乳腺腫瘤

乳腺腫瘤

乳腺腫瘤百科

乳腺癌的癥狀可多種多樣,常見的有:乳腺腫塊,乳腺疼痛,乳頭溢液、糜爛或皮膚凹陷,腋窩淋巴結腫大等.雖然這些癥狀不一定具有特異性,但是瞭解這些癥狀,認識這些表現,將有助於我們對乳腺癌的早期發現,早期診斷,早期治療.

乳腺腫瘤

乳腺腫瘤病因

一、病因

已知的幾種誘發乳腺癌的主要因素:

1 年齡:在女性中,發病率隨著年齡的增長而上升,在月經初潮前罕見,20歲前亦少見,但20歲以後發病率迅速上升,45～50歲較高,但呈相對的平坦,絕經後發病率繼續上升,到70歲左右達最高峰.死亡率也隨年齡而上升,在25歲以後死亡率逐步上升,直到老年時始終保持上升趨勢.

2 遺傳因素:傢族的婦女有第一級直親傢族的乳腺癌史者,其乳腺癌的危險性是正常人群的2～3倍.

3 其他乳房疾病.

4 月經初潮年齡:初潮年齡早於13歲者發病的危險性為年齡大於17歲者的2.2倍.

5 絕經年齡:絕經年齡大於55歲者比小於45歲的危險性增加.

6 第一次懷孕年齡:危險性隨著初產年齡的推遲而逐漸增高,初產年齡在35歲以後者的危險性高於無生育史者.

7 絕經後補充雌激素:在更年期長期服用雌激素可能增加乳腺癌的危險性.

8 口服避孕藥.

9 食物:尤其是脂肪飲食,可以增加乳腺癌的危險性.

10 飲酒.

11體重增加可能是絕經期後婦女發生乳腺癌的重要危險因素.

12病毒感染

13放射線作用:易提高患乳腺癌的危險性

14精神因素:焦慮、緊張可抑制抗癌瘤的免疫

二、發病機制

(1)遺傳因素:Li(1988)報道,美國患有軟組織惡性腫瘤的年青人,而他們的孩子有的即患乳腺癌,這是乳腺癌綜合征.研究證明瞭女性乳腺中有部分病人是由遺傳基因的傳遞所致,即發病年齡越小,遺傳傾向越大.隨著遺傳性乳腺癌發病機制的深入研究,將來可能會有一定的闡述.遺傳性乳腺癌的特點有:①發病年齡輕;②易雙側發病;③在絕經前患乳腺癌病人,其親屬亦易在絕經前發病.

(2)基因突變:癌基因可有兩種協同的階段但又有區別,即:啟動階段和促發階段.目前對癌基因及其產物與乳腺癌發生和發展的關系,已得出結論為:有數種癌基因參與乳腺癌的形成;正常細胞第1次引入癌基因不一定發生腫瘤,可能涉及多次才發生癌;癌基因不僅在啟動階段參與細胞突變,而且在乳腺癌形成後仍起作用;在正常乳腺上皮細胞mdash;增生mdash;癌變過程中,可能有不同基因參與.

①放射線照射可引起基因損傷,使染色體突變,導致乳腺癌發生.

②內分泌激素對乳腺上皮細胞有刺激增生作用,動物實驗表明雌激素主要作用於癌形成的促發階段,而正常女性內分泌激素處於動態平衡狀態,故乳腺癌的發生與內分泌紊亂有直接關系.

雌激素、黃體酮、催乳素、雄激素和甲狀腺激素等,與乳腺癌的發生發展均有關系.乳腺中的雌激素水平比血液中雌激素水平高若幹倍.乳腺中的膽固醇及其氧化產物,即膽固醇環氧化物可誘發乳腺上皮細胞增生,且膽固醇環氧化物本身便是一種致突變、致癌、有細胞毒性的化合物.

③外源性激素,如口服避孕藥,治療用雌激素、雄激素等,都可引起體內上述內分泌激素平衡失調,產生相應的效應.

