不穩定型心絞痛

不穩定型心絞痛治療

藥物治療

(1)針對病因機制的治療:

①抗血小板治療:阿司匹林在不穩定型心絞痛的治療中具有十分重要的作用.美國退伍軍人管理醫院協作研究完成的阿司匹林防治男性不穩定型心絞痛的隨機雙盲試驗,共入選病人1266例,按雙盲法隨機分為治療組625例,服阿司匹林324mg/d,安慰劑組641例,兩組基礎情況具有可比性.結果表明,12周內致死和非致死性心肌梗死發生率分別為:10.0%和5.0%,危險度降低51%(P=0.0005),阿司匹林雖於12周後停服,但1年隨訪死亡率兩組分別為9.5%和5.5%,阿司匹林組降低43%(P=0.008),提示阿司匹林有顯著防止病情惡化,降低病死率作用.阿司匹林對血小板的環氧化酶的抑制作用較強,阜外醫院的研究表明:阿司匹林小劑量40mg/d,最初3天300mg/d,以後50mg/d,可改變PGIZ-TXAZ平衡失調和抑制血小板聚集,但國外一般劑量較大.1996年歐洲心臟病雜志關於AMI住院前及住院時的治療指南提出阿司匹林160mg/d.根據現有資料,不穩定心絞痛/非ST段提高的心肌梗死病人開始使用阿司匹林的劑量應為150～325mg/d,以後可用75～160mg/d.

②ADP受體拮抗藥:噻氯匹定(抵克力得)、氯吡格雷(波力維),其作用機制為抑制血小板表面的ADP受體,噻氯匹定在減少不穩定性心絞痛不良心臟事件方面與阿司匹林相當,和安慰劑比較,可使致命性心臟梗死和猝死的危險下降47%.與阿司匹林相比,噻氯匹定(抵克力得)起效需數天,停藥數天後作用方能消失,已成功應用於卒中和心肌梗死的二級預防及冠脈內支架置入術後,因其藥代動力學的特點及中性白細胞減少等副作用,將會被氯吡格雷(波力維)代替.1987年10月意大利完成的有關噻氯匹定治療不穩定心絞痛的多中心隨機試驗.選擇年齡≤75歲,入院48h內的不穩定心絞痛患者,共652例.經6個月的隨訪,噻氯匹定(抵克力得)劑量為500mg/d,可使致死性與非致死性心肌梗死發生率由13.6%降至7.3%,危險度減少46.3%(P=0.009).CAPRIE試驗表明,氯吡格雷與阿司匹林相比使缺血性事件,包括心肌梗死、卒中和血管性病死率發生的聯合終點相對危險性降低瞭8.7%.

CURE試驗入選瞭12562例不穩定心絞痛/非ST段提高的心肌梗死,表明在標準療法(ASA、肝素、ACE抑制藥、β阻滯藥、他汀類)的基礎上加用氯吡格雷,與對照組相比可使心臟病發作、卒中及心血管性死亡的危險性降低20%.類似的研究還有PCI-CURE,在PCI後持續應用氯吡格雷1年,將獲得巨大收益.在這些患者中心血管死亡或心肌梗死發生率可降低31%(P=0.002).

③血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗藥:為第三代血小板抑制藥.血小板聚集是急性冠脈綜合征發病中的血栓形成的關鍵環節之一.GPⅡb/Ⅲa受體是血小板聚集的最後共同途徑,GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥與GPⅡb/Ⅲa靶位結合以阻滯纖維蛋白原與其結合而阻斷血小板激活和凝聚.因而成為目前最強有力的抗血小板藥物.研究證實,靜脈應用現有的3種GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥abcix-imab、eptifibatide和tirofiban,可明顯降低非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者包括接受PCI治療的患者死亡、心肌梗死和緊急靶血管重建的發生率.TAC-FICS-TIMI18研究進一步證實瞭在應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥的患者早期介入治療明顯優於保守治療,而被認為是治療中-高危險非ST段提高的急性冠脈綜合征的理想方案.但因GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥價格昂貴,使其在很多國傢的應用受到限制.近期公佈的TARGEF研究結果未能證實tirofiban在接受冠脈支架治療的患者中療效優於價格是其4倍的abcix-imab,而且幾個大規模臨床試驗結果均證實GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥的口服制劑不能降低遠期缺血性終點事件發生率.PRISM試驗入選瞭3232名不穩定心絞痛患者應用肝素或tirofiban.在tirofiban組,最終48h內死亡,心肌梗死和難治性缺血的發生率有明顯的下降,但這種下降未能保持1個月.

