腎細胞癌

腎細胞癌治療

一、西醫

1、治療

轉移性腎細胞癌預後差,傳統的化療藥物不論單用或聯合應用以及促孕藥物均無效.在有的病人,免疫治療可以縮小腫瘤,延長生存.白介素-2已被批準用於轉移性腎細胞癌;該藥物與其他生物制劑的不同聯合應用尚在研究.腎切除術後轉移灶自發緩解的情況極少見,不能成為腎切除術的理由.經腹腔作根治性腎切除術並清掃局部淋巴結是標準的治療方式,有利於治愈局部病變.腎單位保留術(腎部分切除術)在有的病人甚至對側腎臟正常的病人是可行並合適的.腎靜脈和下腔靜脈的腫瘤,無淋巴結和遠處轉移,仍可手術治療.

腎癌最有效的治療方法是根治性腎切除,切除范圍包括腎周圍筋膜和脂肪、上段輸尿管及腎門淋巴結,上極腫瘤應切除同側腎上腺.術中先結紮腎蒂血管可減少出血和擴散.術前行腎動脈栓塞治療,可減少術中出血.腎癌的放射及化學治療效果不好.免疫治療對轉移癌有一定療效,使用最多的是幹擾素.手術治療是腎癌惟一有效的治療方法,放射治療、化療、免疫治療無肯定效果,有統計對5年生存率無影響.

1.外科治療

(1)根治性腎切除:是腎癌的基本治療方法,手術范圍包括切除病腎、腎周脂肪、腎周筋膜和同側腎上腺.經腹途徑可提供良好的顯露.手術時先結紮腎動脈,後結紮腎靜脈,可減少術中出血和防止腫瘤細胞的擴散,有時動靜脈也可一起結紮.由於腎癌擴散到腎周的機會較多,腎蒂結紮後,先不切開腎周筋膜,而在後腹膜及腰肌間分離,然後作整塊切除.手術結束前腎區放置銀夾,為術後放療提供標志.單純性腎切除僅用於晚期腎癌,作姑息性切除以緩解癥狀,如疼痛、出血、控制發熱等及全身情況差或並發重要臟器疾病,不能耐受根治手術者.

(2)區域性淋巴結清掃:根治性腎切除時,作區域性淋巴結清掃術,可以降低局部腫瘤復發率,提高生存率,也有助於準確的臨床分期.區域性淋巴結清掃術後,Ⅰ期病例5年生存率為87.4%,Ⅱ期為60.6%.Ⅲ期為44%,而未作淋巴結清掃的5年生存率僅為33%.

淋巴結清掃的范圍為:右側從膈肌腳起,沿腔靜脈向下達腹主動脈分叉處.左側淋巴結清掃范圍,包括左腰膈下和主動脈前淋巴結,從左膈肌腳開始,向下達主動脈分叉處,主動脈前、後淋巴結均須切除.

(3)腔靜脈內瘤栓的處理:約10%的腎癌患者瘤栓可擴散到腔靜脈,瘤栓在腔靜脈內分為肝下型和肝上型.腔靜脈瘤栓不伴有遠處轉移和區域性淋巴結浸潤的患者,取栓手術後,基本不影響患者生存率.

①肝下型腔靜脈瘤栓:手術時先控制栓子范圍的上、下腔靜脈和對側腎靜脈,切開腔靜脈,吸出瘤栓.肝上型手術,宜采用胸腹聯合切口,或向上延長腹部切口,正中切開胸骨和心包,於膈上控制近段腔靜脈,切斷鐮狀、冠狀和三角韌帶,以更好地顯露肝後的腔靜脈,用無損傷鉗阻斷肝靜脈,控制肝循環,然後在瘤栓遠段腔靜脈內插入氣囊導管,直到瘤栓上方,充盈氣囊後,將靜脈栓子完整取出.

②靜脈旁路取栓法:應用靜脈旁路法切除腔靜脈內瘤栓,經右側腰部切口,在第7肋間切開心包,將一套管直接放至右心房,另一套管從右側股靜脈插至下腔靜脈,兩套管與靜脈泵相連接,夾閉瘤栓上方的靜脈,打開靜脈泵,靜脈旁路開始工作.這時術者可在清楚的視野內取出瘤栓,若腫瘤浸潤腔靜脈壁,將瘤栓及靜脈壁一並切除,酌情用人工血管替代缺損的靜脈壁.這是一種安全、有效的方法.