④飲食成分和某些代謝產物如脂肪與乳腺癌的關系:由動、植物油引起的高脂血癥的小鼠乳腺腫瘤發生率增加.在致癌劑對小鼠的致癌作用的始動階段,增加脂肪量不起作用,但在促發作用階段,脂肪喂量增加,腫瘤增長迅速加快.

(3)機體免疫功能下降:機體免疫力下降,不能及時清除致癌物質和致癌物誘發的突變細胞,是乳腺癌發生的宿主方面的重要因素之一,隨著年齡的增加,機體的免疫功能尤其是細胞免疫功能下降,這是大多數腫瘤包括乳腺癌易發生於中老年的原因之一.

(4)神經功能狀況:乳腺癌病人不少在發病前有過精神創傷,表明高級神經系統過度緊張,可能為致癌劑的誘發突變提供有利條件.

乳腺腫瘤

乳腺腫瘤癥狀

一、癥狀

乳腺癌的早期可無癥狀,隨著病情發展,可能表現出局部及全身癥狀.

(1)腫塊:是乳腺癌的首發癥狀.國外報道,多數腫塊位於外上象限,其次是內上及乳頭乳暈區,下方較少.腫塊大小不一,以2～3cm大小比較常見,多為單發,偶可多發.腫塊多呈圓形或卵圓形,邊界欠清,一般都為硬結,活動度都較差.

(2)疼痛:多數乳腺癌患者缺乏疼痛癥狀.由於疼痛發生較少,乳腺癌不易被早期發現.疼痛常表現為乳腺刺痛,脹痛或隱痛,如癌周伴有乳腺囊性增生也可出現周期性疼痛.

(3)乳房皮膚改變:乳腺組織被位於皮下的淺筋膜所包繞,深淺筋膜之間由Cooper韌帶相連.由於淺筋膜與皮膚相連,當乳腺癌侵及乳腺間的Cooper韌帶使之縮短時,會牽拉皮膚,使局部皮膚凹陷,如同酒窩,稱之為ldquo;酒窩征.另外腫瘤直接與皮膚粘連也可能造成此種情況.酒窩征在乳腺癌較早時即可出現,在患側手臂上下活動時更為明顯..

①發紅及腫脹:生長較快,體積較大的腫瘤,可出現皮膚表淺靜脈怒張,腫瘤局部皮溫升高.如腫瘤接近皮膚表面時皮膚可發紅.如癌細胞阻塞瞭皮下淋巴管,即可出現皮膚水腫,出現ldquo;桔皮樣變rdquo;.

乳腺癌皮膚紅腫以炎性乳腺癌最為典型,皮膚顏色淺紅或深紅,由局限的一塊很快擴展到大部分乳腺,乃至全乳.觸診時,整個乳腺增厚、變硬,皮溫增高,且腫脹、粗糙,有明顯的桔皮樣變.

②皮膚破潰:腫瘤發展到晚期,腫塊長大,可使皮膚隆起,如血供不足,隨著皮膚發紅,變薄,可發生破潰.患者常伴疼痛,有時劇痛難忍.由於創面有大量的壞死組織及血性分泌物滲出,患者常因此出現消瘦、貧血征象.

③皮膚結節:結節分佈在病變周圍的皮膚時,稱衛星結節,它是癌細胞沿淋巴管、乳腺導管或皮下筋膜梁索直接浸潤於皮膚所致.衛星結節可單個或數個,後者多呈分散分佈.

④鎧甲癌:數個皮膚結節融合成片,覆蓋整個患側胸壁,並可延及腋窩至背部,甚至可超過胸骨中線,延伸到對側胸壁.厚硬成板塊的皮膚好似古代士兵所穿的鎧甲,故稱為鎧甲癌.

(4)乳腺輪廊改變:當腫塊較大時,乳腺可有局部隆起,乳腺增大.當腫瘤累及皮膚或胸肌時,可使乳房變硬,縮小.病人端坐時,患側乳腺可提高..

