胸腔積液

胸腔積液

胸腔積液百科

我們常說胸腔積液,實際上是胸膜腔積液.正常人胸膜腔內有3～15ml液體,在呼吸運動時起潤滑作用,但胸膜腔中的積液量並非固定不變.即使是正常人,每24小時亦有500～1000ml的液體形成與吸收.胸膜腔內液體自毛細血管的靜脈端再吸收,其餘的液體由淋巴系統回收至血液,濾過與吸收處於動態平衡.若由於全身或局部病變破壞瞭此種動態平衡,致使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩,臨床產生胸腔積液(簡稱胸液).

胸腔積液

胸腔積液病因

胸膜毛細血管內靜水壓增加 (25%):

體循環靜水壓的增加是生成胸腔積液最重要的因素,如充血性心力衰竭或縮窄性心包炎等疾病可使體循環和(或)肺循環的靜水壓增加,胸膜液體濾出增加,形成胸腔積液,單純體循環靜水壓增加,如上腔靜脈或奇靜脈阻塞時,壁層胸膜液體滲出超過臟層胸膜回吸收的能力,產生胸腔積液,此類胸腔積液多為漏出液.

胸膜毛細血管通透性增加 (20%):

胸膜炎癥或鄰近胸膜的組織器官感染,肺梗死或全身性疾病累及胸膜,均可使胸膜毛細血管通透性增加,毛細血管內細胞,蛋白和液體等大量滲入胸膜腔,胸水中蛋白含量升高,胸水膠體滲透壓升高,進一步促進胸腔積液增加,這種胸腔積液為滲出液.

血漿膠體滲透壓降低(15%):

腎病綜合征等蛋白丟失性疾病,肝硬化,慢性感染等蛋白合成減少或障礙性疾病,使血漿白蛋白減少,血漿膠體滲透壓降低,壁層胸膜毛細血管液體濾出增加,而臟層吸收減少或停止,則形成漏出性胸腔積液.

壁層胸膜淋巴回流受阻(15%):

壁層胸膜淋巴回流系統(主要為淋巴管)在胸腔液體回吸收中起著一定作用,當先天性發生異常或癌栓,寄生蟲阻塞,或外傷造成淋巴回流受阻,則易產生高蛋白的胸腔滲出液.

損傷性胸腔積液 (10%):

外傷(如食管破裂,胸導管破裂)或疾病(如胸主動脈瘤破裂)等原因,胸腔內出現血性,膿性(繼發感染),乳糜性胸腔積液,屬滲出液.

胸腔積液

胸腔積液癥狀

1、咳嗽,胸痛常為幹咳,伴胸部刺痛,咳嗽或深呼吸時胸痛加劇.

2、呼吸困難少量積液時癥狀不明顯,或略感胸悶;大量積液時有明顯呼吸困難,而此時胸痛可趨緩.

3、全身癥狀取決於胸腔積液的病因.

4、體征少量積液時可有胸膜摩擦音,典型的積液體征患側胸廓飽滿,呼吸運動減弱,叩診濁音,語顫及呼吸音減弱或消失,中量積液在叩診濁音界的上緣有時可聞及支氣管呼吸音,大量積液氣管向健側移位.

胸腔積液

胸腔積液檢查

1.常規檢查

(1)外觀:漏出液常呈清晰,透明的液體,多為淡黃色,靜置不凝固,比重<1.016～1.018,滲出液可因病因不同顏色有所不同,混濁,比重>1.018,血性胸腔積液可因出血(含紅細胞)多少呈淡紅血性,洗肉水樣,肉眼全血(靜脈血樣)性,結核性胸腔積液可有草綠色,淡黃或深黃色,淡紅色等,膿性積液則呈黃膿性,厭氧菌感染有惡臭味,阿米巴肝膿腫破入胸腔引起積液呈巧克力色,曲菌或銅綠假單胞菌感染則胸液分別呈黑色和綠色,乳糜胸液呈乳白色,可自凝.

