羊膜腔感染綜合征

羊膜腔感染綜合征

羊膜腔感染綜合征百科

羊膜腔感染綜合征(intraamnioticinfectioussyndrome,IAIS)是指在妊娠期和分娩期,病原微生物進入羊膜腔引起感染的總稱,包括羊水、胎膜(絨毛膜、羊膜和蛻膜)、胎盤甚至子宮感染

羊膜腔感染綜合征

羊膜腔感染綜合征病因

(一)發病原因

1.胎膜破裂 傳統產科學胎膜破裂是IAIS的原因,胎膜破裂時間越長,IAIS的發生率越高,胎膜破裂或早破隻是IAIS的原因,近代產科學發現胎膜破裂和IAIS互為因果關系,而且IAIS可能是胎膜破裂的主要原因,由於各種原因引起的IAIS的存在,導致胎膜破壞,宮頸擴張和子宮收縮,進而胎膜破裂,羊膜腔與陰道相同,隨時間延長感染復雜而嚴重.

2.產科醫師操作所致醫源性感染 包括以各種診斷和治療為目的羊膜腔穿刺技術,胎兒外科或宮內手術,羊膜鏡和胎兒鏡技術,圍生期的陰道檢查,肛查和陰道手術操作等.

3.孕產期生殖系統感染 主要指宮頸和陰道炎癥,如常見的細菌性陰道病,真菌性陰道炎和滴蟲陰道炎等,宮頸或陰道內細菌,上行通過破裂或未破裂的羊膜,到達羊膜腔,在羊膜腔內進一步繁殖,引起嚴重感染.

4.絨毛膜羊膜炎 通常孕婦於妊娠前合並亞臨床的慢性子宮內膜炎,孕期炎癥累及胎盤和胎膜,進一步擴散到羊膜和羊膜腔.

(二)發病機制

IAIS的特點是細菌性炎癥或病原微生物引起的炎癥,其致病機制和對母兒的影響均來自細菌和細菌引起的炎癥反應過程.

1.細菌和細菌產物 細菌本身的不斷生長,分裂和擴散,細菌因各種原因死亡裂解,細菌本身和細菌的各種裂解和代謝產物如內毒素或外毒素都能直接或間接對孕婦和胎兒造成各種損害.

2.炎癥反應

(1)高熱或發熱:發熱是各種炎癥的重要特征,IAIS的發熱除對孕婦產生各種影響外,不要忘記發熱對胎兒的影響,發熱甚至高熱會引起胎兒嚴重的水電解質紊亂或嚴重的中樞神經系統損害.

(2)血管反應:炎癥的定義是活體組織的血管對各種刺激的反應,血管反應是各種炎癥的中心,包括血管壁本身和血管內的血液成分發生的各種反應,胎盤部位的血管反應對於妊娠的影響至關重要,直接涉及到胎盤功能,胎盤部位的血管反應主要有充血,水腫,滲出,出血,血栓形成,血栓和各種變性和壞死組織的機化,鈣化,壞死,纖維化等,這些改變都能使胎盤的物質交換功能下降,造成胎兒窘迫.

(3)免疫功能異常:細菌性炎癥可以激發人體的免疫系統,包括非特異性細胞和體液免疫,特異性細胞和體液免疫功能,免疫功能的適度增加主要為提高機體的抵抗力,但免疫機制的介導也是造成各種炎癥損傷特別是胎盤損傷的重要機制,炎癥細胞如白細胞釋放的蛋白酶類物質如:MMP8和MMP9等可以破壞胎膜的正常組織結構,容易發生胎膜早破,另外免疫系統的細胞和細胞因子的變化是目前檢測亞臨床IAIS的重要方法,包括IL-6,IL-8,GCSF和TNF-α等.

(4)炎癥介質:炎癥反應過程中有激肽緩激肽系統,凝血和抗凝血系統以及花生四烯酸系統的參與,其中花生四烯酸系統產生的前列腺素對產科意義重大,近些年的研究發現PGE2和PGF2α可以引起強烈宮縮,子宮頸口擴張,宮縮抑制劑難以控制.