(5)乳頭乳暈改變:

①乳頭回縮及朝向改變:乳頭扁平、回縮、凹陷、朝向改變,直至完全縮入乳暈下,看不見乳頭.乳腺癌所致的乳頭下陷與先天性乳頭內陷不同.後者經常可用手牽拉提出,而乳腺癌所致的乳頭回縮不可能被拉出,而且凹陷的乳頭下或周圍可捫及腫塊..

②乳頭的濕疹樣改變:最初為乳頭瘙癢,乳頭上皮增厚、脫屑、滲液,逐漸出現糜爛,糜爛而反復結痂、剁脫,乳暈皮膚剝脫後出現紅色肉芽,乳頭可慢慢變平,最後消失.

(6)乳頭溢液:乳頭溢液伴腫塊者,乳腺癌所占的比例較大.溢液可以是無色、乳白色、淡黃色、棕色、血性等;可以呈水樣、血樣、漿液性或膿性;溢液量可多可少,間隔時間也不一致.

區域淋巴結腫大:

①腋淋巴結轉移:最為常見,轉移灶較小時,淋巴結不腫大,或腫大不明顯,較難觸及.轉移病變一般是累及胸肌外側淋巴結,觸之多較硬,不規則,活動度欠佳.

②鎖骨上淋巴結:轉移淋巴結多位於左側鎖骨上窩或右側鎖骨上窩,病灶較硬,一般較小.

③內乳淋巴結:轉移常不顯著,術前無確診的方法,隻有腫瘤生於乳房內半部時,則在超根治於手術時才能發現.

④上肢水腫由腋窩淋巴結廣泛轉移:觸診可觸到腋窩或鎖骨上有固定、融合腫大的轉移淋巴結.

(8)遠處轉移表現:乳腺癌可經血液或淋巴途徑發生遠方轉移,好發部位以肺、胸膜、骨、肝、腦及軟組織較多見.

①肺及胸膜轉移:肺是乳腺癌常見的轉移部位,常表現為結節性多發轉移,多為雙側.可出現咳嗽及呼吸困難、咯血、胸痛等.胸膜轉移主要表現為咳嗽,疲乏、虛弱、呼吸困難,部分患者有胸痛.

②骨轉移:最易受累的部位依次為脊柱、肋骨、骨盆及長骨,亦可出現在肩胛骨、顱骨等.主要表現為疼痛.

③肝轉移:肝轉移灶較小時,並無特殊癥狀,當腫塊較大,或較廣泛時可出現肝腫大、肝區疼痛、食欲下降、腹脹等.晚期可出現黃疸腹水等癥.

④腦轉移:腦轉移主要表現為腦膜及腦實質轉移,頭痛及精神狀態改變是常有的癥狀,並可出現腦功能不全,視力障礙等.如脊膜受到侵及可出現背痛、感覺障礙、膀胱功能障礙、排尿困難等.

乳腺癌的診斷方法很多,常用的是乳腺鉬靶片,最準確是病理診斷.一般先行影像檢查,如有懷疑再進行病理檢查.隨著西醫的病理結果與中醫證型密切關系的深入研究,乳腺的中醫診斷也不可輕視,診斷的最終目的是治療,中西醫聯合診斷會對合理的中西醫綜合治療起到重大的推動作用.

乳腺腫瘤

乳腺腫瘤檢查

一、檢查

1、乳腺癌的X線檢查

(1)乳腺X線攝片對乳腺癌的確診率可達80%～90%.在乳腺良、惡性病變的鑒別診斷和乳腺癌早期診斷方面,目前還沒有其他方法能夠取代它,現常用的有鉬靶和幹板攝片2種方法.X線平片有以下特征時,要考慮為乳腺癌.

①腫塊影:多表現為不規則或呈分葉狀,無明顯界限,中心密度高,有的其邊緣有短的毛刺,外突而呈星狀表現.或有僵直的索狀帶向外周延伸.有時腫塊周圍結構紊亂變形,可出現砂粒樣鈣化,有時可見增粗扭曲的血管影,或可見到臨近皮膚增厚凹陷或乳頭凹陷.

