糖尿病心臟病

糖尿病心臟病治療

糖尿病心臟病西醫治療方法

1.一般治療

註意勞逸結合,低脂肪、高纖維飲食,戒煙酒,逐漸減肥,適當做有氧運動.

2.糖尿病本身的治療和糾正相關的危險因素

(1)糖尿病的治療:

高血糖是心血管疾病持續的危險因素之一,糖尿病病人患心血管疾病的危險性隨血糖的升高而增加,隨HbA1c水平的增高,糖尿病病人心臟事件及並發癥的發生率增加,不存在明顯的發生並發癥的血糖閾值.①UKPDS研究的結果顯示非胰島素依賴型糖尿病病人強化血糖控制使心肌梗死等心血管終點事件發生的危險性明顯降低,應采取各種積極措施將病人的血糖降至接近正常水平,但也要避免低血糖,因低血糖可誘發心絞痛或心肌梗死.為瞭預防動脈硬化,最重要的是正確選擇治療糖尿病的方法,飲食治療是基本措施,不論糖尿病類型、病情輕重或有無並發癥,也不論是否應用藥物治療,都應嚴格和長期執行,飲食總熱量和營養成分須適應生理需要,進餐定時定量,以利於血糖水平的控制.②體育鍛煉也是糖尿病治療的一項基礎措施,按年齡、性別、體力、有無並發癥等不同條件,循序漸進和長期堅持.在飲食和運動治療的基礎上,選擇適當的口服降糖藥物或胰島素,力爭血糖控制在理想水平.在糖尿病本身的治療中既要控制高血糖,糾正酮癥酸中毒,又要防止低血糖反應的發生,以改善心肌代謝狀態,並且要穩定和加強循環系統功能,以上都是治療心血管並發癥的基本問題.

(2)控制高血壓:

UKPDS(英國前瞻性糖尿病研究項目)研究表明,糖尿病伴高血壓者,收縮壓每下降10mmHg,並發癥可明顯減少,流行病學分析嚴格控制血壓所獲益處優於一般控制,但收縮壓與並發癥發生間無明確閾值,建議理想控制血壓為130/85mmHg以下.近期公佈的美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第七次報告(JNC7)建議控制糖尿病高血壓應以達到<130/80mmHg為目標血壓.由於使用短效降壓藥時24h內血壓波動較大,而血壓波動是導致靶器官損害的重要因素,所以,近年一般主張選用長效降壓藥.可選用血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑,但應註意應用β受體阻滯劑可影響機體對低血糖的反應.

鈣通道阻滯劑:除能降低血壓外,還具有解除冠狀動脈痙攣,改善心肌缺血,緩解心絞痛等作用.INSIGHT表明硝苯地平控釋片(拜新同)可有效降低糖尿病高血壓,不幹擾血糖代謝,同時減少新生糖尿病的發生,保護靶器官保護腎功能,減少終點事件50%.β受體阻滯劑:STOP,SHEP,MRC等研究已證實其與安慰劑相比可減少高血壓病人的心血管患病率和死亡率.β受體阻滯劑除可降低血壓外,還可減慢心率,降低心肌收縮力,從而減少心肌的氧耗量.用於糖尿病並冠心病者有減輕癥狀、減少心絞痛發作次數的作用.但其對糖代謝和脂代謝有不良影響,而且可掩蓋低血糖癥狀和延緩低血糖的恢復,可能延誤低血糖的診斷和及時處理,使用時需註意.β受體阻滯劑禁用於支氣管哮喘、急性心力衰竭、病竇綜合征、休克和Ⅱ度以上房室傳導阻滯.

ACEI:除可降低血壓,減輕心臟的後負荷外,還可預防或逆轉左心室肌的肥厚,在急性心肌梗死病人可改善心功能和預後,縮小梗死面積、降低惡性心律失常、不穩定型心絞痛、再梗死的發生率,並改善左心室的重構,阻止充血性心力衰竭的發生和發展.心臟後果預防評價研究(heartoutcomespreventionevaluationstudy,HOPE)證明,使用雷米普利可顯著降低心血管死亡、中風和心肌梗死、心力衰竭、血管重建術、新發糖尿病、糖尿病微血管並發癥和糖尿病腎病的事件發生率,HOPE的亞組研究(SECURE)證實雷米普利能有效延緩動脈粥樣硬化的進展,其效果具有劑量相關性,10mg/d療效顯著,且其延緩動脈粥樣硬化的作用獨立於降壓作用,其另一個亞組研究(microHOPE)證實雷米普利可使高危的中老年糖尿病患者顯著減少大、微血管病變血管重建和心衰,其益處附加與現有藥物治療之上,且不影響長期血糖控制,應用雷米普利的益處遠遠大於血壓降低帶來的益處,ACEI的預防作用可能是直接的血管保護帶來的.

血管緊張素Ⅱ(AgⅡ):是心肌細胞肥大和成纖維細胞重構的主要原因,且可作用於血管壁、促進血栓形成.AgⅡ受體阻滯劑可減輕心肌的肥厚,減緩充血性心力衰竭的發展和降低其死亡率,減少急性心肌梗死的梗死面積,改善心室重構;且可明顯減弱血管成形術後再狹窄的程度.氯沙坦高血壓患者生存研究(LIFE,Losartaninterventionforfendpointreductioninhypertensionstudy)來自945個中心,由研究者發起的前瞻性的以社區為基礎的、多國傢、雙盲、雙模擬、隨機、活性藥物對照的平行對照研究,其結論:氯沙坦與阿替洛爾治療相比,具有超越降壓以外的更優越的降低心血管患病和死亡危險(包括腦卒中)的保護作用,對高危人群(如糖尿病)和低危人群(如非血管性)均具有保護作用,可降低新發生糖尿病的幾率,比阿替洛爾有更好的耐受性.

