肺癌

肺癌治療

一、肺癌治療方案的選擇

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期非小細胞肺癌手術治療,術後是否宜給化療意見尚未統一,但腺癌偏向於用化產職,手術術後推薦用化療,有條件者可考慮術後放療.

①化療後爭取放療或手術.

②放射治療,爭取手術+化療.

③符合擴大手術指征／或放療,手術+放療+化療,化,放療為主選擇性化療和一般內科治療小細胞肺癌手術+化療化療+手術+化療化療放療為主對療效顯著者可加用手術和術後化療化,放療為主,選擇性化療和一般內科治療.

二、外科治療

肺癌的治療方法中,除Ⅲb及Ⅳ期外,應以手術治療或爭取手術治療為主導,依據不同期別,病理組織類型,酌加放射治療,化學治療和免疫治療的綜合治療,而小細胞肺癌的治療的指征,方案有待臨床實踐不斷修正完善.

關於肺癌手術術後的生存期,國內有報道三年生存率為40%～60%,五年生存率為22.9%～44.3%,手術死亡率在3%以下.

(一)病例選擇

具有下列條件者,一般可作為外科治療的選擇對象.

1.無遠處轉移(M0)者,包括實質臟器,如肝,腦,腎上腺,骨骼,胸腔外淋巴結等.

2.癌組織未向胸內鄰近臟器或組織侵犯擴散者,如主動脈,上腔靜脈,食管和癌性胸液等.

3.無喉返神經,膈神經麻痹.

4.無嚴重心肺功能低下或近期內心絞痛發作者.

5.無重癥肝,腎疾患及嚴重糖尿病者.

具有以下條件者,一般應慎作手術或需作進一步檢查治療:

(1)年邁體衰,心,肺功能欠佳者.

(2)小細胞肺癌除I期外,宜先行化療或放療而後再確定能否手術治療.

(3)x線所見除原發灶外,縱隔亦有幾處可疑轉移者.

(二)剖胸探查術指征

凡無手術禁忌征,明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者,可根據具體情況結合本章第一節所定選擇術式,若術中發現病變已超出可切除的范圍,但原發癌仍可切除者宜切除原發灶,這稱為減量手術,但原則上不作全肺切除,以便術後輔助其他治療.

(三)肺癌手術切除的命名與含義

1.姑息性切除(P):凡手術切除時,胸腔內仍有殘存癌(病理組織學證實),或手術時認為切除徹底,如支氣管殘端肉眼觀察正常,但顯微鏡下有殘存癌細胞者,稱為姑息性切除術.

凡胸腔內有可疑殘存癌組織處,術中一律用金屬標記,以便術後輔以放射治療.

2.根治性切除(R):根治術是指將原發癌及其轉移淋巴結完全切除幹凈.

肺癌根治術,不僅要求術者肉眼下達到根治,更重要的是淋巴結完全清除和支氣管殘端在顯微鏡下也無癌細胞殘留,為瞭達到這一目的,特將肺癌根治術分為如下四個等級.

根1(R1):原發癌和1站淋巴結切除者.

根2(R2):原發癌和1,2站淋巴結切除者.

根3(R3):原發癌和l,2,3站淋巴結切除者.

根4(B4):原發癌和l,2,3,4站淋巴結切除者.

應該指出的是,上述四個等級的根治是指手術清除淋巴結的范圍,並不代表根治術後的效果.

(四)肺癌術式的選擇

根據1985年肺癌國際分期法,對0,Ⅰ,Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例,凡無手術禁忌征者,皆可采用手術治療,手術切除的原則為:徹底切除原發灶和胸腔內有可能轉移的淋巴結,且盡可能保留正常的肺組織,全肺切除術宜慎重.

1.局部切除術:是指楔形癌塊切除和肺段切除,即對於體積很小的原發癌,年老體弱肺功能差或癌分化好,惡性度較低者等,均可考慮作肺局部切除術.

2.肺葉切除術:對於孤立性周圍型肺癌局限於一個肺葉內,無明顯淋巴結腫大,可行肺葉切除術,若癌瘤累及兩葉或中間支氣管,可行上,中葉或下,中葉兩葉肺切除.

3.袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術:這種術式多應用於右肺上,中葉肺癌,如癌瘤位於葉支氣管,且累及葉支氣管開口者,可行袖狀肺葉切除;如未累及葉支氣管開口,可行楔形袖狀肺葉切除.

4.全肺切除(一般盡量不作右全肺切除):凡病變廣泛,用上述方法不能切除病灶時,可慎重考慮行全肺切除.

