原發性高血壓

原發性高血壓治療

高血壓急癥的治療

高血壓急癥時必需迅速使血壓下降,以靜脈給藥最為適宜,以便隨時改變藥物所要使用的劑量.常用治療方法如下:

硝普鈉

直接擴張動脈和靜脈,使血壓迅速降低.開始以每分鐘10μg靜滴,密切觀察血壓,需隔5-10分鐘內即消失.該藥溶液對光敏感,每次應用前需臨時配制,滴註瓶需用銀箔或黑佈包裹.硝普鈉在體內代謝後產生氰化物,大劑量或長時間應用可能發生硫氰酸中毒.

硝酸甘油

以擴張靜脈為主,較大劑量時也使動脈擴張.靜脈滴註可使血壓較快下降,劑量為5-10μg/min開始,然後每5-10分鐘增加5-10μg/min至20-50μg/min.停藥後數分鐘作用即消失.副作用有心動過速、面紅、頭痛、嘔吐等.

尼卡地平

二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,用於高血壓急震治療劑量為:靜脈滴註從0.5μg/(kg.min)開始,密切觀察血壓,逐步增加劑量,可用至6μg/(kg.min).副作用有心動過速、面部充血潮紅、惡心等.

烏拉地爾

α1受體阻滯劑,用於高血壓危象劑量為10-50mg靜脈註射(通常用25mg),如血壓無明顯降低,可重復註射,然後予50-100mg於100ml液體中靜脈滴註維持,速度為0.4-2mg/min,根據血壓調節滴速.

一般治療

1.基本原則

治療高血壓的目的不僅在於降低血壓本身,還在於全面降低心血管病的發病率和死亡率.高血壓患者的心血管病危險是多因素的,因此,高血壓的治療還應包括影響高血壓患者的其他危險因素的治療.雖然嚴重高血壓造成的死亡率和罹患率最高,但人群中輕、中度高血壓的影響面最廣,故防治應以此為重點.鑒於高血壓是多因素疾病,因此,在臨床治療中應根據病人的具體情況、臨床表現、遺傳、社會和個性背景,因人而異地作出最佳選擇.一旦確立高血壓的診斷,在作出治療決定之前,必須掌握以下基本原則:

(1)高血壓的治療必須采取綜合措施:不同程度高血壓應分別對待.中、重度高血壓應盡早開始治療;而輕度高血壓,即舒張壓持續在90～99mmHg患者可先用非藥物措施,無效後才應用降壓藥.

(2)非藥物治療措施:如減肥、控制體重、低鹽飲食、戒煙酒、適當體育運動以及做氣功、打太極拳等等,適用於各種程度高血壓.輕度高血壓經半年左右非藥物治療無效,應采用降壓藥.對於已並有糖尿病、左室肥厚、冠心病的患者,即使血壓輕度升高也應盡早用藥治療,以降低和減輕心臟並發癥.

(3)輕、中度高血壓:一般采用一種降壓藥即可奏效,應根據患者的全身情況,選用不良反應小,服用方便的藥物;對於重度高血壓或有嚴重並發癥的高血壓,應采用聯合用藥方法,盡快控制血壓,一般采用2～3種降壓藥即可.降壓藥最好應用長效制劑,即降壓效果能維持在24h以上,24h血壓谷峰比值應>50%,以免造成血壓一天內大幅度波動.

(4)個體化原則:由於每例高血壓患者情況不一,其發病機制不盡相同,對降壓藥的反應也不同,因此在臨床用藥過程中必須分別對待,選擇最合適藥物和劑量,以獲得最佳療效.

(5)除非發生高血壓危象、高血壓腦病等高血壓急癥,一般情況下血壓宜經數天或1～2周內逐漸下降為好,避免短期內血壓急劇下降,以免發生心、腦、腎缺血癥狀,尤其是老年病人.

(6)降壓治療一般要求血壓控制在140/90mmHg以下,對重度高血壓、老年高血壓或伴有明顯腦動脈硬化、腎功能不全的患者,若經聯合治療血壓仍不能≤140/90mmHg或癥狀反而加重者,則將血壓控制在140～150/90～95mmHg即可,血壓降低太多反而會造成心、腦、腎缺血,加劇病情和並發癥.