(3)糾正脂代謝紊亂:

對防治動脈粥樣硬化有效.在赫爾辛基研究中,應用吉非羅齊(gemfibrozil)的2型糖尿病病人發展成心臟病者明顯減少.在辛伐他丁(simvastatin)的生存研究中,4444名冠心病者中201人患糖尿病,糖尿病病人調脂治療組冠狀動脈事件發生率下降瞭54%,而全組僅下降30%;simvastatin治療組死亡率為14%,而安慰劑組為25%.在糖尿病動脈粥樣硬化幹預研究(diabeticatherosclerosisinterventionstudv,DAIS)中給予具有2型糖尿病典型血脂譜的患者進行微粒化非諾貝特(力平脂)調脂幹預治療,可以預防動脈粥樣硬化,降低糖尿病患者心血管疾病的發病率和死亡率,非諾貝特通過PPARα調節在脂代謝中起主要作用的基因的表達使小而致密的低密度脂蛋白減少,甘油三酯分泌減少,富含甘油三酯的脂蛋白降解增加,高密度脂蛋白增加,微粒非諾貝特治療科明顯改善高危人群的動脈粥樣硬化進展,使局部病變進展降低40%,心血管事件降低23%,且可用於2型糖尿病的長期調脂治療,安全耐受性好.目前,正在進行的阿伐他汀(立普妥)預防2型糖尿病患者冠心病終點研究(ASPEN,atorvastatinstudypreventionendpointsinNIDDM)在2型糖尿病病人,評價10mg阿伐他汀預防冠心病及非冠心病終點的作用(安慰劑對照),進行隨機、雙盲、多國、多中心試驗,從現有報告資料來看,預期強化降脂治療可以減少非胰島素依賴型糖尿病患者的心血管臨床事件的發生.ATPⅢ將糖尿病定為CHD的等危癥,所以將糖尿病病人LDL治療目標定為<100mg/dl.美國糖尿病學會按治療糖尿病血脂異常重要性制定的優先順序為:①降低LDL膽固醇,首選HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類),次選膽酸結合樹脂.②升高HDL膽固醇,包括減重,加強體育鍛煉,戒煙等治療性行為方式改變.③降低甘油三酯,控制血糖,應用纖維酸衍生物或貝特類,他汀類亦中度有效.④混合高脂血癥首選改善血糖控制,加用高劑量他汀類藥物,其次聯合應用他汀類及纖維酸類,或他汀類和煙酸類.

(4)改善胰島素抵抗,降低高胰島素血癥:已知糖尿病大血管病變的發生與胰島素抵抗有關,後者是一種獨立危險因素.故改善胰島素抵抗有助於糖尿病血管並發癥的防治.胰島素增敏劑噻唑烷乙酮類藥物,如羅格列酮可增加胰島素敏感性,改善血糖控制,顯著降低血糖、遊離脂肪酸和胰島素水平.目前不斷有證據表明,羅列格酮不僅對長期血糖控制有良好的作用,而且在減少心血管疾病風險方面也有潛在益處.

3.心絞痛的治療

在控制糖尿病的基礎上,按一般治療心絞痛的處理原則進行治療,即改善冠狀動脈的供血和減輕心肌的耗氧,同時治療動脈粥樣硬化.

(1)發作時的治療:

①一般治療:止痛、吸氧、穩定血壓、休息(發作時立即停止活動,一般病人休息後癥狀可立即消除)等.

②藥物治療:較嚴重的發作,首選作用較快的硝酸制劑.這類藥物除擴張冠狀動脈,降低阻力,增加冠狀循環的血流量外,還通過對周圍血管的擴張作用,減少靜脈回流心臟的血量,降低心室容量、心腔內壓,減低心臟前後負荷和心肌的需氧,從而緩解心絞痛.常用制劑有硝酸甘油片0.3～0.6mg和硝酸異山梨酯(ISDN)2.5～10mg舌下含化,或硝酸甘油頰片1～3mg置於頰黏膜處、硝酸異山梨酯口腔噴霧劑2噴,在應用快作用硝酸酯藥物的同時,可考慮適當使用鎮靜藥.

(2)緩解期的治療:

①避免各種誘發因素、調節飲食結構一次進食不宜過飽,禁煙酒.調整日常生活與工作量,減輕精神負擔,保持適當的體育活動.一般不需臥床休息,但發作頻次、心梗後心絞痛、疑為心梗前奏的病人,應予休息一段時間.

②藥物治療:使用作用持久的抗心絞痛藥物,以防心絞痛發作;可單用、交替或聯合應用作用持久的藥物.常用制劑有硝酸酯制劑、腎上腺素能β受體阻滯劑(β阻滯劑)、鈣拮抗藥、冠狀動脈擴張劑和近年來使用的改善心肌代謝類藥等.

采用β阻滯劑治療本病時應註意以下情況:A.有的糖尿病心臟病病人,心臟處於心衰的臨界狀態,β阻滯劑可促發心衰;B.使用非選擇性β阻滯劑時應警惕發生低血糖;C.應用大劑量β阻滯劑時,若突然停藥可誘發嚴重的心臟並發癥,故應逐漸減量,若必須停藥,可在醫院內連續監護下進行;D.近年應用精制蝮蛇抗栓酶治療心絞痛取得較好療效,應用大劑量(每天2U靜滴)治療不穩定型心絞痛療效更佳,由於該藥具有抗凝、溶栓和擴血管等作用,故能緩解心絞痛.曲美他嗪能維持缺血或缺氧細胞線粒體能量代謝,防止細胞內ATP水平下降,保持Na-K-ATP酶(鈉泵)正常功能和鉀鈉離子跨膜運動,增加心肌葡萄糖氧化,改善缺血心肌功能,從而增加心絞痛患者冠脈儲備,顯著減少心絞痛發作頻率和硝酸甘油用量,20mg/次,3次/d,舌下含服.由於心絞痛發病機制復雜,宜以個體化治療為原則.

