糖尿病足

糖尿病足治療

糖尿病足西醫治療方法              

一旦發生糖尿病足之後,在治療之前應對病情做到盡可能明確的評價:確定病因學;確定類型和程度;體檢或多普勒評價血管通暢情況;檢查分泌物並及時進行細菌和藥敏試驗;評價潰瘍周圍水腫、炎癥和壞死情況;X線檢查有無骨髓炎和皮下氣體;排除全身感染等.根據病情選擇適當的全身治療、局部治療或外科手術.

1.全身治療

一般包括代謝控制、擴血管、活血化瘀、抗生素的應用(如存在感染).

(1)代謝控制:主要指良好的控制血糖,血糖控制不佳不利於潰瘍的愈合和感染的控制.糖尿病足潰瘍的發生,尤其是合並感染等所致的應激可進一步升高血糖,一般需換用胰島素治療並盡可能使血糖控制在理想的范圍內,這是治療糖尿病足的基礎.血糖應控制在11.1mmol/L以下或盡可能接近正常.

(2)擴血管和活血化瘀,改善組織供血:臨床常采用:①低分子右旋糖酐500ml或加丹參10～20ml,靜脈滴註,1次/d;②山莨菪堿,一般劑量0.5～1.5mg/kg,輕者口服,重者靜脈滴註;③封閉腰2、3、4交感神經,解除下肢血管痙攣;④前列腺素E靜脈註射,具有較好的擴血管作用;⑤抗血小板藥物如西洛他唑(培達)在抗血小板的同時尚具有良好擴張周圍血管的作用,對糖尿病足潰瘍有良好的輔助治療效果,其他如丹參和川芎等亦可輔用.

(3)神經病變的治療:可應用維生素B制劑,並應用神經營養藥物改善神經功能.

(4)抗生素的使用:糖尿病足潰瘍常易繼發感染,而使病情迅速惡化,是導致腳壞疽的重要原因,鑒於感染常為多菌株混合感染,且往往合並有厭氧菌感染,一些患者即使存在嚴重的下肢感染,臨床上也可無明顯癥狀和血液學感染的特征.一般在病原菌不明的情況下應給予廣譜抗生素和甲硝唑治療,待細菌和藥敏試驗結果報告之後必要時再調整治療.

(5)高壓氧治療:可改善血循環和下肢缺氧,可試用.

2.局部治療

主要包括局部清創術和創面處理.

(1)清創術:尚有一些爭議,但多數主張進行充分的清創,對感染灶進行切開引流,清創范圍應擴展至有出血的健康組織,切除所有的壞死組織,盡量保護有生命活力的肌腱和韌帶組織;口小腔大的壞疽應擴大切口;多囊膿腫應多個切口,保持引流通暢.小的清創術可床邊進行,但多數情況可能需到手術室在麻醉的情況下進行.局部水皰和血皰的處理應在嚴格消毒的情況下,選用無菌註射器,由水皰低位將其內容物抽出,並在局部塗以2.5%的碘酒以預防感染,局部適當加壓使其幹癟.

(2)創面處理:堅持每天換藥,局部可應用浸有抗生素、胰島素和山莨菪堿(654-2)的混合液(如5%生理鹽水250～500ml和人胰島素40U和慶大黴素24萬U或其他抗生素和山莨菪堿(654-2)註射液40mg)進行清洗和濕敷,其中胰島素在局部可改善白細胞的功能、刺激上皮細胞和成纖維細胞的生長及蛋白質合成,有利於創口的愈合;局部應用抗生素可增強抗感染的效果;山莨菪堿(654-2)局部應用能改善血液循環.白天盡量暴露不包紮,夜間為避免損傷可行包紮;可輔用中藥粉去腐生肌,消炎止痛和改善微循環;機械墊襯減輕潰瘍部位負重,臥床休息和使用特制鞋等;另外,周林頻譜儀或燈泡進行局部照射,有利於保持創面幹燥和改善血液循環,每次半小時,每天3～4次;患肢抬高,有利於減輕局部水腫(任何原因的潰瘍,隻要有水腫,潰瘍均不易愈合),必要時輔以利尿劑.近來有報告應用康惠爾糖尿病足系列傷口護理用品(清創膠、滲液吸收貼和潰瘍糊等),有助於清除創面壞死腐爛組織,增強局部組織的滲液吸收,促進肉芽組織生長,加速創面的吸收.