5.隆突切除和重建術:肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側壁但未超過2cm時:①可作隆突切除重建術或袖式全肺切除;②若還保留一葉肺時,則力爭保留,術式可根據當時情況而定.

麻醉方法:一般以氣管內插管,全身麻醉為宜,若有出血及分泌物較多者,應行雙腔管插管,以保證氣道通暢.

(五)再發或復發性肺癌的外科治療

1.多原發性肺癌的處理:凡診斷為多原發性肺癌者,其處理原則按第二個原發灶處理.

2.復發性肺癌的處理:所謂復發性肺癌是指原手術疤痕范圍內發生的癌灶或是與原發灶相關的胸內癌灶復發,稱為復發性肺癌,其處理原則應根據病人的心,肺功能和能否切除決定手術范圍.

三、放射治療

(一)治療原則

放療對小細胞癌最佳,鱗狀細胞癌次之,腺癌最差,但小細胞癌容易發生轉移,故多采用大面積不規則野照射,照射區應包括原發灶縱隔,雙側鎖骨上區,甚至肝,腦等部位,要輔以藥物治療,鱗狀細胞癌對射線有中等度的敏感性,病變以局部侵犯為主,轉移相對較饅,故多用根治治療,腺癌對射線敏感性差,且容易血道轉移,故較少采用單純放射治療,腫瘤對射線的敏感性除受病理類型的影響外,尚受腫瘤的大小,瘤細胞分化程度,瘤體細胞群的構成比例,腫瘤床的情況等多種因素的影響,所以制訂放療計劃前應仔細分析,全面權衡利弊,不能輕易下結論.

(二)放療的適應征

根據治療的目的,分為根治治療,姑息治療,術前放療,術後放療及腔內放療等.

1.根治治療適用范圍

(1)有手術禁忌或拒作手術的早期病例或病變范圍局限在150cm2的皿a病例.

(2)心,肺,肝,腎功能基本正常,血象白細胞計數大於3×109/1,血紅蛋白大於100g/1者.

(3)KS≥60分,事前要周密地制訂計劃,嚴格執行,不要輕易變動治療計劃,即使有放射反應,亦應以根治腫瘤為目標.

2.姑息治療:其目的差異甚大,有接近根治治療的姑息治療,以減輕病人痛苦,延長生命,提高生活質量;亦有僅為減輕晚期病人癥狀甚至引起安慰作用的減癥治療,如疼痛,癱瘓,昏迷,氣急及出血,姑息治療的照射次數可自數次至數十次,應根據具體情況和設備條件等而定,但必須以不增加病人的痛苦為原則,治療中遇有較大的放射反應或KS分值下降時可酌情修改治療方案,減癥治療系照射產生癥狀的部位,通常可用大劑量少分割治療.

3.手術前放療:旨在提高手術切除率,減少術中造成腫瘤播散的危險,對估計手術切除無困難的病人,可術前大劑量少分割放療;如腫瘤巨大或有外侵,估計手術切除有困難,可采用常規分隔放療,放療距手術時間一般以50天左右為宜,最長不得超過三個月.

4.手術後放療:用於術前估計不足,手術切除腫瘤不徹底的病例,應於局部殘留灶放置銀夾標記,以便放療時能準確定位.

5.腔內短距離放療:適用於局限在大支氣管的癌灶,可采用後裝技術,通過纖支鏡將導管置於支氣管病灶處,用銥(192Ir)作近距離放療,與體外照射配合能提高治療效果.

四、化學治療

近二十多年來,腫瘤化療發展迅速,應用廣泛,從目前國內外資料看,對小細胞肺癌的療效,無論早期或晚期較肯定,甚至有根治的少數報告,對非小細胞肺癌也有一定療效,但僅為姑息作用,有待進一步提高,近年業,化療在肺癌中的作用已不再限於不能手術的晚期肺癌,而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方法.

(一)小細胞肺癌的化療

由於小細胞肺癌所具有的生物學特點,目前公認除少數充分證據說明無胸內淋巴結轉移者外,應首選化學治療.

1.適應征

(1)經病理或細胞學確診的小細胞肺癌患者.

(2)KS記分在50～60分以上者.

(3)預期生存時間在一個月以上者.

(4)年齡≤70歲者.

2.禁忌癥

(1)年老體衰或惡病質者.

(2)心,肝,腎功能嚴重障礙者.

(3)骨髓功能不佳,白細胞在3×109/L以下,血小板在80×109/l(直接計數)以下者.

(4)有並發癥和感染發熱,出血傾向等.