以上為對穩定型心絞痛的處理措施,對於不穩定型心絞痛(UAP)患者,因其易發生急性心肌梗死(AMI)或猝死(SD),且發作時可能伴有惡性室性心律失常或心功能不全,故應住院密切觀察治療,尤其對危重患者應送入CCU中,按AMI病人監護,然後根據其具體情況采取相應的個體化治療方案.

4.心肌梗死的治療

糖尿病病人發生心肌梗死的治療按一般非糖尿病病人的治療原則,包括入院前的就地搶救、住院期的冠心病監護病房(CCU)和普通病房的治療、康復期的冠心病二級預防,即梗死後的A,B,C治療.如糖尿病合並急慢性並發癥特別是酮癥酸中毒時發生心肌梗死,應每天分次註射人胰島素或根據臨床情況而決定用量,每天要監測血糖,最好使血糖維持在9～10.2mmol/L,可避免增加低血糖的危險,心梗合並心衰時不能給予苯乙雙胍,因此時血乳酸水平升高,可導致乳酸酸中毒.糖尿病病人發生急性心肌梗死時,病情都較重,血糖升高明顯,伴隨誘發的這種應激反應,必然加重糖尿病病情,故此時應將口服藥改為胰島素治療,有利於控制高血糖癥.應用胰島素後亦應註意低血糖癥的發生.

(1)入院前(就地搶救)治療:

①AMI早期猝死的防治:約65%猝死發生在AMI起病後1h內,大多數是由於心電不穩定所致的心室顫動(室顫)引起,可以沒有廣泛心肌損傷,經現場或最先到達的基層急救人員或醫護人員進行除顫後,約60%以上患者可獲救.

②止痛和鎮靜:嗎啡是解除AMI疼痛最有效的首選藥物,其作用於中樞阿片受體而發揮鎮痛作用,並阻滯中樞交感沖動傳出,導致外周動、靜脈擴張,從而降低心臟前、後負荷及心肌耗氧量;使循環中兒茶酚胺釋放減少,減慢心率.5～10mg皮下註射或2～5mg靜脈註射,必要時15～30min重復,嗎啡可抑制呼吸,有慢性阻塞性肺病者慎用.如有發生呼吸抑制,可使用鈉絡酮對抗,劑量為0.4mg靜註,總量不超過1.2mg.哌替啶也有鎮靜和清除焦慮的作用,50～100mg皮下註射或25mg靜脈註射,哌替啶有致心動過速和嘔吐作用,可用阿托品0.5mg靜註以對抗.

③心動過緩及惡性心律失常治療:心肌梗死早期極易並發心律失常,治療上應視其具體類型和病情而定.有心動過緩者酌情使用適量阿托品(0.5mg靜註或1mg肌註);有頻發室性期前收縮或室性心動過速時酌情可給予利多卡因(1mg/kg靜註)進行轉復.在後送途中發生室速或室顫,仍需及時電除顫;如發生心搏驟停,立即就地心肺復蘇,待心律、血壓、呼吸穩定後再送入院.

④院外溶栓治療:美國AHA及其他國傢對有Q波心肌梗死的靜脈溶栓治療進行瞭重大改革.現已規定可由基層初級醫護人員在入院前就地搶救現場早期施行靜脈內溶栓治療.這一治療措施使梗死相關動脈及早恢復灌註,以挽救缺血心肌,限制梗死范圍,改善左心室功能,降低病死率,具有重大臨床意義.

(2)住院期間治療:包括CCU治療及普通病房的治療.CCU的設置使AMI早期病死率降低50%.AMI患者進入CCU後,通過連續心電圖、心泵功能、心肌酶譜的監測及用侵入性方法對血流動力學指標監測,宜盡早、盡快地實施溶栓治療及其相關的抗凝治療或進行AMI的急癥PTCA或冠狀動脈旁路移植術(CABG)等,其目的旨在搶救梗死邊緣區的缺血心肌和限制梗死范圍,挽救瞭不少AMI伴嚴重心泵功能衰竭患者,使AMI的死亡率進一步降低.

①一般治療:

A.AMI早期患者應嚴格臥床休息2～3d後,視恢復情形逐步增加活動量.

B.飲食宜選擇清淡、易消化食物,少吃多餐,禁絕煙酒,有高脂血癥、糖尿病患者需用低脂、低膽固醇、低糖飲食.

C.臥床休息、食量減少和(或)用嗎啡均易引起便秘,可適當給予潤腸通便的藥物(如可在睡前給予比沙可啶(便塞停)5～10mg或甘油/氯化鈉(開塞露)10～20ml註入肛門等),以避免患者在床上用力解便時誘發肺水腫、肺梗死或心搏驟停的可能.

D.對老年男性伴有前列腺肥大者,盡量讓患者站或坐在床邊、或坐在便桶上解小便,應盡量避免插導尿管.

E.應盡快建立一條靜脈輸液通道,以保證迅速達到有效藥物濃度及維持水電解質平衡,調整血容量,有條件宜在血流動力學監測情況下進行補液、利尿等治療.

F.同時應註意病人的心理護理,避免不良的精神刺激,消除患者的精神緊張等.

G.給氧可減輕呼吸困難、胸痛和發紺,以及減輕AMI並發癥,如充血性心力衰竭、肺水腫、心源性休克和肺動脈栓塞,可減輕焦慮、恐懼心理,有利於梗死邊緣區缺血心肌的氧供,使受損心肌能更有效地泵血.

H.鎮痛首選嗎啡,亦可用作用較弱的哌替啶,其作用機制及用法參見本節心肌梗死院外治療部分,必要時可考慮用人工冬眠(哌替啶50～100mg、異丙嗪25～50mg、雙氫麥角堿0.6～0.9mg,加入5%葡萄糖液500ml中靜滴)或亞冬眠(哌替啶50mg、異丙嗪25mg肌註,4～6h重復)治療.