(5)細菌性炎癥過程中的細菌,細菌代謝或裂解產物,炎癥反應的細胞,因子和介質,可能通過胎兒的呼吸系統,消化系統,皮膚和臍帶進入胎兒體內,引起各種反應.

羊膜腔感染綜合征

羊膜腔感染綜合征癥狀

亞臨床型羊膜腔感染綜合征臨床上可無任何癥狀,隻有臨床型羊膜腔感染綜合征才有臨床癥狀,但癥狀常缺乏特異性,因而常不被臨床醫師所重視,不同的病原體所產生的羊膜腔感染,其臨床表現也不一樣,但多數病例都有以下癥狀.

1.胎膜早破基本上所有的患者都伴有胎膜早破,隨著破膜時間的延長,則羊膜腔感染的可能性越大,有作者認為胎膜早破超過24h者,則羊膜腔感染的發生率超過30%.

2.隨著炎癥范圍的進一步擴大,孕婦體溫升高,胎膜早破時體溫超過37.5℃而找不到原因時,則要考慮羊膜腔感染的可能,孕婦體溫升高後伴隨有孕婦心率加快,但要註意妊娠期生理情況下孕婦心率也可稍快,但當心率>100次/min而找不到其他原因時,要考慮羊膜腔感染的可能,部分孕婦可出現胸悶不適.

3.孕婦血白細胞升高但要註意妊娠期血液的生理變化可以表現出血白細胞計數升高,另外,白細胞計數個體差異較大,但一般在20×109/L以內,因此,可以采用動態檢測血白細胞計數的變化,若白細胞計數進行性升高或伴有核左移現象,則說明為羊膜腔感染,若隻有核左移現象通常說明感染嚴重.

4.炎癥除累及絨毛及蛻膜,也可以進一步侵及子宮肌層,可以出現子宮壓痛,炎癥侵犯胎盤及胎膜,病原體產生內毒素,可使絨毛間隙水腫,胎兒發生缺血缺氧性損傷,則表現為胎心率加快,可達160～180次/min,若胎心率超過180次/min,往往提示胎兒宮內嚴重感染.

5.在羊腔感染綜合征出現之前和之後,都有可能出現陰道膿性分泌物,隨著病情的加重,羊水逐漸由澄清變為渾濁,陰道分泌物也變為膿性和伴有惡臭味.

羊膜腔感染綜合征

羊膜腔感染綜合征檢查

1.母血測定

(1)血沉:是一種非特異性檢查有無感染的方法,任何一種感染都伴有血沉加快,包括像SLE(系統性紅斑狼瘡)一類的自身免疫性疾病,在正常妊娠時血沉也會加快,若>60mm/h則診斷羊膜腔感染綜合征的敏感性為65%,特異性為100%,因血沉檢查作為診斷羊膜腔感染綜合征的敏感性較差,故限制瞭其臨床應用.

(2)白細胞計數:白細胞升高是感染的金標準,但也缺乏特異性,作為診斷羊膜腔感染綜合征,陽性預測值或陰性預測值分別為40%～75%和52%～89%,至於白細胞應升高到多少才能診斷羊膜腔感染綜合征,則無法確定,白細胞對於診斷明顯的感染有較高的特異性,但對組織學絨毛炎或單純的羊水培養陽性及輕微的臨床型感染,其敏感性及陽性預測值較低.

(3)母血C反應蛋白(CRP):CRP是感染後機體的一種反應結果,由肝臟產生,也為非特異性,是通過IL-6介導而產生的,目前,有不少研究評價CRP診斷無癥狀的宮內感染的價值,但其陽性預測值及陰性預測值各研究者之間變化較大(40%～90%),假性升高的情況見於宮縮超過6h或有其他感染性疾病存在,但若有明顯升高,或一開始較低之後再升高,則有一定的診斷價值,若升高幅度有30%以上,則對宮內感染有較大的預測價值,有研究表明,分娩前12h若CRP升高,則預測宮內感染的陽性預測值可達100%,CRP升高除與宮內感染有關外,還與新生兒感染有一定的相關性,總之,從總體上說,CRP欠敏感故限制瞭其臨床應用.

