黃疸

黃疸治療

西醫治療方法

1.治療性試驗

(1)激素治療試驗:口服潑尼松(強地松)10～15mg,3次/d,共服5～7天,肝內膽汁鬱積者在治療後,血清膽紅素常較治療前降低40%～50%以上.而肝外膽汁鬱積者則治療後膽紅素下降不明顯.但本試驗有假陽性或假陰性,故判斷結果時應慎重.

(2)苯巴比妥治療試驗:苯巴比妥對肝微粒體中葡萄糖醛酸轉移酶及肝細胞Na-K-ATP酶有誘導作用,及促進膽汁的運輸與排泄作用.口服苯巴比妥30～60mg,3～4次/d,共服7天,對肝內膽汁鬱積有效.對其療效評估或判斷同強地松試驗.

(3)熊去氧膽酸(UDCA):熊去氧膽酸有刺激膽汁分泌,減少疏水性膽汁酸的瀦留,有利於轉為親水性膽汁酸,從而減少細胞毒性,保護肝細胞,並使膽管上皮細胞免受疏水性膽汁酸的破壞,故可用於肝內膽汁淤積的治療.熊去氧膽酸常用劑量為10mg/(kg/d).如熊去氧膽酸聯合應用甲潑尼龍(強的松龍)等藥物後,可明顯增強療效.

由於發生黃疸的原因很多,在分析、判斷時必須結合每一例患者的具體情況,例如,溶血性黃疸持續時間過長,患者持續貧血後,肝細胞可因缺血、缺氧而發生損害,此時就可能具備溶血性或肝細胞黃疸的共同特征;再例如,阻塞性黃疸持續時間過長時,膽汁排泄功能嚴重受阻後必然會導致肝細胞受損,故此時也可表現為阻塞性與肝細胞性黃疸的共同特征.雖然黃疸的鑒別方法很多,但是經過詳細地詢問病史和體格檢查,再結合一些必要的實驗室檢查,50%～70%的黃疸原因可獲得確診;如再經過B超、CT或MRI或者膽管造影等檢查,確診率可提高到90%～95%.約有5%的患者需要作剖腹探查後始能明確診斷.最後還有不足5%的黃疸患者雖經多種方法檢查,但還有可能成為原因不明者.

2.黃疸的治療原則

由於引起黃疸的病因甚多,因此在治療上主要應針對病因,隻有當病因消除後,黃疸才能減輕或消退.黃疸的治療原則應著重註意以下幾方面.

(1)如考慮黃疸系溶血所致,則應積極消除引起溶血的病因.溶血嚴重者可適當輸血治療.

(2)若黃疸系肝細胞變性、壞死所致者,應積極進行護肝治療,但由於多種護肝藥的療效並不確切,故隻需選用1～2種,而不應使用過多的護肝藥,否則還會加重肝臟的生理負擔;如系中毒性肝炎所致,則可應用還原型谷胱甘肽治療,以加速肝細胞的解毒功能.甘利欣、門冬氨酸鉀鎂等藥物是目前常用的減輕黃疸的藥物.某些中藥如茵梔黃、苦參或苦黃等藥物均有消炎、利膽及降黃作用,可酌情使用.

(3)如已明確肝外梗阻性黃疸系因膽道結石所致,則應及時行十二指腸鏡下乳頭肌切開取石術或行外科手術治療;如系癌性梗阻或膽管外新生物壓迫所致者,應早期行手術治療.無手術治療適應證時,為減輕癥狀,可行十二指腸鏡下放置鼻膽管引流,或經十二指腸乳頭放置引流管、或經皮肝內擴張膽管穿刺置入導管引流膽汁術.

(4)肝內膽汁淤積的治療,除可應用強地松或強地松龍或苯巴比妥、熊去氧膽酸等藥物治療外,如療效不理想,還可選用或加用.

①S-腺苷蛋氨酸(S-adenosylmethionine,SAMe):商品名為思美泰.SAMe是一種含硫氨基酸衍生物,在肝細胞的轉甲基化中起重要作用.膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復肝臟膜結構的流動性和Na-K-ATP酶的活性,從而有利於加快膽汁酸的轉運與排泄.由於肝病時內源性SAMe合成減少,因此補充外源性SAMe對肝內膽汁淤積有較好的治療作用.其常用劑量為1600mg,有口服和靜脈滴註兩種劑型.

②免疫抑制藥甲氨蝶呤(MTX)或硫唑嘌呤:對原發性肝內膽汁淤積可能有效.