②控制血糖:發生急性心肌梗死時,由於應激反應,病人可出現血糖升高,甚至發生酮癥酸中毒,後者反過來又可加重心肌梗死或誘發再梗死,要密切監測血糖,及時、恰當處理.在對比研究心肌梗死後使用降血糖藥物與病死率的關系時發現,使用口服降糖藥物,心肌梗死病人多死於早期的心室顫動,且其病死率均較胰島素治療組為高.口服降血糖藥物如磺脲類藥物有減弱心肌收縮力的作用,增加浦氏纖維的自律性,二者都可增加心肌梗死的范圍和嚴重程度,導致室顫.因此,對糖尿病病人的急性心肌梗死發生後,應立即開始胰島素治療,有降低心梗病死率的作用,並對心肌收縮力和浦氏纖維無影響.在處理高血糖時要慎防發生低血糖,低血糖可誘發再梗死,建議血糖維持在8～10mmol/L.

③溶栓治療:20世紀80年代是AMI治療的溶栓時代,溶栓療法是心肌梗死治療史上使病死率下降最顯著的一項治療措施.在心肌梗死的早期進行溶栓治療,能迅速恢復冠脈血流,限制和縮小心肌梗死的面積,預防心室擴張和心力衰竭,降低病死率.研究顯示,糖尿病並心肌梗死者溶栓治療的益處大於非糖尿病病人.應在胸痛發作的6h內(最晚不超過12h)進行,以盡快、盡早地恢復閉塞的冠狀動脈血流,使梗死相關血管達到充分而持續再灌註,才能搶救大部分瀕死缺血心肌,減少梗死范圍,保存心功能和降低死亡率.溶栓療法分為靜脈溶栓及冠脈內溶栓.靜脈溶栓使用方便,費用較低,病死率也較低,可作為首選.溶栓療法禁用於近期2周內有活動性出血、各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者、主動脈夾層動脈瘤、糖尿病性視網膜病變、嚴重高血壓、妊娠、嚴重肝腎功能損害及惡性腫瘤等.常用藥物包括尿激酶、鏈激酶和組織型纖溶酶原激活劑等.

④抗凝和抗血小板聚集藥:由於AMI溶栓治療後抗凝治療能減少再閉塞的發生,還可預防動脈栓塞和靜脈血栓形成,明顯降低死亡率,防止透壁性梗死區內膜面附壁血栓形成,減少體循環栓塞,防止外周深靜脈血栓形成,減少肺動脈栓塞等.禁用於有出血傾向或活動性出血、活動性潰瘍、腦卒中、嚴重高血壓、嚴重肝腎疾患、敗血癥(尤其是感染性心內膜炎者)、行有創性床旁檢查或手術者(如胸腔穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、SwanGanz導管檢查等)、極度衰弱患者等.可在溶栓中或溶栓後開始應用.靜脈使用者常用肝素,口服者常用阿司匹林(乙酰水楊酸)、噻氯匹定、氯吡格雷或西洛他唑.抗凝前後需定期監測凝血時間、ACT或APTT,使上述各指標維持在其正常上限的1.5～2倍之間來調整肝素濃度.經國外多項大規模多中心的雙盲隨機試驗已證實,抗血小板劑對溶栓後獲成功再灌註患者及未溶栓的AMI患者均能降低AMI早期、晚期再梗死率及病死率.常有抗血小板藥物有阿司匹林(160～300mg/d)、雙嘧達莫(潘生丁)(常與阿司匹林合用,每次50mg,2～3次/d)、噻氯匹定(抵克立得250mg/次,2次/d,持續2～4周後,改為250mg/次,1次/d,共3個月)等.

⑤ACEI:其作用機制包括抗心肌缺血(抑制血管緊張素Ⅱ生成,直接改善冠狀動脈血流和心肌血流分佈,抑制緩激肽降解,改善血管內皮依賴性舒張功能,抑制交感神經活性、增強迷走神經張力,降低心肌耗氧量,抗血小板作用),改善心功能(降低外周血管阻力,使心臟後負荷降低,降低肺毛細血管楔壓、肺動脈壓和右心房壓,可降低心臟前負荷,降低心室內壓和室壁張力,ACE抑制劑引起外周血管擴張時不伴有反射性心率增加,從而降低血壓-心率二乘積),預防或減輕AMI後心室重塑.AMI後心室重塑包括:梗死部位室壁由於張力增大、心腔擴大而被拉長、變薄,嚴重導致室壁瘤形成.非梗死部位重塑是指心肌細胞肥厚,心肌外基質成分增加而心肌毛細血管密度相對減少,可改善心肌梗死病人心功能,減低再梗死和不穩定型心絞痛的發生率.ACEI減輕或預防AMI後心室重塑的作用已為多項大規模臨床試驗證實,但其作用機制不清楚,推測可能是與上述多因素共同作用結果,可降低心肌梗死後心力衰竭的死亡率.特別適用於有左室收縮功能障礙者.禁用於有低血壓、嚴重房室傳導阻滯者.AMI伴心功能不全者(除外低血壓、心源性休克或血流動力學不穩定者)為ACEI治療的肯定適應證.必須結合心功能不全的臨床癥狀和射血分數(即EF值,每搏量與舒張末期容量的比值),篩選出合適的ACEI抑制劑治療對象.臨床試驗結果表明,AMI後患者EF值越低,ACEI治療對預後改善的凈效益越大.目前認為,早期ACEI治療AMI後3～10天內開始,可能更為適宜,對降低患者總死亡率及心臟病死亡危險性、預防心力衰竭進一步惡化、改善左心室功能均具有肯定作用.AMI後ACEI治療原則是從小劑量開始,逐漸增加至患者能耐受的劑量,避免發生低血壓副作用,需長期維持治療.常用有卡托普利,目前,美國FDA已批準用於AMI後心功能不全治療,開始用6.25mg/d劑量,作試驗性治療後,逐漸增加劑量至75～150mg/d,分3次服.依那普利開始劑量2.5mg/次,2次/d,後逐漸增加至5～10mg/次,2次/d,口服.培哚普利開始劑量1～2mg/d,後逐漸加大至4～8mg/d,口服.賴諾普利開始劑量2.5～5mg/次,2次/d,後逐漸增加至5～10mg/次,2次/d,口服等.