PRISMPIUS試驗入選瞭1915名具高危因素的不穩定性心絞痛/非ST段抬高的心肌梗死患者.單獨用tirofiban治療組,由於病死率高而在試驗中期被迫終止.

Tirofiban加肝素治療在7天時死亡,非致命性心肌梗死、難治性缺血明顯低於單用肝素者,效果可持續到30天.

PARAGON試驗顯示lamifiban加肝素、ASA與常規肝素加阿司匹林治療相比明顯降低死亡和非致命性心肌梗死的發生(12.6%∶l7.9%).

多項多中心隨機試驗顯示在經皮冠狀動脈介入(PCI)中輔助應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥有益,可以改善預後.

EPIC研究、EPILOG研究、CAPTURE研究、PARAGON-B試驗和RESTORE研究均顯示高危患者接受以血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥作為PCI的輔助治療可明顯降低病死率、心肌梗死後緊急血運重建的發生.PURSUIT試驗入選瞭1.0984萬名患者,自胸痛發作24h內給予靜脈epfifibatide加肝素,比單獨用肝素治療急性冠脈綜合征患者更為有效(epfifibatide組,死亡及心肌梗死發生率為14.2%,而肝素組為15.7%,P=0.04).這種益處的治療後4天開始顯現,並可持續至30天.

PARAGON-B試驗入選瞭5225名在發病12h內無ST提高的急性冠脈綜合征,在ASA、肝素的基礎上,lamifiban組與合用安慰劑組(全因死亡,非致死性心肌梗死)指標相當.但在早期PCI或因肌鈣蛋白陽性的患者中,加用lamifiban後30天的事件發生率降低.

總之,從CURE與CI-CURE首次證實無ST段抬高的急性冠脈綜合征聯合使用不同作用機制的抗血小板藥物比單一使用阿司匹林有效,長期聯合用藥安全,療效持續存在,聯合用藥對接受或未接受PCI的病人均有效,接受PCI的病人可能不都再需要GPⅡb/Ⅲa抑制藥.

現有的口服GPⅡb/Ⅲa抑制藥療效不如阿司匹林,出血並發癥多於阿司匹林,病死率有增高趨勢.

靜脈GPⅡb/Ⅲa抑制藥對於高危接受PCI的病人有益,可明顯減少血管事件但對於未接受PCI的病人的作用,目前臨床試驗的結果尚不一致,需進一步研究.

(2)抗凝血藥物治療:

①肝素:肝素是直接幹擾凝血因子的藥物,其抑制凝血機制效應迅速.還可改變血黏度,促進血液循環,加強對抗血小板黏附作用和阻止纖維蛋白原轉化為纖維蛋白作用,故具有良好抗凝作用.

肝素靜脈註入7800U後,10min就可有抗凝效應,可延長凝血時間5倍,1～3h後凝血時間恢復到用藥前水平,半衰期約1h,大劑量半衰期3h,50%經尿排出,部分經肝代謝,故肝、腎功能障礙者宜減量.

臨床應用時可24h持續靜滴,或每4～6小時靜脈間斷註射,用5%葡萄糖溶液或生理鹽水稀釋,連續靜滴可維持血漿內濃度穩定.可用800～1000U/h.如皮下註射30～60min血漿升高,2h達高峰,作用持續8～12h.一般用7500～12500U/8～12h,血藥濃度可達0.1～0.3U/mg.因肝素濃度及抗凝活性大小與劑量和血漿中肝素依賴性抗凝蛋白的含量和肝素在體內消除速度有關,應根據凝血時間延長情況適當調節劑量,常用凝血時間試管法使其延長1倍<25min,或部分凝血酶時間(PTT正常24～25s,或激活的全血凝固時間ACT,正常值80～120s)延長1.5～2.0倍.