(4)腎動脈栓塞術:腎癌是多血管腫瘤,手術易出血,經股動脈穿刺,選擇性腎動脈插管,註入致栓物質,使動脈閉塞.根據腫瘤部位和范圍選擇栓塞腎動脈主幹或其分支.栓塞術可達到以下目的:①較大腫瘤術前行腎動脈栓塞,使腫瘤發生廣泛壞死,腎腫瘤表面靜脈萎縮,瘤體縮小,腎周圍水腫,腫瘤容易分離,縮短手術時間,減少手術中出血,以提高手術切除率.②便於腎切除前結紮腎血管,以減少腫瘤細胞播散.③對於難於切除的巨大腫瘤,栓塞後腫瘤縮小.從而增加手術切除的機會.④姑息性栓塞治療,可控制和緩解患者的癥狀,如血尿停止、腫塊減小、疼痛減輕、自覺癥狀改善、發熱及高血壓好轉.⑤激活宿主的免疫機制.⑥對腎癌大出血的患者,腎動脈栓塞也是良好的適應證.由於腎動脈栓塞可引起疼痛、發熱、腸麻痹等,不應常規應用.

常用的栓塞材料為:自體血塊、肌肉、吸收性明膠海綿、不銹鋼圈、無水乙醇等.復旦大學泌尿外科研究所常用無水乙醇行腎動脈栓塞術.方法:按4∶1的比例,將無水乙醇與76%的復方泛影葡胺混合,腎動脈主幹註入速度應1.5ml/s,分支為0.5ml/s,為減少腎區痛,栓塞前可先註入0.5%普魯卡因3～5ml或1%的利多卡因3～5ml,根據腫瘤的大小決定乙醇的用量,一般在5～10ml.

為瞭提高治療效果,可以將栓塞劑與抗癌藥物一同註入腎動脈或先將抗癌藥物註入後,再註入栓塞劑.常用的有絲裂黴素(mitomycinc,MMC)微膠囊,待栓塞時間較久,膠囊溶解後逸出的絲裂黴素在腎內維持的有效濃度達6h,全身不良反應少.絲裂黴素微膠囊的主要成分是80%的絲裂黴素和20%的乙基纖維素,平均顆粒直徑為225μm,絲裂黴素總量為20～40mg.1個月後可再次進行栓塞治療.

(5)腎癌治療中特殊病例的處理:

①轉移性腎癌的處理:有些病例在明確腎癌診斷時,發現已有轉移,大部分為多處轉移,其中常見的為肺部轉移.

對轉移性腎癌,多數專傢認為:單個轉移灶應爭取患腎和轉移灶一並切除,術後輔以化療或免疫治療.肺轉移的臨床表現主要有咳嗽、咯血和呼吸困難等,但不少病例並無癥狀,往往於常規透視或胸部攝片時發現.孤立性肺轉移灶應作肺葉或楔狀切除,5年生存率為25%～35%.多發性轉移性腎癌,若條件許可,應切除原發灶後給予綜合治療,可緩解癥狀,延長生存期,偶有轉移灶自行消失的報道,故對轉移性腎癌應積極治療.

②雙側腎癌和孤立性腎癌的處理:A.雙腎同時或先後發生腎癌比較少見,原復旦大學泌尿外科研究所在近5年收治的230例腎中有5例.處理的原則是,有較大腫瘤一側腎臟作根治性腎切除,對較小腫瘤的一側行部分腎切除、腫瘤局部切除或剜除術.如果兩側病變較局限時,行雙側部分腎切除、腫瘤局部切除或剜除術.Novick對20例包膜完整的腎癌,行雙側腎癌剜除術,3年生存率為90%,腫瘤局部復發的占6%.B.腎癌可發生於先天性孤立腎、因腎疾病致一側腎無功能或已作腎切除者.對孤立腎腎癌,治療原則是盡可能切除癌組織,保留足夠的腎組織,爭取不用透析而使患者繼續存活.對孤立腎腎癌早期局限性病變,腫瘤小而包膜完整者,作腫瘤剜除術.若腫瘤位於腎臟一極,行腎部分切除術.多發或腎中央部位的腫瘤,在原位手術有困難時,可考慮離體腎手術,包括部分腎切除術、腫瘤切除和剜除術,然後進行自體腎移植.多發性腫瘤和腫瘤范圍較廣,可進行高選擇性抗癌藥物栓塞或根治性腎切除,術後血液透析.