(2)細胞計數和分類:漏出液的細胞數較少,有核細胞數常少於100×106/L,以淋巴細胞和間皮細胞為主,滲出液的細胞數較多,有核細胞數常多於500×106/L,以白細胞為主,肺炎並胸腔積液,膿胸時細胞數可達10×109/L以上,胸腔積液中紅細胞數超過5×109時,胸腔積液可呈淡紅色,紅細胞10×1010/L以上,呈肉眼血性胸腔積液,主要見於外傷,腫瘤,肺栓塞,但尚需與胸穿損傷所致的血性胸腔積液相鑒別,胸腔積液中以中性粒細胞為主,提示細菌性肺炎,胰腺炎等急性胸膜炎癥;結核性胸膜炎或腫瘤所致胸腔積液則以淋巴細胞為主;嗜酸性粒細胞增多,主要見於寄生蟲感染,真菌感染,自發性氣胸,結核性胸腔積液反復抽液後,肺梗死,胸部外傷等,惡性胸膜間皮瘤或惡性腫瘤累及胸膜時,胸腔積液中間皮細胞增多,常可超過5%,非腫瘤性胸腔積液間皮細胞<1%,系統性紅斑狼瘡伴胸腔積液時胸腔積液中可找到狼瘡細胞.

2.生化檢查

(1)pH:結核性胸腔積液,肺炎並發胸腔積液,類風濕性胸腔積液,血胸,膿胸時胸腔積液pH<7.30,而在膿性胸腔積液,食管破裂所致的胸腔積液下降更顯著,甚至ph<7.0,sle及惡性胸腔積液時ph常>7.35.

(2)蛋白質:漏出液蛋白含量低,<30g/L,以白蛋白為主,胸腔積液/血液中蛋白質含量比值<0.5,黏蛋白試驗(rivalta試驗)陰性,滲出液中蛋白含量高,>30g/L,胸腔積液/血液中蛋白質含量比值>0.5,Rivalta試驗陽性.

(3)葡萄糖:正常胸腔積液中葡萄糖含量與血糖相近,漏出液內葡萄糖含量常正常(>3.35mmol/L),惡性腫瘤所致的胸腔積液葡萄糖也多正常,葡萄糖含量下降主要見於類風濕關節炎並發胸腔積液,結核性胸腔積液,化膿性胸腔積液,少數惡性胸腔積液,而其中膿性胸腔積液和類風濕關節炎並發胸腔積液的葡萄糖可低於1.10mmol/L.

(4)類脂:乳糜性胸腔積液中含較多甘油三酯(含量>1.2mmol/L),且其成分改變與飲食內容相關,主要見於腫瘤,寄生蟲或外傷等原因導致胸導管壓迫或破裂,胸液蘇丹Ⅲ染色呈紅色,而膽固醇含量正常,在假性乳糜性胸腔積液中膽固醇含量高(>26mmol/L),主要由於膽固醇積聚所致,見於陳舊性結核性胸腔積液,類風濕關節炎性胸腔積液,癌性胸腔積液,肝硬化等,通常甘油三酯陰性,蘇丹Ⅲ染色陰性.

3.酶學測定

(1)腺苷脫氨酶(ADA):ADA廣泛存在於機體的組織細胞中,其中淋巴細胞及單核細胞內含量高,以>45U/L為升高,結核性胸腔積液ADA常明顯升高,可高達100U/L,感染性胸腔積液,如肺炎並發胸腔積液,化膿性胸腔積液等ADA也可升高,>45U/L,腫瘤性胸腔積液ADA通常下降(<45U/L,甚至<20U/L),ADA<45U/L也可見於類風濕關節炎性胸腔積液,SLE並發胸腔積液.

