小兒腎母細胞瘤

小兒腎母細胞瘤治療

(一)治療

半個多世紀來腎母細胞瘤的治療效果取得瞭驚人的進步.在20世紀50年代和60年代初期,由於外科手術的改進和放療的配合,使生存率由20%左右提高到45%～50%,放線菌素D的問世又提高瞭已有轉移的腫瘤的療效.嗣後,多種化療藥物的聯合和長期應用使得Ⅰ期和Ⅱ期FH型的病例觀察4年後,存活率達到90%以上.腎母細胞瘤的治療方案目前世界上大多是按照NWTS研究的結果而制訂的.根據臨床分期與病理類型所制訂的治療方案(表2).

1.手術治療

當發現腫塊後,應該於24～48h內積極地完成各項必要的臨床和實驗室檢查,並做出明確的診斷.腎母細胞瘤應在入院後2～3天內進行手術.若有合並其他疾病者,可酌情推遲手術時間,如伴有高血壓的腎母細胞瘤患兒、偶見並發充血性心力衰竭或肺炎者.對有較廣泛肺部轉移而影響肺功能者應在術前先做放療或化療.

對於巨大的腫瘤需在術前做化療和放療,使腫瘤縮小,並可減少由手術時擠壓而產生瘤細胞的擴散,手術時間的選擇要根據腫瘤對放療和化療的敏感程度.

手術方法為在氣管插管麻醉下,一般采用經腹的上腹部越過中線的橫切口,以免牽拉腫瘤或轉動腫瘤而引起腫瘤包膜的破裂和癌細胞的播散.對巨大腫瘤也可做斜切口,必要時延長為胸-膈-腹切口,這對腫瘤上極的暴露和首先結紮腎動、靜脈帶來方便.腹腔一經廣泛暴露,就探查肝臟和腹膜後淋巴結是否被侵犯或有可疑的轉移病灶,檢查對側腎臟是否有腫瘤同時存在.然後將升(降)結腸向內推移,並在其外側切開後腹膜.原則上應該爭取先結紮腎蒂血管,但並不強求.手術治療腎母細胞瘤的一個重要原則,是將腫瘤包括鄰近“粘連"和可疑的組織及區域淋巴結一並大塊切除,為此,外科醫生在手術時必須對從橫膈至腸系膜下動脈間的淋巴結加以密切註意.在腎蒂處理時應仔細檢查靜脈壁是否被腫瘤浸潤,靜脈腔內有無腫瘤塊物,瘤栓是否長入下腔靜脈,如有,可用下述方法處理:結紮腎動脈後,將腫瘤累及的腎靜脈及下腔靜脈遊離,暫時阻斷腎靜脈上、下的下腔靜脈,越遠越好,暫時阻斷對側腎靜脈,切開下腔靜脈並取出腫瘤栓子,一般並無粘連,甚易取出,然後外翻縫合下腔靜脈.患腎靜脈在進入下腔靜脈處予以切離.還應註意腫瘤栓子是否蔓延很遠進入下腔靜脈的肝段,甚至到達右心房,最近有人報道開胸後在體外循環下切開心房取出腫瘤栓子的病例.

如腫瘤浸潤下腔靜脈(在腎靜脈下)並與之粘連而無法分離時,可將此段下腔靜脈一並切去,而不致引起下肢的充血、水腫.取除的腫瘤栓子及血管壁均應做詳細的病理檢查.除腎上極腫瘤外,如果腎上腺外表正常,可不切除.輸尿管必須全部切除,因腫瘤可在殘留輸尿管中復發.雙側腎母細胞瘤術前應仔細考慮手術方案,一般做較大腫瘤患側腎切除,較小的對側做半腎切除或僅做腫瘤摘除.亦有人主張雙側均做腫瘤摘除,盡可能多保留健康腎組織.

2.放療

腎母細胞瘤對放療相當敏感,但各個腫瘤有所不同,可能與其細胞組織學類型有關.術前還是術後做放療兩種方法各有其贊成者.術前放療可使腫瘤縮小,而使外科手術較為方便和安全,可減少術中腫瘤破裂和細胞種植的危險.此外,部分病例可免除術後放療.然而,術前放療可因診斷錯誤而照射良性腫物.術後放療,主要對準瘤床和可疑區域,術後當天即可開始.