(4)細胞因子的檢測:母血中IL-6在診斷羊膜腔感染綜合征中的價值,不少學者試圖從母血中檢測細胞因子以診斷羊膜腔感染綜合征,Lewis等檢測57例孕24～35周有胎膜早破的孕婦分娩前血中IL-6水平,35例IL-6升高,27例新生兒至少有1種並發癥(包括新生兒肺透明膜病,新生兒壞死性小腸炎,腦室內出血,新生兒敗血癥和先天性肺炎),其中有24例血中IL-6高於正常,無新生兒並發癥的30例中隻有11例IL-6高於正常(OR=13.8,95%CI,2.93～74.7),分娩前使用皮質激素的13例有新生兒並發癥的孕婦中,有10例血中IL-6高於正常,有羊膜腔感染綜合征的32例孕婦中,有24例(75%)IL-6高於正常,無羊膜腔感染綜合征的25例中隻有11例(44%)IL-6高於正常(P≤0.03,OR3.82,95%,CI1.09～13.0),Murtha發現當IL-6>8ng/L(8pg/ml)則可以診斷羊膜腔感染[陽性預測值(PPV)=96%,陰性預測值(NPV)=95%],IL-6作為一種細胞因子在診斷感染性疾病方面有較高的特異性,且在炎癥早期即釋放,另外,由於取標本較方便,因而,臨床使用較便利,但對於其作為診斷羊膜腔感染綜合征的價值,仍須前瞻性研究進一步評估.

2.羊水檢查羊水穿刺作為羊膜腔感染綜合征的診斷方法使用較多,目前,羊膜腔感染綜合征的診斷金標準仍是羊水培養,但其不足之處是出結果較慢,早產胎膜早破時,羊水培養陽性者近80%將發展為明顯的臨床感染,而培養結果陰性者,隻有10%發展為明顯的臨床感染,因此,在診斷新生兒感染和臨床絨毛膜羊膜炎時,其PPV為67%,NPV為95%,羊水培養不能明確感染的發生部位,另外,此法對於支原體及衣原體感染的診斷價值有限.

(1)羊水革蘭染色檢查:羊水塗片革蘭染色是古老而使用較廣的一種方法,因為其操作簡單而方便,尤其適合於胎膜已破者,塗片中找白細胞及細菌,兩者都提示羊膜腔感染綜合征的存在,這一檢查方法的敏感性為23%～60%,特異性為76%～100%,其陰性預測值可達63%～100%,因而,該檢查的價值在於若檢查為陰性,則基本可以排除宮內感染的存在,但對於未破膜者,則須行羊膜腔穿刺,因而限制瞭其臨床應用.

(2)羊水中葡萄糖濃度的測定:有不少研究認為羊水中葡萄糖濃度低下是羊膜腔感染綜合征的表現之一,Gauthier檢測瞭91例孕婦羊水葡萄糖的濃度,發現羊水葡萄糖的濃度<0.94mmol/L(17mg/dl)時有80%合並有羊膜腔感染綜合征,其敏感性為73%,特異性為90%,陽性預測值為87%,陰性預測值為75%,但也有報道認為該方法診斷宮腔感染的價值有限.

(3)其他檢查:羊水塗片白細胞計數,以達到或超過20×106/L(20/mm3)為診斷標準,則診斷宮內感染的敏感性為80%,特異性為90%,陽性預測值及陰性預測值分別為96%和85%,采用PCR方法檢測羊水中細菌16srDNA,敏感性達100%,但此法需要特殊設備且檢測費時,檢測羊水中過氧化氫酶作為宮內感染的診斷方法,其陽性預測值及陰性預測值分別為95%和88%,此法可望作為診斷羊膜腔感染綜合征的較好方法.

