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甲狀腺癌

2007-04-03 00:00:00 74U閱讀網

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甲狀腺癌治療

甲狀腺癌西醫治療方法

(一)治療

1.非手術治療

甲狀腺癌最有效,術後的多種非手術輔助治療對長期生存率及復發率,特別是高危組病人有很大的影響,某些不能完整切除的甲狀腺癌,如局部固定,或不能切除的惡性程度甚高的甲狀腺癌,如已浸潤腺體外組織,以及已有遠處轉移或局部復發無法切除的腫瘤,非手術的輔助治療尚有緩解癥狀,延長壽命的效果.

(1)分化型甲狀腺癌的促甲狀腺素抑制療法:

DTC術後正確應用促甲狀腺素(TSH)抑制療法可使多數患者獲得良好的療效,局部復發率及遠處轉移率明顯下降.30年生存率也明顯提高.

①TSH抑制療法的機制:盡管現已發現許多刺激甲狀腺生長的因子以及與甲狀腺腫瘤有關的基因,如表皮生長因子(EGF)及其受體(EGFr),但仍以TSH最為重要,刺激甲狀腺濾泡攝碘及促進碘的有機化,通過腺苷環化酶(adenylatecyclase)使細胞內的單磷酸環化酶(cyclicadenosinemonophosphate,cAMP)增加,導致胞漿蛋白磷酸化和增加細胞核的復制能力,從而加速腫瘤惡化,腺苷環化酶已增高,再抑制TSH時,反應性便降低,TSH抑制療法對已形成的癌腫並無治療作用,但可延緩其發展,而且,隻有去除瞭原發灶,抑制療法才可能有較好的療效.

現已證實,在濾泡細胞源性DTC中均有TSH受體,體外實驗也發現此受體對TSH刺激有反應,服用甲狀腺素抑制TSH可預防甲狀腺腫瘤產生,TSH尚可刺激磷脂酰肌酐磷酸激酶(phosphate-dylinositolphophokinaseC,PKC)系統,特別在缺碘時,促使甲狀腺結節形成.

Dunhill(1937)首先提出應用抑制TSH的方法治療甲狀腺癌,並廣泛應用於已有轉移的DTC,以及預防已切除的腫瘤復發.

甲狀腺素對TSH具負反饋作用,是實施抑制療法的基礎,但生理功能相當於T4的3～5倍,主要由肝,80%的甲狀腺乳頭狀癌及濾泡狀癌對各種治療均有很好的療效,可造成諸多危害,另外,使用半衰期較長的制劑如甲狀腺粉(片),有的學者反對抑制治療,但比較30年生存率,抑制療法組明顯高於對照組,如指征,註意及避免各種不良反應,抑制療法的確有肯定的價值.

②TSH抑制療法的實施:

A.治療指征:由於高危組DTC的預後不及低危組,而甲狀腺素對心臟耗氧的增加及導致骨質疏松,因此抑制療法的最佳指征是年齡<65歲,尤其是高危組及絕經期前婦女.

其次,DTC作全甲狀腺切除術後也應使用抑制療法,特別在容易復發的術後5年內,必須根據局部復發或全身轉移的可能性評估,作出個體化處理,當存在某些預後不佳因素時,應給予抑制療法,如不攝碘的甲狀腺癌,侵犯包膜等.

B.制劑的選擇:目前常用制劑為左甲狀腺素鈉(1evothyroxine,L-T4),半衰期較長,約7天,而碘塞羅寧(T3)的半衰期僅24h,對於隨時須作核素掃描的高危組病人有利,以縮短檢查前停藥時間,及時作掃描檢查.

左甲狀腺素鈉(L-T4)制劑純凈,甲狀腺素的含量精確,無過敏反應之虞,但價格昂貴,生物制劑甲狀腺粉(片)雖其制劑粗糙,但因其價廉,仍有應用價值,須將甲狀腺粉(片)與左甲狀腺素鈉(L-T4)互換時也很方便.二者互換的對等劑量約為甲狀腺粉(片)40mg相當於左甲狀腺素鈉(L-T4)100μg.二者半衰期也相似.

C.劑量的掌握:應根據高敏度免疫測定法測得的血清中TSH(S-TSH)濃度及T3,而T3,通常為<0.3μU/ml,甚至<0.01μU/ml,常在0.3～1.0μU/ml(S-TSH正常參考值為0.3～6.3μU/ml).

美國臨床內分泌協會和美國甲狀腺協會推薦的方案為對低危組病人,即MACIS積分<6.0,使tsh小於正常低值;對中危組病人,即macis積分6.0～6.9,但不應出現臨床甲亢;對高危組者病人,即maciss積分>7.0,但要密切監察其並發癥,特別是絕經期婦女的骨質疏松.

此外,甲狀腺素的劑量須隨年齡的增加而減少,以免骨質疏松,心肌耗氧增加之虞.但有以下因素時劑量必須增加:a.胃腸道吸收不良者:如肝硬化.b.同時服用某些阻止T4吸收的藥物:如氫氧化鋁.c.同時服用某些阻斷T3向T4外周轉化的藥物者:如胺碘酮(乙胺碘膚酮).d.同時服用抑制非去碘化T4清除的藥物:如哌替啶.e.硒缺乏者.f.妊娠.

甲狀腺癌術後初期或高危組病人的治療應采用全抑制療法,每天左甲狀腺素鈉(L-T4)有效劑量為<60歲:2.2μg/kg;>60歲:1.5～1.8μg/kg,須隨甲狀腺功能的測定值調整劑量.低危組病人隻需部分抑制療法即可.

D.治療時限:術後何時給藥尚未統一,不論單側或雙側甲狀腺葉切除,術後3周內血清甲狀腺素水平基本處在正常范圍內,不會產生甲減的臨床表現,尤以單側切除者多見,且術後5天左右T4和FT4並不明顯降低,早期給予外源性激素可能會進一步升高體內激素水平,加重上述癥狀,部分病人術後短期內S-TSH尚處於短暫抑制狀態,故從抑制角度講,早期服藥尚不合適,應待術中釋放激素的效應消失後再開始給藥,單側甲狀腺切除的病人術後3周,超出正常范圍上限一倍,因此建議在術後2～3周起,即單側甲狀腺切除術後3周起,雙側甲狀腺切除術後2周起給予抑制療法較為妥當.

至於服用期限,高危組病人最好終身服用,而低危組因術後最初5年為容易復發時間,在術後5年內可施行全抑制治療,並嚴密隨訪,定期作病理學檢查,5年後可作部分抑制治療或不予治療,或術後已作核素碘消融治療,將殘留甲狀腺已全部毀滅,則在隨訪時監測血清TG水平極有意義,TG不應增高,血清TG增高>5ng/ml,必須警惕腫瘤復發或轉移,血清TG水平比核素掃描還敏感,即使核素掃描陰性,也不能完全除外癌腫轉移,Duren等認為TG的敏感性及特異性達91%及99%,由於TG由TSH刺激甲狀腺濾泡所致,因此任何使甲狀腺功能增加的疾病均可增高,如結節性甲狀腺腫,當存在有功能的甲狀腺濾泡時,TG增高並不意味有惡性腫瘤.

③抑制療法的不良反應:隻要甲狀腺素的劑量恰當,大多無甚不良反應,必須預防.

A.甲狀腺功能亢進(甲亢)或亞臨床型甲亢:隻要定期復查甲狀腺功能,使T3,便可避免此不良反應.

B.骨質疏松:表現為骨痛,血清甲狀旁腺激素降低,特別在攝鈣不足.

C.心肌耗氧量增加,促發心絞痛,甚至心肌梗死,對伴有冠狀動脈硬化性心臟病,以及伴心房纖維性顫動時必須慎用或棄用抑制療法.

④抑制療法的療效:抑制療法使甲狀腺乳頭狀及濾泡狀腺癌的復發率及與甲狀腺癌相關的死亡率減少,甚至在老年進展期病人中已獲證實,提示無論對Ⅲ,顯示術後應用左甲狀腺素鈉(L-T4)抑制療法者累計復發率為17%,而對照組達34%,盡管抑制療法組與對照組的10年生存率無明顯差異,但30年生存率顯示抑制療法組明顯優於對照組.