②鈣化影:有部分病人臨床上捫不到腫塊,X片上也可能沒有腫塊影,而單純表現為簇狀細砂粒樣鈣化影,或伴有斑片狀密度稍高影像.

(2)乳腺導管造影:影像特征可因癌腫的浸潤、梗阻、破壞而引起乳腺導管壁僵硬、局部狹窄、管壁不規則破壞或突然中斷,或本應呈樹枝狀分支的導管樹整體走向扭曲異常.

(3)乳腺淋巴造影

(4)CT和MRI檢查:CT檢查可能有助於檢出小而致密的乳腺腫瘤,MRI亦可用於小乳腺癌檢出,都優於普通X線檢查.

2、超聲顯像檢查:超聲顯象檢查無損傷性,可以反復應用.對乳腺組織較致密者應用超聲顯象檢查較有價值,但主要用途是鑒別腫塊系囊性還是實性.超聲檢查對乳腺癌診斷的正確率為80%～85%.癌腫向周圍組織浸潤而形成的強回聲帶,正常乳房結構破壞以及腫塊上方局部皮膚增厚或凹陷等圖像,均為診斷乳腺癌的重要參考指標.

3、熱圖像檢查:應用圖像顯示體表溫度分佈,由於癌細胞增殖塊血運豐富則相應體表溫度較周圍組織高,用此差異可做出診斷.但是這種診斷方法缺乏確切的圖像標準,熱異常部位與腫瘤不相對應,診斷符合率差,近年來漸少應用.

4、近紅外線掃描:在顯示器屏幕上可見到由淺到深灰甚至黑色多個灰度中心的陰影,可大於實際腫塊,而且邊界不清,形狀不規則,同時其周邊伴有異常的血管影,粗大扭曲中斷,呈放射狀、條束狀、鼠尾狀或蝌蚪狀(圖23).

5、CT檢查:可用於不能捫及的乳腺病變活檢前定位,確診乳腺癌的術前分期,檢查乳腺後區、腋部及內乳淋巴結有無腫大,有助於制訂治療計劃.

6、腫瘤標志物檢查:在癌變過程中,由腫瘤細胞產生、分泌,直接釋放細胞組織成分,並以抗原、酶、激素或代謝產物的形式存在於腫瘤細胞內或宿主體液中,這類物質稱腫瘤標志物.

(1)癌胚抗原(cEA):為非特異性抗原,在許多腫瘤及非腫瘤疾病中都有升高,無鑒別診斷價值,可手術的乳腺癌術前檢查約20%～30%血中cEA含量升高,而晚期及轉移性癌中則有50%～70%出現CEA高值.

(2)鐵蛋白:血清鐵蛋白反映體內鐵的儲存狀態,在很多惡性腫瘤如白血病、胰腺癌、胃腸道腫瘤、乳腺癌中有鐵蛋白的升高.

(3)單克隆抗體:用於乳腺癌診斷的單克隆抗體cA,15-3對乳腺癌診斷符合率為33.3%～57%.

7middot;病理檢查

(1)乳頭溢液細胞學檢查:多用於單乳乳頭溢液者.溢液細胞學檢查,經濟方便,其診斷準確率在40%～70%,但假陽性率小於4%,診斷陽性多可確診.

(2)刮片細胞學檢查:對乳頭乳暈有濕疹樣病變的患者可作印片或刮片檢查,如能查見Paget細胞,有助於診斷濕疹樣乳腺癌.

(3)針吸細胞學檢查:闞秀(1993)報告,針吸細胞學檢查對乳腺癌的準確率為76.3%,假陽性率小於1%.一旦針吸發現癌細胞即可確診,但陰性不能排除癌.對性質不定的乳腺腫塊,均可做針吸活檢,Dawson等(1998)認為細針穿刺抽吸細胞學檢查是對年輕婦女乳腺病灶的較理想的檢查方法,可避免延誤診斷,改善病人預後.