(4)細胞因子:目前宮內感染的診斷集中在利用炎性細胞因子上,細胞因子是一些由不同類型的細胞產生的小分子糖蛋白,尤其是參與免疫反應的細胞產生的,有研究表明,宮內感染時胎盤可以產生這些炎性因子,羊水中2類細胞因子(IL-1β,IL-6)在宮內感染時明顯升高,其診斷羊膜腔感染綜合征的價值較羊水染色塗片及檢測羊水中葡萄糖濃度更大,以羊水IL-6超過7.9μg/L(7.9ng/ml)作為診斷羊水培養有異常的標準,其陽性預測值及陰性預測值分別為67%和86%,有早產胎膜早破伴感染時IL-6明顯升高,但目前尚無一個明確的標準值來區別宮內感染的有無,有感染者臍血中IL-1β的值與潛伏期長短無明顯相關性,有關IL-1β與圍生兒預後之間的關系尚不明確.

上述檢查方法都要采取羊水,而羊水穿刺的成功率為45%～97%,且有一定的並發癥,不推薦在所有的病例中都首先使用上述方法來診斷羊膜腔感染綜合征,但對於有胎膜早破的病例,上述方法則有較大的優點.

有人檢測尿中IL-8與宮內感染的關系,發現尿中IL-8升高作為診斷羊膜腔感染綜合征的陽性預測值和陰性預測值分別為71%和82%,這一方法簡單實用,但其價值目前還須進一步評估.

(5)酶:由於胎膜早破或羊膜腔感染綜合征時,羊膜細胞外基質都有共同的表現,即細胞外基質的降解,基質金屬蛋白酶(matrixmetalloproteinases,MMPs)是這一過程中的關鍵酶,在這一病理過程中該酶的活性增強,基質金屬蛋白酶的抑制劑(tissueinhibitorsofmatrixemtalloproteinases,TIMPs)可以與MMPs共價結合,使其活性下降,降解人類羊膜的MMPs為MMP-2,其相應的抑制劑為TIMP-2,Maymon研究發現胎膜早破或者是羊膜腔感染綜合征時,羊水中MMP-2濃度與孕齡之間無明顯相關性;在胎膜早破或胎膜完整者之間,羊水中MMP-2也無明顯差別,相反,分娩自然發動的孕婦與尚未臨產的孕婦相比,前者羊水中TIMP-2濃度明顯偏低,有羊膜腔感染綜合征伴胎膜早破者,無論是早產還是足月產,其羊水中TIMP-2濃度也明顯偏低,因此,可以用羊水中TIMP-2作為羊膜腔感染綜合征的一個診斷指標.

3.胎兒生物物理行為檢測診斷羊膜腔感染綜合征宮內感染發生後,羊水中前列腺素(PG)升高,後者可以改變胎兒的生物學行為,同時宮內感染可使絨毛間隙水腫及臍血管收縮,因而增加瞭胎盤血管阻力,使得胎兒氧供受影響,繼而使胎兒心率及胎動發生改變,通過胎心檢測及B超檢查,即可判斷胎兒有無宮內感染存在.

(1)羊水測定:有早產胎膜早破時,羊水量與羊膜腔感染綜合征有相關性,Vintzileos將早產胎膜早破按羊水液平的大小分成3組,發現羊水過少者(指羊水最大液平<1cm)臨床上羊膜炎及新生兒敗血癥的發生率最高,預測母兒感染陽性及陰性預測值分別為67%和87%,早產胎膜早破者羊水液平過低,是預測圍生兒預後不良的一個較好的指標.

(2)NST檢查:用無反應型NST作為預測羊膜腔感染綜合征的一個指標,預測羊水培養陽性的敏感性為86%,特異性為70%,陽性預測值及陰性預測值分別為75%和82%,而預測臨床及亞臨床型的絨毛膜羊膜炎其敏感性和特異性分別為78%和86%,而陽性預測值及陰性預測值分別為68%和92%,也有報道認為無反應型NST不能預測宮內感染及新生兒敗血癥的發生,但目前總體來說,多數研究結果提示無反應型NST及胎心過快與宮內感染有顯著的相關性,同時也認為這一實驗最好是在分娩前24h內進行,這時其預測價值最大,若距分娩超過24h,則其預測價值明顯下降,目前尚無證據表明按NST的結果處理後,對早產胎膜早破者的妊娠預後有何關系.