(2)核素碘治療:

核素碘(131I,均可被γ-照相機探測,組織對γ-射線的吸收甚微,而對甲狀腺濾泡或癌腫起毀壞作用的都是高能量且射程僅0.5cm的β射線.

口服核素碘後上消化道能迅速吸收,經血循環到達某些組織並濃集,且以功能性鈉-碘遷移(Sodiurn-iodidetransporter,NIS)表達,最後由尿,病變組織的濾泡越多,療效也最好,療效最好,乳頭狀腺癌攝碘較好,療效也較好;髓樣癌攝碘甚少或幾乎不攝碘,故療效更差;因未分化癌不攝碘,故幾乎不用核素碘治療.

①分化型甲狀腺癌的核素碘治療:某些DTC,如乳頭狀,因此這些甲狀腺癌具良好的療效,但必須在至少去負荷手術後才能發揮其最大作用,即隻能作為DTC的輔助治療.

由於核素碘伴有一定的不良反應,因此,DTC術後是否均須行核素碘治療仍有爭論,10年生存率已相當高,而且Crile(1988年)認為抑制療法的療效與核素碘相仿,發現術後用核素碘加上抑制療法者為6.4%,單獨應用抑制療法者為13.1%,二種療法均不用者達40%,發現術後行核素碘治療組達100%,而對照組僅33.3%.

近年來越來越多的學者重視核素碘的治療,但因其對低分化及未分化甲狀腺癌的療效極差,較少應用.

根據治療目的,核素碘的治療可分為甲狀腺切除術後的消融(ablation)療法,及發現轉移而無法再手術的內照射治療兩種.

A.消融療法:消融療法系在DTC作甲狀腺近全切除術後,應用核素碘銷毀殘留的正常甲狀腺,達到甲狀腺全切除的目的,而無甲狀腺全切除術的眾多並發癥,如甲狀旁腺功能減退,無須另外再服用核素碘及其他準備,通常可發現以2mCi小劑量131I所作的診斷性掃描不能探及的病灶,可發現24%～39%術中及胸片不能發現的轉移灶,故兼有進一步診斷轉移灶的作用.

基於消融療法所用的核素碘劑量較大,故術後是否均須用此療法尚有爭議,此療法並不能改善長期生存率及腫瘤復發率,發現消融組與對照組相比,Ⅱ,他們認為若求30年生存率,應考慮術後消融療法,隻要初期手術范圍恰當,對低危組病人,特別是乳頭狀癌患者,術後消融療法的意義不大,發現術後永久性甲狀旁腺功能減退的發生率為2%,永久性喉返神經損害發生率為1%,30年復發率也僅為19.1%,而術後消融組也有16.6%(P=0.89),無明顯差別(P=0.43),濾泡狀特別是Hurthle細胞甲狀腺癌,應作術後消融治療,以達到早期發現轉移灶及延長壽命的作用,完全消融後血清TG一旦升高,特別是在TSH增高時便可考慮有轉移的可能,應及早處理,近年在適當劑量的控制下術後消融療法已被廣泛接受.

采用消融療法的意義在於:a.甲狀腺本身系多病灶性,根據甲狀腺全切除標本的連續病理切片證實,對側腺體的隱性癌腫發生率高達10%～25%,甚至80%,因此可選擇以核素碘消融甲狀腺近全切除術後殘留的腺體,既可達到全切除的目的,消除所有腺內隱性病灶,又無眾多的甲狀腺全切除的並發癥,還可達到早期診斷難以發現的轉移病灶,並及早行進一步治療,若術後采用消融治療,可減少此種轉化的可能.

a.指征:Ⅱ,而初次手術仍殘留部分甲狀腺時,作為進一步核素碘治療的準備.

b.消融時機:通常以術後2～3周最為恰當,TSH才增高達30μU/ml,此時,局限性轉移灶或殘留的病灶攝碘能力最強,>50μU/ml時,反而抑制核素碘的吸收.

c.消融劑量消融成功的指標為:48h攝碘量<1%;消融後甲狀腺掃描不顯影.

在一定范圍內,核素碘的劑量與消融的有效率成正相關,100～150mCi為85%～95%,過大的劑量並不增加療效,由於初次劑量越大,消融有效率越高,重復治療次數減少,Balc等建議初次應用核素碘的合適劑量應≥30mCi,Beieraltes認為,當服用1～5mCi的核素碘,進行診斷性掃描不能顯示隱性轉移灶時,特別是術前攝碘率<4%時,須應用100～149mCi大劑量核素碘治療,初次治療寧可應用較安全的劑量,必要時在初次核素碘治療6～12個月後,再追加75～100mCi或分次消融治療,以求安全有效.

B.不能切除的原發灶,或發生頸部淋巴結轉移時,應首選再次手術治療,或伴肝,以及不能手術的原發病灶,隻要局部能攝碘均可采用核素碘治療,然後再用較大劑量的核素治療,劑量依臨床表現而定,最大劑量為800～1000mCi,但副作用極大.

核素碘治療對復發,尤其是有約70%的甲狀腺濾泡狀癌有效,對兒童,具攝碘功能的甲狀腺乳頭狀癌肺轉移時,應用核素碘治療後,10年生存率可達74%,而無攝碘功能者僅6%,在DTC伴骨,5～10年生存率在核素碘治療的具攝碘功能者為79%,而不攝碘者僅為55%.

甲狀腺癌的攝碘率明顯影響核素碘的療效,年輕者甲狀腺癌的攝碘率高於年老者,伴有輕度甲狀腺功能減退者的轉移灶常伴甲狀腺功能而易吸碘,其中30～50μU/ml為最佳,>50μU/ml時反而與攝碘率成反比,可抑制甲狀腺釋放碘而不改變碘的攝取功能,故可增加核素碘的療效.

此外,核素碘的療效還與以下因素有關:a.非浸潤性而有淋巴結轉移者的核素碘的療效較好,而具周圍組織浸潤能力的DTC的核素碘的療效較差,但被核素掃描發現的小灶性肺轉移療效較好,可減少50%的死亡率,而其他影像學發現的肺轉移灶,死亡率是核素掃描發現小灶性肺轉移的6倍,療效較差,療效更差,治愈率僅7%,而改善率僅36%,療效也差,對水腫造成的神經損害,可應用腎上腺皮質激素或重組人類促甲狀腺素(rhTSH)預防,防止嚴重的後果產生.

②髓樣癌的核素碘治療:傢族性甲狀腺髓樣癌ⅡA型(MENⅡA)的預後較散發性好,散發性為55%,10年生存率僅50%,又作甲狀腺全切除者,10年生存率達95%以上.若初次手術時已有腺外侵犯.

通常認為髓樣癌不攝取碘,核素碘對其無治療作用,當殘留腺體內癌腫復發,盡管導致髓樣癌的C細胞不攝碘,但正常甲狀腺濾泡具攝碘功能,可照射附近C細胞,所謂旁觀(bystander)效應達到一定的療效.但也有人對此效應持反對意見.

若初次手術發現腫瘤局限在腺體內,未作甲狀腺全切除而術後血清降鈣素增高,說明殘留腺體內可能有隱性病灶,核素碘仍可作為有價值的輔助治療,並大多能延長生存期,對殘留的局灶性病灶用150mCi的核素碘治療,但療效並不可靠,如骨,核素碘治療並不適用,因轉移灶內隻有不攝碘的癌變C細胞,而沒有具攝碘功能的正常甲狀腺濾泡.