3.外科治療

(1)動脈重建術:是治療大血管阻塞所致肢端缺血或壞疽的重要方法,可使一些患者免於截肢.方法有:①血管搭橋術:血管通暢率約60%,常用的方法是血管旁路轉流術,即在正常供血動脈段與病變血管遠側非狹窄動脈之間架設一段自體或人造血管橋,以改善肢體的遠端供血.②血管內膜切除術:適用於大血管和局限性動脈阻塞和狹窄.③經皮血管腔內成形術:對髂動脈閉塞較好.④血管內激光治療.⑤帶蒂大網膜移植術常用於脛前、脛後和腓動脈閉塞癥.

(2)截肢術:經保守治療無效,為瞭挽救生命而不得已采取的方法,術前最好作血管造影,以決定截肢平面,在不影響截肢平面愈合的情況下,應盡量保留患肢術後的功能及有利於安裝假肢.

4.骨髓幹細胞移植

骨髓幹細胞具有定向分化為人體所需要的各種細胞的功能,基礎及臨床研究發現將骨髓幹細胞移植到缺血的肢體可在局部形成血管內皮細胞,產生新生血管,而不會生成其他不需要的組織.2002年8月英國醫學雜志首先報道瞭自體骨髓幹細胞移植治療下肢缺血獲得成功.其方法主要如下:在局部麻醉下獲取骨髓,然後進行骨髓幹細胞的分離,目前骨髓幹細胞的分離已有成熟技術;最後將分離所獲得的骨髓幹細胞移植到缺血肢體.該方法適用於所有肢體缺血的糖尿病患者(對非糖尿病患者同樣有效),從早期的間歇性跛行到晚期的足部潰瘍,甚至肢體壞死,一般治療病程越早效果越好,早期治療可以緩解或完全解除間歇性跛行和靜息痛,對糖尿病足潰瘍患者可以促進潰瘍愈合或縮小等.該方法操作比較簡單,療效較肯定,值得臨床進一步觀察和研究.

(二)預後

糖尿病足病,是糖尿病患者下肢截肢的主要原因.全球約1.5億糖尿病患者中,有15%～20%的患者可能在其病程中發生足潰瘍或壞疽.糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍,每年的截肢患者中約50%是糖尿病患者.美國糖尿病協會(ADA)提供的統計數據顯示,在美國每年有86000患者會因糖尿病失去足或下肢而致殘.糖尿病足潰瘍的治療花費巨大,Holzer對美國700萬糖尿病患者數據庫的健康保險調查提示,兩年中直接用於糖尿病足潰瘍的花費為1600萬美元,平均每個潰瘍的花費為4595美元.中國的糖尿病足病發病率逐年增加的趨勢已日漸明顯,糖尿病足病所帶來的醫學和社會問題已開始受到國內諸多學者的重視.

糖尿病足中醫治療方法

中醫的辨證施治理論:辨別患者的體質、脈相、氣血、津液和生活習慣,發揮中醫的辨證施治優勢.中醫認為糖尿病足的核心病因是氣虛、陽衰、寒凝所致.因此病初期才普遍存在麻、涼、痛表現,氣虛不能帥血,陽衰不能溫煦,寒凝則血液瘀滯不行,久之則肢端壞死而成脫疽.針對這一核心病機,治療必須補氣溫陽通脈為主,氣盛則帥血有力,陽盛則溫煦肢體,寒散則血脈得通.如肢端出現壞死潰爛,則外用生肌活血之品.