(3)胎兒生物物理評分(BPP):是一種利用超聲實時觀察胎兒宮內活動的檢查方法,包括羊水量(AF),胎兒呼吸樣運動(FBM),胎動(FM),肌張力(FT)及胎心率(FHR)的反應性5項指標,BPP一開始主要是用於有高危妊娠的產前胎兒宮內健康狀況的評估,1985年Vintzileos首次利用BPP評分診斷宮內感染之後,有不少研究對BPP診斷宮內感染的價值進行瞭深入的研究,Gauthier給111例胎膜早破者進行BPP檢查,發現BPP評分與宮內感染有密切相關性,Flemming發現分娩前的24h內,低BPP評分與組織學絨毛膜羊膜炎有密切相關性Vintzileos發現BPP評分<8分,預測母兒感染方面較羊水培養及革蘭染色塗片找細菌更敏感,依據BPP<8分則積極處理,比有絨毛膜羊膜炎行期待療法妊娠預後更好,但並不能減少新生兒病死率,在胎兒生物物理評分的5項指標中,每項評分隻有2種情況即0分或2分,實際上胎兒在宮內的活動不但有數量的多少,還有質量的好壞,因為軀體運動與肢體運動代表的意義可能並不相同,因此,Robert提出胎兒活動能力的概念,將30min觀察時間內胎兒活動的時間作為衡量胎動能力的一個指標,用胎兒活動能力作為預測宮內感染的指標較BPP更為敏感和特異,兩者的敏感性分別為96%和92%,特異性分別為82%和59%,反之,Goldstein則發現有羊膜腔感染者胎兒的活動能力下降,宮內感染引起胎兒氧供進行性減少,從而使得BPP評分下降,通常首先受影響的生物物理指標是出現無反應的NST,繼而出現FBM減少,BPP評分越低,則宮內感染的可能性越大,BPP評分為10,8,6,4分和2分時,則羊水培養陽性率分別27%,48%,73%,85%和100%,隨著FM及FT異常的出現,則BPP預測宮內感染的陽性及陰性預測值相應提高,但BPP檢查超過24h,則這種預測價值下降,但宮內感染時盡管BPP下降,但胎兒酸血癥並不明顯,這表明宮內感染影響胎兒活動能力的原因仍不清楚,可能與前列腺素及其他細胞因子的釋放有關,因此,宮內感染是如何影響胎兒活動能力的病理生理機制仍需進一步研究,有人發現BPP5項指標中FBM預測宮內感染的價值最大,Goldstein發現FBM正常,其預測宮內感染的陰性預測值為100%,Roussis發現FBM消失,其陽性和陰性預測值分別為56%和99%,相當於BPP≤4分時的預測價值,當然,也有不少研究認為BPP不能預測宮內有無感染.

多普勒檢查,有人認為臍血流S/D比值升高,提示有宮內感染存在,Flemming給有胎膜早破的病例每天行臍血流S/D比值檢測及BPP檢查,發現有絨毛膜羊膜炎者其S/D比值異常,若以S/D比值增加15%為異常,則組織學絨毛膜羊膜炎的陽性和陰性預測值分別為71%和61%,Yucal比較瞭S/D比值與胎盤病理檢查之間的關系,發現有組織學絨毛膜羊膜炎者,S/D比值升高的比例較無絨毛膜羊膜炎的孕婦多1倍,但也有一些作者報道S/D比值的異常與絨毛膜羊膜炎的關系不大,因此,用臍血流S/D比值診斷宮內感染的價值仍須進一步研究.

