急進性腎小球腎炎

急進性腎小球腎炎治療

(一)治療

本病起病急,病程進展快、惡化迅速,病死率極高.原則為盡早診斷,充分治療,和進行針對性的聯合治療.要區別對待急性和慢性腎小球損傷.大量新月體形成和纖維素樣壞死,提示病變處於活動期,應予積極治療,纖維性新月體和腎間質纖維化,提示病變進入慢性期,應註意保護腎功能;伴有全身癥狀的應選用環磷酰胺和甲潑尼龍(甲基強的松龍)盡快控制癥狀.

1.急性期治療

急性期治療關鍵在於盡早診斷並及時給予針對免疫反應及炎癥過程的強化抑制措施,能有效控制疾病進展,降低病死率.據報告,急進性腎炎339例應用免疫炎癥強化抑制劑治療前73%死亡或腎臟死亡(依賴透析而存活).而治療後5年存活率(不依賴透析)達60%～80%,其中一組42例中32例(76%)治療後有改善,因此提示現代治療措施有效.具體治療方法如下:

(1)沖擊療法:

①皮質激素與免疫抑制藥:在類固醇激素及細胞毒藥物常規治療基礎上加用甲潑尼龍沖擊治療,即甲潑尼龍1g或(15～30mg/kg)溶於5%葡萄糖液150～250ml中,在1～2h內靜脈滴註,1次/d,3次為一療程,間隔3～4天再重復1～2個療程,治療期間及治療後以潑尼松(強的松)1～2mg/(kg·d)隔天頓服維持治療.此療法應用於血肌酐低於707??mol/L(8mg/dl)時,否則過晚會影響療效.甲潑尼龍沖擊治療比單純口服潑尼松(強的松)及細胞毒類藥療效明顯,尤其對Ⅱ型及Ⅲ型療效更好,其中70%病人可以脫離透析,維持正常腎功能兩年以上,但對Ⅰ型療效不明顯.聯合使用環磷酰胺(CTX)大劑量沖擊療法可使療效增強,腎功能好轉,尿蛋白減少和細胞新月體數量減少.環磷酰胺(CTX)用量0.5～1g/m2體表面積,每月1次,共6～12次.甲潑尼龍500～1000mg/d,共3天,其後口服潑尼松(強的松)60～100mg/d,3個月後漸減為30mg/d,再逐漸撤下.

②血漿置換療法:本療法是通過放出病人大量抗凝全血後,用離心分離或大孔徑纖維膜超濾,分離出其中的血漿與血球,並將血漿去除,每次2～4L,每天或隔天一次,然後補充等量健康新鮮血漿或其他代用品.本法可去除循環中的抗原、抗體、免疫復合物及炎癥介質,增強網狀內皮系統吞噬功能,改善機體內環境穩定性,有利於病情恢復.血漿置換療法Ⅰ型療效較好,特別是Ⅰ型疾病早期,在未發展到少尿性腎功能衰竭,血肌酐<530μmol/L(6mg/dl)之前開始治療,可使循環中抗體於1～2周內消失,大部分病情可獲好轉.應用此療法時,須同時應用類固醇激素及細胞毒藥物,以防止病情復發.常用藥為潑尼松(強的松)60mg/d,環磷酰3mg/(kg·d)或硫唑嘌呤2mg/(kg·d).50歲以上患者免疫抑制藥應減少劑量.

③四聯療法:糖皮質激素、細胞毒藥物、抗凝與抑制血小板聚集藥物聯合使用.具體方法:A.肝素加入5%葡萄糖液250～500ml中滴入,以凝血酶原時間延長1倍為調節藥量指標,全天總量5000～20000U,5～10天後改口服抗凝藥如華法林等.B.抗血小板聚集藥物如雙嘧達莫(潘生丁)、阿司匹林、磺吡酮(苯磺唑酮).C.環磷酰胺(CTX)或硫唑嘌呤,環磷酰胺(CTX)可用沖擊治療或硫唑嘌呤2mg/(kg·d).D.潑尼松(強的松)60mg,1次/d,或用甲潑尼龍沖擊治療.有報告稱上述療法對利尿及保護腎功能及改善預後效果良好.由於在本病的發病過程中,裂解的纖維蛋白原轉換為纖維蛋白多肽,作為單核細胞的化學趨化物在新月體形成過程中起著重要作用,因此四聯療法又稱雞尾酒療法的應用具有一定的理論基礎.

④腎移植:移植後再復發是本病(特別是Ⅰ型)應註意的問題.Ⅰ型中移植後復發率達10%～30%.因此,應在病情穩定後半年再進行腎移植.Ⅰ型病兒應監測血抗GBM抗體滴度,降至正常後再繼續前述藥物數月,可使復發率減低至10%以下.同樣對Ⅲ型亦應監測血ANCA水平決定停藥及移植時機.

2.復發與加重的治療

本病中Ⅰ型和Ⅲ型常有臨床緩解後病情再次復發者,這種情況可在數月或數年內發生.復發後重復上述治療仍能再次緩解.治療過程中病情加重常與感染有關,應積極祛除感染灶並控制感染.

3.慢性期治療

本病活動期病變可以控制,但不能阻止其病變向慢性化(腎小球硬化、腎小管萎縮、間質纖維化)發展.對於本病慢性期的判斷,不能僅靠病程長短,也不取決於臨床是否出現少尿及腎衰,因為有的病人在數周內就發展至終末期腎衰,臨床表現與病理改變也不一致.因此,是否進入病程慢性期,取決於病理改變中慢性變化是否占優勢.慢性期治療的具體方法是:

(1)停止對免疫性炎癥的抑制治療:慢性期病人長期大量應用免疫抑制藥物副作用嚴重,此時一般應註意降低腎小球濾過壓、盡可能保護殘餘腎功能.但Ⅲ型病人在已發生部分慢性病變時,繼續使用強化治療仍可能取得一定療效.

(2)血液透析:應盡早實施血液透析治療,急性期血肌酐>530μmol/L(≥6mg/dl)時與免疫抑制治療同時進行,血液透析不僅為免疫抑制治療“保駕”還能為診斷及治療創造條件.如病情進入慢性期,腎功能已無法恢復,則必須長期依賴血液透析治療.

(3)腎移植:慢性期須長期依賴血液透析治療的病人應考慮進行腎移植.

腎移植應在病情穩定半年後進行.本病腎移植後易復發,尤其是Ⅰ型復發率達10%～30%.Ⅰ型患者應監測血抗GBM抗體滴度,待其降至正常後再繼續用藥數月,復發率可降至10%以下.對於Ⅲ型應監測ANCA水平以決定停藥及移植時機.

(二)預後

本病預後不良.影響預後的因素有:

①病理變化情況,嚴重而廣泛的腎小球硬化、腎小管萎縮、間質纖維化及小動脈硬化者預後差.

②疾病類型:抗GBM型(Ⅰ型)預後較Ⅱ、Ⅲ型均差,後二者部分對治療反應較好,腎功能可穩定在一定程度.

③其他:組織相容抗原HLADR2和B7同時出現的抗GBM腎炎(Ⅰ型)病情嚴重.免疫病理染色腎小管IgG著染者預後不佳.臨床上呈緩慢起病的腎病綜合征患者,預後不良.

急進性腎小球腎炎飲食

註意休息,避免勞累,預防感染,飲食以低蛋白為主,註意補充維生素.避免應用損害腎臟的藥物.

急進性腎小球腎炎並發癥

多見腎功能衰竭,高血壓,心功能不全,胸腔積液,腹水,貧血等.