近年在冠心病治療中肝素用量趨向小劑量應用.一般情況用小劑量肝素5000～7500U,2次/d,無需作凝血狀態的連續檢測.空軍總院心內科用肝素小劑量7500～12500U/12h靜滴或5000U/8h靜滴,同時合並用硝酸甘油15～50mg/min靜滴,治療不穩定心絞痛與對照組比較獲得降低病死率1.1%(1/90)∶8.6%(3/35)和防止減少AMI發病率2.2%(12/90)∶31.4%(11/35),無明顯副作用,個別有皮膚黏膜出血,減量可消失.

註意事項:應註意停藥時緩慢減停以防反跳.副作用:出血現象約5%,有出血性疾病、肝腎功能不全,應酌情減量,孕婦產後禁用.由於肝素過量致嚴重出血時需給予硫酸魚精蛋白1mg中和肝素100U.

蒙特利爾心臟研究所Thiroux等為比較肝素與阿司匹林的作用,對不穩定性心絞痛484例的治療效果進行瞭隨機雙盲對照試驗.兩組距最後一次的胸痛發作(8.3±7.8)h後接受治療,經過(5.7±3.3)天的治療,阿司匹林組(325mg,2次/d)心肌梗死發生率為3.7%(9/224),肝素組(5000U靜註後再依APTT活化部分凝血活酶時間調整濃度)為0.8%(2/240),P=0.035.結果提示在不穩定性心絞痛急性期,肝素預防心肌梗死的效果優於阿司匹林.肝素與阿司匹林聯合用於不穩定心絞痛具有抗凝與抗血小板的潛在優勢.同樣在RISC試驗中,安慰劑組199例,肝素組198例,肝素與阿司匹林合用組210例.5天後死亡和心肌梗死病死率在4組分別為6%、5.5%、3.7%和1.4%,聯合用藥組與安慰劑組或單用肝素組差異顯著,危險降低75%,二者同時應用並不增加副作用.

②低分子肝素(LMWHS):FRISC試驗性發現不穩定心絞痛/非ST段抬高的心肌梗死病人應用達肝素鈉(法安明)後40天復合終點(死亡、心肌梗死或血運重建治療)指標明顯減低,病死或心肌梗死發生率有下降趨勢.這項研究確立瞭在不穩定心絞痛/非ST段抬高的心肌梗死患者中短期使用肝素的臨床價值.並進一步證實瞭聯合使用肝素與ASA優於單獨使用ASA.FRIC、ESSENCE、TIMI～11B、FRAXIS試驗直接比較瞭低分子肝素與普通肝素的療效,ESSENCE表明依諾肝素鈉組14天時的重大臨床事件(死亡、心肌梗死或心絞痛復發)發生率減少16.2%,30天時減少19%,病死率和心肌梗死有下降的趨勢.TIMI～11B也表明依諾肝素鈉療效優於普通肝素,但依諾肝素鈉輕微出血的危險也增加.目前認為低分子肝素療效至少與普通肝素相當,甚至可能優於普通肝素.

低分子肝素具有較高的生物利用度(約90%,而肝素僅30%),更好的劑量反應和較普通肝素更低的出血並發癥.

低分子肝素在體內不易被清除,作用時間長(半衰期2～6h,肝素僅1h左右),使用方便,可皮下註射,抗凝劑量易掌握(僅0.3ml、0.4ml和0.6ml三種規格),個體差異小.一般不需實驗室監測抗凝活性,毒性小、安全,每天隻需用1～2次.

(3)溶栓治療.

(4)硝酸鹽制劑:常用於臨床的制劑有:硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯(消心痛)、戊四硝酯(硝酸戊四醇酯,長效硝酸甘油片)、復方戊四硝酯(復方硝酸甘油片)、依姆多、單硝酸異山梨酯(長效異樂定)、單硝酸異山梨酯(異樂定)、臣功再佳、單硝酸異山梨酯(莫諾確特)、單硝酸異山梨酯(魯南欣康)、艾復嚀.除舌下含服、口服外,還有通過皮膚吸收的硝酸甘油貼劑,以及通過口腔黏膜吸收的制劑如硝酸甘油噴霧劑以及靜脈滴入制劑等.患者青光眼、顱內壓增高、低血壓、休克和已知對該藥過分敏感者慎用.