⑥β受體阻滯劑:早期應用可限制梗死范圍和降低病死率,減少並發癥的發生;後期給藥能降低再梗死率或(和)病死率.選用無內源性擬交感神經活性的選擇性β受體阻滯劑為宜,如阿替洛爾和美托洛爾.對無β受體阻滯劑禁忌證的AMI患者,應用β受體阻滯劑原則:盡早應用,從最小劑量開始,逐漸緩慢遞增,直至病人達到最大耐受量為止,長期維持.在治療中註意患者個體化差異及監測心率、血壓變化.普萘洛爾1mg緩慢靜註,每5～10min/次,直至總量達0.1mg/kg,繼以口服20～40mg,3～4次/d;阿替洛爾5～10mg,緩慢靜註,繼以口服12.5～25mg,2次/d;美托洛爾5mg靜註,每2～3min1次,總量達15mg,繼以口服25～50mg,2次/d.以上藥物長期治療,應根據血壓、心率調節劑量,保持患者休息時心率在60/min左右.如出現以下情況應考慮停藥:心率<50/min,收縮壓<12kPa(90mmHg),P-R間期≥0.26s,利尿劑不能控制肺淤血.禁忌證為竇性心動過緩,心率<50/min,收縮壓<12kPa(90mmHg),嚴重充血性心力衰竭,房室傳導阻滯(AVB),Ⅰ度、Ⅱ度Ⅰ型、Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度AVB,嚴重慢性阻塞性肺疾病.副反應:心血管副作用包括心力衰竭、嚴重竇緩、低血壓、休克、AVB、雷諾癥、間歇性跛行及外周循環障礙等,非血管性的有疲乏、抑鬱、嗜睡、眩暈、失眠、支氣管痙攣、胃腸道不適、胰島素治療性低血糖及腎病所致腎功能惡化等.

⑦其他:心律失常、心源性休克等的處理同非糖尿病病人.促進心肌能量代謝藥物的治療:

A.1,6-二磷酸果糖(FDP),臨床資料證明,FDP對AMI並心力衰竭及低排綜合征者有明顯療效,可改善心功能及預防室性心律失常發生.

B.極化液(GIK)或鎂極化液(Mg-GIK),國內常用處方:GIK加硫酸鎂即Mg-GIK液(10%葡萄糖500ml人胰島素12U10%氯化鉀10ml25%硫酸鎂20ml),靜脈點滴,1次/d(為安全起見,建議糖尿病病人改為5%葡萄糖加適量胰島素為妥).靜滴速度1～2ml/min為宜,10～14天為1個療程.Mg-GIK液中K與Mg比例為1∶5,即氯化鉀1.0g,硫酸鎂5.0g,低於此比例將影響療效.

C.輔酶Q10(CoQ10)具有直接穩定細胞膜作用及調節琥珀酰及NADH脫氫酶作用.其心血管藥理作用:糾正心肌細胞CoQ10的缺乏狀態,促進心肌氧化磷酸化,當心肌CoQ10>70%時,則心肌氧化磷酸化停止.CoQ10是細胞自身產生的天然抗氧化劑,能抑制線粒體的過氧化,有保護生物膜結構完整和保持各種離子通道正常運轉功能,可縮小心肌梗死范圍和抑制缺血後心肌酶學的升高.劑量:150～300mg/d,口服,或10～20mg,肌註,1～2天,連用12周,可配合大劑量維生素C2～3g,靜註,1次/d,10在1個療程,或維生素E100mg,3次/d,口服等.

D.曲美他嗪的作用及用法見心絞痛緩解期的藥物治療.

E.代血漿類,低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉(706代血漿):其作用機制與適應證是本藥借助於膠體高滲透壓將組織中的液體吸收入血,使血容量增加,導致血液稀釋,降低紅細胞比積和血漿黏滯度,改善微循環;另一方面藥物覆蓋於紅細胞表面,使紅細胞膜外的負電荷增加,從而抑制紅細胞聚集;同樣也能抑制血小板聚集,阻礙血小板釋放第3因子和通過影響凝血因子Ⅷ.因此,具有抑制血小板功能作用並增強纖溶過程等作用.適應證:UAP伴高黏滯血癥患者,下壁心肌梗死和右室心肌梗死伴梗死後(早期)心絞痛患者,有低血壓表現,但無明顯左心功能受損,靜滴本藥可使血容量增加從而使血壓恢復正常,大面積心肌梗死伴有輕度左心功能不全或伴梗死後(早期)心絞痛患者,靜滴本藥可能誘發或加重左心功能不全,宜慎用.使用6%低分子右旋糖酐250～500ml,1次/d,靜滴,連續10～14天為1個療程.副反應有過敏反應,個別可引起血壓下降、胸悶等,應用前宜做皮膚過敏試驗.常用劑量6%低分子右旋糖酐125～250ml或羥乙基淀粉250ml,緩慢靜滴,1次/d,2周為1個療程,對並發有心力衰竭患者禁用.

F.腎上腺皮質激素:本品具有穩定細胞膜通透性、保護溶酶體和增加心肌收縮力的作用,但有延緩心肌梗死後的愈合作用,下列情況可考慮應用:並發第二度Ⅱ型、第三度AVB(房室傳導阻滯)泵功能衰竭時與升壓藥配合應用,嚴重炎癥反應,一般僅在AMI急性期短期應用,不宜超過2～3天.