③核素碘治療的並發癥:

A.早期並發癥:好發於服藥後三周內,小劑量(<30mci)核素碘治療時極少發生.當劑量>150～200mCi時發生率便增高.

a.急性放射病:發生率<1%,好發於服藥後12h內.表現為乏力.

b.唾液腺炎:發生率約5%～10%,可在服藥後即刻或數天後發生,嚴重時可有腮腺,而味覺改變可持續數周或數月.

c.短暫的放射性胃炎:極少見,於口服藥物後1/2～1h內產生,表現為惡心.

d.放射性膀胱炎:表現為膀胱刺激癥狀,保持每2～3小時排空膀胱1次,如服藥24h內飲水不夠,或未及時排空膀胱,可發生放射性膀胱炎.

e.腹部不適及輕度腹瀉:好發於服藥後第1～2天.

f.頸部水腫:常見於消融療法後,好發於殘留甲狀腺較多,且攝碘良好時,表現為類似血管神經性的頸部水腫.

g.短暫性甲亢:核素碘導致甲狀腺大量破壞,甲狀腺素快速釋放可致短暫性甲亢,腫瘤消退時.

h.骨髓抑制:幾乎均有產生,特別在劑量過大時,可導致嚴重的骨髓抑制.

i.暫時性喉返神經麻痹:在甲狀腺近全切除後作核素消融療法時產生.

k.腫瘤轉移灶出血,也可造成致命性腦水腫,在腦轉移應用核素碘治療前,應使用腎上腺皮質激素預防.

B.後期並發癥:治療3個月後產生的並發癥為後期並發癥.

a.放射性肺炎和肺纖維化:好發於攝碘功能良好的肺廣泛轉移者,特別是劑量過大時.預防方法有:48h內的核素碘劑量控制在80mCi內;治療前應用腎上腺皮質激素.

b.持久性骨髓抑制:極少見.僅發生於骨轉移應用的核素碘劑量過大時.

c.白血病:少見,發生率<2%,尤在50歲以上的老人中發生.最佳預防方法是延長核素碘的治療期達6～12個月.

d.精(卵)子減少或無功能癥:好發於20歲以下患者,長期隨訪可發現12%不育.因此建議應在治療後6個月才妊娠.

f.膀胱癌:極少發生,超大劑量(>800mCi).

g.分化型甲狀腺癌轉化為未分化癌:大多數認為系癌腫本身轉化,並非核素碘所致.

(3)放射治療:

放射治療(即外照射治療)對控制甲狀腺癌的殘留病灶及某些轉移灶有一定療效,特別是對一些不攝取核素碘的病灶,如梭形細胞及巨細胞癌更是理想治療方法,可與核素碘治療聯合應用,可采用放射線治療,亦可用外放射治療.

①指征:放射治療的最佳指征是經過手術但殘留瞭不攝碘的病灶,但對完全不能手術切除的病灶療效較差.

以下情況是放射治療的常用指征:A.不攝取核素碘的頸中部,不論病灶是否攝碘,均以放射治療的療效較好;E.腦轉移及其他療法無效的肝轉移病灶;F.為減輕軟組織壓迫所致致命癥狀者,如上腔靜脈受壓綜合征;G.對某些巨大甲狀腺癌為增加切除率及提高療效的某些術前治療;H.作為貫序或聯合化學療法的一部分,如甲狀腺淋巴瘤,特別是甲狀腺未分化癌.

②治療劑量及療程:對甲狀腺淋巴瘤的放射劑量為4～5周內45Gy,對其他甲狀腺癌的治療劑量均較大,多在7.5周內應用70Gy以上.

③療效:放射治療的療效與病理類型有關.

A.分化型甲狀腺癌:DTC的預後較好,Mayo醫院報道在確診時無遠處轉移,25年生存率達94.5%;而197例濾泡狀癌為75.2%,這類病人術後無須放射治療.

因DTC通常能攝碘,故放射治療的指征僅為不能攝碘的復發轉移,放射治療不應在核素治療前進行,因為這樣將有損核素碘的療效.

Farahati報道Ⅳ期的DTC99例,在甲狀腺全切除後經核素碘消融,並用TSH抑制療法後再作放射治療,包括甲狀腺,照射劑量為每次1.8～2.0Gy,7～8周內總量達65～70Gy,但對無淋巴轉移者無效(P=0.27),區域性或遠處轉移率(P=0.0003),腫塊顯著縮小或消失,生存期達25年.

Tubiana報道放射治療97例DTC術中殘留病灶,15年及25年生存率分別達57%及40%,而對照組15年生存率僅39%;15年局部復發率明顯下降(11%vs23%),但15年生存率相差甚遠(7%vs39%),表明放射治療尚有一定療效.

B.髓樣癌:局部放射治療對髓樣癌的療效尚有爭議,10年局部無復發的無瘤生存率達86.5%,僅對有骨,放射治療較好,能延長75%病人的生存期,5例腫塊縮小>50%,一例獲完全緩解,生存期達6年,另一例生存4年,5例3年後死亡.放射治療對骨轉移所致的疼痛及區域轉移所致的癥狀有一定的緩解作用.

C.未分化癌:甲狀腺未分化癌的預後極差,1年生存率僅0～20%,單獨放射治療的療效也不滿意,中位生存期約3～7個月,部分病例甚至在6周內應用60Gy仍無效,1年生存率僅6%,以維持治療期間的氣道通暢,有生存期延長數年的報道,但治療的並發癥甚多,而且能手術切除,特別是未侵及甲狀腺包膜者,能明顯延長生存期,對局限於腺體內的未分化癌仍以手術為主,放射作為輔助治療,不延長生存期.

D.原發性甲狀腺淋巴瘤:原發性甲狀腺淋巴瘤較少見,僅占甲狀腺腫瘤的4%～8%,占淋巴瘤的1.3%,幾乎均為B細胞淋巴瘤,常伴慢性淋巴性甲狀腺炎,早期患者術後宜輔以放射治療,在4～5周內總劑量40～50Gy,可控制局部病灶,療效良好,應聯合化學治療,以增強局部療效及預防遠處轉移.

Mayo醫院以40Gy作頸部或加作縱隔放射治療者,5年無病生存率達57%,且與病灶殘留量有關,5年生存率為59%,其中局限於腺體內達75%～85%,低度惡性者可達90%,侵犯到腺外者僅35%～59%.

(4)化學治療:

甲狀腺癌對化學治療的敏感性及療效不及核素碘及放射治療,大多隻能起局部緩解作用,單藥治療的療效更差,特別是對核素碘及放射治療不敏感者,可用於甲狀腺癌綜合性姑息治療.對晚期甲狀腺癌或未分化癌可試用環磷酰胺.

毛黴素(manumycin)為法尼基(famesyl)-蛋白轉移酶抑制藥,常單獨或與其他藥物(如paclitaxel)聯合用於治療未分化性甲狀腺癌.

近年來開始試用的單克隆抗體靶向治療(targetedtherapyofmonoclonalantibodies)可能是治療甲狀腺癌(主要是髓樣癌)的一種新途徑(如抗CEA放射標記的抗體).

有人試用生長抑素類似物和幹擾素治療甲狀腺髓樣癌,有一定療效,化療藥物與免疫調節藥合用,可提高機體免疫力,加強抗癌效果.

①分化型甲狀腺癌的化學治療:對核素碘及放射治療不敏感,或有手術反指征的進展期DTC,特別是伴肺,化學治療有一定療效,治療伴心力衰竭,有效率為17%,但無1例顯效,有效率達26%,其中11.6%獲顯效,2年以上生存率達10%,5%患者停藥後仍存活.

Burgess等(1978)單用多柔比星(阿黴素)治療甲狀腺癌53例,2/3有效,腫塊穩定或縮小,生存期延長,尤以分化型及髓樣癌較敏感,未分化癌的療效較差,中位有效期8個月,生存期為17個月,避免產生嚴重並發癥.

②髓樣癌的化學治療:大多數甲狀腺髓樣癌的預後較好,但約有20%病人進展迅速,出現遠處轉移,預後欠佳,即APUD(amineprecursoruptakeanddecarboxy)腫瘤,如多柔比星(阿黴素),特別是多柔比星(阿黴素),療效可達15%～30%,單藥治療的療效不及聯合用藥,而且肝.

Wu用長春新堿(1.4mg/m2),qd×2靜脈滴註,每3～4周1療程)治療伴肺,4例有效,其中2例血清降鈣素及腫塊均見明顯下降及縮小,持續達14～19個月,有效率57%,其中28%顯效,僅有輕到中度的消化道癥狀,少數(2/7)中度血象減少.