③環孢素(Cyclosporin):可試用於因免疫反應導致的肝內膽汁淤積的治療,其主要作用是選擇性改變淋巴細胞功能,抑制淋巴細胞在抗原和分裂原刺激下的分化和增殖,抑制白介素-2的產生,抑制NK細胞的殺傷力.④磷脂類藥物(如多烯磷脂酰膽堿):有修復受損的肝細胞膜或促進肝細胞再生的作用,常用於治療因肝細胞膜結構受損所致的肝內膽汁淤積.

⑤利福平:用於治療肝內膽汁淤積,其作用機制不詳,有認為利福平可改善肝細胞對膽汁酸的轉運.但必須指出,由於利福平本身也可引起肝內膽汁淤積,故不宜作為常規應用.

(5)皮膚瘙癢的治療:肝外或肝內膽汁淤積常導致皮膚瘙癢,傳統的觀點認為瘙癢是由於膽汁酸對皮膚末梢神經的刺激所致(即外周性致癢原).近年來有研究指出瘙癢的發生機制可能是中樞性的,可能是類阿片激動配體和阿片受體相互作用的結果,阿片註射的局部作用有組胺釋放、蕁麻疹和瘙癢.還有研究認為瘙癢可能與5-羥色胺有關,因為膽汁淤積後可影響阿片能神經傳導,從而引起其他神經傳導系統的改變,特別是5-羥色胺系統,這種改變可能會引起瘙癢.根據上述的觀點,對皮膚瘙癢可選擇或試用下列治療方法.

①根據外周性致癢原的觀點,可試用考來烯胺(消膽胺)、Cholestipol、陰離子交換樹脂及肝酶誘導劑[如苯巴比妥、利福平及氟美西諾(Flumecinol)等],亦可行血液透析或血漿凈化治療;

②針對中樞性機制,可試用阿片受體拮抗藥納洛酮、nalmefene及納曲酮(naltrexone)或5-羥色胺受體拮抗藥昂丹司瓊(奧丹西酮)治療.必須指出,這些藥物的療效尚有待觀察,如療效不明顯時,不宜長期應用.

(6)肝外或肝內膽汁淤積者應積極補充脂溶性維生素.

中醫治療方法

中醫辨證

濕熱內蘊:目黃身黃,色澤鮮明,或見發熱,口渴,心中懊憂,身倦無力,脘腹脹滿,食少納呆,厭惡油膩,惡心嘔吐,小溲深黃或短赤,大便秘結,舌苔黃膩,脈滑數.

熱毒熾盛:身目深黃,色澤鮮明,發病急驟,黃疸迅速加深,壯熱,心煩不寧,或神昏譫語,鼻衄便血,肌膚斑疹,口渴喜冷飲,腹脹脅痛,舌質紅絳苔黃燥,脈弦數或弦細數.

膽道阻滯:身目俱黃,出現較快,寒熱往來,右脅絞痛牽引至肩背,惡心嘔吐,口苦咽幹,厭惡油膩,小便深黃,大便灰白,舌紅苔黃膩,脈弦數.

寒濕內阻:身目俱黃,色澤晦暗如煙熏,畏寒肢冷,神疲乏力,脘悶或腹脹,納呆,便溏,口淡不渴,小溲不利.舌淡胖大苔白膩,脈濡緩.

瘀血停滯:身目色黃而晦暗,脅下癥積脹痛,拒按,或有腹水,腹壁青筋暴露,頸胸部位出現紅絲血縷,大便黑,舌質隱青或舌淡有瘀斑,脈弦澀.

脾虛血虧:肌膚發黃無光澤,神疲乏力,心悸失眠,頭暈,爪甲不榮,舌質淡,脈濡細.

中醫辨證論治

陽黃

1、熱重於濕

治法清利濕熱退黃

方藥茵陳蒿湯加減

2、濕重於熱

治法:利濕化濁,佐以清熱

方藥:茵陳五苓湯和連樸飲加減

3、急黃

治法清熱解毒,涼血開竅

方藥千金犀角散加減

陰黃

1、寒濕困脾

治法:溫陽健脾,化濕退黃

方藥:茵陳術附湯加味

2、脾虛濕滯

治法:健脾養血,利濕退黃

方藥:黃芪建中湯加減

十種類型介紹

1.陰黃:黃色不明顯,下身黃而上身不黃;小便夜間不舒服,白天通利.病因是輕微濕,治療宜用“去黃散"6-15克加茯苓、澤瀉、薏米之類或五苓散.連服數劑即退.

2.陽黃:黃色如金,上身眼目盡黃,下身不黃;白天小便不暢,或痛或不痛,夜間正常;病因是輕微濕,治療宜用“去黃散"15-18克加升麻、橘梗、茯苓、花粉、麻黃芩等,數劑即愈.