2.藥物治療

常用降壓藥物:盡管目前降壓藥多達100多種,但其降壓的基本機制不外乎通過各種途徑減少血容量和(或)心輸出量,以及擴張血管、降低總外周血管阻力而達到降壓之目的.根據作用方式不同,抗高血壓藥大致可分為以下幾大類:

①利尿降壓藥:

a.噻嗪類:氫氯噻嗪(雙氫克尿塞,hydrochlorothiazide,HCT)12.5～25mg,1次/d;芐氟噻嗪(bendrofltlazide)5mg,1～2次/d;環戊噻嗪0.25mg,1次/d;氫氟噻嗪(hydroflumethiazide)12.5mg,1次/d;泊利噻嗪(多噻嗪)(polythiazide)1～2mg,1次/d;甲氯噻嗪2.5mg,1次/d;乙噻嗪(ethiazide)2.5mg,1次/d;環噻嗪(cyclothiazide)0.5～1mg/d.b.氯噻酮及類似噻嗪類利尿劑:常用制劑有:①氯噻酮(chlorthalidone)12.5～25mg/d,每天1次或隔天1次;②氯索隆(氯環吲酮)20～40mg/d,分1～2次服;③美夫西特(倍可降mefruside,bycaron)25～50mg/d;④吲噠帕胺(indapamide)屬具有鈣拮抗作用的利尿降壓藥,1.25～2.5mg,1次/d;⑤喹乙唑酮(quinethazone)25～50mg/d.c.髓襻升支的利尿降壓藥,包括依他尼酸(利尿酸)、呋塞米及汞撒利(現已少用)等.d.遠曲小管末端及集合管皮質部的利尿降壓藥:螺內酯(安體舒通,antisterone,spironolactone),氨苯喋啶(triamterene,叁氨蝶呤),阿米洛利(氨氯吡咪,amiloride)

②腎上腺素能阻滯藥

A.常用β受體阻滯藥包括:a.普萘洛爾(propranolol,心得安)b.阿替洛爾(atendol,tenormin,氨酰心安)c.美托洛爾(metoprolol,betaloc,美多心安,甲氧乙心安)d.噻嗎洛爾(timolol,噻嗎心安):屬強效非選擇性β受體阻滯藥,服後2h達作用高峰,5～10mg/d,2～3次/d.e.納多洛爾(nadolol,康加爾多,萘羥心安):屬無內源性擬交感活性的非選擇性β受體阻滯藥,屬長效制劑,口服1次/d,劑量為40～200mg.f.倍他洛爾(betaxolol):為選擇性β1受體阻滯藥,無內在擬交感活性,劑量為5～20mg,1次/d.g.比索洛爾(bisoprolol,康可):屬選擇性β1受體阻滯藥,用法為2.5～10mg,1次/d.

B.作用於中樞的α受體阻滯藥:a.可樂定(clonidine,catapres,氯壓定)b.胍那芐(氯壓胍)c.甲基多巴(methyldopa,aldomet)d.胍法辛(guanfacine)e.鹽酸洛非西定(lofexidinehydrochloride)

C.神經節阻滯藥,常用制劑有:a.美卡拉明(美加明)b.樟磺咪芬(咪芬,阿方那特)c.潘必啶(pempidine,五甲哌啶)

③血管擴張劑

大致可分為兩大類,一是直接作用於血管平滑肌引起血管舒張,包括硝酸酯類、硝普鈉、肼屈嗪類等藥物;二是間接血管擴張劑,包括鈣拮抗藥、α受體阻滯藥和血管緊張素轉換酶抑制劑等.

