急性盆腔炎

急性盆腔炎

急性盆腔炎百科

急性盆腔炎多見於有月經、性生活頻繁的婦女.炎癥可局限於一個部位,也可同時累及幾個部位,最常見的是輸卵管炎及輸卵管卵巢炎,單純的子宮內膜炎或卵巢炎較少見.急性盆腔炎主要包括急性子宮內膜炎、急性輸卵管炎、急性輸卵管卵巢膿腫、急性盆腔腹膜炎、急性盆腔結締組織炎.

急性盆腔炎

急性盆腔炎病因

女性生殖道的自然防禦功能:

女性生殖道在解剖,生理上的特點是有比較完善的自然防禦功能,增強瞭對感染的防禦能力,在健康婦女陰道內雖然有某些病原體存在,但並不引起炎癥.

其原因為:(1)兩側大陰唇自然合攏,遮掩陰道口和尿道口.

(2)由於盆底肌的作用,陰道口閉合,陰道前後壁緊貼,可以防止外界污染,經產婦陰道松弛,這種防禦功能較差.

(3)陰道自凈作用.

(4)宮頸內口緊閉,宮頸管黏膜為分泌黏液的高柱狀上皮所覆蓋,黏膜形成皺褶,嵴突或陷窩,從而增加黏膜表面積;宮頸管分泌大量黏液形成黏液栓,內含溶菌酶及局部抗體,其對保持內生殖器無菌非常重要.

(5)孕齡婦女子宮內膜的周期性剝脫,也是消除宮腔感染的有利條件.

(6)輸卵管黏膜上皮細胞的纖毛向子宮腔方向擺動以及輸卵管的蠕動,均有利於阻止病原體的侵入.

當自然防禦功能遭到破壞,或機體免疫功能下降,內分泌發生變化或外源性致病菌侵入,均可導致炎癥的發生.

急性盆腔炎的誘發因素:

(1)產後或流產後感染:分娩後產婦體質虛弱,宮口未完全關閉,例如分娩造成產道損傷或有胎盤,胎膜殘留等,病原體侵入宮腔,容易引起感染;流產過程中陰道流血時間過長,或有組織殘留於宮腔內,或手術無菌操作不嚴格,均可發生急性盆腔炎.

(2)宮腔內手術操作後感染:如刮宮術,輸卵管通液術,子宮輸卵管造影術,官腔鏡檢查及水囊引產術等,由於手術消毒不嚴格引起感染或術前適應證選擇不當,如生殖器原有慢性炎癥,經手術幹擾而引起急性發作並擴散.

(3)經期衛生不良:使用不潔的月經墊,經期性交等,均可使病原體侵入而引起炎癥,上述感染的病原體以下生殖道內源性菌群的病原體為主,如葡萄球菌,鏈球菌,大腸埃希桿菌,厭氧菌等.

(4)感染性傳播疾病:不潔性生活史,過早性生活,多個性伴侶,性交過頻者可致性傳播疾病的病原體入侵,引起盆腔炎癥,常見病原體為淋病奈瑟菌,沙眼衣原體或合並有需氧菌,厭氧菌感染.

(5)鄰近器官炎癥直接蔓延:例如闌尾炎,腹膜炎等,以大腸埃希桿菌為主.

(6)慢性盆腔炎急性發作.

(7)宮內節育器:一是在放置宮內節育器10天內可引起急性盆腔炎,此時的感染以需氧菌及厭氧菌為主;二是在長期放置宮內節育器後繼發感染形成慢性炎癥,有時可急性發作.

病原體及其致病特點:

引起盆腔炎的病原體有兩個來源:①內源性病原體,來自原寄居於陰道內的菌群包括需氧菌及厭氧菌;②外源性病原體,來自外界的病原體,主要為性傳播疾病的病原體,如淋病奈瑟菌,沙眼衣原體,支原體,其他有結核桿菌,銅綠假單胞菌等,引起盆腔炎的病原體可以單純為需氧菌,單純厭氧菌或需氧菌及厭氧菌的混合感染;可伴有或不伴有性傳播疾病的病原體,盆腔炎往往是需氧菌及厭氧菌的混合感染,約2/3的病例合並有厭氧菌感染,在美國,40%～50%盆腔炎是由淋病奈瑟菌引起,10%～40%盆腔炎可分離出沙眼衣原體;在我國,淋病奈瑟菌,沙眼衣原體引起的盆腔炎也在增加,已引起人們的重視,不同的病原體有不同的傳播途徑及致病特點,瞭解這些特點可以判斷致病菌,從而為治療時選擇抗生素提供幫助.

(1)需氧菌:

①鏈球菌:革蘭陽性鏈球菌的種類很多,乙型溶血性鏈球菌的致病力強,能產生溶血素和多種酶,使感染容易擴散,並引起敗血癥,膿液比較稀薄,淡紅色,量較多,但一般不並發轉移性膿腫,此菌對青黴素敏感.