(2)乳酸脫氫酶(LDH):胸液中LDH含量,胸液LDH/血清LDH的比值有助於判斷胸腔積液性質,胸液中LDH含量>200U/L,胸液LDH/血清LDH的比值>0.6,則可診斷為滲出液,反之考慮為漏出液,在化膿性胸腔積液或惡性胸腔積液時LDH可明顯增高,可達正常血清的10～30倍,其中惡性胸腔積液LDH與患者自身血清中LDH比值達35倍以上,LDH同工酶LDH2增高,提示惡性胸腔積液,而以LDH4,LDH5增高為主,可能為良性胸腔積液.

(3)其他:肺癌(主要為小細胞肺癌)胸膜轉移並胸腔積液時胸液中神經烯醇化酶(NSE)升高,結核性胸腔積液中血管緊張素轉化酶(ACE)明顯升高(≥25u/L),結核性胸腔積液溶菌酶活性常>80μg/ml,而惡性胸腔積液溶菌活性<65μg/ml,溶菌酶活性愈高,結核性胸腔積液可能性愈大,前列腺癌胸膜轉移伴胸腔積液酸性磷酸酶升高,急性胰腺炎,食管破裂,惡性腫瘤並發胸腔積液時,胸液淀粉酶可升高,胰腺炎患者約10%可並發胸腔積液,胰腺酶特別是淀粉酶溢出進入胸腔積液中,甚至高於血清淀粉酶水平.

4.癌胚抗原(CEA)及血清糖鏈腫瘤相關抗原

(CA50,CA125,CA19-9)CEA為多種腫瘤相關的標志物,惡性胸腔積液中CEA含量也增高,可作為惡性胸腔積液的鑒別診斷的標志之一,CEA>10～15μg/L或胸液/血清CEA比值>1,常提示惡性胸腔積液,而CEA>20μg/L,胸液/血清CEA>1診斷惡性胸腔積液的敏感性和特異性均超過90%,胸液CEA對於腺癌尤其是血清中分泌CEA的胃腸道腫瘤,肺腺癌,乳腺癌所致胸腔積液的診斷價值更高.

胸腔積液中CA50水平高於血清,CA50>20U/ml考慮惡性胸腔積液可能,胸液中CA125,CA19-9在惡性胸腔積液中升高,敏感性為100%,36%,特異性為10%和96%,對惡性胸腔積液診斷有一定的參考價值,CEA,CA50,CA125,CA19-9等聯合檢測用於惡性胸腔積液的診斷有利於提高敏感性和特異性.

5.免疫學檢查

結核性和惡性胸腔積液中淋巴細胞均見升高,前者以CD4輔助淋巴細胞為主(65%±),而後者CD4細胞數量及CD4/CD8比值較前者低.

腫瘤性胸腔積液胸液IL-1β,IL-2,sIL-2R(可溶性IL-2受體),IL-6,IL-8,PDGF(血小板衍生的生長因子),IFN-γ(γ幹擾素),TNF(腫瘤壞死因子)常下降,且低於結核性胸腔積液.

細菌性肺炎,結核病,癌癥,風濕熱伴有胸腔積液胸液中類風濕因子滴度常升高,達1∶160以上,系統性紅斑狼瘡,類風濕關節炎性胸液中補體成分(CH50,C3,C4)降低,相反胸液中免疫復合物含量升高,其胸液含量/血清含量比值常大於1.

6.細胞學檢查

惡性胸腔積液約40%～80%患者可檢出惡性細胞,反復多次檢查有助於提高檢測陽性率,初次陽性率40%～60%,連續3次以上可提高達80%,此外惡性腫瘤是否累及或侵犯胸膜,腫瘤組織細胞類型,診斷者技術水平與檢出陽性率密切相關,胸液中細胞染色體數目和形態變異,若以超二倍體為主,且屬非整倍體有染色體結構異常,則惡性胸腔積液可能性大,應用DNA流式細胞分析儀免疫組織化學分別檢出胸液中細胞DNA含量和惡性腫瘤細胞重要相關抗原,用於診斷惡性胸腔積液,與細胞學檢查聯合應用可顯著提高診斷敏感性.