Petursson治療1例20歲髓樣癌伴肺,用鏈佐星(鏈脲黴素),先以鏈佐星(鏈脲黴素)(500mg/m2)qd×5,多柔比星(阿黴素)(60mg/m2)每3周靜脈註射,每6周療程,待肺部轉移控制後,改用達卡巴嗪(氮烯咪胺)(250mg/m2)和氟尿嘧啶(5-Fu)(450mg/m2)qd×5,以後再用75%量,每4周1療程,結果腫塊縮小,持續達10個月,治療後21個月最終因肺部病灶復發而死亡.

③甲狀腺未分化癌的化學治療:甲狀腺未分化癌的預後極差,雖對化學治療的療效較差,但仍有一定的反應,反應率達33%,而單用多柔比星(阿黴素)的反應率僅5%,平均年齡68歲,2例生存超過兩年(28,因此,對治療方法匱乏的進展期未分化癌,在放射治療無效或不宜應用時,化學治療不愧為可能有效的方法.

④原發性甲狀腺淋巴瘤的化學治療:原發性甲狀腺淋巴瘤的化學治療與淋巴瘤相似,8年生存率達100%.

(5)髓樣癌的生物制劑療法:

甲狀腺髓樣癌由濾泡旁細胞發展而來,屬神經內分泌腫瘤,CEA)外,尚分泌其他肽類物質,如血清素,P物質等,導致髓樣癌特有的某些臨床癥狀,應用對抗這些肽類的生物制劑進行治療,有對癥治療的作用.

生長抑素(Somatostatin)是具有抑制腫瘤細胞中幾種生長因子及激素的分泌,而且50%的髓樣癌有生長抑素受體,生長抑素可使因這些激素造成的癥狀,如腹瀉,生長抑素使腫瘤縮小的可能性較小,亦有報道稱,生長抑素能使腫瘤穩定數月,IFN)對已有轉移的APUD腫瘤也有某些療效,可阻斷腫瘤細胞在G0-G1期的分裂,並可激活免疫調節系統,幹擾素(rIFN-α-2A)在治療神經內分泌腫瘤時,主要癥狀的改善率達64%.

①生長抑素:自然生長抑素的半衰期僅3min,療效短暫,必須持續不間斷地用藥,才能保持有效的血藥濃度,因此臨床上難以推廣.

②生長抑素衍生物:目前常用的生長抑素衍生物有奧曲肽(Octreotide),它們的半衰期明顯延長,已應用於臨床.

生長抑素衍生物抑制腫瘤生長的機制是:A.抑制促進腫瘤生長的介質;B.抑制腫瘤的血管生長;C.調節免疫活性;D.通過腫瘤細胞的生長抑素受體,阻止腫瘤細胞的有絲分裂.

八肽奧曲肽可改善甲狀腺髓樣癌的癥狀,並降低血清降鈣素及CEA,但抗腫瘤的療效較差,腹瀉,且所有病例的血清降鈣素均下降,奧曲肽隻能改善虛弱,血清降鈣素僅4例下降,隻有1例具抗腫瘤效果,單獨應用八肽奧曲肽的療效並不十分滿意.

③奧曲肽與幹擾素聯合應用:Joensuu(1992)聯合應用奧曲肽和幹擾素(重組幹擾素α-2b)治療終末期轉移性類癌,發現血清腫瘤標記物的水平下降,甚至正常,提示在治療其他神經內分泌腫瘤時也可能有效,8例散發性甲狀腺髓樣癌有已不能切除的轉移灶(縱隔,並經111In-DTPA證實有生長抑素受體,300μg/d再皮下註射6個月,幹擾素(r-IFN-α-2b)500萬U/d,肌內註射,每周3次,共12個月,其中有5例的潮紅,6例的血清降鈣素及CEA下降,為原來的32%～88%,提示腫瘤被抑制,但轉移灶並未縮小,也發現具有穩定病變,降低血清降鈣素及CEA的結果,是必須每日註射奧曲肽,費用較高.

④緩釋奧曲肽與幹擾素聯合應用:緩釋奧曲肽(Lanreotide)是一種新型的環八肽生長抑素衍生物,與緩釋劑螯合後半衰期大大延長,10～14天註射1次即可維持有效的血藥濃度,肌內註射緩釋奧曲肽30mg/2周,6個月後,改為每10～14天肌內註射緩釋奧曲肽30mg,再用6個月,開始用幹擾素(r-IFN-α-2b)500萬U肌內註射,每周3次,共用緩釋奧曲肽12個月,r-IFN-α-2b11個月,療效明顯,其中2例小轉移灶消失,3例腫瘤穩定,而大部分(6/7)癥狀明顯改善.

總之,生長抑素衍生物與幹擾素(重組幹擾素)聯合應用,可緩解腫瘤分泌多肽類激素引起的癥狀,降低血清腫瘤標記物水平,提示腫瘤抑制,但對腫瘤本身的控制作用仍較為微弱.

(6)經皮乙醇註射治療:

主要用於實性小至中等結節的治療,在結節內找到血管最豐富的區域後,用21～22號針頭註入乙醇.治療前和治療後應追蹤TSH.此法可有60%左右的治愈率.

乙醇註射主要用於治療無功能性甲狀腺結節,尤其是有轉移和局部壓迫癥狀者,不能首選乙醇註射治療.

(7)對癥治療:

甲狀腺癌術後出現甲狀旁腺功能減退時,可補充鈣劑和維生素D,可服用賽庚啶緩解癥狀.

(8)甲狀腺癌的綜合治療:

甲狀腺癌的治療除手術外,有多種非手術療法,各種療法的單獨使用有局限性,療效有時不盡如人意,而在某些情況下聯合應用,可達到事半功倍的作用,但必須恰當掌握指征,否則會造成事倍功半.

①分化型甲狀腺癌的綜合治療:

A.核素碘消融聯合TSH抑制療法:Mazzaferri等認為,確診時年齡>40歲,腫瘤>1.5cm的DTC,在較大范圍的手術(甲狀腺近全切除)後,聯合應用核素碘消融殘留腺體及TSH抑制療法能有效地提高30年生存率及減少復發率,中位隨訪達15.7年,發現術後隻用TSH抑制療法的療效不及核素碘消融治療,後者的復發率減少1/3,而術後二者聯合應用無1例死於甲狀腺癌.

由於TSH影響核素碘的攝取,以血清TSH在30～50μU/ml時為核素碘治療的最佳時機,甲狀腺術後2～3周內TSH明顯增高,故應在術後2～3周後監測血清TSH,可作全身小劑量的核素碘(1～5mCi)掃描瞭解有無攝碘能力,可作抑制療法,若能攝碘,則可初步瞭解有無轉移,則應用核素碘治療劑量;若無轉移可采用消融劑量作核素碘消融治療,以瞭解有無未被小劑量核素碘顯示的隱性轉移灶,應追加治療劑量,再用抑制療法以增強療效,確定須否再次應用治療劑量的核素碘.

B.核素碘聯合放射治療:主要指征是具有一定攝碘能力但不足夠的DTC,或具有手術反指征,聯合放射治療可提高長年生存率.

Tsang報道放射治療手術後鏡下殘留病灶的乳頭狀癌155例,加用放射治療較不用放射治療,能增加10年生存率(100%vs95%)及10年無瘤生存率(93%vs70%),在大體標本殘留乳頭狀癌病灶的33例,加用放射治療後5年生存率也達65%,5年無瘤生存率為62%;但無殘留病灶者,加用放射治療並不延長無瘤生存率.

②甲狀腺未分化癌的綜合治療:若單獨應用手術,明顯提高療效,5年生存率可達10%左右.

Kin以小劑量多柔比星(阿黴素,10mg/m2?w)加放射(1.6Gy,2次/d,每周3次,共40天,總量57.6Gy)治療進展期甲狀腺未分化癌19例,2年局部復發率僅32%,中位生存期達1年,用放射治療,其中1例(10%)存活12年,用多柔比星(阿黴素)聯合術前(30Gy),局部復發率52%,僅24%病例死於局部病變,且無轉移,聯合治療並無重大並發癥,表明放射治療能延緩局部病灶的過程,聯合治療有效.

③原發性甲狀腺淋巴瘤的綜合治療:大多數甲狀腺淋巴瘤須作放射加化學的綜合治療,尤其是病變伴有縱隔延伸者,發現遠處轉移及復發率明顯低於單獨放射治療組者,前者5年生存率達100%,無瘤生存率為72%.