④血管緊張素轉換酶抑制劑

本類藥物是近年來進展最為迅速的藥物.常用藥物有:卡托普利(captopril,巰甲丙脯酸):口服後15～30min開始降壓,1～1.5h達作用高峰,作用持續8～12h,一般劑量為6.25mg,3次/d,漸增至12.5～25mg,3次/d,最大劑量為100～150mg/d.不良反應有頭昏、上腹不適、頭痛、乏力、食欲減退和咳嗽等,腎功能受損者宜減少劑量或延長給藥時間.不應同時應用瀦鉀利尿劑或鉀制劑,以免血鉀增高;依那普利(enalapril):屬第二代血管緊張素轉換酶抑制劑,不含巰基(SH),最大降壓作用在服藥後6～8h出現,作用持續12～24h.開始量為5mg,1～2次/d,常用量為10～20mg/d,最大劑量為40mg/d.不良反應與卡托普利相似,但較輕;賴諾普利(lisinopril):屬長效制劑,作用機制與依那普利相似.用法:開始劑量為5mg,1次/d,可漸加量,常用量為20～40mg/d,最大劑量不超過80mg/d;雷米普利(ramipril,瑞泰):為長效ACEI制劑,開始劑量為2.5mg/d,可漸增至5～10mg/d;賴諾普利(lisinopril):開始劑量為10mg/d,可漸增至80mg/d;西拉普利(cilazapril,inhibace):開始用量為2.5mg/d,視血壓情況,可漸增至5～20mg/d;貝那普利(benazepril):開始劑量為5mg/d,可漸增至10～40mg/d,分1～2次服用;培垛普利(perindopril,acertil,雅施達):開始劑量為4mg/d,可增至8mg/d;福辛普利(fosinopril,monopril,蒙諾):開始劑量為10mg/d,可增至20～30mg/d;⑩鹽酸喹那普利(quinaprilhydrochloride,accupril):開始劑量為5mg/d,可增至20mg/d.

⑤AngⅡ受體l亞型(AT1)拮抗藥

按其化學結構又可分為3類:①聯苯四唑類,主要藥物有:氯沙坦(losartan,cozaar,科素亞),常用劑量為50mg/d,必要時可增至100mg/d;伊貝沙坦(irbesartan)常用劑量為75～300mg/d;康德沙坦(candesartan)常用劑量為4～32mg/d;他索沙坦(tasosartan)常用量為100～200mg/d;②非聯苯四唑類,主要藥物有:伊普沙坦(eprsatan)常用劑量為400～800mg/d;恬美沙坦(telmisartan)20～160mg/d;③非雜環類有纈沙坦(valsartan,diovan,代文)常用劑量為80～160mg/d.上述藥物多屬長效制劑,因此,一般情況下均每天1次口服.

原發性高血壓飲食

1、調暢情志

保持輕松愉快的情緒,避免過度緊張.在工作1小時後最好能休息5～10分鐘,可做操、散步等調節自己的神經.心情鬱怒時,要轉移一下註意力,通過輕松愉快的方式來松弛自己的情緒.忌情緒激動、暴怒,防止發生腦溢血.

2、飲食有節

限制鈉攝入,<6g/d.可減少水鈉瀦留,減輕心臟負荷,降低外周阻力,達到降低血壓,改善心功能的目的.

應節制日常飲食,少吃脂肪、甜食、鹽.飲食以清淡為主,多食蔬菜水果.忌暴飲暴食,食鹽攝入量每日不超過5克;肥胖者應控制食量及熱量,減輕體重.要保持良好的睡眠狀態,睡前用溫水浸泡腳,避免看小說,看緊張恐怖的電影電視.保持大小便通暢.性生活使人處於高度興奮狀態,神經血管緊張,應節制性欲.

3、戒煙少酒

煙堿(尼古丁)可收縮微細血管,使心跳加快,血壓升高;少量喝酒可使微循環擴張,增加血管彈性,有一定好處.提倡戒煙少酒.大量喝酒及喝烈性酒則肯定是有害無益的.

4、勞逸結合

如從事高度緊張的工作,要掌握好對自己情緒的調節,註意勞逸結合,爭取多休息,避免有害的慢性刺激(如噪音)的影響.重體力勞動、劇烈運動是不適宜的.負重、長跑、搬運重物應予禁止.但輕體力勞動是可以的,長期臥床並無好處.

5、堅持鍛煉

應堅持打太極拳,練氣功,每日早晚各一次,可改善血液循環,減少外周阻力而使血壓降低.

6、堅持服藥

對中、晚期高血壓病,堅持服藥治療是十分重要的.如一種藥物產生耐藥性而失效時,應及時更換其他藥物.不遵醫囑,隨意停藥,會使血壓急劇升高而發生危險.平時應經常測量血壓.