手術前,後化療,對於能手術或經化療腫塊縮小後有手術條件的病人,應盡可能將原發灶切除,去除局部復發之可能性,術前化療一般以2～3個療程為宜,防止病變治療不足和因療程過長引起過度纖維化造成手術困難,術前化療對凡已明確有胸內淋巴結轉移者均需采用,對I期無胸內淋巴結轉移者是否需用術前化療尚有待於探索,術後化療對術後長期生存率影響較大,必須強調應用,一般贊成化療4～6個以上周期,如化療雖然有效,但估計手術不能切除幹凈和術中發現病變不能全部切凈還應給予區域性放射治療.

(二)非小細胞肺癌的化療

對非小細胞肺癌雖然有效藥物不少,但有效率低且很少能達到完全緩解.

1.適應征:

(1)經病理學或細胞學證實為鱗癌,腺癌或大細胞癌但不能手術的Ⅲ期及術後復發轉移者,或其他原因不宜手術的I,Ⅱ期病人.

(2)經手術探查,病理檢查有以下情況者:

①有殘留灶.

②胸內有淋巴結轉移.

③淋巴管或血栓中有癌栓.

④低分化癌.

(3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療.

2.禁忌征:同小細胞癌

(三)肺癌化療註意事項

1.目前,肺癌的化療一般不能達到根治,故在化療的一定階段,可能時應配合手術或放射治療,以加強腫瘤局部或區域性控制,同時,化療時應盡可能根據病人的耐受情況給予較高劑量,對肺癌的化療來說,一定程度的消化道反應和骨髓抑制是難以避免的,療程數也應根據病人的反應和療效適當加大,盡可能爭取達到完全緩解.

2.療程的間隔,由於現存藥物毒性作用在停藥後常可延續數周,每個周期間要間隔進行自開始化療日算起每隔4～6周進行,但必須使藥物毒性反應消失後再用下一個療程.

3.化療過程中的停藥或換藥指征.

(1)治療1～2療程病變仍進展,或雖趨於穩定但在休息期再度惡化.

(2)毒性反應達3～4級,對病人健康有一定威脅.

(3)有並發癥發生,如發熱>38度,或有出血傾向等.

(4)病人一般情況迅速惡化,出現惡病質.

五、肺癌並發征的化學治療

(一)上腔靜脈綜合征的化療

肺癌引起的上腔靜脈綜合征如能手術,應盡力爭取手術,可行上腔靜脈修補或置換,遺憾的是大部分病人已處於晚期,失去瞭手術機會,如果病人出現急性上腔靜脈阻塞,應當立即給予作用迅速而有效的抗癌藥,可行大劑量沖擊療法,如環磷酰胺,氮芥,阿黴素,可以單用,也可以聯合化療,相繼進行放療,要註意的是急性期不能先放療而後化療,因放療可引起組織水腫,上腔靜脈阻塞加重,癥狀加劇甚至造成窒息,如果為慢性阻塞最好先用放療,在急性期可適當配合應用腎上腺皮質激素,如給予氫化考的松100～200mg靜脈滴入,或強地松5～10mg口服,與此同時給予利尿藥,大部分病人可以得到緩解,但中數生存期僅2～5個月.

(二)肺癌腦轉移的化療

腦轉移的最好治療方法是進行局部放射治療,但如果全身其他處確無轉移,而顱內轉移灶又為單個病灶,又可以開顱手術,並配合化療及放療,我院有一例肺癌術後病人發生腦轉移,行腦轉移灶手術切除,術後配合化療,放療,現已存活18年.

對於腦轉移的全身用藥也要根據細胞類型而定,但要看藥物是否能透過血腦屏障,如雙氯乙基亞硝脲,環己亞硝脲等脂溶性藥物能透過血腦屏障,對腦轉移有治療效果,用皮質激素可緩解腦浮腫癥狀,但連續使用可能影響病人的存活時間,如果轉移是單側的,可作頸內動脈插管(經頸淺動脈或甲狀腺上動脈)滴註作用迅速的抗癌藥物.

(三)肺癌引起的胸腔積液的化療

肺癌在診斷時有1%的患者合並有胸腔積液,己無外科手術指征,此時隻有化療藥物可以收到暫時療效,比較常用的藥物有以下幾種:

1,氮芥:在無菌操作下將胸腔內積液盡量抽盡(亦有安放細導管的),按0.4mg/kg,用生理鹽水200m1稀釋,一次註入胸腔,一次量最大不超過20mg,註入後立即讓病人多方向地變換體位,持續15分鐘左右,以保證藥液均勻分佈所有胸腔內表面,每周可進行一次,有效率為55%～87%,每周用藥前後要註意骨髓功能及周身狀況.