(9)各種甲狀腺癌非手術治療的選擇:

包括未分化癌在內所有甲狀腺癌,在有條件時均應以手術為首選治療方法,因手術治療的療效肯定,且為今後的非手術療法奠定瞭基礎,非手術療法是在無手術條件或作為術後輔助治療時的選擇,通常在眾多的非手術療法中依以下次序選擇:TSH抑制療法.但應須根據腫瘤的病理類型最後決定.

低危組DTC隻要手術范圍恰當,術後隻需行5年TSH抑制療法並定期隨訪,並輔以核素碘消融治療,治療方案應根據腫瘤攝碘情況而定,具攝碘功能者首選治療量的核素碘,攝碘功能較差者可選用核素碘與放射聯合治療,無攝碘功能者單獨應用放射治療,其間仍應堅持TSH抑制療法.

低分化甲狀腺癌,如圓柱細胞癌有時對核素碘也有一定療效.

甲狀腺髓樣癌術後隻有血清降鈣素或CEA增高,而無臨床影像學復發,應首先除外因乳腺癌,可選用核素碘消融療法,消融後5～10天掃描,隻有生化復發者的10年生存率仍高達86%,若已有臨床或影像學的復發,而不能再手術時,可采用放射治療,化學治療也可能有效,可選用生物療法,特別是聯合應用生長抑素衍生物及幹擾素(r-IFN-α-2b),具減輕及緩和癥狀作用,隻有淋巴轉移者的5年生存率也有94.5%,明顯高於淋巴外轉移(41%).

未分化癌若病變局限在腺內,仍以手術為主,術後輔以放射治療,放射及化學聯合治療不失為可行的方法.

甲狀腺淋巴瘤過去以廣泛切除為主,但近來認為,大多數病例已同時伴有其他部位的淋巴瘤,因此僅對局限於甲狀腺的淋巴瘤行手術切除,屬Ⅰ,手術隻起診斷性作用,須在減負手術後加作放射與化學聯合治療(圖8).

Mayo醫院對DTC均作甲狀腺近全切除術,術後根據MACIS積分,決定不同的術後處理方案,以減少術後復發率及提高長期生存率,並以最佳的經濟效價比達到合適的治療目的,既不治療過分,也不治療不足.

他們將MACIS積分<6.0的乳頭狀癌作為低危組,隻應用抑制療法到TSH正常低值即可,極少需要其他輔助治療,隻需進行物理學檢查.

對於MACIS積分在6.0～6.99的乳頭狀及伴包膜浸潤的濾泡狀癌,納入中危組,須積極處理,但與癌腫有關的死亡率並不高,術後應作核素碘的消融治療(131I30～75mCi),並作抑制療法,隻需使TSH剛低於正常值,手術6～12周後,作重組人類TSH(rhTSH)刺激後的核素掃描,術後3～6個月做B超,以後每年1次,至少維持5年,並在刺激試驗後測血清TG,即在停服甲狀腺素時全身核素掃描前服用測血清TG.

MACIS>7.0的乳頭狀或廣泛浸潤(血管,術後應更積極的監察及治療,術後6周須作核素消融治療,數月後作進一步的核素治療131I100～200mCi),5～10天後全身掃描以發現隱性病灶,同時作更積極的抑制療法,盡可能地降低血清TSH值,並在刺激試驗後測血清TG,以後至少在5年內每年重復1次(圖9).

對濾泡狀癌的老年患者尚需監察遠處轉移,可用幾個療程的核素治療延長壽命,放射治療可減少局部癥狀及病理性骨折的危險性.無法切除的病灶可聯合核素及放射治療.

手術治療

甲狀腺癌一經診斷或高度懷疑甲狀腺患者,一般均需盡早手術治療,可使手術操作更容易,同時也可抑制癌細胞擴散的作用,以進一步明確病變性質及決定手術方式,有學者主張對非多中心的,有利於降低術後復發率及復發的病死率,如頸部淋巴結受累,應行頸部淋巴結清除術,同時也可確定遠處的轉移灶.

(1)手術原則:外科手術切除原發灶和轉移灶,是甲狀腺癌手術的基本原則,一般標準術式是甲狀腺近全切(near-totalthyroidectomy),僅遺留2～4g上葉組織,並清掃全部可疑淋巴結,術後不必行局部放療,但對腫瘤大於1cm直徑的“低危復發"病人和所有“高危復發"病人,在術後必須進行放療,或給予治療量的放射性碘,應行外放射治療.

①乳頭狀腺癌:

A.甲狀腺切除范圍:一種意見主張作甲狀腺全切除術,不作甲狀腺全切除術,往往遺留病灶,日後造成復發.b.殘留的惡性程度低的乳頭狀腺癌能轉化為惡性程度高的未分化癌.全甲狀腺切除可預防此種轉化.c.全甲狀腺切除為遠處轉移癌作放射性碘治療打下瞭基礎.

有些人不主張作全甲狀腺切除,其依據是:a.全甲狀腺切除將造成永久性甲狀腺功能低下或甲狀旁腺功能低下,有些患者即便對側存在一些癌細胞,未必會有臨床表現,術後行內分泌治療可以控制復發和轉移.

故此應根據具體的情況,區別對待.

癌腫局限於一側腺體,腫瘤的局部切除術范圍是不夠的,此術式不能保證完全切除原發癌,行此術後再行患側甲狀腺腺葉的切除術,標本病理檢查20%～60%仍可查見殘餘癌.

國外有不少學者主張局限於一側腺葉內的癌,行全或近全甲狀腺切除術,平均66%采用近全甲狀腺切除術,22%行全甲狀腺切除術,8%行兩側次全切除術,僅4%行患側葉切除術,雙側甲狀腺應視為一個整體,應予全部切除,患單側甲狀腺癌的患者,80%～87.5%在對側腺體內可查見多癌灶,10%～24%對側腺體出現復發癌,而全甲狀腺切除後,僅2%對側復發,有利於日後131I檢測及治療甲狀腺以外部位的轉移灶,註意保留甲狀旁腺或對側甲狀腺後包膜,可使永久性甲狀旁腺功能低下合並癥減少到2%～5%.

近年有些人主張根據患者或病變的具體情況作重點選擇.

Block認為全或近全甲狀腺切除的適應證為:a.組織學證實為多癌灶,尤其>2.5cm的癌,並註意保留甲狀旁腺及喉返神經;對低危組,即男<40歲,女<50歲者,或對微小癌則均行腺葉切除術,因全甲狀腺切除便於解剖甲狀腺周圍組織及做到徹底切除,並有利於清楚解剖甲狀腺後被膜,以保存甲狀旁腺.

當單側甲狀腺乳頭狀腺癌,臨床上尚未證實有多灶癌存在時,目前多數人主張行患側腺葉合並峽部切除術,但臨床觀察,一側腺葉切除後,在隨診期間對側腺體出現癌者並不多見,但原發灶以外的多發灶大多處於隱性狀態,可以允許觀察,再次手術一般並不影響徹底切除,也不影響預後,在甲狀腺癌中占有一定的比例,並無必要進行全甲狀腺切除,其遠期療效並無統計學差異,並發甲狀旁腺功能不足者約占1/3,即使經仔細解剖可將合並癥降低到3%,也必將帶來患者永久性的痛苦,仍須力求避免發生.

作者認為對局限在一側腺葉,行腺葉合並峽部切除適合於臨床應用,術後病理報告為乳頭狀腺癌,而手術已行患側腺葉切除且患側淋巴結無腫大,一般可不再次手術.

對側腺體受累或有多發癌灶,此種多屬施行全或近全甲狀腺切除的適應證,采取保留一側甲狀腺的上或下極少許腺體.

當癌位於峽部時,應將峽部連同兩腺葉的大部整塊切除.

