蛔蟲病

蛔蟲病治療

(一)治療

本病分為驅蟲治療和並發癥的處理,最基本的是驅蟲治療.

1.驅蟲治療,目前常選用下列驅蟲藥物治療.

(1)阿苯達唑:是廣譜、高效、低毒的苯咪唑類抗蟲藥物之一.其作用機制主要是阻斷蟲體對葡萄糖的攝取,導致糖原耗竭與腺苷三磷酸生成減少,使蟲體麻痹.驅蛔蟲作用較緩慢,常於用藥後2～4天蛔蟲才從糞便排出.嚴重感染者需多次治療方可治愈.治療過程中可因蛔蟲躁動而並發膽道蛔蟲病.阿苯達唑對成蟲、蚴蟲及蟲卵均有殺滅作用,成人及2歲以上兒童劑量為400mg(200mg/片),頓服,或l天內分2次服.可於驅蟲後10天重復給藥1次.本品不良反應發生率為6%～10%,多於服藥後2～3天出現頭昏、失眠、惡心、嘔吐、口幹、食欲下降及乏力等,可於48h內自行消失.有癲癇史者慎用,孕婦、哺乳期婦女及2歲以下幼兒禁用本品.

(2)甲苯達唑:本品為廣譜驅蟲劑,對蛔蟲有較好療效.其作用機制與阿苯達唑相似.用法為200mg,頓服,蟲卵陰轉率可達80%,或100mg/次,3次/d,連服3天,蟲卵陰轉率可達95%以上.不良反應少,僅少數患者出現頭昏及輕微胃腸道反應,無須處理可自行消失.孕婦禁用,2歲以下幼兒不宜服用.

本品與左旋咪唑的復合制劑甲苯達唑/左旋咪唑又稱復方甲苯達唑(速效腸蟲凈).每片含甲苯達唑100mg、左旋咪唑25mg.成人2片,頓服,可增強療效,減少不良反應.

(3)噻嘧啶(雙萘羥酸噻嘧啶):該藥為廣譜驅線蟲藥,可抑制神經肌肉傳導,引起蛔蟲痙攣性收縮而麻痹,安全排出體外,驅蟲作用快.劑量為500mg,兒童劑量(基質)10mg/kg體重,頓服,蟲卵陰轉率超過90%.不良反應輕微.

(4)哌嗪(piperazine):具有抗膽堿能作用,可阻止蛔蟲肌肉神經傳導.有毒性低、療效好、安全范圍大等特點.劑量為3g/次,1次/d,連服2天或3天;兒童為80～150mg/(kg·d),分2次服,或晚上頓服,連服2天.服藥後排蟲率超過90%.嚴重感染者可連續用藥3天或4天,1周後還可重復治療.不良反應輕微,少數患者可出現頭昏、頭暈、惡心、嘔吐或腹瀉等,常不必處理而在短期自行消失.過量服用後可有肌無力,或四肢肌肉強直、過敏性紫癜、血清病及神經精神癥狀等嚴重不良反應.肝腎功能不全者不宜使用本品.

(5)左旋咪唑:左旋咪唑可抑制蛔蟲肌肉中琥珀脫氫酶活性,導致肌肉能量產生減少,蟲體麻痹而被排出體外.劑量為150～200mg,兒童為2.5mg/kg體重,頓服.服本藥後偶可出現中毒性腦病,故應慎用.

(6)伊維菌素:本品是阿弗米丁鏈黴菌產生的一種抗生素,屬大環內酯結構,可抑制蛔蟲神經肌肉信息傳遞,導致蟲體麻痹因而有驅蟲作用.口服吸收好,半衰期為12h,其代謝產物於2周內從糞便排出.用法為100μg/(kg·d),連服2天,治愈率近100%.不良反應很少.

近年用哌嗪或吡喹酮等治療蛔蟲的療效也較好,糞便檢查蟲卵陰轉率超過80%,有報道達100%.苦楝根皮提取的川楝素和使君子仁也有驅蟲作用.

2.並發癥的處理

(1)膽道蛔蟲病:可采用中西醫結合治療,以解痙、止痛、驅蟲或纖維內鏡取蟲為主.解痙止痛常用阿托品1mg,異丙嗪25～50mg,肌內註射；必要時可用哌替啶50mg,肌內註射.口服食醋100～200ml也可緩解疼痛.早期及時有效使用驅蟲藥物,可防止復發,減少嚴重並發癥.近年有報道用蟲體肌肉麻痹驅蟲劑,在止痛治療的同時也可驅蟲.也有用阿苯達唑加維拉帕米治療,達到迅速止痛與完全殺蟲的顯著效果.內科治療24h無效,或病情加重；膽道蛔蟲嵌頓者,需外科手術治療.也可借助於內鏡緊急取蟲,效果好,住院時間短.有發熱者可能有繼發細菌性感染,應適當加用抗菌藥物.