(4)切除活檢:臨床檢查高度懷疑為惡性者,最好住院.在做好根治性手術準備的情況下,先切除腫瘤及周圍部分正常組織,送快速冰凍活檢.一旦明確為乳腺癌診斷,一次性行根治性手術.隻有對懷疑乳腺腫瘤良性可能較大者,才可在門診局麻下切除腫瘤送檢,但如證實為惡性則需盡快入院行根治性手術.

(5)乳管內鏡咬取活檢:據KohjiEnomoto報道(1996),對乳頭溢液者用導管內精細纖維內鏡檢查,發現腫物時咬取活檢,認為對早期乳腺癌的診斷有重要價值,但陰性不能排除癌.國內尚未見開展此項檢查的報道.

二、鑒別

臨床上需要與乳腺癌進行鑒別的疾病主要有:

1、乳腺增生乳腺增生又稱乳腺結構不良,是婦女最常見的非炎性、非腫瘤性乳腺疾病.多因婦女內分泌功能紊亂引起.發病年齡多為20～40歲,發達國傢發病率可達1/3,國內約占50%,主要表現為乳腺組織增厚,稍晚則可觸到大小不等的結節,與皮膚和乳腺後方均無粘連.好發生在乳腺外上象限,多為雙側.病人多伴有不同程度的疼痛,月經前明顯,月經來潮後即可緩解或解除.

2、乳腺導管擴張本病又稱漿細胞性乳腺炎,多發生在37～50歲中年婦女.主要表現為乳房疼痛,乳頭溢液,乳頭可內陷,極似乳腺癌.

以下各點可與乳腺癌鑒別:①病人年齡較輕,多在40歲左右.②乳頭溢液多為漿液性或膿性,少數也可為血性.③乳頭或乳暈下有時可觸到增粗的乳管.④乳房腫塊多位於乳暈周圍,伴有疼痛,與大導管關系密切.⑤乳腺有炎性表現或有炎癥病史及哺乳障礙史,乳房腫塊可有縮小或增大的情形.⑥乳管造影可顯示導管擴張.⑦乳頭溢液有大量的炎細胞.⑧乳腺腫塊穿刺可見大量炎細胞或膿細胞.⑨腋窩淋巴結腫大,質較軟並有壓痛.

3、乳腺結核乳腺結核有以下特點:①病人多為中青年婦女.②多數有結核病史,或有其他部位的結核.③病變都有炎癥史,腫塊時大時小,對抗結核藥物治療有效.④腫塊局部可有發紅、破潰等歷史,部分囊腫有囊性感.⑤腫塊針吸可見有幹酪樣組織,有稀薄的膿液.⑥有乳頭溢液史,可為膿性.⑦少數病人的乳頭溢液或針吸出的膿液,塗片可見有結核桿菌.⑧乳腺X線檢查多數無異常,並有呈淡陰影者.⑨有乳腺結核與乳腺癌有並存者,約占5%.

4、乳腺脂肪壞死主要鑒別分析如下:①缺乏特征性臨床表現,本病腫塊一般較硬,形態不規則,酷似乳腺癌.一般在臨床上分2型:腺體外型,表淺,位於乳腺的皮下,形態不規則,有炎性改變,易診斷為乳腺結核;腺體內型,腫塊位於乳腺實質內,缺乏特征,易被誤診為乳腺癌.②缺乏有效的輔助檢查,尤其是中老年婦女,腫塊位於皮下,且腫塊不見增長或有縮小情形,並乳腺有外傷史.轉移淋巴結應做切除活檢.

5、急性乳腺炎急性乳腺炎常見於分泌性乳房,特別是初產後3～4周,病原菌大多數是金黃色葡萄球菌和少數為鏈球菌,感染途徑多因乳頭皸裂處逆行感染所致.也可因細菌直接侵入乳管,上行至腺小葉引起感染.