2.其他治療

(1)放射治療:放射治療對腎細胞癌基本上無效.據報道手術前後給予放射治療,並沒有改善病人的存活率.作為手術前後的輔助治療,適用於:①腫瘤短期內增長很快,全身中毒癥狀明顯者.②術前放療可使腫瘤體積縮小,減少術中癌細胞播散.③對手術切除不徹底者,術後放療可減少局部復發.④晚期腫瘤,放療可緩解毒性癥狀,減輕疼痛、血尿.目前主要適用於:

(2)免疫治療:目前免疫治療即淋巴因子激活殺傷細胞(LAK)加阿地白介素(白細胞介素2)的應用最受註目.

包括:①幹擾素通過增強自然殺傷細胞的活性以及對腫瘤的細胞毒作用,抑制腫瘤細胞的分裂,是治療轉移性腎癌有效的方法.用法:幹擾素300萬U,肌內註射,隔天1次或每周5次,連續3個月.可重復使用.②阿地白介素(IL-2):能促進和調節淋巴細胞的免疫功能.③腫瘤浸潤淋巴細胞(tumorinfiltratinglymphocytes,TIL):術前將患者的TIL分離、培養、擴增後回輸,可提高機體淋巴細胞的反應,增強患者的抗腫瘤能力.

①非特異性免疫治療:卡介苗於大腿內側皮下註射,每次5mg,每周1次,共6周;可單獨或與激素或化療合用.它雖無直接抗腫瘤作用,但可通過免疫活性細胞來擴大細胞及體液免疫反應的效應,以增強宿主抗腫瘤能力.實際療效,有待進一步觀察.

②特異性免疫治療:

A.免疫核糖核酸(IRNA),可使晚期腎癌縮小,有效率為22%,不良反應少.

B.幹擾素,是自然產生的蛋白質,分子量為15000～210000,它通過對腫瘤的細胞毒作用,抑制細胞內蛋白質合成,從而抑制腫瘤細胞的分裂.幹擾素可以增強自然殺傷細胞(NK細胞)的活性,是目前治療特異性腎癌最有效的藥物.

幹擾素α是由被刺激的白細胞和轉化的淋巴母細胞分泌出來,β-幹擾素是由病毒感染的纖維細胞產生,而γ-幹擾素是由被外來抗原或絲裂原刺激的T淋巴細胞產生.幹擾素的用法有:

a.幹擾素3×106U/d,肌內註射,每周連續5次,6周為1個療程,間隔1～2個月,可重復使用,有效率為20%.

b.幹擾素(重組人體幹擾素),0.25mg,1次/d,肌內註射,共8天,間隔3～4個月後重復應用.有學者認為周期性應用γ-人體幹擾素較長期連續應用效果好.另有學者認為若幹擾素治療3個月無明顯療效,應停用.

c.人白細胞幹擾素,每次100萬U,1次/d,肌內註射,連續5～10天為1療程.

d.幹擾素α與長春新堿聯合用藥,腫瘤縮小率由15%上升至30%.幹擾素毒性相當大,表現為感冒樣反應、寒戰、高熱、肌痛、乏力、食欲下降、嘔吐等,用吲哚美辛、阿司匹林可緩解以上不良反應.

C.阿地白介素(白細胞介素2):阿地白介素(白細胞介素2)是一種小分子量糖蛋白,是由被激活的T4細胞產生,可使T淋巴細胞持續增殖,故稱之為T細胞生長因子.IL-2激活的細胞毒T細胞和NK細胞有殺傷腫瘤細胞的作用,用阿地白介素(白細胞介素2)的這種作用對腎細胞癌進行“繼承性免疫治療".具體為把病人的淋巴細胞分離出來,在體外用大劑量阿地白介素(白細胞介素2)刺激,使細胞生長,形成淋巴因子活化的殺傷細胞(LAK細胞),然後把LAK細胞註入病人體內,同時持續給予阿地白介素(白細胞介素2),可使腎細胞癌及其轉移癌縮小.有學者認為此方法特別適用於轉移性腎癌.阿地白介素(白細胞介素2)毒性大,可使毛細血管滲漏,周圍血管阻力下降引起低血壓,也可引起寒戰、高熱、肝功能損害、貧血、血小板減少等.具體方法為:先由靜脈註射大劑量阿地白介素(白細胞介素2),4～5天作為起始;第2周,淋巴細胞置於含有IL-2的培養基中培養,以產生LAK細胞;第3周,將這些細胞重新註入患者.阿地白介素(白細胞介素2)加LAK治療的反應率為35%～40%.毒性反應強者,改變劑量可降低毒性反應.其他增加患者免疫力的方法有特異性免疫刺激劑如BCG.