7.病原學檢測

采集胸腔積液於無菌試管內,離心沉淀物可行普通細菌,真菌,結核分枝桿菌等培養,沉淀物塗片革蘭染色或抗酸染色分別查找普通細菌,真菌,結核分枝桿菌,結核分枝桿菌的快速診斷方法詳見結核病章節,胸液有時還需行厭氧菌培養,寄生蟲(如阿米巴原蟲,肺吸蟲)檢測.

8.X線檢查

胸腔積液可呈遊離性積液,也可因粘連形成局限性積液,遊離性積液分佈受積液重力,肺組織彈性回縮力,液體表面張力和胸膜腔負壓影響,在X線胸片上胸腔積液量判斷:積液在第4前肋間以下稱為少量胸腔積液,第4與第2前肋間之間屬於中等量積液,積液位於第2前肋間以上為大量胸腔積液,少量積液時,直立位尤其平臥位X線檢查不易發現,當積液量達0.3～0.5L時,僅示肋膈角變鈍,有時難以與胸膜增厚鑒別,常需在X線透視下緩慢側傾斜變換體位加以區別,隨著積液增多,肋膈角消失,且凹面向上,向外側的,向上的弧形的積液影,當出現大量積液時,整個患者胸腔呈致密影,縱隔氣管被推向健側,局限性積液可發生於胸腔的任何部位,通常分為葉間積液,肺底積液,肺尖積液,壁層積液和縱隔旁積液,它不隨體位改變而變動,邊緣光滑飽滿,葉間或縱隔旁積液普通X線檢查難以與其他疾病相鑒別,常需B超或CT檢查進一步確診.

8.CT和MRI

CT用於胸腔積液診斷有其特殊優點,適用於:①普通X線檢查難以顯示的少量的胸腔積液;②通過病灶密度觀察將局限包裹性積液與其他病變加以鑒別;③顯示胸腔積液同時,可瞭解肺組織受壓和肺內是否存在病變等,臥位時積液主要集中在背部,並向外側胸壁延伸,形成斜弧形液面,MRI也具有較高分辨力,可檢測少量胸腔積液,非出血性或細胞和蛋白成分較低時,T1加權為低信號,反之則為中,高信號,積液量與信號強度無關,胸腔積液T2加權均為強信號.

9.超聲檢查

胸腔積液可采用A型或B型超聲儀,目前多采用實時灰階B型超聲診斷儀,積液在B超圖像中呈暗區或無回聲區,較易區分,但在積液量甚少時B超圖像不能很好顯示,使識別較難,不及CT敏感,B超引導下胸腔積液穿刺可用於局限性胸腔積液或粘連分隔胸腔積液的診斷和治療.

10.組織學檢查

經皮胸膜活組織檢查(簡稱胸膜活檢)對於腫瘤和結核性胸腔積液診斷陽性率約30%～70%,活檢大多情況下采用盲檢方法,胸腔積液原因不明者均可應用,尤其與胸穿聯合使用可提高胸膜炎診斷陽性率,有出血傾向者,膿胸或胸液量甚少時不宜采用.

采用上述各種檢查臨床上仍有20%左右胸腔積液患者病因不明,則可采用胸腔鏡或纖維支氣管鏡代胸腔鏡進行直視下胸膜腔,肺臟表面的觀察,活檢采樣,創傷性相對較小,操作較為簡便,安全,患者易接受,診斷陽性率高,約75%～98%.

胸腔積液預防

1.積極防治原發病,胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分,因此積極防治原發病是預防本病的關鍵.

2.增強體質,提高抗病能力,積極參加各種適宜的體育鍛煉,如太極拳,太極劍,氣功等,以增強體質,提高抗病能力.

3.註意生活調攝,居住地要保持幹燥,避免濕邪侵襲,不恣食生冷,不暴飲暴食,保持脾胃功能的正常,得病後,及時治療,避風寒,慎起居,怡情志,以臻早日康復.