⑧手術治療:主要目的是使缺血的心肌重新獲得較充足的血液供應,緩解心絞痛,改善生活質量和提高勞動能力,延長病人生命.可采用以下2種手術:經皮冠狀動脈內成形術(PTCA)及冠狀動脈內支架植入,指經外周動脈將帶有球囊的心導管送到冠狀動脈的狹窄部位,通過擴張的球囊使動脈粥樣斑塊撕裂、中層被牽拉而使之擴張.其優點是再灌註成功率高,殘餘狹窄輕,梗死後心絞痛發生率低,能明顯改善左室功能,無溶栓劑引起的全身纖維蛋白溶解副作用,出血發生率低;缺點是與PTCA操作有關的並發癥(內膜撕裂、夾層、冠狀動脈痙攣及急性閉塞等)發生率較非AMI的PTCA為高,技術條件要求高,有一定風險,且費用昂貴.主要適用於有明確冠狀動脈病變,反復心絞痛經藥物治療無效者.經治療後大部分病人癥狀有不同程度改善,有效率約達80%.PTCA具有不需體外循環、住院時間短、手術並發癥少等優點.但不適用於左冠狀動脈主幹狹窄、多部位病變和慢性完全性阻塞性病變的病人.冠狀動脈內支架植入為AMI急癥PTCA的開展提供瞭保障,其最大優點是避免瞭PTCA操作時可能出現的內膜夾層所引起的冠脈急性閉塞.此外,對高危AMI死亡率及需要急癥做CABG者較單獨PTCA大大減少.

冠狀動脈搭橋術(冠狀動脈旁路移植術,CABG)主要適用於冠狀動脈嚴重狹窄,心絞痛反復發作而藥物或PTCA治療無效者.手術前行主動脈內球囊反搏術(IABP),待病情及血流動力學穩定後可擇期或急癥作CABG.糖尿病病人因心臟自主神經病變,心絞痛常不典型,如經冠狀動脈造影證實存在左冠狀動脈主幹或冠狀動脈2～3支近端嚴重病變者,應盡早進行手術.CABG禁用於心功能明顯減退(左室EF<15%)、狹窄血管支配區域心肌已完全喪失功能、狹窄遠端冠狀動脈也明顯縮窄(直徑<1cm=者.術後6h即開始服用阿司匹林(乙酰水楊酸)200～300mg,1次/d.

5.心律失常的治療

處理與非糖尿病病人並無差異,僅須註意用藥時對糖尿病的影響和對動脈粥樣硬化的不利,在治療心律失常時必須兼顧糖尿病的治療,在使用胰島素、強效降血糖藥和抗心律失常藥物時宜慎重考慮其副作用.

6.心力衰竭的治療

治療原則與非糖尿病病人相同,針對病理生理的異常進行相應的治療措施,主要包括減輕心臟負荷和增強心肌收縮力.為減輕心臟負荷,病人需要休息,包括限制體力和心理活動,控制鈉鹽攝入,應用利尿藥和血管擴張劑;為增強心肌收縮力可選用洋地黃類藥物及其他正性肌力藥物.治療過程還需註意某些藥物對糖代謝的影響,和其與降血糖藥物之間相互應用的問題,如噻嗪類利尿劑有升血糖作用,但停藥後血糖即恢復正常.對患有肥胖癥、高血壓病、冠心病、腦動脈硬化的老年人尤應註意抗心力衰竭藥物的升糖作用,嚴防低血糖、低血鉀、體位性低血壓、高血脂等的發生.合並心力衰竭時,要及時用胰島素,因為胰島素不僅可對抗應激狀態下的高血糖,也可使血糖下降,細胞外液容量減少,從而改善心力衰竭.

糖尿病心臟病中醫治療方法(僅供參考,詳細請詢問醫生)

糖尿病性心臟病的辨證論治陰虛燥熱心神不寧主證:心悸易驚,心煩失眠,口幹咽燥,大便幹結,五心煩熱,或煩渴多飲,或消谷善饑,舌紅少苔,脈沉細數.

治則:滋陰清熱,養心安神.

方藥:天王補心丹合消渴方加減:生地15克,元參15克,天冬10克,麥冬10克,黃連6克,丹皮10克,當歸10克,丹參30克,酸棗仁15克,遠志10克,五味子10克,柏子仁10克,花粉15克.

氣陰兩虛心脈瘀阻主證:胸悶心悸,氣短乏力,口幹,心前區痛,視物模糊,或肢體麻痛,舌胖質暗,苔白,脈沉細.

治則:益氣養陰,活血通脈.

方藥:生脈散加減:太子參15克,麥冬10克,五味子10克,細生地15克,黃芪12克,黃精30克,丹參30克,葛根10克,天花粉20克,酸棗仁12克,桃仁10克,川芎10克,枳實10克,佛手10克.

心氣陽虛痰瘀互阻主證:胸悶心悸,或心前區痛,畏寒肢冷,氣短乏力,或兼視物模糊,或兼肢體麻痛,或兼下肢浮腫,舌胖暗,苔白膩,脈沉滑或結代.

治則:補氣助陽,化痰祛瘀.

方藥:生脈散合栝樓薤白半夏湯加減:人參10克(另煎兌服),麥冬10克,五味子10克,栝樓20克,薤白10克,桂枝10克,陳皮10克,半夏10克,當歸10克,丹參30克,佛手10克.

心氣陽衰水飲凌心犯肺主證:心悸氣短,胸悶喘憋不得平臥,畏寒肢冷,腰膝酸軟,雙下肢水腫,或兼視物不清,或兼納呆泄瀉,舌胖淡暗,苔白滑,脈沉細數.

治則:益氣養心,肅肺利水.

方藥:生脈散合葶藶大棗瀉肺湯加減:人參10克,黃芪30克,麥冬10克,五味子10克,葶藶子30克.大棗5枚,豬苓、茯苓各30克,澤瀉、澤蘭各15克,桑白皮12克,桂枝10克,當歸10克,車前子10克.

糖尿病性心臟病的常用中成藥復方丹參片、丹參滴丸、通心絡膠囊等,心絞痛發作可服速效救心丸.

糖尿病性心臟病的針刺治療心悸可針刺脾俞、腎俞、心俞、內關、足三裡、三陰交,采用平補平瀉法,心前區痛可針刺膻中、內關,留針20～30分鐘,捻轉3～5次,另外按摩至陽、內關、心俞、厥陰俞或華佗夾脊壓痛點治療心絞痛也有較好作用.