糖尿病足飲食

糖尿病患者足部的自我檢查和保健:

檢查雙腳

足部問題是糖尿病患者住院的首要原因,大多數足部問題通常起於很小的損傷,如果您能夠及時發現,就可以采取措施來避免情況的惡化, 進行檢查的時候,每隻腳的足背和足底也包括趾間都應該檢查到,鏡子可以幫助您查看到雙腳的每個部分,當然您也可以請傢人或朋友幫忙,您還要用手觸摸足背和足底, 您所要尋找的是水皰,割傷,發紅,變硬,破潰,擦傷,局部發熱,局部發涼以及其他任何看起來不好的變化,對於像水皰,割傷,趾甲內生以及足部外形或顏色的改變等問題,您一定要馬上向醫生報告.

善待雙腳

1. 每天用溫水(不是熱水)洗腳.

2.洗腳擦幹後用剪刀小心地修整趾甲,並把邊緣磨光滑,如果因為趾甲太厚或看不清楚不能自己做,可以請足科醫生進行修剪.

3.對待雞眼和老繭要輕柔,如果醫生說不礙事,可以用磨石輕輕地磨平,千萬不要使用雞眼水,除繭劑或雞眼膏,也不要用刀片切刮.

4. 長瞭疣不要自己處理,要去看醫生.

5.即便在屋內也要穿鞋襪,在床邊準備拖鞋以便夜裡起床時穿.

6. 穿鞋之前,檢查鞋裡有沒有別針,硬幣或小石子等可能傷害雙腳的東西.

7.選擇有襯墊的襪子,挑選沒有接縫或接縫光滑平坦的襪子,為糖尿病人或步行特制的襪子會更合適,必要的時候,及時更換新襪子以保證裡面的襯墊合適.

8.丟掉破舊的或襯墊磨損的襪子.

9.不要使用熱水袋或熱水瓶暖腳,如果腳冷,可以穿上襪子或蓋上毛毯.

10. 晚上去買鞋,因為這時的腳最大,當您試鞋的時候,穿上您最厚的帶襯墊的襪子,這樣您才能確定襪子在鞋裡是合適的,摸一下鞋的裡面,以確定沒有皺紋或硬的接縫,一定不要希望鞋會穿大,它應該是一開始就是合適的,舒服的.

11.對於運動,要選擇合適的並有好的保護設計的運動鞋,(可以請專業的店員來幫助您).

12. 日常用鞋,選擇平底鞋,最好是圓頭,系帶的皮鞋,如果工作允許,步行鞋是很好的選擇.

13. 不要買高跟或尖頭(會將壓力集中到腳趾)的鞋,也不要買聚乙烯的或塑料的鞋子(因為它們不透氣,不合腳).

14.逐漸適應新鞋,第一天隻穿一小時,然後仔細檢查雙腳.

15. 醫生指定的專用鞋或鞋墊,要每天穿用,放在鞋櫃裡是起不到保護作用的,減少足部感染機會的方法:

16.不要在趾間使用護膚水或護膚霜.

17.每天換穿幹凈的襪子.

18. 洗澡或淋浴之後,馬上把腳擦幹,包括趾間的部分,促進足部血液循環的方法.

19. 坐著的時候把腳抬高.

20. 不要讓腿交叉過長時間.

21. 不要吸煙.

22. 不要穿吊帶的或過緊的襪子,不要在腿上系彈力帶.

糖尿病足並發癥

病情嚴重時可出現皮膚破潰,組織糜爛,直至壞死,還可因為皮膚麻木或感覺消失,對過熱,過冷物體感覺的不靈敏,而致燙傷或凍傷.

糖尿病合並肢端壞疽,是一種慢性,進行性肢端缺血,疼痛,手足麻木,潰爛感染的臨床表現,主要原因是大,小,微血環管病變,周圍神經病變及各種損傷,合並感染所致.