當癌腫累及腺葉外組織時,多數並非手術禁忌證,不可輕易放棄手術治療,如能將局部腫瘤與受累組織一並徹底切除,一些患者仍有可能獲得長期生存,多數可以從氣管銳性分離,若已侵犯氣管淺層,可切除部分氣管軟骨與腫瘤組織;如已侵犯氣管全層,則需切除受累的全層氣管壁,缺損難以修復時,可開放造口,則須作全喉切除術,可切除受累的肌層或全層,並修復食管,如難以全部切除時,可殘留少量的癌組織於動脈壁,術後再行二期處理,由於以上情況切除大部瘤體後,局部殘留有量不等的癌組織,經10年以上觀察,其中65.3%生存,無明顯不適,爭取切除可能切除的癌組織,不要輕易放棄手術,可行全甲狀腺切除術,為術後放射性碘治療打下基礎.

B.頸淋巴結轉移癌的外科治療:由於乳頭狀腺癌其組織學形態和生物學表現不一致,在是否行預防性頸淋巴結清掃術方面,各傢學者也有意見分歧,而且頸淋巴轉移陽性率高,即便臨床上摸不到受累的淋巴結,但在切除的標本中,頸淋巴結的陽性率仍達61.2%～68.7%,而且頸清掃術可以提高生存率,也主張行預防性頸清掃術,惡性程度低,生長緩慢,預後相對良好,主要為淋巴轉移,過早地清除頸淋巴結反而破壞瞭防止腫瘤擴散的第一道防線,即切除原發腫瘤,僅在臨床上出現淋巴結轉移時,才行頸清掃術,本病發生頸淋巴結轉移並不影響預後,日後頸淋巴結轉移僅為7%～15%,對預後並無明顯影響.

近年多數人主張根據原發癌侵犯情況來決定是否施行此手術,術中探查氣管旁及頸內靜脈中段腫大淋巴結,證實為轉移癌者,行選擇性頸清術.Cady主張在原發癌侵及甲狀腺外組織時行頸清術.

根據原發癌的侵犯程度而選擇適當的術式,是近年來本病的發展趨勢,應剖檢大體標本,檢查包膜是否完整,如具完整包膜(包膜內型),無需預防性清掃術,無復發及轉移,或鏡下發現侵出腫瘤包膜,無論腺內型或腺外型,首選功能性頸清掃術.

作者認為對臨床上頸淋巴結陽性,而且原發灶可以切除,一般均主張行甲狀腺原發與轉移癌聯合根治切除術,即使未觸及原發灶,亦應施行同側聯合根治術,頸清掃術後少見復發,且患者常為青年女性,為減少破壞以保存功能及外形完整,除廣泛轉移侵犯周圍組織外,近年已很少采用傳統的頸淋巴結清掃術,而逐漸應用具有優點較多的改良式甲狀腺癌根治術,上臂抬舉功能完好,頸部無明顯變形,遠期療效與傳統的頸清掃術相比,並無明顯差異.

②濾泡狀腺癌:原發灶的治療原則基本上同乳頭狀腺癌,而很少經淋巴轉移,往往已有血行轉移,一般不作頸清術,則應行全甲狀腺切除加頸清掃術,可應用放射碘治療,但應在甲狀腺全切除後進行,才能吸收放射碘.

③髓樣癌:單純髓樣癌手術原則基本上同分化型甲狀腺癌,在甲狀腺手術前,要先處理嗜鉻細胞瘤,否則,在頸部手術時可激發致死性高血壓.

④未分化癌:高度惡性,生長快,存活期短,且局限在腺體內可手術切除,手術已有困難,一般隻作姑息性峽部切斷,以解除壓迫癥狀.

(2)術前準備:

①身體狀況的準備:調整病人身體至最理想的狀態,保持生命體征的正常,應控制血糖至正常水平才施以手術.病人的心.

②對甲狀腺癌可能侵及的部位進行認真檢查,檢查氣管是否受壓及受壓程度,縱隔有無鈣化淋巴結及肺轉移,以明確是否存在繼發性食管癌,瞭解聲帶活動情況,以判定喉返神經受侵情況等,應作基礎代謝率檢查,並於術前作相應處理.

③甲狀腺的準備:對腺體較大而且較軟的病例,可於術前給病人口服碘/碘化鉀(復方碘溶液),目的是減少甲狀腺的血流量,減少甲狀腺的充血,使甲狀腺變小變硬,減少術中出血,3次/d,持續1周.

④手術前30min,給予一次足夠量的抗生素,預防感染,面部下方.

(3)麻醉、體位與切口:

①麻醉方式:根據手術方式采取頸叢神經阻滯麻醉,或氣管內麻醉,或靜脈復合麻醉.

②手術體位:病人取仰臥位,手術臺頭側稍微抬高(約15°),以降低頭頸部血壓,尤其是降低靜脈壓,以減少術中出血,使頭部後仰,頸部呈過伸位,最好能使頦部與肩部處於同一水平面上,使病人頸部進一步過伸,以保證術中滿意的顯露.

③甲狀腺葉切除術,切口宜在胸鎖關節上方約2cm處,按皮紋走行方向作弧形切口,可清除淋巴結的區域和范圍作用“X"形切口,或“L"形切口.

(4)手術方法:

①甲狀腺葉次全切除術

A.顯露甲狀腺:切開皮膚,在頸中線處切開頸白線顯露甲狀腺,通過頸中正中線切口將頸前肌群向左右拉開的方法,往往不能提供充分的顯露,必須切開甲狀腺前肌群(胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌).

切開甲狀腺前肌群的操作方法:切開頸闊肌後,充分遊離切口上,將切口上下皮瓣拉開,顯露清楚兩側胸鎖乳突肌前緣,用止血鉗或手術刀柄插入胸鎖乳突肌下方,在胸鎖乳突肌前緣與胸骨舌骨肌之間剝離,形成一明顯的分離間隙(圖10B),上自甲狀軟骨下緣,下至胸鎖關節水平,於兩鑷子中間將被提起的組織切開,這樣不僅不易傷及甲狀腺,而且可因切口位於頸白線上而出血很少.

用止血鉗在切口內提起覆蓋在甲狀腺上的疏松筋膜,並將其剪開,找到並形成明顯的分層間隙,保證愈合後肌肉功能,應選擇在欲切斷的肌肉群(胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌)的上1/3處橫行切斷,在手指前放置一把大止血鉗,註意切勿夾到頸動脈鞘上,自血管鉗的頂端分別向上,以方便牽開切斷的肌肉,甲狀腺可良好地顯露出來.

B.切除甲狀腺:

a.囊內法:切開甲狀腺假被膜(外科囊),緊貼甲狀腺腺體表面(即真被膜,也稱纖維膜),分別結紮,然後切除甲狀腺,有保證喉上神經外支和喉返神經不受損傷的優點,有可能損傷其他組織(包括甲狀旁腺及喉返神經).

b.囊外法:不切開甲狀腺的假被膜(外科囊),在甲狀腺前肌群的下方直接顯露甲狀腺側葉上極及甲狀腺外側間隙,在甲狀腺外側結紮,繼而切除甲狀腺,雖有結紮血管的徹底性,但也存在病人術後甲狀旁腺因供血不足而引起甲狀旁腺功能低下的可能;雖然不涉及喉返神經,但在結紮甲狀腺上動,在切除大部分甲狀腺腺體及縫合殘餘甲狀腺時也存在與囊內法同樣的損傷可能,切除甲狀腺均應顯露喉返神經,在氣管食管溝附近顯露喉返神經,明確甲狀腺下動脈的主幹及其分支與喉返神經的關系後,在直視下結紮,顯然能保證殘餘甲狀腺(甲狀旁腺)的供血;而且消除瞭切除大部分甲狀腺腺體及縫合殘餘甲狀腺時可能傷及喉返神經的危險,也可能會增加損傷喉返神經的機會,應僅在甲狀腺側葉下極處顯露一小段喉返神經,不宜全程解剖.

d.囊內,結紮,采用囊內法;遊離甲狀腺下極,結紮.

C.甲狀腺kf次全切除的程序

a.自甲狀腺上極遊離法:甲狀腺上極血管結紮,用絲線或血管鉗在甲狀腺上極向下,盡量提起甲狀腺上極,從此口伸進止血鉗,在外科囊內以鈍性剝離法將甲狀腺自喉頭部推開(圖11A),食指伸至甲狀腺上極血管後方抵住甲狀腺外側緣,在靠近甲狀腺腺體處用止血鉗作血管與甲狀腺的鈍性分離,結紮,不可連帶任何其他組織,術者可根據是否在上極保留一些甲狀腺組織而決定切除結紮甲狀腺上血管的主幹或分支,不必分開,可一並結紮,止血鉗可置於甲狀腺上端或夾在甲狀腺上極(約在上極頂端向下1cm處)的腺體實質內.