(5)β腎上腺素能受體阻滯藥:近年證明心臟除β1受體外,還有少量β2受體,血管則相反.心肌缺血時血液和心肌兒茶酚胺增加,使心率加快,心肌收縮力加強,血壓升高,β阻滯藥可阻滯心臟β1受體,拮抗兒茶酚胺,使心率減慢,心肌收縮減弱,血管擴張,血壓下降,心肌耗氧量減少,導致缺血心肌的氧供需矛盾在低水平上得到平衡,從而改善心肌血流灌註和臨床癥狀.

大量雙盲安慰劑臨床對照研究充分證明β阻滯藥對穩定型心絞痛有效,普萘洛爾(心得安)可使心絞痛發作減少55%～83%.治療勞力型心絞痛有效率80%～90%.治療不穩定心絞痛多與硝酸酯類藥物聯合應用療效顯著.荷蘭大學硝苯地平/美托洛爾(硝苯吡啶/美多心安)協作試驗(TheHollandInteruniversityNifedipine/MetoprololTrial,HINT)β阻滯藥治療不穩定心絞痛是臨床試驗中樣本最大的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗.其結果表明:在不穩定性心絞痛者中應首選β阻滯藥,不主張與硝苯地平(硝苯吡啶)聯合應用,但應用β阻滯藥無效或惡化時加硝苯地平(硝苯吡啶)可能增加療效.

1998年國際冠心病預防專題委員會冠心病防治指南已將β阻滯藥用於心肌梗死的二級預防.β阻滯藥能使心肌梗死的早期病死率降低10%～15%,其機制是:①防止惡性心律失常的發生;②預防心肌梗死;③預防心肌破裂.在急性心肌梗死中應用阻滯藥時,其副作用並不多見.

在非ST段抬高的心肌梗死的急性期應用美托洛爾(美多心安)可以降低心肌梗死的病死率,特別是對伴有心動過速與高血壓的病人.可先用5mg,每5分鐘1次,連續3次,如有好的反應或能耐受,則可用口服50mg,2次/d.對邊緣血流動力等情況或輕度左心功能不全者應減量.對於急性左心衰病人不應用β阻滯藥.

(6)鈣離子拮抗藥:二氫吡啶類如硝苯地平、尼群地平、尼卡地平等,其主要效應是血管擴張作用,可導致不同程度的反射性交感神經興奮,並可能產生增強心肌收縮力加快心率的作用.維拉帕米(異博定)、地爾硫卓(硫氮卓酮)則主要產生負性肌力與負性傳導作用,對外周血管的擴張作用不及二氫吡啶類強.

大量研究證明硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓(硫氮卓酮)等可改善心絞痛癥狀,減輕運動後心肌缺血和心電圖ST段改變,增加冠狀動脈流量,改善心室功能.其治療心絞痛的機制:降低心臟前、後負荷,擴張冠狀動脈及側支循環.但維拉帕米和地爾硫卓可減慢心率,抑制心肌收縮力.

臨床應用硝苯地平與β阻滯藥合用時可抵消增加心率作用;與硝酸酯合用時加強擴張血管及降壓作用.地爾硫卓對不穩定心絞痛既有固定性狹窄又有動力性狹窄雙重發病機制者療效較好.維拉帕米對心血管作用同上,但對心肌收縮力和房室傳導系統有抑制作用,不宜和β阻滯藥合用.由於硝苯地平、維拉帕米、地爾硫草對心肌血管作用不同宜選用相應藥物治療.如合並竇性心動過緩、輕度房室傳導阻滯和心功能不全者宜選用硝苯地平、心率偏快者用維拉帕米或地爾硫.合並心房纖顫,室上性心動過速患者宜選用維拉帕米,其次地爾硫卓(硫氮卓酮),不宜用硝苯地平;合並周圍動脈痙攣性病變如雷諾病首選硝苯地平;合並糖尿病者不宜用硝苯地平,可用β阻滯藥;合並支氣管哮喘宜首選硝苯地平.