2.阿的平:其反應率約64%～88%,該藥可使胸膜腔出現炎癥粘連,間隙消失,開始可用50～100mg溶在lomI鹽水中註入胸腔,如果病人反應不重,隔2～5日再註入100～200mg,直到液體減少為止,也可用600～800mg單次註入,主要反應為發燒,局部疼痛,尚有部分病人出現低血壓.

3.四環素類:四環素是作為一種硬化劑用於癌性胸腔積液的治療,一般是在胸腔安放一個密閉導管,將500mg的四環素溶在30ml生理鹽水中註入胸腔,再用10m1生理鹽水註入清洗管道,鉗閉導管6小時並同時不斷的變換體位,然後將引流管4小時左右,確定無液體後再拔出引流管,據報導病人對其他藥物(氮芥等)無效時,用此法成功地控制瞭液體增長3～19個月,北村諭亦報道瞭用強力黴素500mg,2周內胸腔內註射2～3次,液體可以完全消失.

4.其他:自力黴素對腺癌引起的胸腔積液療效較好,胸腔內一次量為6～12mg,此外,亦可用消瘤芥30～40mg/次,5-氟脲嘧啶750～1000mg/次,尚有膠體金(198Au)膠體磷(32P)及小兒麻痹疫苗,Ⅱ,Ⅲ型牛痘疫苗等.

預後

盡管在治療肺癌方面取得瞭很大的進步,如:手術,放療,化療的綜合治療,以及新的抗癌藥物的問世,但肺癌的預後仍然很差,接受治療的肺癌患者5年生存率是14%,而30年前是11%,肺癌的高死亡率主要是由於缺乏早期診斷和有效的治療方法,即使是早期病人,多數在初診時已為全身性疾病.

影響肺癌預後的因素有:年齡,部位,分期,分型,而對腫瘤的手術和化療效果則是人為控制的因素,中心型或侵犯臟胸膜的早期肺癌,預後較差,目前認為,由於肺癌最常在術後2～3年復發,應在此期增加隨診次數,術後頭兩年內,平均應3～4次復查,並攝X線胸片,以後的2～3年內,復查2次,並攝X線胸片,通常血液CEA檢查,支氣管鏡,CT和骨掃描檢查僅在有臨床指征時采用.

肺癌飲食

肺癌宜食

(1)宜多食具有增強機體免疫、抗肺癌作用的食物,如薏米、甜杏仁、菱、牡蠣、海蜇、黃魚、海龜、蟹、鱟、蚶、海參、茯苓、山藥、大棗、烏梢蛇、四季 豆、香菇、核桃、甲魚.

(2)咳嗽多痰宜吃白果、蘿卜、芥菜、杏仁、橘皮、枇杷、橄欖、橘餅、海蜇、荸薺、海帶、紫菜、冬瓜、絲瓜、芝麻、無花果、松子、核桃、淡菜、羅漢 果、桃、橙、柚等.

(3)發熱宜吃黃瓜、冬瓜、苦瓜、萵苣、茄子、發菜、百合、莧菜、薺菜、蕹菜、石花菜、馬齒莧、梅、西瓜、菠蘿、梨、柿、橘、檸檬、橄欖、桑椹子、荸 薺、鴨、青魚.

(4)咯血宜吃青梅、藕、甘蔗、梨、棉、海蜇、海參、蓮子、菱、海帶、芥麥、黑豆、豆腐、薺菜、茄子、牛奶、鯽魚、龜、鯇魚、烏賊、黃魚、甲魚、牡 蠣、淡菜.

(5)宜吃減輕放療、化療副作用的食物:鵝血、蘑菇、鯊魚、桂圓、黃鱔、核桃、甲魚、烏龜、獼猴桃、蓴菜、金針菜、大棗、葵花籽、蘋果、鯉魚、綠豆、 黃豆、赤豆、蝦、蟹、銀豆、泥鰍、塘虱、鯇魚、馬哈魚、綠茶、田螺.

(6)每日進食水果、蔬菜、粗制谷類.

肺癌忌食

(1)戒除吸煙,這是預防肺癌最有效的方法.

(2)少飲烈性酒.

(3)不吃黴爛變質食物,少食醃制食品.

(4)進食時,應細嚼慢咽,不食過燙食物.

(5)忌辛辣刺激性食物:蔥、蒜、韭菜、薑、花椒、辣椒、桂皮等.

(6)忌油煎、燒烤等熱性食物.

(7)忌油膩、粘滯生痰的食物.

肺癌食療方(以下資料僅供參考,詳細需咨詢醫生)

(1)蜂蜜潤肺止咳丸:露蜂房、僵蠶各等份,蜂蜜適量.將3味藥研末,煉蜜為丸.每日2次,每次6克.