預後

糖尿病患者較普通人心臟病的發病要早、病情更重、預後更差.

糖尿病伴AMI近期預後(其主要觀察指標是AMI後4周的住院病死率)的改善,決定於AMI早期(發病後12h內,最遲不超過24h)能否盡早、盡快地使梗死相關血管充分而持續再灌註,這是搶救大部分瀕臨死亡的缺血心肌、減少梗死面積、保護心功能和降低住院死亡率的主要關鍵.在AMI圍溶栓期的抗凝藥、抗血小板藥、抗心肌缺血藥以及輔以必要的抗心律失常藥最佳聯合應用,對防治其早期再閉塞,減少其嚴重並發癥,降低住院死亡率均起到瞭決定作用,使近期住院病死率下降至10%左右.

糖尿病伴AMI的遠期預後(主要觀察終點是心肌梗死患者遠期的病死率和並發癥發生率)的改善,應強調AMI早期重建血運的重要性,隻有在AMI早期盡早、盡快地使梗死相關血管充分而持續再灌註,才能減少梗死擴展,挽救大量瀕死的缺血心肌,並顯著減少心力衰竭、心源性休克等嚴重並發癥,不僅改善瞭AMI的近期預後,而且可望能改善其遠期預後,提高患者生存率.通過對AMI後各種危險因素的判斷分層,對一些影響預後的高危因素進行防治,尤其是對相當部分的AMI早期未作溶栓和重建血運的患者進行積極防治,更是十分重要.這將直接影響到這些患者的遠期預後,加強心肌梗死後的治療,即冠心病二級預防.

影響糖尿病伴AMI遠期預後的高危因素:梗死的部位、范圍、性質及類型:超過左室20%以上大面積梗死,左主幹病變、左主幹等同病變或三支血管病變,透壁性梗死,梗死擴展、再梗死所致梗死後心絞痛,室壁瘤並發體循環栓塞者,前壁梗死較下壁、前間壁梗死預後差,而長期血糖控制不良者預後更差,故大面積、透壁性廣泛前壁心肌梗死常伴有心功能不全,預後極差.AMI並發癥:心力衰竭、嚴重心律失常可發生在AMI急性期或恢復期.包括頻發、復雜的室早、快速室上性心律失常,持續性室性心動過速或室顫,Ⅱ度Ⅱ型AVB或Ⅲ度AVB,AMI並發束支傳導阻滯伴心力衰竭者,晚期室性心律失常伴室壁瘤或有廣泛室壁運動障礙者,常同時有心力衰竭,預後極差.其他:高齡患者伴糖尿病、高脂血癥、高血壓病經藥物治療效果不佳者.

糖尿病心臟病飲食

糖尿病心臟病食療

(資料僅供參考,具體請詢問醫生)

1、山楂荷葉茶

山楂15克、荷葉12克,加水1000毫升,煎煮至500克,代茶飲.

功效:本方對頭暈腦脹、嗜睡的患者有提神、醒腦的作用.荷葉具有解暑、醒神的作用.適合於口渴多飲、胸悶者.

2、葛根粥

葛根30克、粳米60克煮粥,早晚當點心服用.

功效:葛根性偏涼,具有清熱、生津、活血化瘀的作用.適合口渴多飲、胸悶者.

糖尿病心臟病飲食

多吃新鮮蔬菜常吃一些新鮮蔬菜、瓜果、豆芽、海帶、紫菜、木耳等食物,有防止血管硬化的作用.

糖尿病患者應在糖尿病醫生和營養師的指導下,按每個人的具體情況制定飲食計劃.應以淀粉類食物(米、面、地瓜、土豆、山藥等)作為主食,宜多吃些蔬菜、瓜果,限量少吃糖、油脂、動物脂肪,根據需要適量進食奶及奶制品、肉類、禽蛋類及堅果類.

糖尿病心臟病並發癥

糖尿病心肌梗死的癥狀是在糖尿病癥狀的基礎上突然發生心肌梗死的,所以其病情理應偏重而復雜,但是糖尿病心肌梗死的癥狀往往比非糖尿病心肌梗死為輕,Bradly比較瞭糖尿病心肌梗死100例與非糖尿病心肌梗死100例,發現糖尿病心肌梗死輕,中度胸痛多見,無胸痛者非糖尿病組隻有6名,糖尿病組卻有46名,而且糖尿病組死亡率較非糖尿病組死亡率高,1975年solen分析糖尿病心肌梗死285例的臨床癥狀,結果有33%無典型心絞痛癥狀,發作後一個月內有40%死亡,實際上並非糖尿病心肌梗死癥狀較輕,而是由於糖尿病患者同時伴有未被發現的末梢神經炎和自主神經功能障礙的結果,掩蓋瞭疼痛的癥狀,常常成為一種無痛性心肌梗死,所以其死亡率較高,此乃糖尿病心肌梗死發生後值得註意的臨床特點.

1.糖尿病心肌梗死

(1)先兆癥狀:有的出現胸悶,氣短,或者原為陣發性變為持續性;有的出現心絞痛或者心前區不適感,根據一般心肌梗死觀察,其先兆癥狀有早有晚,其先兆癥狀56.9%是在發病前1周;21.6%是在發病前2周;6.6%是在發病前3周;其餘的是在發病前4周或更早.

先兆癥狀主要是心絞痛,占61.8%,其特點是疼痛頻繁發作,疼痛程度逐漸加劇,發作時間逐漸延長,對於先兆癥狀宜密切觀察,及時處理,對於心梗預後大有裨益.

(2)胸痛:胸痛為心肌梗死的主要癥狀,多發生於情緒激動,精神緊張或勞累搬移重物之後,有時發生在熟睡中,其疼痛性質,部位酷似心絞痛,但其疼痛性質甚為劇烈,持續時間較長,通常在0.5～24h,有時少數患者不典型疼痛,如上腹部,頜部,肩胛以及牙痛等,尚有個別患者尤其是老年無任何疼痛,稱為無痛性心肌梗死,這些不典型癥狀或無疼痛現象極易漏診,誤診,應十分註意.