(3)激素治療:已有證明,部分腎癌與體內激素失調有關.正常腎和腎癌組織中含有雄激素和孕激素受體.對晚期腎癌的患者,激素可減輕癥狀,延長生存期,這可能與激素受體有關.常用的激素為甲羥孕酮(安宮黃體酮,甲孕酮)150mg,1次/d,連用3～6個月.激素治療的依據是根據長期應用雌激素引起雄性倉鼠發生腎腫瘤.上述發現導致對進展期腎細胞癌使用孕酮制劑作為激素治療的基礎.如孕酮制劑加睪酮或抗雌激素藥物單獨或與皮質類固醇結合應用.

腎癌對激素有明顯的依賴性,激素對晚期腎癌患者能減輕癥狀和延長生存時間,這可能與激素受體有關.但多數進展期腎細胞癌患者對上述方式激素治療無明顯效果,總反應率小於5%.常用的激素有:

①甲羥孕酮(安宮黃體酮),3次/d,每次100～200mg,口服.

②己酸羥孕酮(羥基孕酮),每次800mg,肌內註射,每周2次.

③丙酸睪酮,每次100mg,肌內註射,每周2次;或長效丙睪,每周1次,每次400mg,肌肉註射.

④潑尼松龍(強的松龍),每次20mg,1次/d,口服.黃體酮與皮質類固醇或激素與免疫制劑和化療的聯合應用,可增加晚期腎癌的療效.

(4)化療:腎細胞癌化療效果很有限,據文獻報道常用的化療藥物有VLB、絲裂黴素(MMC)、羥基脲、多柔比星(阿黴素)、博來黴素、優福定、環磷酰胺、氟尿嘧啶和順鉑等.單個用藥的緩解率15%,但、VLB的有效率達25%,故為比較有效的藥物.目前多數化療專傢主張聯合用藥,提高殺傷癌細胞的協同作用和減少毒性反應,特別是硫酸長春堿(VLB)與其他藥物的聯用,療效明顯優於單個用藥.聯合用藥如硫酸長春堿(VLB)和環磷酰胺(CTX),羥基脲、孕酮和潑尼松(強的松),硫酸長春堿(VLB)和孕酮等.有人(1985年)采用MVP,其中硫酸長春堿(VLB)5mg靜脈註射,甲氨蝶呤(MTX)500mg6h靜脈滴完和培來黴素100mg靜脈註射,加用亞葉酸鈣每3小時15mg口服,24h後改為每6小時15mg,共12次,結果有效率為36%.MVP方案的治療中,應給足液體和補充碳酸氫鈉溶液.另有應用MVB方案治療晚期腎細胞癌的有效率為36%,MVB方案為:VLB4mg/m2;甲氨蝶呤(MTX)滴完後給博萊黴素(BLM)30mg/d,肌肉註射,每周1次.上述3種藥物註射後10～20h,口服亞葉酸鈣,每次15mg,共12次.MVB方案2周重復1次.

2、預後

腎癌的組織學結構對預後無影響,乳頭狀囊腺癌預後尚好.癌細胞的分化程度影響預後,透明細胞癌預後好,顆粒細胞癌和混合型預後略差,梭形細胞癌和小細胞癌預後最差.腎切除治療後5年生存率為35%～40%,10年生存率為17%～30%.腎癌預後有時難以估計,可在腎切除後20年、30年或更長時間出現轉移.

對於腎靜脈內或下腔靜脈內癌栓,如能手術徹底摘除,則預後良好;若腫瘤侵犯靜脈壁,則應切除受累靜脈壁,否則預後不良;腫瘤侵入腎周脂肪和腎筋膜,如能根治性切除,近一半可生存5年;有局部淋巴結轉移者,預後不良,極少生存5年;腎癌侵入鄰近器官者的生存時間較短.腫瘤大小,對預後無明顯影響.

