支氣管哮喘

支氣管哮喘

支氣管哮喘百科

支氣管哮喘是由多種細胞及細胞組分參與的慢性氣道炎癥,此種炎癥常伴隨引起氣道反應性增高,導致反復發作的喘息、氣促、胸悶和(或)咳嗽等癥狀,多在夜間和(或)凌晨發生,此類癥狀常伴有廣泛而多變的氣流阻塞,可以自行或通過治療而逆轉.

支氣管哮喘

支氣管哮喘病因

遺傳因素:

哮喘是一種具有復雜性狀的,具多基因遺傳傾向的疾病,其特征為:①外顯不全,②遺傳異質化,③多基因遺傳,④協同作用,這些就導致在一個群體中發現的遺傳連鎖有關,而在另一個不同的群體中則不能發現,哮喘遺傳學協作研究組 (CSGA)研究瞭3個種族共140個傢系,采用360個常染色體上短小串聯重復多態性遺傳標記進行全基因組掃描,將哮喘候選基因粗略定位於5p15;5q23-31;6p21-23;11q13; 12q14-24.2;13q21.3;14q11.2-13;17p11.1q11.2;19q13.4;21q21和2q33,這些遺傳學所鑒定的染色體區域可能含有的哮喘遺傳易感基因大致分3類:①決定變態反應性疾病易感的HLA-Ⅱ類分子基因遺傳多態性(如6p21-23);②T細胞受體(TcR)高度多樣性與特異性IgE(如14q11.2);③決定IgE調節及哮喘特征性氣道炎癥發生發展的細胞因子基因及藥物相關基因,(如11q13,5q31-33)5q31-33區域內含有包括細胞因子簇(IL-3,IL-4, IL-9,IL-13,GM-CSF),β2腎上腺素能受體,淋巴細胞糖皮質激素受體(GRL),白三烯C4合成酶(LTC4S)等多個與哮喘發病相關的候選基因,這些基因對IgE調節以及對哮喘的炎癥發生發展很重要,因此5q31-33又被稱為“細胞因子基因簇".

上述染色體區域的鑒定無一顯示有與一個以上種族人群存在連鎖的證據,表明特異性哮喘易感基因隻有相對重要性,同時也表明環境因素或調節基因在疾病表達方面,對於不同的種族可能存在差異,同時提示哮喘和特應癥具有不同的分子遺傳基礎,這些遺傳學染色體區域很大,平均含>20Mb的DNA和數千個基因,且目前由於標本量的限制,許多結果不能被重復,可見,尋找並鑒定哮喘相關基因還有大量的工作要做.

變應原:

哮喘最重要的激發因素可能是吸入變應原.

(1)室內變應原:屋蟎是最常見的,危害最大的室內變應原,是哮喘在世界范圍內的重要發病因素,常見的有4種:屋塵蟎,粉塵蟎,宇塵蟎和多毛蟎,90%以上蟎類存在屋塵中,屋塵蟎是持續潮濕氣候最主要的蟎蟲,主要抗原為DerpI和DerpⅡ,主要成分為半胱氨酸蛋白酶或酪氨酸蛋白酶,傢中飼養寵物如貓,狗,鳥釋放變應原在它們的皮毛,唾液,尿液與糞便等分泌物裡,貓是這些動物中最重要的致敏者,其主要變應原成分feldl,存在貓的皮毛及皮脂分泌物中,是引起哮喘急性發作的主要危險因子,蟑螂為亞洲國傢常見的室內變應原;與哮喘有關的常見為蟑螂美洲大蠊,德國小蠊,東方小蠊和黑胸大蠊,其中以黑胸大蠊在我國最為常見,真菌亦是存在於室內空氣中的變應原之一,特別是在陰暗,潮濕以及通風不良的地方,常見為青黴,曲黴,交鏈孢黴,分支孢子菌和念珠菌等,其中鏈格孢黴(Alternaria)已被確認為致哮喘的危險因子,常見的室外變應原:花粉與草粉是最常見的引起哮喘發作的室外變應原,木本植物(樹花粉)常引起春季哮喘,而禾本植物的草類和莠草類花粉常引起秋季哮喘,我國東部地區主要為豚草花粉;北部主要為蒿草類.

(2)職業性變應原:可引起職業性哮喘常見的變應原有谷物粉,面粉,木材,飼料,茶,咖啡豆,傢蠶,鴿子,蘑菇,抗生素(青黴素,頭孢黴素)異氰酸鹽,鄰苯二甲酸,松香,活性染料,過硫酸鹽,乙二胺等.

(3)藥物及食物添加劑:阿司匹林和一些非皮質激素類抗炎藥是藥物所致哮喘的主要變應原,水楊酸酯,防腐劑及染色劑等食物添加劑也可引起哮喘急性發作,蜂王漿口服液是我國及東南亞地區國傢和地區廣泛用來作為健康保健品的食物,目前已證實蜂王漿可引起一些病人哮喘急性發作,是由IgE介導的變態反應.