(7)血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI):當心肌缺血時,機體可通過一系列神經與體液調節機制激活循環血中與心肌局部腎素血管擴張系統(RAS),通過各種不同機制加重心肌氧供需矛盾.ACEI能抑制循環血中的血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)及醛固酮的生成,擴張外周小動脈或小靜脈,減輕心臟負荷,降低室壁運動張力,減少心肌耗氧量;ACEI抑制心肌局部RAS,解除ATⅡ對心肌細胞的毒性作用,增強其活力.故ACEI用於不穩定型心絞痛的防治有效.

(8)他汀類藥物:他汀類藥物非降脂作用在於包括瞭使血小板功能的改善,抑制凝血因子,特別抑制纖溶酶原復合物,抑制慢性炎癥過程,恢復內皮功能,促進膠原組織生成,抑制巨噬細胞和蛋白酶等,從而改善斑塊穩定性.在不少頸動脈斑塊研究中觀察測定與斑塊穩定性相關的指標,結果發現氧化型LDL-C(低密度脂蛋白-膽固醇)含量顯著下降(氧化型LDL-C易促使斑塊破裂);膠原組織含量顯著高於安慰劑組而巨噬細胞含量顯著低於安慰劑組,有助於加固纖維帽和穩定斑塊;又有一個試驗表明他汀類治療在高切與低切狀態下均使患者的血小板沉降率有顯著降低.有助抑制血小板血栓的形成.

上述臨床研究均證明急性冠脈綜合征患者越早運用他汀類治療越好.監測指標,應使LDL-C(低密度脂蛋白-膽固醇)<2.6mmol/L.

早期運用他汀類治療:尤在患者住院期間,危重病情時運用,也加強瞭患者在出院後長期運用的依從性.

目前,常用的他汀類及其劑量:洛伐他汀10～80mg/d;普伐他汀5～40mg/d;辛伐他汀5～40mg/d;氟伐他汀5～40mg/d;阿托伐他汀10～80mg/d.

總之,不穩定心絞痛是由於冠狀動脈內斑塊破裂、出血、血栓形成部分堵塞冠狀動脈造成嚴重心肌缺血的綜合征易發生急性心肌梗死和猝死.硝酸甘油和肝素靜脈點滴可完全防止實驗性冠狀動脈痙攣所致血栓形成,心肌梗死建立瞭“擴冠解痙、抗凝防栓"假說,對不穩定心絞痛治療取得防止、減少急性心肌梗死和猝死的發生.

4.冠脈血運重建治療的目的是緩解癥狀,防止缺血並發癥,提高功能狀態,改善預後,避免進展到心肌梗死和死亡,提高生活質量,提高生存率.可用PTCA(經皮腔內冠狀動脈成形術)和CABG(冠狀動脈搭橋術).

資料顯示,在不穩定心絞痛病人中經用PTCA治療可使30天死亡、心肌梗死或急診CABG的發生危險性下降.

預後:

穩定型心絞痛和急性心肌梗死在發病機制和臨床上密切相關.大約一半的急性心肌梗死患者報告在梗死前有不穩定型心絞痛先兆;但隻有小部分不穩定型心絞痛患者發生早期心肌梗死.盡管不穩定型心絞痛患者可以出現困難的治療問題,實際上約95%的患者在短期內不會發展成為心肌梗死.但不穩定的心肌缺血性事件復發很常見.有報道稱,不穩定型心絞痛的院內病死率為1.5%,1年病死率為9.2%.

不穩定型心絞痛近、遠期預後受四種主要因素的影響:左心室的功能、冠狀動脈病變的部位和范圍、年齡及合並其他器質性疾病等.

1.心室功能為最強的獨立因素,左室功能越差,其預後也越差,因為這些患者很難耐受進一步的缺血和梗死.