(2)蛔蟲性腸梗阻:按照一般腸梗阻治療原則處理,包括禁食、胃腸減壓、解痙止痛、靜脈補液、糾正脫水與代謝性酸中毒.不全性腸梗阻者,腹痛緩解後服豆油或花生油可松懈蛔蟲團,然後再驅蟲治療.如積極內科治療1～2天無好轉,不完全性腸梗阻發展為完全性腸梗阻者,應立即手術治療.

(3)其他:並發蛔蟲性闌尾炎、腸穿孔、急性化膿性膽管炎、單發性肝膿腫、出血性壞死性胰腺炎者,均應盡早手術治療.

3.其他治療:蛔蟲幼蟲移行癥時以對癥治療為主,用氨茶堿等解除支氣管痙攣,可待因等鎮咳.重癥(呼吸困難、發紺)者,應予吸氧,並用氫化可的松100～200mg靜脈滴註,療程3～5天.合並細菌感染時給予抗菌藥物治療.枸櫞酸乙胺嗪(海群生)可使癥狀較快緩解或消失,用量為8～10mg/(kg·d),分3次服,療程7～10天.可與抗組胺藥物合用.

(二)預後

蛔蟲病一般預後良好.有膽道蛔蟲病等嚴重並發癥可影響健康.幼兒蛔蟲性腸梗阻、蛔蟲性窒息等未能及時診斷與治療者可危及生命.

蛔蟲病飲食

1)飲食清淡,少食辛辣、炙煿及肥膩之品,免助熱生濕.

2)服驅蟲藥宜空腹,服藥後要註意休息和飲食,保持大便通暢,註意服藥後反應及排便情況.

3)蛔厥時,口服食醋60~100ml,有安蛔止痛作用.

蛔蟲病並發癥

由於發熱,辛辣飲食,麻醉或服用驅蟲藥不當等使寄生環境改變,蛔蟲活動性增強,扭結成團可阻塞腸道,或鉆入其他器官而引起多種並發癥,其中半數並發癥是致死的主要原因.

1.膽道蛔蟲病(biliaryascariasis):腸道內環境或宿主全身狀況變化時,蛔蟲受到刺激可鉆入膽道而引起膽道蛔蟲病,本病是腸蛔蟲病的主要並發癥之一,僅次於闌尾炎,膽囊炎及穿孔性腹膜炎等,成人和兒童均較常見,尤以青壯年為多,女性多於男性,蛔蟲所在部位以膽總管最常見,其次為左右肝管,位於膽囊內者最少,臨床可分為下列類型:

①膽絞痛型,最常見,由蛔蟲鉆入十二指腸壁上的壺腹孔導致膽道口括約肌與膽總管痙攣所致.

②急性膽囊炎,蛔蟲侵入膽囊後可因繼發細菌感染或因蛔蟲進入膽囊導致膽囊管阻塞而引起膽囊炎癥.

③急性膽管炎,蛔蟲鉆入膽管後腹痛不緩解,並出現寒戰,高熱,提示膽管繼發感染而並發急性膽管炎.

典型膽道蛔蟲病的臨床表現包括:

①急性發病,突出的癥狀是上腹部陣發性劇烈疼痛,呈鉆頂痛或絞痛性,可放射至背部,肩部,疼痛可基本消失而出現明顯的緩解期.

②常伴劇烈惡心,嘔吐,多數患者可嘔吐膽汁與蛔蟲.

③癥狀與體征不相符,即疼痛劇烈時腹部壓痛並不明顯,也無明顯肌緊張.

④少數患者疼痛不緩解,後期可繼發細菌化膿性感染.

⑤黃疸少見,即使有黃疸也較輕微.

2.蛔蟲性腸梗阻(ascarisintestinalobstruction):腸內蛔蟲超過十條即可在小腸內纏結成團而引起機械性腸梗阻,本病多見於重度感染的兒童患者,60%以上為10歲以下,其中2歲以下者發病率最高,蛔蟲性腸梗阻多為不完全性腸梗阻,梗阻部位多在回腸下段,蛔蟲性腸梗阻典型表現為腹痛,嘔吐,腹脹,停止排大便與排氣,脫水,酸中毒及電解質失衡等,與一般腸梗阻表現相同,約30%的患者可捫及腹部包塊,發生絞窄性腸梗阻,繼發腸穿孔及腹膜炎等可危及患者生命.