羊膜腔感染綜合征預防

1.主要是針對易引起羊膜腔感染的高危因素進行預防首先是胎膜早破的處理,目前多主張破膜12h則預防性使用抗生素,也有主張一旦有胎膜早破則就開始預防性使用抗生素治療,當胎膜早破估計胎兒成熟(多數孕齡達到34周者胎肺即已成熟),宜及早終止妊娠,胎膜早破後大約有70%的孕婦在24h內自然發動分娩,若24h仍無宮縮,應使用縮宮素靜脈滴註引產,也有人主張破膜後12h以上仍未臨產,則陰道穹隆置米索前列醇,可使分娩提前發動而不增加剖宮產率及縮宮素的使用和羊膜腔感染的發生,若破膜時孕齡<34周,為保證胎兒在宮外能存活,則宜用期待療法,期待治療期間,促胎肺成熟與預防感染同時進行,有關促胎肺成熟時使用皮質激素是否增加宮內感染機會,目前尚不明瞭,但無論如何,胎肺不成熟可致新生兒肺透明膜病的危害比可能的宮內感染更為嚴重,因而,目前仍主張孕28～34周破膜時,常規使用地塞米松或倍他米松促胎肺成熟,至於孕周<28周的胎膜早破,多主張積極引產,以免期待時間過長而發生宮內感染,值得註意的是期待時間過長,盡管預防性使用抗生素可以減少宮內感染,但對改善圍生兒預後不良的作用並不大.

2.治療無癥狀性菌尿無癥狀性菌尿是孕期常見的泌尿道感染,有3%～10%孕婦曾患過無癥狀性菌尿,其發生率與種族,孕產次及社會地位有關,無癥狀性菌尿患者有30%～50%發展為腎盂腎炎,新近有一項匯總分析表明,孕期無癥狀性菌尿患者發生早產及低體重兒的危險性較大,同時也發現無癥狀性菌尿與宮內感染有密切關系,因此,積極治療無癥狀性菌尿可以減少宮內感染的發生.

3.積極處理滯產,產程中註意各種操作的消毒清潔工作,增強無菌意識產程中避免過多的肛查及陰道檢查,通常在產程中肛查不要超過10次.

4.治療孕婦全身感染性疾病有人報道,孕婦患肺炎鏈球菌性大葉性肺炎時,新生兒死亡後肺內雖無炎性病理改變,但肺組織培養出肺炎鏈球菌,通常,各種病原體血癥可以經血行播散,傳輸到宮內,引起宮內感染,孕婦患感染性疾病時,包括各種特異性和非特異性感染,經積極治療後可以降低胎兒宮內感染的機會,積極治療孕期泌尿道感染,以減少相應並發癥的發生.

5.預防胎兒宮內感染TORCH,做好衛生宣教工作必要時進行育齡婦女相應的預防接種.

6.治療細菌性陰道病細菌性陰道病時,陰道分泌物性質發生改變,陰道內乳酸桿菌減少,而與細菌性陰道病有關的細菌增加,革蘭陰性細菌及厭氧菌如加德納菌,動彎桿菌及消化鏈球菌和支原體及衣原體等,孕期細菌性陰道病的發生率估計在16%左右,是孕婦陰道分泌物異常的常見原因,但也有近一半細菌性陰道病患者無癥狀,有很多研究都提示細菌性陰道病與宮內感染有密切關系,甚至有人認為下生殖道的細菌感染是上生殖道感染的一個標志,引起細菌性陰道病的病原體可以穿過宮頸管的黏液栓,穿過完整的胎膜引起羊膜腔感染,細菌性陰道病患者陰道內細菌內毒素及蛋白溶解酶,黏蛋白酶,唾液酸酶,IgA蛋白溶解酶和磷脂酶均增加,這些細胞因子的增加均與宮內感染的發生有密切關系,有人發現有細菌性陰道病病史的患者,剖宮產時發生的絨毛膜羊膜炎及產後子宮內膜炎的發生率,較無細菌性陰道病病史的患者要高4倍,因此,積極治療孕期細菌性陰道病對於減少宮內感染的發生有重要意義.