(2)甘草雪梨煲豬肺:甘草10克、雪梨2個、豬肺約250克.梨削皮切成塊,豬肺洗凈切成片,擠去泡沫,與甘草同放砂鍋內.加冰糖少許,清水適量小 火熬者3小時後服用.每日1次.

(3)冰糖杏仁糊:甜杏仁15克,苦杏仁3克,粳米50克,冰糖適量.將甜杏仁和苦杏仁用清水泡軟去皮,搗爛加粳米、清水及冰糖煮成稠粥,隔日一 次.

(4)白果棗粥:白果25克、紅棗20枚、糯米50克.將白果、紅棗、糯米共同煮粥即成.早、晚空腹溫服,有解毒消腫等作用.

(5)白芷燉燕窩:白芷9克,燕窩9克,冰糖適量.將白芷、燕窩隔水燉至極爛,過濾去渣.加冰糖適量調味後再燉片刻即成,每日1～2次.具有補肺養陰,止咳止血作用.

(6)銀杏蒸鴨:白果200克,白鴨1隻.白果去殼,開水煮熟後去皮、蕊,再用開水焯後混入殺好去骨的鴨肉中.加清湯,籠蒸2小時至鴨肉熟爛後食 用.可經常食用,具有補虛平喘,利水退腫.適宜於晚期肺癌喘息無力、全身虛弱、痰多者.

(7)五味子燉肉:五味子50克,鴨肉或豬瘦肉適量.五味子與肉一起蒸食或燉食,並酌情加入調料.肉、藥、湯俱服,補肺益腎,止咳平喘,適宜於肺癌腎 虛型病人.

(8)蓮子雞:蓮子參15克,雞或鴨、豬肉適量.蓮子參與肉共燉熟,適當加入調料即可.經常服用,補肺、益氣、生津.適用於肺癌氣血不足者.

(9)冬瓜皮蠶豆湯:冬瓜皮60克,冬瓜子60克,蠶豆60克.將上述食物放入鍋內加水3碗煎至1碗,再加入適當調料即成,去渣飲用.功效除濕、利 水、消腫.適用於肺癌有胸水者.

肺癌並發癥

大多數已發生胸內區域性播散的肺癌患者均有胸痛之癥狀,其次是聲嘶,最後還會導致面,頸部水腫,最終,發生區域性擴散的肺癌患者幾乎都有不同程度的氣促.

而肺癌手術後常易發生某些並發癥,其形成與患者機體本身的因素和手術范圍,方式有密切關系,常見的手術後並發癥及防治方法如下:

(1)呼吸道並發癥

如痰液瀦留,肺不張,肺炎,呼吸功能不全等,尤以年老體弱者,原有慢性支氣管炎,肺氣腫者發病率較高,因手術後傷口疼痛,患者不能做有效咳嗽,痰液留積造成氣道阻塞,肺不張,呼吸功能不全,預防在於病員能充分瞭解和合作,積極做好手術前準備工作,手術後鼓勵督促其作深呼吸及用力咳嗽以有效地排痰,必要時可行鼻導管吸痰或支氣管鏡吸痰,並發肺炎者應積極抗炎治療,出現呼吸衰竭時,常需機械輔助呼吸.

(2)手術後血胸,膿胸及支氣管胸膜瘺

其發病率很低,手術後血胸是一種後果嚴重的並發癥,須緊急救治,必要時應及時再次剖胸止血,肺部手術時,支氣管或肺內分泌物污染胸腔而至膿胸,此時除選擇有效抗生素治療外,及時而徹底的胸腔穿刺抽膿極為重要,效果欠佳者可考慮胸腔閉式引流,肺切除術後支氣管殘端癌存留,低蛋白血癥及手術操作不當等可致手術後支氣管殘端愈合不良或形成瘺管,近年來此類並發癥的發生已大為減少.

(3)心血管系統並發癥

年老體弱,手術中縱隔與肺門的牽拉刺激,低鉀,低氧及大出血常成為其誘因,常見的心血管系統並發癥有手術後低血壓,心律失常,心包填塞,心力衰竭等,對於老年病員,手術前已有心臟疾患,心功能低下者手術指征應從嚴掌握,手術者註意操作輕柔,手術後保持呼吸道通暢及充分給氧,密切觀察血壓,脈搏變化,及時補充血容量,手術後輸液速度應慢速,均衡,防止過快,過量誘發肺水腫,同時作心電監護,一旦發現異常,根據病情及時處理,老年病員常伴有隱性冠心病,手術創傷的多種刺激可促使其急性發作,但在臨床師嚴密監護和及時處理下是可以轉危為安的.