如果腫瘤已破裂,整個腹腔應該給予放射治療.右側腫瘤患兒接受放射線治療容易發生放射線性肝炎,在放射治療時宜將劑量減少而佐以化學治療.手術治療加放射治療之外再加用放線菌素D(dactinomycin)進行化療,存活率可達89%;已有轉移的病兒存活率則隻有15%.長春新堿可與放線菌素D合用.手術後要註意傷口愈合問題.要給予足夠的營養以促進傷口愈合和體力恢復.治療後應照胸片、檢查血象及腎、肝功能,以監測療效及觀察有無毒性反應.治療時間長短根據患兒年齡大小及腫瘤的范圍而定.

3.化療

目前,對腎母細胞瘤療效最佳,可顯著控制局部復發和轉移的藥物為放線菌素D、長春新堿和多柔比星(阿黴素)等.早期患兒如果組織病理學檢查結果良好,可用較少的治療量和治療期程,可不給放療而僅用長春新堿加放線菌素D的數月化療.較重病例及已發生轉移者則必須加用放射治療,且將化療拉長期程,並加用柔紅黴素(紅比黴素).環磷酰胺對腎胚胎瘤亦有些療效.治療過程中要註意化療藥物的副作用.長春新堿可以引起便秘、神經炎、腹痛、脫發等;滲出血管外可引起皮下組織壞死.放線菌素D滲漏出血管外也可引起皮下組織壞死,它的毒副作用有:嘔吐、脫發和骨髓造血抑制等.

(1)放線菌素D(AMD):術後當天開始應用,每天靜脈註射15?g/kg,連續5天,總劑量75?g/kg,為1療程.每次劑量不能超過500?g,如患兒耐受力差,劑量應小於15?g/kg,如每天給予10?g/kg,則需連續7天為1療程,總量為70?g/kg.

(2)長春新堿(VCR):術後當天開始,每周靜脈註射1.5mg/m2.1次劑量不能超過2mg/m2.

(3)多柔比星(阿黴素):術後第6周開始應用,每天靜脈註射20mg/m2,連續3天為1療程,此後在第4.5月、7.5月、10.5月和13.5月重復註射.如需做全腹、全胸或胸腹部放療者則上述劑量需減半使用.如僅放射局部腰區者則可用全量.

對於小於12個月或體重低於10kg的嬰幼兒,上述藥物的劑量應減半使用,否則毒性太大,對患兒不利.

上述3種藥物均有一定的毒性,應用時必須嚴格註意.放線菌素D可引起惡心、嘔吐、口腔炎、腹瀉、脫發和骨髓抑制等.長春新堿對神經系統有毒性,可引起周圍神經炎,通過神經系統引起胃腸道的反應,如腹痛和便秘等,也可發生脫發和骨髓抑制.阿黴素對骨髓有抑制作用,心臟毒性,胃腸道反應和其他不良反應如脫發、肝功能損害和出血性紅斑等.在放療和化療過程中對反應較著者應隨時采取對癥療法:如退熱、通便、鎮靜、鼻飼或靜脈高營養等.在每個過程的第1,7,11和14天做血常規檢查,包括血小板計數,必要時隨時輸給新鮮血液.

4.轉移腫瘤的治療

至少20%病例就診時已有轉移,其中80%為肺轉移,由於化療的應用,再轉移的病例大大減少.

(1)肺轉移:腎母細胞瘤肺轉移大多為兩肺多發性病灶,對放療非常敏感,放療劑量一般不超過20Gy,照射野應包括整個雙肺,每周4～5次,在20天左右完成,並與化療同時進行,療效顯著.一側或雙側肺單個轉移病灶比較少見,在這種情況下,可做外科手術,肺局部楔形切除,然後放療和化療.

(2)肝轉移:較肺轉移少見得多,除非長得較大顯著的腫塊,早期較小的病灶多不被發現.如果轉移是局限於肝臟一葉的單個病灶,可考慮做肝葉切除術.如果為播散性多個病灶的轉移,隻能做放療,劑量為30Gy,輔以化療.近年文獻報道肝轉移治愈病例越來越多.

(3)骨轉移:一般為多發性病灶,即使用大劑量化療和放療,很少有被治愈的.但也有單一骨轉移經化療和放療治愈的報道.

(4)腦轉移:非常罕見,單一轉移腦瘤切除並輔以放療是值得一試的,有治愈的報道.