原發性高血壓並發癥

高血壓的並發癥按受損的靶器官分為心臟,腦血管,腎臟,眼底,大動脈及周圍動脈閉塞等.

1.左心室肥厚

既往認為,高血壓病並發的左心室肥厚是心臟的一種生理性,良性,適應性的代償過程,然而近年研究發現,左心室肥厚是心血管病發病率及病死率的獨立的,重要的預測因素,它已成為高血壓病治療與預防的新靶點.

高血壓患者中左心室肥厚的確切發生率不明,Framingham心臟研究調查美國Framingham地區1950～1989年高血壓及左心室肥厚的流行趨勢時發現,隨著抗高血壓藥物的廣泛應用,心電圖檢出左心室肥厚者明顯減少,普通人群中男性自4.5%減至2.5%;女性自3.6%減至1.1%,輕,中度高血壓病患者左心室肥厚發生率20%～50%,重度高血壓病患者左心室肥厚發生率高達90%,據推測,男性高血壓病患者左心室肥厚發生率25%,女性高血壓患者左心室肥厚發生率26%.

2.冠心病

除2型糖尿病及吸煙之外,高血壓是冠心病的最強危險因素,高血壓病並發冠心病患者約為血壓正常者的2倍,50%男性冠心病及75%女性冠心病有高血壓,在西方國傢,高血壓導致冠心病的危險是腦血管病的2～3倍,多數高血壓病患者死於冠心病,比較而言,收縮壓對冠心病的易患影響比舒張壓更大,例如,男性收縮壓19.7～21.3kPa(148～160mmHg)與收縮壓<19.7kPa(148mmHg)者相比,前者冠心病危險是後者的2倍.

3.心力衰竭

在Framingham心臟研究中,冠心病及高血壓是充血性心力衰竭的最常見原因,約占90%,對普通人群的多變量分析表明,在男性,高血壓占心力衰竭原因的39%,在女性,高血壓占心力衰竭原因的59%,高血壓病患者發生心力衰竭的危險是無高血壓病患者2～3倍,對高血壓病的長期(36年)研究表明,35～64歲男性高血壓,心力衰竭的相對危險4.0,65～94歲男性高血壓,心力衰竭的相對危險1.9;35～64歲女性高血壓,心力衰竭的相對危險3.0,65～94歲女性高血壓,心力衰竭的相對危險1.9,由於降壓藥物的廣泛應用,使高血壓並發心力衰竭的比例大幅下降,目前占心力衰竭原因的10%～20%.

4.心律失常

高血壓病可並發各種心律失常,包括房性心律失常,室性心律失常,房室傳導阻滯及室內傳導阻滯等,文獻報道的心律失常發生率20%～90%,差異較大的原因是記錄心律失常的方法不同,早期應用普通心電圖,而近年多采用Hoher監測,在評價Hoher結果時,采用的診斷標準也不盡一致.

5.心臟性猝死

猝死(Suddendeath)指自然發生,出乎意料的突然死亡,心臟性猝死指因心臟原因引起的猝死,心臟性猝死約占心血管病死亡原因的50%,主要由急性冠狀動脈事件誘發的惡性室性心律失常所致,約占心臟性猝死原因的80%,高血壓並發心臟性猝死並非少見,有人統計,至少1/3高血壓患者的死亡是心臟性猝死.

6.短暫性腦缺血發作

短暫性腦缺血發作(trasientischemicattack,TIA)指局灶性腦缺血或視網膜缺血所致的短暫性神經功能障礙,發病突然,持續時間多在數分鐘或數小時,24h內完全恢復,不留任何後遺癥,但可反復發作,據估計,美國每年發生TIA者20萬～50萬人,約500萬美國人曾被診斷為TIA,因為許多TIA並未引起醫學關註,TIA發生率常常被低估,在TIA諸多危險因素中,高血壓名列第一,據統計,40%的TIA伴高血壓.