開始時乳腺局部表現紅、腫、熱、痛,以及周圍淋巴結腫大,當形成壞死液化時,可有膿腫.乳房腫大,活動性強,變硬有壓痛,形成膿腫時,腫塊軟化有波動感.同時感全身不適,寒戰、高熱.X線表現結構界限較明顯模糊的片狀致密影,皮膚增厚,皮下脂肪顯示紊亂,有較多的血管和淋巴管陰影,並出現索條狀結締組織模糊影,有時可伴有泥沙樣鈣化病灶.

急性乳腺炎與乳腺癌比較:①乳腺皮膚無橘皮樣改變,無衛星結節.②乳腺腫塊很少占據全乳,半數以上有囊性感.③乳腺腫塊較少見.④多數體溫及白細胞計數增高.⑤消炎治療有效.⑥針吸多為膿液或有炎細胞,有助於診斷.

6、慢性乳腺炎及膿腫常有膿腫形成,觸之為腫塊,邊緣不清,呈囊性感,可有輕壓痛,與周圍組織有輕度粘連感.X線所見為局部致密的片狀影,邊界不清,皮膚稍增厚.乳腺膿腫可表現為邊緣較清楚的圓形或橢圓形不規則的致密陰影,中心部位無結構,周圍可因水腫密度較淡.

7、乳腺單純囊腫在乳腺中部較為常見,多由於乳腺導管上皮細胞增生、增多,導致導管延長、迂曲、折疊,在折疊處導管由於缺血可發生壞死,形成囊腫,以後管壁萎縮.X線平片上表現為圓形、橢圓形致密陰影,密度均勻,邊緣光滑銳利,由於囊腫擠壓周圍的脂肪組織而出現透亮暈.單發囊腫為原形,多發囊腫為橢圓形,囊壁光滑整齊.

8、積乳囊腫較少見.在哺乳期因某一乳管阻塞,即形成囊腫.囊腫可單發或多發,呈灰白色,內含乳汁或幹酪樣物質.囊壁厚薄不一,大小不等,可發生在任何部位,以較深的乳腺部位最常見.X線顯示圓形或橢圓形的透亮區,體積小,一般為1～1.5cm,偶見有3cm者,邊緣光滑銳利,密度稍低於脂肪.

9、乳腺纖維瘤乳腺纖維瘤多發生於20～25歲青年婦女,由腺體和纖維組織所構成,有青春型和巨纖維腺瘤型兩種,但無質的不同.該病的發生與雌激素有密切關系,有單發和多發2種.單發的乳腺纖維瘤好發於乳腺外上象限,多為較小的卵圓形腫塊,月經初潮前生長的纖維瘤都可生長較大.表面光滑,質堅韌,腫瘤邊界清楚,與皮膚和周圍組織無粘連,在乳房內容易推動,觸之有滑動感.生長緩慢,數年內可無變化,但妊娠期可迅速增大.多發性乳腺纖維瘤表現均勻一致,中等硬度,大小不等.較大的可呈分葉狀,光滑,質韌,邊界清楚,腫瘤中心有鈣化顆粒.

乳腺纖維腺瘤外有包膜,切面呈灰白色,有光亮,不平滑,肉眼可見切面有多數不規則的裂隙為擴張的乳管.

巨纖維瘤X線平片可見為密度均勻的巨大腫塊影,呈分葉狀.周圍組織被壓形成透亮區,腫瘤中心可有鈣化影,附近多伴有血管增粗和曲張.

乳腺纖維瘤雖瘤體很小,但惡變的機會較大,因此還必須認真治療.

10、乳管內乳頭狀瘤乳管內乳頭狀瘤多發生在40～50歲的婦女,75%發生在接近乳頭的大乳管內,或發生在乳頭附近與乳管相連的囊腫內.可單發也可多發.瘤體很小,但常帶有絨毛及較多的薄壁血管,極易出血.

臨床多無疼痛,在非月經周期間自乳頭溢出血性液體,腫塊多摸不到,如果若捫查到腫塊,多為幾個毫米直徑,位於乳暈區.乳瘤常呈圓形,質較硬,不與皮膚有粘連,可推動,輕壓此腫瘤,即可有乳頭血性溢液.