二、中醫

中醫藥治療(1)中醫對腎細胞癌發病機制的認識:中醫學沒有“腎細胞癌"這一病名,據其臨床表現屬於中醫“溺血"、“腰痛"、“血淋"、“積聚"等病范疇.中醫認為本病由於正氣不足,情志鬱結、邪毒內侵、飲食所傷,致機體陰陽失調,氣血逆亂,引起氣滯、血淤、痰凝、濕熱、熱毒互結所致,屬本虛標實之證.(2)腎細胞癌的中醫辨證治療:基本治療原則是:扶正祛邪、益氣活血、軟堅散結、清熱利濕.據疾病的不同階段,患者的各人反應,臨證時具體可有所側重.①濕熱蘊結型:癥見腰腹疼痛,墜脹不適,尿血,身困,腰腹腫塊,低熱口苦,食欲不振,舌體胖,苔黃膩或白膩,脈滑數或濡數.治療原則:清熱利濕,活淤解毒.基本方:八正散加減:大黃10g,枝子12g,滑石20g,萹蓄20g,瞿麥20g,木通6g,車前子30g,甘草梢10g,燈芯草3g.可酌加白花蛇舌草、赤芍、牛膝等.②氣結血淤型:癥見腰部憋脹疼痛,可觸及腫塊,質硬不移,尿血伴血塊,面色晦暗,舌質暗或有淤點,苔薄、脈弦或澀或結代.治療原則:理氣散結,活血化淤.基本方:膈下逐淤湯加減:桃仁10g,紅花10g,當歸10g,川芎10g,丹皮12g,赤芍20g,五靈脂10g,烏藥10g,元胡10g,枳殼12g,香附10g,甘草6g,可酌加馬鞭草、半枝蓮、木香、莪術等.③正虛淤結型:癥見積塊堅硬,腰痛日劇,血尿頻繁,面色黧黑,形體消瘦,乏力氣短,嘔惡納差,舌質紫暗,無苔、脈沉細而澀.治療原則:補氣養血,活血化淤.基本方:八珍湯合少腹逐淤湯加減:炒五靈脂10g,焦蒲黃10g,元胡12g,當歸10g,赤芍20g,川芎10g,小茴香3g,黨參30g,白術10g,茯苓15g,生地20g,炙甘草10g.可酌加土茯苓、馬鞭草等.(3)中成藥:①抗癌平丸:每次0.5～1g,3次/d,飯後半小時口服.適用於腎癌濕熱蘊結型.②補腎養血丸:每次9g,3次/d,空腹溫開水送服,服藥期間忌食辛辣.適用於術後或化療後邪去正虛者.③大黃zhe蟲丸:每次3～6g,2次/d,口服.適用於氣結血淤兼有熱毒者.

腎細胞癌飲食

1.宜多吃具有抗腎腫瘤作用的食物,如烏龜、甲魚、海馬、沙蟲、海參、無花果、苦瓜、木瓜、薏苡仁、僵蠶、柚子等.

2.宜多吃增強體質、提高免疫力的食物,如沙丁魚、淡菜、牡蠣、豬腰、蓮子、核桃、獼猴桃、刀豆、赤豆、蜂乳、芝麻等.

3.腰痛宜吃蛤蟆、餘甘子、薏苡仁、芫茜、鮑魚、海蛇、淡菜等.

4.血尿宜吃烏龜、甲魚、無花果、烏梅、蓮藕、金針菜、芹菜、冬瓜、茅根、甘蔗、薺菜、桑椹等.

5.水腫宜吃羊肺、海蜇、田螺、海帶、紫菜、墨魚、蛤蜊、芹菜、綠豆、黃花菜、香菇等.

6.忌煙、酒、咖啡

腎細胞癌並發癥

常繼發性的紅細胞增多癥發生.腎細胞瘤常轉移肺、骨、肝等,還存在不少非泌尿系統的腎外表現如高熱、肝功能異常、貧血、高血壓、紅細胞增多癥和高鈣血癥等.最嚴重的並發癥是死亡.

少數腎癌並發促性腺激素增高,在男性引起乳腺增大,乳暈色素沉著及性欲減退.女性則引起多毛及閉經等.

1、腎細胞癌患者發生繼發性淀粉樣變性.淀粉樣變本身可導致腎功能衰竭,腎細胞癌繼發淀粉樣變性的患者預後不良.在腎細胞癌患者中也可發生蛋白尿和腎病綜合征.

2、腎細胞癌常出現轉移並發多器官腫瘤.