慢性反流性腎病

慢性反流性腎病治療

(一)治療

本病部分患者腎小球濾過功能可長時間保持穩定,其他患者腎功能進行性損害,進入腎功能衰竭.

當輸尿管膀胱結合處發育成熟時,2/3的反流會消失,所以對於反流患者主要是對感染進行治療,防止上尿路受損害,同時要註意並處理膀胱下梗阻.抗高血壓治療是反流性腎病治療的重要方面,研究表明持續的高度反流和尿路感染以及同時存在的高血壓,是促進腎功能損害發展到終末腎功能衰竭的因素.

蛋白尿是腎功能損害最重要的標志.現在認識到,蛋白尿提示並發的小球病變可在無並發感染和高血壓的情況下,或在外科手術糾正反流之後,進行性發展.

抗反流手術不影響腎小球病變的發展,局灶節段性腎小球硬化是本病向腎功能衰竭發展的重要因素.因此對原發輸尿管反流首先考慮保守治療,隻有在足夠的藥物治療後感染仍復發以及上尿路有病變時,才考慮防止反流的手術.當膀胱壁段輸尿管直徑正常時,8cm長的黏膜下隧道就可防止反流.

Smith研究瞭單側腎受累、高血壓與腎切除的關系,結論認為即使單側腎顯著受累,腎切除仍應慎重.

對於神經疾病引起的下尿路功能障礙,間歇膀胱插管、預防性抗生素治療和抗膽堿能因子的聯合治療,在部分病例能成功地防止逼尿肌高度緊張狀態.在脊髓損傷患者,降低膀胱出口阻力的措施如α-腎上腺素能阻斷藥物和橫紋肌解痙藥治療,或外科應用內鏡分離尿道外括約肌,或應用新近發展的尿道環或管支撐尿道,能減少和消除反流.間歇膀胱插管也可應用.

葉任高等專傢認為發生在嬰幼兒的VUR很多會自行緩解,但如VUR持續至青春期,或嚴重的VUR,則極少能自行緩解.目前的主張是內科療法更為可取,外科反流手術要嚴格適應證並慎重采取.

1.內科治療

(1)防治尿路感染:定期排空膀胱,最重要的是2次排尿(5min內第2次排尿);長程低劑量抑菌療法治療,最常用每晚睡前排尿後服磺胺甲?唑/甲氧芐啶(復方新諾明)半片,連用6個月,然後停藥觀察,若尿感又復發則重新開始治療,療程1～2年.對磺胺過敏者可單用甲氧芐啶(甲氧芐氨嘧啶)50～100mg每晚服.亦可用喹諾酮類藥物,如氧氟沙星(氟嗪酸)每晚服0.1g.

(2)防治脫水:應飲入充足水分,因為這種病人不能排出濃縮尿,所以,臨床上很易脫水;另因多飲水可降低腎髓質高滲狀態,有利於感染控制.(

3)積極抗高血壓治療:使用高血壓新階梯療法(參見腎實質性高血壓).

(4)中醫藥治療:我們常用的基本方劑是補陽還五湯:北芪30g、當歸尾9g、赤芍10g、川芎6g、地龍9g、桃仁9g、紅花9g.隨證加減化裁.本方能補氣活血,化瘀通絡,適用於氣虛血滯,脈絡瘀阻的證候.

2.外科治療其手術適應證僅限於:

(1)重度反流,尤其雙側反流者.先行內科保守治療4年,如反流仍持續或有進行性腎功能減退或新瘢痕形成者.

(2)反復尿路感染,尤其有發熱癥狀的暴發性感染,經內科治療4個月VUR無改善者.

(3)輸尿管口呈高爾夫洞穴樣改變.

(4)可用手術糾正的先天性異常或尿路梗阻.

對成人VUR是否選擇手術治療,目前仍有分歧.有人建議,成人反流病人,如有無癥狀菌尿或排尿障礙,應考慮手術治療.此外,晚近許多作者推薦使用經內鏡下註射聚四氟乙烯(特氟隆,teflon)治療VUR,據報告,兒童的成功率為87%～93%,成人為73%.

(二)預後

晚近研究表明,RN的預後與蛋白尿、局灶性節段性腎小球硬化和進行性腎功能減退有重要關系.蛋白尿的程度與有無腎小球損傷及腎小球損傷的程度有很明顯相關性.進行性腎小球硬化是RN慢性腎衰發生的最主要的決定因素.

慢性反流性腎病飲食

1、飲食要以清淡為原則,少食油膩、辛辣刺激的食物；烹調方式以蒸、煮、燜等為主,少采用煎炸等方式.

2、采用優質、低蛋白飲食原則.優質蛋白食物是指瘦肉、雞肉、魚肉、蛋、牛奶等,這類食物的攝入量最好占每天蛋白質總攝入量的60%以上；低蛋白是指蛋白質的總攝入量保持在0.6g蛋白質/kg體重/天,當然,具體的量可以由醫師或者營養師幫助計算.

3、沒有合並糖尿病時,應在控制蛋白的基礎上,保證熱量的供給充足,可盡量采用麥淀粉類食物代替米飯作為日常主食(因為麥淀粉類食物蛋白含量比米飯少非常多,所以既保證能量供給,又不增加蛋白攝入).這類食物的成品包括:馬蹄糕、銀針粉、粉絲、藕粉等,或者自己購買麥淀粉制作成面條、餃子、饅頭等.如果合並有糖尿病,白糖、蜂蜜、糖水、含糖飲料等也要註意限食.

4、適當食用水果補充維生素,但應禁食楊桃,慎食一些濕熱的水果如芒果、菠蘿、荔枝、龍眼等,每天不超200g,不宜飯後馬上吃,應在飯後2小時食用.

5、不喝老火湯,包括肉汁、雞湯、骨湯、魚湯等.

6、合並高尿酸血癥時需控制嘌呤的攝入,不能食用動物內臟、濃湯、海產品、啤酒等高嘌呤食物.烹調時應將肉類用沸水煮沸後去水食用.

7、含鉀高的食物攝入應視血清電解質檢查結果而定,但因腎衰患者血鉀排出較正常人少,因此高鉀食物盡量少吃,比如香蕉、橙子、木耳、紫菜、香茹等.

8、當血清磷含量高時,應適當限制含磷豐富食物的攝入,如蛋黃、內臟、豆類、菇類、茶葉、木耳、燕麥等.

9、有水腫、高血壓和少尿的患者要限制鹽,每天應少於3克.並且少食用或不食用咸菜、腐乳、皮蛋、醬油、味精等含鈉高的食物(因為鹽的主要成分是氯化鈉,這些食物都含比較多的鈉).

10、水腫的患者還要嚴格控制水分的攝入,每天的水分總攝入量可以和專科醫師或營養師商定,少食用粥、奶、湯、水果等含水量多的食物.

慢性反流性腎病並發癥

RN的後期常見並發癥為高血壓,發生率為10.6%～38.1%;部分病例可長期無癥狀,逐漸發展到後期腎功能不全進入尿毒癥期.1.尿路感染:尿頻、尿急、尿痛和發熱,嚴重時表現為典型的急性腎盂腎炎;2.高血壓:是後期常見的並發癥,也是兒童惡性高血壓的最常見病因;3.蛋白尿:多見於男性患者,雖然不嚴重,但提示已發展到腎內返流;4.終末期腎衰:返流性腎病是幼兒終末期腎衰的主要原因之一.