乳管內乳頭狀瘤約6%～8%可癌變,故術前應做血管造影,以明確診斷.手術應切除徹底,以患病乳管及其周圍腺體組織一並切除,以免後患.年齡較大的婦女,應做乳房單純切除.

乳腺腫瘤預防

一、預防

預防

乳癌的早期發現眾所周知,癌瘤並非ldquo;不治之癥rdquo;,關鍵是能否做到早期發現和早期治療.多年來,臨床實踐已經證實,對大多數癌瘤來說,若想提高治愈率,單靠改進治療方法,收效是難以令人滿意的.就乳房癌來講,近數十年來,國內外在治療方法上雖然經過瞭多方面的種種改進,但其病死率未見明顯下降,究其原因,最主要的仍由於就診較晚,在所治療的病人中,中晚期病例占多數所致.這就要求我們提倡檢出早期癌以減少晚期癌的出現,將是提高乳房癌生存率的有效途徑.

現代對早期乳房癌的要求應是微小癌(直徑le;0.5cm)和臨床上觸不到腫塊的To癌列為早期,因為此類癌甚少轉移.經手術治療後,其10年生存率一般可達90%以上,大量檢出此類癌,將有可能對生存率起到積極的作用,為瞭更多的檢出此類早期癌,提出以下幾點.

1、建立早期癌的新概念:在日常受檢的病人中,早期癌並非少見,而且理應多於常見的中晚期癌,因為在乳腺癌生長的自然病程中,臨床前期約占全程的2/3.盡管如此,早期癌卻甚少被檢出,表明在檢查時大多數早期癌從檢查者手下漏過.究其原因.主要由於檢查者對早期癌還缺乏足夠的認識,迄今絕大多數檢診者仍沿用以ldquo;乳房腫塊rdquo;作為診斷乳房癌首要體征的傳統概念,而前述早期癌未必都形成明顯的腫塊,在此概念指導下,早期癌必然難得檢出.因此應重新認識早期癌的新概念.

2、認真查詢乳腺癌易患因素:乳腺癌的易患因素很多,常見的有以下幾項:(1)乳癌傢族史,特別是受檢者的母親和姊妹曾否患本病;(2)月經初潮過早(小於12歲),或閉經過遲(大於50歲);(3)大於40歲末育;(4)一側乳房曾患癌,對側乳房也屬易患部位等等.凡有這些因素的人都應視為易患乳癌者,應作為重點檢查對象.

3、對乳房出現的任何異常均應查明原因.

(1)乳頭溢液,特別是血性溢液,較多與乳癌並存,尤其50歲以上婦女出現血性溢液時,約半數以上可能為惡性.

(2)乳房腺體局限性增厚,這是臨床上甚為常見但又不被重視的體征.此種情況如出現在未絕經的婦女,尤其隨月經周期有些大小變化時,多屬生理性.如果增厚組織長期存在,與月經周期變化無關,或日益增厚及范圍增大,尤其出現在絕經後婦女時,必須予以重視.

(3)乳頭糜爛經反復局部治療無效,多應考慮派傑病,作細胞塗片陽性率很高,均應及時作出診斷.

(4)乳房痛,在絕經前婦女,尤其隨月經周期改變,痛的程度也有或輕或重的不同變化時,多屬生理性.如痛為局限性,有固定的部位,與月經周期無關或為絕經後婦女,均應查明原因.

(5)不明原因的乳暈皮膚水腫、乳頭回縮以及乳房皮膚局限性凹陷等,均需認真查清原因.

總之,早發現和早治療無疑是乳癌防治的發展方向.當前迫切需要的是,大力普及早期乳癌的檢診知識,廣泛開展乳癌普查和婦女自查乳腺,以期早日實現提高生存率和降低病死率的目的.

二、護理

復診

局部復發多數發生在治療最初幾年內(85%在五年內).其中1%～2%第一次出現在10年無瘤存活之後.因此,定期復查,包括乳房攝影是早期診斷15%～20%患者對側乳房再生癌至關重要的措施.有的病人做保守性手術,例如腫塊局部切除,即使復發也不難治愈,這類患者值得密切隨訪復查.