近10餘年來,已有不少學者在探討和實踐單側腎母細胞瘤手術時僅做腫瘤摘除或半腎切除術.在NWTS-Ⅳ討論中指出對FH病例必須繼續努力減少化療和放療的毒性,提高生活質量;對UH病例則是如何更加強化治療或尋找更有效的抗癌藥物,以期提高這類患兒的生存率.此外,繼續尋找腎母細胞瘤發生的環境和遺傳原因.

(二)預後

腎胚胎瘤全部切除的治愈率約為47%,手術後放射治療可增加存活率達60%,隨患兒年齡大小和腫瘤的分期而增減.對腎母細胞瘤預後有影響的因素是:

1.患兒的年齡根據廣泛的經驗,2歲以下的小兒,尤其1歲以下的嬰兒治療後不復發者遠遠超過較大年齡的兒童.

2.腫瘤的大小當然也是影響預後的因素之一,越大預後越差.

3.腫瘤的組織學類型與預後有莫大關系.

4.腫瘤的侵犯和擴散對預後影響最大的是腫瘤的局部侵犯和遠距離擴散的情況,即腫瘤的臨床-病理分期,茲介紹於後:

(1)Ⅰ期:腫瘤局限於腎內,能完整切除.腎包膜表面無浸潤,腎腫瘤在術前或術中無破裂.切除後無明顯的腫瘤殘留.

(2)Ⅱ期:腫瘤已擴散至腎周組織,但能完整切除.腎外血管有浸潤或腎靜脈內有瘤栓存在,曾做腫瘤穿刺活檢,切除范圍外無明顯腫瘤殘留.

(3)Ⅲ期:腹部殘留有非血源性腫瘤,並有下列一種或多種情況:

①腎門和腹主動脈旁淋巴結浸潤.

②彌漫性腹腔播散,術前或術中腫瘤散落.

③切除面鏡檢或肉眼示有腫瘤殘留.

④腹膜有腫瘤種植.

⑤由於局部浸潤粘連,腫瘤無法被完整切除.

(4)Ⅳ期:有血源性轉移至肺、肝、骨和腦.

(5)Ⅴ期:診斷時雙側均有腫瘤,按各側情況分別進行分期.

小兒腎母細胞瘤飲食

多攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果,營養均衡,包括蛋白質、糖、脂肪、維生素、微量元素和膳食纖維等必需的營養素,葷素搭配,食物品種多元化,充分發揮食物間營養物質的互補作用.

小兒腎母細胞瘤並發癥

本癥可有急腹癥癥狀,有貧血、血尿、高血壓.12%～15%的腎母細胞瘤可伴發其他先天性畸形,有半身肥大、尿道下裂、睪丸未降、雙性輸尿管、雙性腎臟、馬蹄腎、無虹膜(aniridia)等癥時,應考慮到本病存在的可能.常見者為:

1.虹膜缺如本瘤伴有非傢族性雙側虹膜發育不良或完全缺如者並非少見,約70例中有1例.有時同時有先天性白內障,還可有中樞神經異常,如小頭畸形、頭面異形、耳郭異常、泌尿系統畸形和智能遲緩等,近年對虹膜缺如合並腎母細胞瘤患兒的細胞遺傳學研究表明,其均有11號染色體短臂移位或部分缺如的現象.

2.偏身肥大一般為左側或右側身體肥大,或僅有下肢肥大.嬰兒期多未被發現,甚至在診斷腫瘤時始被註意到.偏身肥大的發生率在人群中為1∶14300,而在腎母細胞瘤患兒32例中就有1例,以女孩居多.

3.泌尿生殖系畸形發生率為4.5%,如腎重復畸形、馬蹄腎、多囊腎、異位腎等.合並尿道下裂和隱睪者也非罕見.此外,近年來還發現腎母細胞瘤伴外生殖器雌雄難辨的兩性畸形患兒,RaIFer報道10例,其中7例發生在單側腎母細胞瘤,3例雙側腎母細胞瘤.

4.Beckwith-Wiedemann綜合征本綜合征主要有內臟肥大(腎、胰、腎上腺、性腺、肝等)、臍膨出、巨舌和發育巨大或偏身肥大等.患此綜合征者的腎、腎上腺皮質和肝等臟器容易發生惡性腫瘤,Reddy等報道34例Beckwith-Wiedemann綜合征中,3例生長腎母細胞瘤,3例腎上腺皮質癌,肝母細胞瘤和性腺母細胞瘤各1例.