甲狀腺中靜脈結紮,順勢剝離甲狀腺的外側,將腺體輕輕向上,顯露甲狀腺中靜脈並將其結紮,否則可能將甲狀腺中靜脈拉成細線樣而不易辨認,結紮,一定要將甲狀腺外側面遊離清楚,在緊靠腺體處操作,否則可能引起下步操作中的出血.

甲狀腺下極血管的處理:向上,以提起甲狀腺下極,用小止血鉗或手指在假被膜外顯露甲狀腺下極後方,其下面便是氣管,在雙重結紮,應註意不要損傷氣管,並由此進入甲狀腺峽部下面,可用鈍頭止血鉗小心將其與氣管分開,按常規結紮,喉返神經在創口內的位置較通常高得多,因此,在廣泛切除甲狀腺組織前,應註意辨認清楚喉返神經行程及其與甲狀腺下動脈(主幹及分支)的位置關系,然後再結紮切斷甲狀腺下動脈分支.

切斷峽部:將甲狀腺向外牽拉,從氣管方遊離甲狀腺峽部並切斷,應一並將其切除,由內向外遊離甲狀腺不可太深,一般遊離到氣管外側即可,因喉返神經就在其深部的氣管食管旁溝上行.

甲狀腺葉切除:確定切除甲狀腺的范圍,要根據病人年齡及疾病性質等因素決定甲狀腺腺體殘留量,楔形切除(呈凹陷形)後的殘留量約拇指頭大為標準(圖11D),即約為前者的1.5～2倍量,老年人(甲狀腺濾泡退化),其殘留量也要相對多一些.

在看清楚氣管的情況下,於創口內提起甲狀腺,在設定的切除線上,深入腺體實質置一排蚊式止血鉗,沿止血鉗上方,朝向甲狀腺峽部斷端下緣切開甲狀腺腺體,在保證保存甲狀旁腺和確保喉返神經的前提下,呈楔形切除甲狀腺一側葉的大部腺體,將保留的甲狀腺組織與甲狀腺後側被膜縫合起來,其後方應有保存下來的甲狀旁腺和受到很好保護的喉返神經,可以同樣方法次全切除另一側甲狀腺.

b.自甲狀腺外側開始遊離法:甲狀腺中靜脈結紮切斷:自甲狀腺外側鈍性遊離(圖12A),靠近甲狀腺結紮.

甲狀腺下動靜脈結紮切斷:順勢遊離甲狀腺下極,輕輕將甲狀腺向內,顯露甲狀腺下靜脈,將其在遠離甲狀腺處結紮,可於甲狀腺側葉後緣中點或側葉緣稍下方找到甲狀腺下動脈,甲狀腺下動脈在被發現處,分兩支穿入甲狀腺筋膜鞘,與在該處通過的喉返神經之間的相互關系有很多變化,在與甲狀腺下動脈(分支)相互位置關系變化中,56.3%的右側喉返神經和33.9%左側喉返神經被列為手術中易受損傷的“危險型"關系,即喉返神經穿過甲狀腺下動脈主幹或分支之間,或喉返神經在喉外出現分支,甲狀腺下動脈在其分支間通過,被夾鎖在甲狀腺下動脈之間的喉返神經也將被隨之拉動,如恰恰在該處進行銳性遊離或切割甲狀腺,往往會造成喉返神經的損傷,一定要仔細探查清楚甲狀腺下動脈與喉返神經的關系,在確保喉返神經萬無一失的情況下,再結紮.

甲狀腺上極血管處理:放松已遊離的甲狀腺下極,沿甲狀腺外側向上遊離,輕輕向下方牽拉甲狀腺上極,仔細顯露甲狀腺上動,喉上神經外支與甲狀腺上動脈多數相伴下行,幾乎在快要到達甲狀腺腺葉時候上神經外支才彎向內側,經甲狀腺懸韌帶進入環甲肌,喉上神經外支較為纖細,不註意觀察很難發現,要求術者在處理甲狀腺上動,不要隨便鉗夾甲狀腺上極血管周圍組織,尤其是甲狀腺上動脈內側的組織(喉上神經外支多位於甲狀腺內側走行),應註意發現喉上神經外支,分兩次結紮甲狀腺上極的動.

切斷峽部:將遊離之甲狀腺腺葉向外牽引,遊離甲狀腺峽部,在氣管和甲狀腺後壁之間邊分離邊前進插入血管鉗(圖12E),然後在欲切斷處的兩邊各從上,在其之間切斷整個峽部,應將其一並切除,往往是進入錐狀葉的血管被切斷所致,應妥善結紮處理,提起切斷的甲狀腺峽部,在氣管和甲狀腺後壁之間稍作分離至氣管側緣.

切除甲狀腺體:切除方法同自甲狀腺上極遊離程序,以同樣方法切除對側腺葉,應註意檢查甲狀旁腺是否還留存在原位,同時檢查切下的標本,應該將其移植回胸鎖乳突肌內,將保留的甲狀腺組織與甲狀腺後側被膜縫合,縫閉殘腔,又留下無效腔(圖12F).

關閉切口縫合頸前肌群以前,取出墊在肩胛下的軟枕,使頸前區組織松弛,查無出血後,置放引流,逐層關閉切口.

②甲狀腺葉全切除術:主要用於甲狀腺乳頭狀癌病灶局限於一側葉,無淋巴結轉移,或甲狀腺乳頭狀微小癌的手術.

A.切口,向下遊離到胸鎖關節水平,應註意避免損傷連接兩側頸前靜脈的頸靜脈弓,必須在此交通弓下方貫穿結紮,以防發生空氣栓塞(圖13),用兩把止血鉗提起覆蓋在甲狀腺上的疏松筋膜,用刀切開,其下方便是甲狀腺外科囊(假包膜)與甲狀腺纖維囊(真包膜)之間的間隙,將欲切除側甲狀腺完全顯露出來.

B.甲狀腺血管的處理:同甲狀腺葉次全切除術.

C.切除峽部.

D.切除甲狀腺葉:將遊離的甲狀腺一側腺葉再翻向內側,從後面逐漸向靠近氣管方向剝離,將甲狀腺一側腺葉完整地切除(圖14),如不慎刺進氣管筋膜,將增加病人術後的不適,如粗暴地撕破纖薄的氣管黏膜,術後病人可感覺異常疼痛及發生氣管炎.

如甲狀腺癌與頸前肌群粘連或浸潤頸前肌群,應切除頸前肌群,應常規探查雙側的胸鎖乳頭肌內及後方淋巴結有無腫大,如證實為轉移癌,應行頸淋巴結清掃術.

E.關閉切口:關閉切口前要再一次檢查甲狀旁腺,相當於甲狀軟骨下部水平,即使已經確信甲狀旁腺被保留下來瞭,仍有必要再一次仔細檢查手術切下來的標本,如發現切下來的標本上有甲狀旁腺附著,哪怕是可疑甲狀旁腺的扁平結節,也應作自體移植,將其移植至胸鎖乳突肌內為宜.

撤除肩胛下的軟枕,松解頸部的張力,用溫鹽水沖洗創口,如術野已無出血或滲血,可於氣管旁放置膠皮膜引流或膠管引流,從胸鎖乳突肌與舌骨下肌群之間引出,有導致遺留殘腔的可能時,可考慮采用負壓吸引引流,將其短臂劈開(剪去一端短臂),置於殘餘甲狀腺後方的氣管隱窩內,其長臂自頸前肌間隙穿出,從切口中點下方2～3cm處另切一小口引出,接一次性負壓吸引器,質地柔軟而抗壓,分別間斷縫合頸闊肌和皮下組織,不能縫合在一起,以免術後形成粘連,或用可吸收線皮內縫合.