預後

與乳腺癌預後因素相關的因素很多,其中主要的有腫瘤侵犯范圍及病理生物學特性有關.

1、腫瘤侵犯范圍

1.腫瘤大小:在沒有區域淋巴結轉移及遠處轉移的情況下,原發灶越大和局部浸潤越嚴重,預後越差.

2.腋淋巴結轉移:腋淋巴結無轉移時預後好,有轉移時預後差.且轉移數目越多預後越差.轉移位置高,預後差.

3.遠處轉移:多於1年左右死亡.

二、腫瘤的病理類型腫瘤的病理類型、分化程度,腫瘤的侵襲性以及宿主對腫瘤的免疫能力是影響預後的重要因素.特殊型乳腺癌的預後較非特殊型好,非特殊型癌中非浸潤性癌比浸潤性癌預後好,分化好的腫瘤預後比分化差的好.有些腫瘤惡性程度高,在生長迅速時可出現壞死,腫瘤壞死嚴重說明腫瘤的侵襲性強,預後較差.

三、臨床分期TNM分期為臨床醫師所熟悉,期別高預後差.但需認識兩點,其一,從分期來講同屬一個期別的病例,腋淋巴結有無轉移較腫瘤大小更為重要;其二、臨床腋淋巴結檢查有無轉移常有誤差.

四、甾體激素受體與預後甾體激素受體測定不僅可作為選擇激素治療的參考,也可作為估計預後的一個指標,受體陽性病人的預後較陰性者好,兩者的預後相差約10%,尤其在淋巴結轉移陽性的病例中更明顯.在雌激素受體和孕酮受體中,孕酮受體更為重要,兩項都是陽性者的預後較單一項陽性或兩項都是陰性者預後好.

轉移與擴散

與少數幾種類別腫瘤,例如甲狀腺癌相似,乳腺癌的自然病程通常很長,乳腺癌細胞的倍增時間平均為90天,從第一個細胞惡變開始計算,經過30多次倍增,瘤體才能達到直徑為lcm的球體,這需時7～8年之久.乳腺癌的病因尚未完全明瞭,降低死亡率的最好方法是早期發現,早期治療.在腫瘤發生轉移前,單用手術和放療可以治愈絕大多數病例.一旦發生轉移,積極治療也僅能治愈小部分病人,因此瞭解乳腺癌的自然規律.有助於選擇治療乳腺癌的最好方案.

乳腺癌的擴展可直接向周圍,可經淋巴道和血流.淋巴結按理應是防止癌細胞從原發腫瘤外逸的第一道屏障,癌細胞若能通過淋巴結屏障通常便累犯鎖骨上淋巴結,進而侵入靜脈入血.腫瘤除轉移腋下淋巴結之外,還可累及胸骨旁淋巴結,多為第二和三、四肋間者,腫瘤位於乳房內半部和乳暈區時更易如此,從這裡癌進而累犯縱隔淋巴結.乳腺癌細胞也可直接侵入血管引起遠處轉移.肋間旁支可通過胸廓內靜脈進入同側無名靜脈後進入肺循環.乳腺深部組織、胸肌和胸壁的靜脈匯入腋靜脈,進入鎖骨下靜脈和無名靜脈,是肺轉移的重要途徑,肋間靜脈流向奇靜脈和半奇靜脈,最後經上腔靜脈入肺,奇靜脈系統可通過椎間靜脈、椎外靜脈叢後組與椎內靜脈相連,椎靜脈系與腔靜脈的血流在腹內壓改變時可互相流動,因此,有些患者在未出現腔靜脈系(如肺)轉移前,先出現顱骨、脊柱、盆骨等轉移.

長期以來,人們便發現乳腺癌在就診時便可已有遠處轉移,盡管臨床上尚無法診出,這構成瞭施行保守化療的理論基礎.今日已能根據腫瘤的大小、受累淋巴結的數目以及其他多種生物特征初步估計出遠處微小轉移灶存在的危險程度.