(3)消化道癥狀:糖尿病心肌梗死發病後,約有1/3患者伴發有惡心,嘔吐,腹脹現象,偶爾甚至發生腹瀉,這些消化道癥狀可能與自主神經功能障礙有關,或者缺血累及腸系膜動脈所致.

(4)體征:急性病容,焦慮不安,面色灰白,多汗,呼吸緊迫,發病12後,可有發熱,次日體溫可達38℃,甚至39℃,以後逐漸下降,約1周後恢復正常,脈細數,多數超過100次/min,血壓下降,收縮壓常在70～100mmHg(9～13kPa),有時血壓下降,預示休克可能發生,心律多數規律,心音微弱常有第二心音分裂,有時出現奔馬律,心尖部可有收縮期雜音,多數提示乳頭肌功能受損指征,少數病人可有心包摩擦音,約20%在梗死發生後幾天並發心包炎.

(5)心電圖檢查:心電圖檢查對確診心肌梗死的診斷有重要意義,90%以上病人發病後幾小時,甚至十幾小時可顯示明確的異常心電圖,但是,有時典型的心電圖,常在24h後出現或更加明顯,急性心肌梗死的心電圖形常常是缺血型,損害型和壞死型先後綜合出現.

①病理性Q波:提示壞死型改變,主要特征是面向心肌壞死區的導聯顯示出病理性Q波,寬度>0.04s,可呈QR型或QS型且其深度>1/4R波.

②S-T段抬高:為損傷型改變,其特點是面向損傷部的導聯,顯示出S-T段異常升高,可高達2～15mm且呈凸形,弓背向上,其開始點為R波下降支,距R波尖端高低不一,有時離尖峰很近,呈凸形弓背向上的弧線,然後下降至等壓線,因此,心電圖形上稱為單向曲線,S-T段的升高是心肌梗死早期出現的波型,有時可持續十幾小時或幾天的時間,才逐漸回到等壓線上.

③缺血型T波:又稱倒置T波,提示心外膜下缺血,當心電圖S-T段呈單向曲線時,出現S-T段與T波融合,不易分清,待數天後,S-T段恢復至等壓線時,T波倒置則顯露出來,而且愈變愈深,經過很長時間,T波才逐漸由變淺而直立.

心電圖面向梗死區的導聯,出現上述三種典型圖形,同時與之相對應的背向梗死區的導聯,則R波增高,S-T段下降與T波高尖,稱之為鏡影圖形.

④心內膜下心肌梗死圖形:有些心內膜下心肌梗死,僅梗死心內膜下一薄層,不像穿壁性完全壞死,其壞死程度未及心外膜下的1/3厚度,心電圖上並不出現θ波,而是在相應導聯上,有明顯的S-T段下降現象,有時可以下降至3～5mm,同時伴有T波倒置,並常有R波變低,這種變化通常可持續幾天甚至幾周.

⑤T波倒置:有些比較輕度的心肌梗死患者,心電圖上並不出現θ波,隻有T波在動態觀察下逐漸變為倒置,成為對稱的深大T波,有時伴有輕度S-T段抬高,經過數周後逐漸恢復,由雙向,平坦變為直立,這種情況提示可能為心內膜下梗死,或其梗死范圍很小,所謂小灶性梗死,在梗死灶中尚有正常心肌纖維,故不出現θ波.

病理性θ波持續時間最長,常持續數年甚至終生不消失,然而當結締組織在病灶收縮時,其面積將逐漸縮小,加之良好的側支循環,θ波有的逐漸變小,甚至在某些導聯可以完全消失,出現γ波.

2.心源性休克

糖尿病心肌梗死並發心源性休克發生率並無專項報告,北京地區的資料為20.6%,休克死亡率為56.1%.

3.充血性心力衰竭

心力衰竭是急性心肌梗死的重要並發癥之一,北京地區1971～1975年對急性心肌梗死的分析,心力衰竭的發生率為16.1%～23.8%,合並心肌梗死的病死率為18.2%～45.1%,急性心肌梗死並發心力衰竭主要為左心衰竭,但是病情持續發展,亦會導致雙側心力衰竭或全心衰竭.

4.心律失常

心律失常是心肌梗死常見的並發癥,其發生率約占80%左右,心律失常的類型約80%～100%為室性期前收縮,近十幾年來利用電子監護系統和冠心病監護病室(CCU)的發展,使心律失常早期發現及時處理,已經大大地降低瞭心肌梗死並發心律失常的死亡率.

5.心臟破裂和乳頭肌功能失調

心臟破裂是急性心肌梗死的一種最危急的合並癥,根據其破裂情況分成兩種類型:其一為心室壁破裂,穿通於心包腔,引起心包填塞,心臟猝死;其二是心肌內結構斷裂,包括乳頭肌斷裂和室間隔穿孔,常常突然發生心力衰竭或休克.

6.晚期並發癥

(1)心室壁瘤:心室壁瘤並非真正瘤,其發生機制主要是由於心肌壞死後,病變部位被結締組織取代形成瘢痕所致.

(2)梗死後綜合征:急性心肌梗死的恢復期中,一般多在心肌梗死後第2～11周,出現發熱,胸悶,乏力,咳嗽等癥狀,稱為梗死後綜合征,常伴發三聯征,即心包炎,胸膜炎(胸腔積液),肺炎,其原因多數認為自身免疫所致,發生率為1%～4%.

糖尿病並發急性心肌梗死是一種嚴重的急性,慢性混合性疾病,病情重篤而復雜,難以控制,死亡率較高,所以治療應全面及時合理,在搶救心肌梗死用藥時要始終想到糖尿病;對糖尿病治療處理時更要考慮心肌梗死的嚴重性,如此才能達到治療的目的.