促發因素:

(1)大氣污染:空氣污染(SO2,NO)可致支氣管收縮,一過性氣道反應性增高並能增強對變應原的反應.

(2)吸煙:香煙煙霧(包括被動吸煙)是戶內促發因素的主要來源,是一種重要的哮喘促發因子,特別是對於那些父母抽煙的哮喘兒童,常因吸煙引起哮喘發作.

(3)呼吸道病毒感染:呼吸道病毒感染與哮喘發作有密切關系,嬰兒支氣管病毒感染作為哮喘發病的啟動病因尤其受到關註,呼吸道感染常見病毒有呼吸道合胞病毒(RSV),腺病毒,鼻病毒,流感病毒,副流感病毒,冠狀病毒,以及某些腸道病毒,與成人哮喘有關的病毒以鼻病毒和流感病毒為主;呼吸道合胞病毒,副流感病毒,腺病毒和鼻病毒則與兒童哮喘發作關系密切,合胞病毒是出生後第一年的主要病原,在2歲以下的感染性哮喘中占44%,在大兒童哮喘中也有10%以上與其感染有關,有人報道:RSV感染後的近100%的哮喘或毛細支氣管炎患者的上皮細胞有IgE附著,因急性RSV感染住院的兒童在10年後,有42%發生哮喘.

(4)圍生期胎兒的環境:妊娠9周的胎兒胸腺已可產生T淋巴細胞,第19～20周,在胎兒各器官中已產生B淋巴細胞,由於在整個妊娠期胎盤主要產生輔助性Ⅱ型T細胞(Th2)細胞因子,因而在肺的微環境中,Th2的反應是占優勢的,若母親已有特異性體質,又在妊娠期接觸大量的變應原(如牛奶中的乳球蛋白,雞蛋中的卵蛋白或蟎蟲的Derp I等)或受到呼吸道病毒特別是合胞病毒的反復感染,即可能加重其Th2調控的變態反應,以至增加出生後變態反應和哮喘發病的可能性.

此外,在妊娠晚期體內攝入多價不飽和脂肪酸的數量,將影響前列腺素E的生成,對Th2細胞調控的變態反應可能有關,母親在妊娠期間吸煙肯定會影響胎兒的肺功能及日後發生喘鳴的易感性.

(5)其他:劇烈運動,氣候轉變及多種非特異性刺激如:吸入冷空氣,蒸餾水霧滴等,此外,精神因素亦可誘發哮喘.

支氣管哮喘

支氣管哮喘癥狀

1.癥狀

哮喘表現為發作性咳嗽,胸悶及呼吸困難,部分患者咳痰,多於發作趨於緩解時痰多,如無合並感染,常為白黏痰,質韌,有時呈米粒狀或黏液柱狀,發作時的嚴重程度和持續時間個體差異很大,輕者僅有胸部緊迫感,持續數分鐘,重者極度呼吸困難,持續數周或更長時間,癥狀的特點是可逆性,即經治療後可在較短時間內緩解,部分自然緩解,當然,少部分不緩解而呈持續狀態,發作常有一定的誘發因素,不少患者發作有明顯的生物規律,每天凌晨2～6時發作或加重,一般好發於春夏交接時或冬天,部分女性(約20%)在月經前或期間哮喘發作或加重,要註意非典型哮喘病人,有的病人常以發作性咳嗽作為惟一的癥狀,臨床上常易誤診為支氣管炎;有的青少年病人則以運動時出現胸悶,氣緊為惟一的臨床表現.

2.體征

體征是呼氣哮鳴音,與呼吸困難同時出現和消失,一般來說,哮鳴音越高,細,出現於呼氣末期,哮喘癥狀越嚴重,發作期可有肺過度充氣和體征如桶狀胸,叩診過清音,呼吸音減弱等,呼吸輔助肌和胸鎖乳突肌收縮增強,嚴重時可有發紺,呼氣相頸靜脈怒張,奇脈等,部分危重病人,氣流嚴重受限,喘鳴音消失,呈現“沉默肺".

支氣管哮喘

支氣管哮喘檢查



發作時可有嗜酸性粒細胞增高,但多數不明顯,如並發感染可有白細胞數增高,分類嗜中性粒細胞比例增高.

痰液檢查

塗片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞,可見嗜酸性粒細胞退化形成的尖棱結晶(Charcort-Leyden結晶體),粘液栓(Curschmann螺旋)和透明的哮喘珠(Laennec珠).如合並呼吸道細菌感染,痰塗片革蘭染色、細胞培養及藥物敏感試驗有助於病原菌診斷及指導治療.

呼吸功能檢查

是診斷哮喘的非常重要的檢查.本病的主要病理生理特征是阻塞性通氣障礙,氣道阻力增高.典型的肺功能改變為:通氣功能減低,第一秒用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣中期流量(MMFR)、25%與50%肺活量時最大呼氣流量(V25,V50)均減低;氣體分佈不均;殘氣容積(RV)、功能殘氣量(FRC)和肺總量(TLC)增加;嚴重者肺活量(VC)減少.臨床上常運用幾項檢查協助診斷和鑒別診斷,包括支氣管激發試驗、支氣管舒張試驗、呼氣峰流速(PEF)等.