②葡萄球菌:革蘭陽性球菌,是產後,手術後生殖器炎癥及傷口感染常見的病原菌,常沿陰道,子宮,輸卵管黏膜上行感染,分表皮,腐生及金黃色葡萄球菌3種,表皮葡萄球菌偶可致病,腐生葡萄球菌通常不致病,以金黃色葡萄球菌的致病力最強,其膿液色黃,稠厚,不臭,常伴有轉移性膿腫,對一般常用的抗生素易產生耐藥性,根據藥敏試驗用藥較為理想,常用有效藥物為苯唑西林鈉,氯唑西林鈉等.

③大腸埃希桿菌:革蘭陰性桿菌,是腸道及陰道的正常寄生菌,一般不致病,但是,當機體極度衰弱時可引起嚴重感染,甚至產生內毒素,常與其他致病菌混合感染,大腸埃希桿菌感染的膿液不臭,當有混合感染時,產生稠厚膿液和糞臭,氨芐西林,阿莫西林有效,但易產生耐藥菌株,最好做藥敏試驗,選擇敏感藥物.

(2)厭氧菌:是盆腔感染的重要菌群之一,這些細菌主要來源於結腸,直腸,陰道及口腔黏膜,其感染的特點是容易形成盆腔膿腫,感染性血栓靜脈炎,膿液有糞臭並有氣泡,該類細菌對克林黴素(氯潔黴素),先鋒黴素中的先鋒黴素Ⅰ號,氯黴素,甲硝唑等均敏感,在厭氧菌感染中,脆弱類桿菌的致病力最強,常伴有嚴重感染,形成膿腫.

①消化鏈球菌:屬革蘭陽性菌,易滋生於產後子宮內膜壞死的蛻膜碎片或殘留的胎盤中,其內毒素毒力較大腸埃希桿菌為低,可能破壞青黴素的β-內酰胺酶,對青黴素有耐藥性,還產生肝素酶,溶解肝素,促進凝血,導致引起血栓性靜脈炎,在盆腔感染的糞臭味膿汁塗片中,光鏡下發現革蘭陽性球菌,對診斷有幫助.

②脆弱類桿菌:是革蘭陰性菌,在嚴重盆腔感染中主要的厭氧菌為脆弱類桿菌,這種感染的恢復期很長,伴有惡臭,對青黴素有耐藥性,在有糞臭味的膿液塗片中,光鏡下見到多形性,著色不均勻的革蘭陰性菌,很多在白細胞內,提示為脆弱類桿菌感染的可能.

③產氣莢膜梭狀芽孢桿菌:是革蘭陰性菌,多見於創傷組織感染及非法墮胎等的感染,分泌物惡臭,組織內有氣體,易產生中毒性休克.

(3)性傳播的病原體:

①淋病奈瑟菌:為革蘭陰性雙球菌,淋病奈瑟菌的特點是侵襲生殖,泌尿系統黏膜的柱狀上皮與移行上皮,淋病奈瑟菌主要感染下生殖道,10%～17%的患者可發生上生殖道的感染,引起淋病奈瑟菌性盆腔炎,多於月經期或經後7天內發病,起病急,可有高熱,體溫在38℃以上,常引起輸卵管積膿,對治療反應敏感,淋病奈瑟菌對青黴素,二代或三代頭孢菌素,氨基糖苷類藥物敏感.

②衣原體:常見為沙眼衣原體,其特點與淋病奈瑟菌一樣,隻感染柱狀上皮及移行上皮,不向深層侵犯,沙眼衣原體感染的癥狀不明顯,可有輕微下腹痛,但常導致嚴重的輸卵管黏膜結構及功能破壞,並可引起盆腔廣泛粘連.

③支原體:支原體是一類無細胞壁的原核細胞微生物,形態上呈多形性,是正常陰道菌群的一種,從生殖道分離出的支原體有人型支原體,溶脲脲原體,生殖器支原體,在一定條件下支原體可引起生殖道炎癥.

(4)病毒感染:如巨細胞病毒是皰疹病毒所屬的一組病毒,受感染的細胞內見有包涵體,體積增大,多在身體極度衰弱及免疫功能低下的患者受染,孕婦患此病可引起死胎,流產及早產.

急性盆腔炎

急性盆腔炎癥狀

可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現,發病時下腹痛伴發熱,若病情嚴重可有寒戰,高熱,頭痛,食欲不振,月經期發病可出現經量增多,經期延長,非月經期發病可有白帶增多,若有腹膜炎,則出現消化系統癥狀如惡心,嘔吐,腹脹,腹瀉等,若有膿腫形成,可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀,包塊位於前方可出現膀胱刺激癥狀,如排尿困難,尿頻,若引起膀胱肌炎還可有尿痛等;包塊位於子宮後方可有直腸刺激癥狀,若在腹膜外可致腹瀉,裡急後重感和排便困難,根據感染的病原體不同,臨床表現也有差異,淋病奈瑟菌感染起病急,多在48h內出現高熱,腹膜刺激征及陰道膿性分泌物,非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病較緩慢,高熱及腹膜刺激征不明顯,常伴有膿腫形成,若為厭氧菌感染,則容易有多次復發,膿腫形成,沙眼衣原體感染病程較長,高熱不明顯,長期持續低熱,主要表現為輕微下腹痛,久治不愈,陰道不規則出血.