3.熱黃:口大渴,多飲反覺不快,一身盡黃;眼目發黃色淡,小便急數疼痛,尿色如黃汁.病因熱結膀胱.治療宜用“去黃散"15克加龍膽草、梔子、白芍、茯苓、澤瀉等,大熱泄黃疸亦除.

4.寒黃:畏寒怕冷、腹中疼痛、按時緩解;一身黃疸、眼目白,小便清長、夜間尤多.病因是寒結膀胱.治療宜用“去黃散"3-6克加白術茯苓、山藥、芡實、薏米、附子等,溫命門,10-15劑痊愈.

5.濕黃:一身上下盡黃,眼目具黃;身浮腫、按之如泥;病因是水濕之病.治療宜用“去黃散"12-15克加升麻、牽牛子、車前子、澤瀉等,慢慢調理即愈.

6.燥黃:胸前發黃病因是肺金燥極,發於胸前.治療宜用“去黃散"3克加麥冬、梔子、白芍、陳皮、天冬、元參、花粉、白芥子等,數劑痊愈.

7.血黃:上下一身,眼目具黃,發熱、煩悶、腹痛.病因是血瘀.治療宜用“去黃散"3-6克加丹皮、牛膝、當歸、梔子、川芎、大黃等,長服即愈.

8.氣黃:頭面多黃、不發熱、輕微活動乏力、小便不數,大便燥.病因是氣虛不能運化.治療宜用“去黃散"12克加人參、白術、茯苓、車前子等,氣旺則愈.

9.新生兒黃疸:出生2-3天即可出現黃疸,10天左右達到高峰.病因是胎兒感受孕母濕熱之氣.治療宜用“去黃散"10克加梔子、鬱金、白術、雞內金等7劑大部分痊愈.

10.手足黃:身不黃手足反黃.病因是濕熱壅閉與中焦.治療宜用“去黃散"15克加白術、茯苓、陳皮、甘草等,慢慢調理可治愈.

其他療法

1.外治法

(1)甜瓜蒂10克,研末搐鼻,每日數次,黃水流盡則愈.

(2)茵陳蒿1把,生薑1塊,搗爛,擦於胸前、四肢.

2.針灸療法針刺章門、太沖、脾俞、肝俞、勞宮、脊中等穴.若嗜臥、四肢倦怠者,可灸手三裡.

黃疸飲食

黃疸食療方(以下資料僅供參考,詳細需咨詢醫生)

(1)雞骨草煲紅棗:雞骨草60克,紅棗8枚,水煎代茶飲.適用於陽黃、急黃.

(2)溪黃草煲豬肝:溪黃草60克,豬肝50克,水煎服.適用於陽黃、急黃.

(3)丹參靈芝煲田雞:丹參30克,靈芝15克,田雞(青蛙)250克.將田雞去皮洗凈同煲湯,鹽調味飲湯食肉.適用於陰黃.

黃疸患者的飲食宜忌

應以清淡為主,不宜吃辛辣、油膩的食物.多吃易消化吸收的食物.

黃疸型肝炎患者以高蛋白低脂肪的攝入為主,如牛肉、魚等;平時可以多吃黑米、高梁、糯米等有助力於消化吸收的食物;多吃水果等含維生素多的食物.

另外,黃疸型肝炎患者要做到不吸煙、不喝酒,日常生活也要有規律,最好不要熬夜,不要過度勞累,堅持鍛煉身體.

黃疸並發癥

本病的轉歸與黃疸的性質,體質強弱,治療護理等因素有關,陽黃,陰黃,急黃雖性質不同,輕重有別,但在一定條件下可互相轉化,陽黃若患者體質差,病邪重,黃疸日益加深,迅速出現熱毒熾盛癥狀可轉為急黃;陽黃也可因損傷脾陽,濕從寒化,轉為陰黃;陰黃重感濕熱之邪,又可發為陽黃;急黃若熱毒熾盛,內陷心包,或大量出血,可出現肝腎陽氣衰竭之候;陰黃久治不愈,可轉為積聚,鼓脹.

一般來說,陽黃預後良好,唯急黃邪人心營,耗血動血,預後多不良,至於陰黃,若陽氣漸復,黃疸漸退,則預後較好;若陰黃久治不愈,化熱傷陰動血,黃疸加深,轉變為鼓脹重癥則預後不良;急黃病死率高,若出現肝腎陽氣衰竭之候,預後極差.

此外,還可引起膽紅素腦病.