血氣分析

哮喘嚴重發作時可有缺氧,PaO2和SaO2降低,由於過度通氣可使PaCO2下降,pH值上升,表現呼吸性堿中毒.如重癥哮喘,病情進一步發展,氣道阻塞嚴重,可有缺氧及CO2瀦留,PaCO2上升,表現呼吸性酸中毒.如缺氧明顯,可合並代謝性酸中毒.

胸部X線檢查

早期在哮喘發作時可見兩肺透亮度增加,呈過度充氣狀態;在緩解期多無明顯異常.如並發呼吸道感染,可見肺紋理增加及炎癥性浸潤陰影.同時要註意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等並發癥的存在.

特異性過敏原的檢測

可用放射性過敏原吸附試驗(RAST)測定特異性IgE,過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍.在緩解期可作皮膚過敏試驗判斷相關的過敏原,但應防止發生過敏反應.

支氣管哮喘預防



①消除或避免產生變態反應和哮喘的各種因素;

②早期診斷,及早治療;

③積極控制氣道炎癥及癥狀,防止病情惡化,避免並發癥的發生.

1.預防哮喘的發生——一級預防

如上所述,大多數患者(尤其是兒童)的哮喘屬變應性哮喘,胎兒的免疫反應是以Th2為優勢的反應,在妊娠後期,某些因素如母體過多接觸變應原,病毒感染等均可加強Th2反應,加重Th1/Th2的失衡,若母親為變應性體質者則更加明顯,因而盡可能避免,此外,已有充分證據支持母親吸煙可增加出生後嬰幼兒出現喘鳴及哮喘的幾率,而出生後進行4～6個月的母乳飼養,可使嬰兒變應性疾病的發生率降低,妊娠期母親應避免吸煙,這些均是預防哮喘發生的重要環節,有關母體飲食對胎兒的影響,則仍需更多的觀察.

2.避免變應原及激發因素——二級預防

(1)避免變應原:特別對於有特異性體質的患者,消除或盡可能避免接觸誘發哮喘的因素,如屋塵蟎,花粉,動物皮毛,可引起過敏的食物,藥物等,對職業性哮喘患者,應脫離該職業環境.

如前所述,呼吸道病毒是否哮喘的變應原尚有爭論,但與哮喘的發生發展有密切的關系,特別是呼吸道合胞病毒於兒童,鼻病毒於成人,避免呼吸道病毒感染亦是重要的預防哮喘措施.

(2)防治變應性鼻炎:變應性鼻炎與哮喘的關系很密切,有人對單純變應性鼻炎患者進行瞭近20年隨訪,發現其中近17%發展為哮喘,遠遠高於對照組(5%);研究亦表明,有20%～25%單純性變應性鼻炎患者存在氣道高反應性(組胺或氨甲膽堿激發),因而認為這部分患者可能屬於“亞臨床型哮喘",哮喘合並有變應性鼻炎的患者約占28%～50%,近期資料表明,對此類病人在氣管吸入糖皮質激素治療的基礎上,若能積極控制鼻炎(如口服非鎮靜H1受體阻滯劑,鼻腔吸入糖皮質激素)能明顯減少哮喘發作的頻率及減輕其癥狀,因而積極治療變應性鼻炎對預防哮喘的發生及減少其發作均是有價值的.

3.早期診治,控制癥狀,防止病情發展——三級預防

(1)早期診斷,及早治療:對於癥狀不明顯或不典型的患者(如表現為單純咳嗽,發作性胸悶或運動後氣促胸悶等)應及早作出診斷,研究表明對於確診的支氣管哮喘患者,越早使用氣道抗感染治療(吸入糖皮質激素)對其日後肺功能的損害(包括肺功能的恢復及兒童隨年齡肺功能的增長)越小,因而對絕大多數患者(除瞭少數處於“間歇"期外),一經確診,就要進行抗感染治療,隨著特異性免疫治療的規范化,它可能成為變應性哮喘患者三級預防的一個有效措施.

(2)做好哮喘患者的教育管理工作:哮喘是一個慢性病,目前尚無根治的方法,但采取有效的防治措施,完全可以促使患者正常生活,工作,學習,加強患者的教育及管理,十分重要,其一,教育患者使其瞭解哮喘的本質,誘因,發作的信號,用藥的種類及方法,特別要強調長期抗炎的預防性治療,其二,教育患者學會采用微型峰流速儀來監測自己的病情,以便在病情變化時及時用藥.

我國在貫徹全球哮喘防治戰略方面取得瞭較好的經驗,特別是建立瞭“哮喘之傢",“哮喘俱樂部",加強瞭醫患合作,使哮喘的發作頻率,急診率及住院率,醫療費用均明顯降低,今後要進一步在全國推廣.