2.冠狀動脈病變部位和范圍左冠狀動脈主幹病變最具危險性,三支冠狀動脈病變的危險性大於雙支或單支病變,前降支病變的危險性大於右冠狀動脈和回旋支病變以及近端病變的危險性大於遠端病變的危險性.

3.年齡也是一個獨立危險因素,主要與老年人的心臟儲備功能和其他重要器官功能降低有密切關系.

4.合並其他器質性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血壓患者、腦血管病變或惡性腫瘤等也可明顯影響不穩定型心絞痛患者的近、遠期預後.

不穩定型心絞痛飲食

食療方:

1.組成:雞蛋1個、米醋60克、紅糖適量.用法:生雞蛋打入碗中,加米醋、紅糖調勻服用.每天1～2次,連服數天.主治:氣滯血瘀型心絞痛,舌紫暗,有瘀點或瘀斑,脈沉弦或細澀.

2.組成:蜂蜜適量.用法:水調頓服1碗,或加少量薑汁頓服.主治:卒心痛.

3.組成:田七藥物牙膏、白酒適量.用法:每次取牙膏20克調酒內服.主治:卒心痛.

4.組成:蔥5根.用法:搗爛,匙送入喉,灌以麻油100毫升,但得下咽即蘇.主治:卒急心痛,牙關緊閉,諸藥不效.

5.薤白粥,薤白10-15克(鮮者30-45克),與粳米100克共煮粥.煮熟後油鹽調味食用.有寬胸行氣止痛作用,適用於冠心病之胸悶不舒或心絞痛,老年人慢性腸炎、菌痢.

6.粳米100克煮粥,半熟時加入薤白10-20克,同煮熟食用.有寬胸行氣止痛作用,適用於冠心病胸悶不適或心絞痛,慢性腸炎菌痢等癥.

心絞痛吃什麼好?

1.多吃富含維生素和膳食纖維的食物.如新鮮蔬菜、水果、粗糧等;

2.多吃海魚和大豆有益於冠心病的防治;

3.平時可多吃食用有利於降血糖和改善冠心病癥狀的食物,如大蒜、洋蔥、山楂、黑木耳、大棗、豆芽、鯉魚等食物;

4.可吃些丹參、靈芝等中藥,喝些護心養心的茶,如天草丹參保心茶,丹參對冠心病有很好的療效.

飲食禁忌

脂肪餐

大量、長期食用高脂食物如油條、肥肉等,可導致冠狀動脈粥樣硬化,冠脈管腔變窄,心肌缺血缺氧,從而誘發或加重心絞痛發作.

飲酒

長期酗酒者是冠心病的發病誘因.飲酒後酒中乙醇等成分進入血液,可使心跳加快、血壓升高、冠脈痙攣、心肌耗氧量增加,誘發心絞痛發作.

辛辣刺激性食物

辣椒、生薑、大蔥、大蒜、蜀椒等辛辣食物,性味辛溫燥烈,食用後經吸收進人血液,可使心跳加快,加重心肌缺血缺氧,誘發心絞痛患者發病.

富含膽固醇的食物

動物的腦子、骨髓、肝肌及其他內臟和蛋黃、少數魚類(如墨魚、魷魚等)及貝殼類(如蚌、蟶、蜆、蟹黃等)、魚子,均富含膽固醇,經常食用,可升高血漿中膽固醇,引起或加重冠心病.

濃茶和濃咖啡

濃茶和濃咖啡中所含的大量茶堿和咖啡因可興奮中樞神經、心血管,從而引起心跳加快、心律失常,使心肌耗氧量增加,易引起心絞痛.

血管收縮藥

腎上腺素類藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺等收縮血管,可導致心臟缺血.冠心病患者血管腔變窄,血流量減少,因此慎用血管收縮藥對防止血流減少是很有意義的.

補益藥物

人參、黃芪、十全大補丸等補益類藥物用後易加重心絞痛發作的癥狀,不利於本病的治療.

不穩定型心絞痛並發癥

不穩定心絞痛患者發生心源性死亡和非致死性缺血事件的危險性增加,另發生急性心肌梗死和猝死.