③全甲狀腺切除術:為完整地切除全部甲狀腺腺體,臨床用於:a.分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌,濾泡狀癌及乳頭狀濾泡狀混合癌);b.甲狀腺雙腺葉多發性甲癌;c.髓樣癌;d.濾泡狀癌發生遠處轉移,全切除有利於術後應用131I放射治療;e.早期可切除的腫瘤較小的未分化癌;f.甲狀腺惡性淋巴瘤,局限於腺體內.

A.顯露甲狀腺:按甲狀腺葉次全切除術進行,在頸闊肌下方間隙潛行分離皮瓣,分開舌骨下肌群,於肌群組織的上1/3處橫行切斷雙側胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌,顯露出甲狀腺.

B.遊離甲狀腺葉:在甲狀腺真包膜外,以手指或止血鉗由內向外仔細鈍性遊離甲狀腺側葉至其邊緣(一般先從右側葉開始),繼續稍作分離,緊靠甲狀腺結紮.

C.結紮,鈍性遊離甲狀腺下極,顯露甲狀腺下靜脈將其結紮,仔細辨認其主幹及分支與喉返神經的解剖位置關系,緊靠甲狀腺結紮,顯露甲狀腺上極,緊靠甲狀腺結紮,註意勿傷及喉上神經外支.

D.切除甲狀腺腺葉:遊離甲狀腺峽部,切斷甲狀腺峽部,仔細向氣管方向遊離甲狀腺,在確切保留甲狀旁腺.以同樣方法切除對側甲狀腺腺葉(圖15).

在遊離,一定要在切除的全程看到喉返神經,以防切除甲狀腺的同時損傷喉返神經,但也不需遊離全段喉返神經,以防發生術後暫時性聲帶麻痹.

E.縫合:創面充分止血,縫合切斷的肌肉組織,於氣管兩旁置引流,從胸鎖乳突肌與舌骨下肌群之間引出,縫合皮膚,結束手術.

④近全甲狀腺切除術:主要用於分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌,濾泡狀癌.

切除甲狀腺葉方法同全甲狀腺切除術,保留喉角部位喉返神經入喉處的少許甲狀腺組織,峽部和錐狀葉應同時切除,應切除頸前肌群,術中常規探查雙側胸鎖乳頭肌內外群及後方淋巴結有無腫大,如有應切除送冰凍切片,證實為轉移癌後,應行頸淋巴結清掃術.

⑤根治性頸淋巴結清掃術(cervicallymphnodeclearence):完整地切除頸前後三角區,頜下區及頦下區內所有脂肪淋巴組織,以及胸鎖乳頭肌,是為根治性頸淋巴結清掃術.臨床用於a.分化型甲狀腺癌合並頸淋巴結轉移;b.髓樣癌合並頸淋巴結轉移.

A.頸部淋巴結分組:頸部淋巴結可分為11組(如圖16所示):a.喉前淋巴結:甲狀腺軟骨,喉返神經入喉處的氣管旁淋巴結;d.甲狀腺周圍淋巴結:在甲狀腺前面和側面與甲狀腺接近的淋巴結,在甲狀腺外側與甲狀腺附著的組織中的淋巴結;e.頸深上淋巴結:分佈於環狀軟骨緣以上,沿頸內靜脈分佈的淋巴結,5a頸總動脈下方淋巴結,5b頸總動脈上方淋巴結;f.頸深下淋巴結:分佈於環狀軟骨上緣以下,沿頸內靜脈分佈的淋巴結,含鎖骨上淋巴結;g.頸深外淋巴結:胸鎖乳突肌,以及胸鎖乳突肌,是為根治性頸淋巴結清掃術,如胸鎖乳突肌,是為改良式頸淋巴結清掃術.

B.切口選擇:根據清除淋巴結的區域和范圍有多種選擇,同時行頸部淋巴結清掃術常用的“X"形切口,即由兩個鈍角切口通過一垂直短切口連接起來而成(圖17),切至頜中線的下方;下切口自斜方肌起,切至頸中線,連接上下切口的垂直切口則為上下兩切口線鈍角頂點的連線,術中證實為癌改作頸淋巴結清掃術時,可沿胸鎖乳突肌後緣向上伸延,形成“L"切口,即在頜下2cm作橫切口,沿胸鎖乳突肌後側緣向前下伸延,至胸骨切跡上方.

切口與皮瓣:對已經確定作甲狀腺一側腺葉切除,同時行頸部淋巴結清掃術的病人,按設計的切口線切開皮膚,沿頸闊肌深面用剪刀或電刀銳性遊離皮瓣(圖18A),以保證術後皮瓣的存活,也利於創口愈合後不致發生皮膚與頸深部組織粘連造成的瘢痕.

遊離皮瓣:後側方遊離至斜方肌前緣,前側遊離至頸正中線,上方遊離至下頜骨下緣,下方遊離至鎖骨上緣,遊離上方皮瓣時,必須註意匆傷及面神經下頜緣支,橫行穿過頜外動脈和面前靜脈,與下頜骨下緣平行,偶爾此神經也有位置較高者,一定要註意保護,應在下頜骨下緣至少1cm處找出面動,將其結紮,向上翻起固定在頸闊肌上,覆蓋住面神經下頜緣支,起到保護面神經下頜緣支的作用(圖18B).

C.清掃頸外三角:將下方皮瓣向下翻轉,在鎖骨上方約2cm處結紮,並在鎖骨和胸骨上方將其切斷(圖18C),要註意匆傷及深面頸動脈鞘內的頸內靜脈,用銳性和鈍性交替的辦法顯露斜方肌前緣(圖18D),不得不切斷副神經,沿鎖骨上方向前解剖,顯露肩胛舌骨肌後腹和頸橫動,以增加對深部肌肉和臂叢神經的顯露,位於前斜角肌上,否則此神經應予以保存,以防相應部分的膈肌癱瘓.

D.清掃頸深淋巴結及頸後三角:牽拉胸鎖乳突肌斷端向上解剖顯露頸後三角(圖19A),仔細遊離出頸內靜脈,在其下端雙重結紮,再貫穿縫紮,然後將其切斷(圖19B),避開胸導管,解剖覆蓋在頸深部肌肉的椎前筋膜(如左側頸部手術應註意避開胸導管),同時也將沿頸內靜脈行程的該區域疏松結締組織及淋巴組織,連同頸內靜脈一起整塊向上翻轉(圖19C),膈神經和臂叢均被椎前筋膜覆蓋,在清掃中如若遇到,從穿出處切斷即可,可予以結紮.

E.遊離甲狀腺,在胸骨切跡上方,將頸前肌群橫行切斷,或與頸內靜脈一並向上翻轉,將患側甲狀腺完全顯露(圖19D),結紮,顯露並認清甲狀腺下動靜脈與喉返神經的解剖位置關系後,在遠離甲狀腺的後下方,在靠近頸總動脈處雙重結紮,顯露並結紮,在頸外動脈分叉處將甲狀腺上動脈結紮,向甲狀腺方向清掃氣管前,連同甲狀腺一並清除(圖19F).

在切斷胸骨甲狀肌及清掃甲狀腺上周圍淋巴結時,要註意防止喉上神經的損傷,如甲狀旁腺未受癌的侵犯,可將其保存.將遊離的甲狀腺與頸內靜脈等到被清掃組織同時作整塊向上翻轉.

如先行甲狀腺葉全切除者,氣管前.

F.清掃

甲狀腺癌飲食

甲狀腺癌食療(以下資料僅供參考,詳細需咨詢醫生)

1.蛤肉帶殼60G、紫菜30G,水煮後,吃肉吃菜,每日一劑,連服一個月為一療程,休息7天,可連用三個療程.

2.海麻雀或海蛇各30G,煲瘦肉100G,每日一次,或與中藥交替服用.

3.甲狀腺癌術後,多見氣血兩虛或陰虛肝旺,可服用以下粥藥.

1)首烏粥:首烏60G,煎取濃汁去渣,入粳米60G煮粥,早晚分服.

2)山藥粥:鮮山藥100G(趕者50G)切碎與粳米60G煮粥服用.

3)百合粥:幹百合30G(或鮮百合60G)加冰糖適量加粳米60G煮粥,早晚分服.

甲狀腺癌飲食宜忌