7.缺血性腦卒中

在西方國傢,高血壓病的死亡原因中,心力衰竭占首位,卒中占第2位;在我國,卒中占第1位,心力衰竭占第2位,卒中發生率隨增齡而上升,男性稍多見,在西方,由於對吸煙及其他危險因素的有效控制,以及降壓藥物的廣泛使用,卒中發生率呈逐年下降趨勢,但由於人口老化,卒中的絕對數仍在上升,預計於2015年達頂峰,目前,美國每年約70萬人卒中,據統計,我國卒中病死率為男性228/10萬,女性156/10萬,80%～85%的卒中為缺血性卒中,15%左右為出血性卒中.

8.出血性腦卒中

原發性出血性腦卒中包括原發性腦出血與原發性蛛網膜下腔出血,據統計,在腦出血患者中,94%有高血壓病史,高血壓是腦出血最重要的危險因素,全世界每10萬普通人群中,發生腦出血者10～20人,發病率隨增齡而上升,男性較女性多見,在我國,腦出血占高血壓患者死因的首位.

9.高血壓性腦病

指血壓急劇,持續升高導致的急性腦循環障礙綜合征,雖然高血壓患者中高血壓腦病的確切發病率不清,但包括高血壓腦病在內的高血壓危重癥發病率在1%以下.

10.高血壓性腎臟病

腎臟與高血壓的關系密切,腎臟是調節血壓的重要器官,同時又是高血壓病損害的主要靶器官之一,二者相互影響,甚至構成惡性循環,據報道,未經治療的高血壓患者尿蛋白發生率42%,約18%高血壓病最終出現腎功能不全,10%～18%死於腎功能衰竭,而終末期腎病(ESRD)歸因於高血壓者占49%,因高血壓性腎硬化行腎移植者,占全部腎移植患者的25%,高血壓性腎損害多見於65歲以上的老年人,男性更易發生.

11.高血壓性視網膜病

眼底是全身惟一能在直觀下看到的小血管及其有關變化的部位,並在一定程度反映體內其他重要器官的情況,高血壓病早期,眼底往往正常,並可維持相當長時間,當血壓持續升高時,可引起全身小動脈硬化,發生於視網膜者,稱為高血壓視網膜動脈硬化,或高血壓視網膜病,據估計,約70%高血壓病患者並發高血壓視網膜病,年齡越大,高血壓病程越長,發病率越高.

12.主動脈瘤

動脈瘤指動脈壁異常擴張,其擴張後管腔直徑是正常直徑的1.5倍以上,常累及主動脈,髂動脈,其次是膕動脈,股動脈及頸動脈,其中,主動脈瘤可發生於腹主動脈,胸主動脈(降主動脈),升主動脈及主動脈弓,主動脈瘤的存在常是主動脈彌漫性病變的標志:25%～28%胸主動脈瘤患者同時罹患腹主動脈瘤,13%主動脈瘤患者存在多發性動脈瘤,主動脈瘤中,以腹主動脈瘤最多見,占主動脈瘤3/4左右,最常發生於腎動脈之下的腹主動脈,腹主動脈瘤以男性多見,男女之比約4∶1,在西方,65歲男性腹主動脈瘤(直徑≥3cm)發生率約6%,以後每增長10歲,發生率上升6%,55歲以下的女性罕見.

13.主動脈夾層

主動脈夾層指主動脈腔內的血液滲入主動脈壁中層,本病為少見致命性疾病,但發生率往往被低估,據估計,美國每年10萬男性中死於主動脈夾層者約2人,10萬女性中約0.8人,在大系列的屍解中,主動脈夾層檢出率在0.2%～0.8%,而生前明確診斷者占40.4%～84%,男性較女性多見,男女之比約2∶1～5∶1,75%發生於40～70歲,大多集中於50～65歲.

14.閉塞性周圍動脈粥樣硬化

閉塞性周圍動脈粥樣硬化亦稱周圍動脈病,指動脈粥樣硬化累及周圍動脈,引起肢體動脈血管狹窄以致閉塞,導致患肢缺血等癥狀,年齡60歲以上男性癥狀性閉塞性周圍動脈粥樣硬化發生率2%～3%,女性1%～2%,無癥狀性閉塞性周圍動脈粥樣硬化發生率約為癥狀性的3～4倍,經年齡調整後,閉塞性周圍動脈粥樣硬化發病率約12%.