患者呈急性病容,體溫升高,心率加快,腹脹,下腹部有壓痛,反跳痛及肌緊張,腸鳴音減弱或消失,盆腔檢查:陰道可能充血,並有大量膿性分泌物,將宮頸表面的分泌物拭凈,若見膿性分泌物從宮頸口外流,說明宮頸黏膜或宮腔有急性炎癥,陰道穹有明顯觸痛,須註意是否飽滿;宮頸充血,水腫,舉痛明顯;宮體稍大,有壓痛,活動受限;子宮兩側壓痛明顯,若為單純輸卵管炎,可觸及增粗的輸卵管,有明顯壓痛;若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫,則可觸及包塊且壓痛明顯;宮旁結締組織炎時,可捫到宮旁一側或兩側有片狀增厚,或兩側宮骶韌帶高度水腫,增粗,壓痛明顯;若有膿腫形成且位置較低時,可捫及後穹隆或側穹隆有腫塊且有波動感,三合診常能協助進一步瞭解盆腔情況.

急性盆腔炎

急性盆腔炎檢查

診斷標準

根據病史,癥狀和體征,輔助檢查可做出明確診斷.

急性盆腔炎的臨床診斷標準,需同時具備下列3項:

①下腹壓痛伴或不伴反跳痛;

②宮頸或宮體舉痛或搖擺痛;

③附件區壓痛.

下列標準可增加診斷的特異性:宮頸分泌物培養或革蘭染色塗片淋病奈瑟菌陽性或沙眼衣原體陽性;體溫超過38℃(口表);血WBC總數>10×109/L;後穹隆穿刺抽出膿性液體;雙合診或B型超聲檢查發現盆腔膿腫或炎性包塊,由於臨床診斷急性輸卵管炎有一定的誤診率,腹腔鏡檢查能提高確診率.

腹腔鏡的肉眼診斷標準有:

①輸卵管表面明顯充血;

②輸卵管壁水腫;

③輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物.

在做出急性盆腔炎的診斷後,要明確感染的病原體,通過剖腹探查或腹腔鏡直接采取感染部位的分泌物細菌培養及藥敏結果最準確,宮頸管分泌物及後穹隆穿刺液的塗片,培養及免疫熒光檢測雖不如直接采取感染部位的分泌物培養及藥敏準確,但是對明確病原體有幫助,塗片可做革蘭染色,若找到淋病奈瑟菌可確診,除查找淋病奈瑟菌外,可以根據細菌形態及革蘭染色,為選用抗生素及時提供線索;培養陽性率高,可明確病原體;免疫熒光主要用於衣原體檢查,除病原體的檢查外,還可根據病史,臨床癥狀及體征特點做出病原體的初步判斷.

鑒別診斷

急性盆腔炎應與急性闌尾炎,輸卵管妊娠流產或破裂,卵巢囊腫蒂扭轉或破裂等急腹癥相鑒別.

1.急性闌尾炎

右側急性輸卵管卵巢炎易與急性闌尾炎混淆,急性闌尾炎起病前常有胃腸道癥狀,如惡心,嘔吐,腹瀉等,腹痛多發生於臍周圍,然後逐漸向右側下腹部固定,檢查時僅麥氏點有壓痛,體溫及白細胞增高的程度不如急性輸卵管卵巢炎,急性輸卵管卵巢炎右側者,常在麥氏點以下壓痛明顯,婦科檢查子宮頸常有觸痛,雙側附件均有觸痛.

2.卵巢腫瘤蒂扭轉

多出現在活動性包塊之後,大便後等情況時發生劇烈下腹痛,卵巢腫物扭轉後囊腔內常有出血,腫物增大,伴有發熱,詢問病史及B超檢查有助於診斷.

3.異位妊娠或卵巢黃體囊腫破裂

可發生急性下腹痛,有腹腔內出血,患者面色蒼白,急性病容,甚至出現休克,做陰道後穹隆穿刺,可抽出暗紅色不凝固血液,異位妊娠還可有停經史及陰道流血,尿HCG常陽性,腹腔鏡檢查可明確診斷.

急性盆腔炎預防

1.做好經期,孕期及產褥期的衛生宣傳.

2.嚴格掌握產科,婦科手術指征,做好術前準備;術時註意無菌操作;術後做好護理,預防感染.

3.治療急性盆腔炎時,應做到及時治療,徹底治愈,防止轉為慢性盆腔炎.

4.註意性生活衛生,減少性傳播疾病,經期禁止性交.