3.蛔蟲性闌尾炎:可因驅蟲不當致使蛔蟲鉆入闌尾,引起闌尾腔梗阻,由於蟲體鉆動及其分泌的毒素對闌尾黏膜的刺激,使闌尾肌層與血管收縮,血液供應受阻,導致黏膜損傷,引起急性闌尾炎,若闌尾腔梗阻進行性加重,使腔內壓力增大,可導致闌尾穿孔而繼發腹膜炎,據報道,蛔蟲性闌尾炎並發闌尾穿孔的發生率為25%～65%,蛔蟲性闌尾炎的發生率僅次於膽道蛔蟲病及蛔蟲性腸梗阻,在小兒闌尾炎病因中占重要地位,鉆入闌尾的蛔蟲常為1～3條,多者超過30條,本病與一般闌尾炎表現相似,常於服驅蟲藥後3～6h出現陣發性腹劇烈絞痛,出冷汗,面色蒼白,惡心,嘔吐及腹脹等,可有局限性腹肌緊張.

4.蛔蟲性胰腺炎:蛔蟲侵入胰管可導致胰管部分阻塞,由於蟲體機械性損傷,蟲卵沉積與刺激,繼發細菌感染,毒素作用,以及膽汁反流等可激活胰酶而引起急性胰腺炎,蛔蟲性胰腺炎與一般急性胰腺炎的表現相似,常突然出現陣發性上腹疼痛,惡心,嘔吐;繼之腹痛呈持續性,陣發性加劇,畏寒,發熱,上腹壓痛,腹肌張力高,血,尿淀粉酶活性增高,繼發出血性壞死性胰腺炎者,可出現高熱,脈速,血壓下降,腹脹及腹部移動性濁音等,如未及時診斷,積極搶救,常可危及患者生命.

5.蛔蟲性肝病:少數膽道蛔蟲病患者可因蛔蟲進入肝臟帶入細菌,繼發感染形成細菌性肝膿腫,膿腫以肝右葉最常見,左葉較少,可為單發或多發性,其大小不一,膿液中可找到蛔蟲和蟲卵；膿腫壁上可查蟲卵和蟲體所引起的異物反應,蛔蟲性肝膿腫與一般肝膿腫表現相似,但合並癥較多,臨床經過極為嚴重,容易引起肝功能損害,甚至出現急性肝功能衰竭,還可出現膽管炎,膽道出血,膿毒敗血癥,膿胸,膈下膿腫等,病死率可達80%左右.

6.蛔蟲卵性肉芽腫:蛔蟲卵性肉芽腫多位於腹腔臟器的表面,表現為發熱,腹部隱痛,腹部包塊,臨床較少見,因無特征性表現,診斷較困難,文獻報道的病例均為手術活檢確診,本病容易誤診為腸系膜淋巴結炎,腸結核,結核性腹膜炎及腹腔腫瘤等.

7.蛔蟲性腹膜炎:蛔蟲可經小腸或闌尾等腹腔臟器穿孔進入腹膜腔,由於腸內容物流入腹腔引起化學性刺激和細菌感染,導致腹膜炎,有報道腸蛔蟲病所致外科合並癥中腹膜炎占12.75%,其表現與其他原因所致的化膿性腹膜炎相同,主要為持續性劇烈腹痛,腹脹,發熱,呼吸急促,脈搏加快,腹部壓痛,反跳痛,肝濁音界縮小或消失等.

8.蛔蟲性腦病:本病主要見於幼兒患者,蛔蟲分泌的脂肪醛,抗凝素及溶血素等物質,吸收後作用於神經系統,引起的神經功能失調稱為蛔蟲中毒性腦病或蛔蟲性腦病,出現頭痛,興奮性增高,精神不振,失眠,還可有智力發育障礙等,嚴重時可出現癲癇,腦膜刺激征,昏迷及瞳孔散大等,蚴蟲若經血循環進入腦組織可形成腦栓塞及腦局部病變,驅蟲治療後癥狀可迅速減輕.

9.其他蛔蟲性疾病:蛔蟲受到刺激後,可竄入各種孔道而致病,文獻報道,蛔蟲可引起滲出性胸膜炎,少量胸腔積液,或繼發性膿胸,鉆入氣管造成呼吸道阻塞而窒息,經耳咽管鉆入中耳道,鉆入小腸憩室引起憩室炎,還有蛔蟲使梅克爾憩室(Meckel’sperticulum)穿孔而從尿道排出蛔蟲的病例報道,經膀胱直腸瘺進入膀胱,輸尿管,或經腎盂結腸瘺進入泌尿系統,可從尿道排出蛔蟲,蛔蟲偶可進入血流引起轉移性蛔蟲病,若經血流至右心達肺動脈,可形成血栓引起栓塞性肺動脈阻塞,這也是膽道蛔蟲病及肝臟蛔蟲病的罕見並發癥,常經屍解方可確診.