早產兒視網膜病變

早產兒視網膜病變

早產兒視網膜病變百科

早產兒視網膜病變(retinopathyofprematurity,ROP),原稱晶狀體後纖維增生癥(RLF),本病與早產,低出生體重以及吸高濃度氧氣有密切關系,是由於早產兒視網膜血管尚未發育完全,產生視網膜新生血管及纖維組織增生所致,晶狀體後纖維增生癥是嚴重ROP的晚期瘢痕改變,1984年世界眼科學會正式將該病定名為早產兒視網膜病變.

早產兒視網膜病變

早產兒視網膜病變病因

(一)發病原因

ROP的確切病因仍未明確,目前公認的危險因素有低出生體重,早產,氧療,其他還有高碳酸血癥,高鈉血癥,低血糖,低血壓,酸中毒,貧血,輸血,高膽紅素血癥,敗血癥,光照,低體溫,腦室周圍出血,動脈導管未閉,應用β受體阻滯藥等.

1.早產低出生體重

視網膜發育不成熟是ROP發生的根本原因,出生體重越低,胎齡越小,ROP發生率越高,病情越嚴重,有人對76例搶救成功的高危新生兒進行眼底檢查,足月兒無一例發生ROP,12例ROP全部為早產兒,平均胎齡為31.75周.

2.氧療

近年極低出生體重兒(VLBW)和超低出生體重兒(ELBW)的出生率較以前增多,這些患兒大多采用過不同方式的氧療,動物模型證實,生後1周的小鼠在75%高氧環境下生活5天,可成功地制備出類似人類ROP的模型,氧療時間越長,吸入氧濃度越高,動脈血氧分壓越高,ROP發生率越高,病情越重,氧療方式與ROP發生密切相關,用CPAP或機械通氣者ROP發生率比頭罩吸氧者高,可能是由於CPAP或機械通氣時FiO2較高,患者一般均有出生後在溫箱內過度吸氧史,吸氧時間越長,發病率也越高,但也有認為是由高濃度給氧後迅速停止,使組織相對缺氧所致,與吸氧時間知短無關(Jacobson,1992),無吸氧史者,亦可因胎兒血紅蛋白(fetal hemoglobi)氧飽和度的急激上升,胎兒氧分壓(fetal PO2)轉入新生兒氧分壓(neonatal PO2)時的急激發換等導致本病,此外,母體貧血及多胎兒等,亦為本病發病的原因之一.

但並非所有吸氧的早產低體重兒均發生ROP,適當供氧可以不發生ROP,有學者提出ROP的產生與“相對缺氧”有關,即高濃度給氧後迅速停止用氧,將造成組織相對缺氧,從而促進ROP產生,提示動脈血氧分壓的波動對ROP進展起重要作用.

3.其他

(1)種族:白人ROP發生率比黑人高,病情重,原因不清,可能由於黑人的視網膜色素上皮和脈絡膜含黑色素多,可對抗氧自由基的損傷,從而起到保護作用.

(2)β受體阻滯藥:有報道母親產前用β受體阻滯藥可致ROP發生率增高,β受體阻滯藥可通過胎盤進入胎兒體內,增加脈絡膜血管緊張性,促進ROP的發展.

(3)動脈血二氧化碳分壓(PaCO2):PaCO2過低可致腦血管收縮,同樣亦可致視網膜血管收縮導致視網膜缺血,最終形成ROP.

(4)各種因素所致缺氧,酸中毒(pH<7.25),貧血,輸血,高膽紅素血癥,高鈉血癥,低血糖,低體溫<35.6℃,動脈導管未閉,腦室內出血,敗血癥,光照,應用黃嘌呤藥物等,均與ROP的發生有關系.

(二)發病機制

真正的發病機制尚未闡明,發育未成熟的視網膜血管對氧極為敏感,高濃度氧使視網膜血管收縮或阻塞,引起視網膜缺氧,由於缺氧而產生血管增生因子,刺激視網膜發生新生血管,ROP多發生在視網膜周邊部,尤以顳側周邊部為著,先是視網膜內層發生新生血管,血管逐漸從視網膜內長到表面,進而延伸入玻璃體內,新生血管都伴有纖維組織增生,纖維血管膜沿玻璃體前面生長,在晶狀體後方形成晶狀體後纖維膜,膜的收縮將周邊部視網膜拉向眼球中心,引起牽引性視網膜脫離,最後導致眼球萎縮,失明.

1.新生血管形成

在ROP的發生中起主導作用,現已發現有多種物質參與血管生成:

(1)血管內皮生長因子(VEGF):是血管內皮特異性的生長因子,大量研究表明它在血管生成的過程中起中心調控作用,是啟動新生血管形成所必需的最重要最有效的物質.

(2)血管促白細胞生長素(ANG):也是血管內皮特異性的生長因子,發揮血管重建功能,增粗血管,穩定血管壁,減少滲出,使血管進一步成熟.

(3)其他:堿性成纖維細胞生長因子(bFGF),人表皮生長因子(EGF),人血小板衍生的血管內皮生長因子(PD-VEGF),β轉化生長因子(β-TGF),肝細胞生長因子(HGF),色素上皮衍生的因子(PEDF)等.

新生血管的生成是一個復雜的眾多血管因子之間相互作用,相互調節的結果,在正常情況下,血管生成物質與抗血管生成物質達到平衡時,血管生成的“開關”關閉；若這一平衡被打破,前血管生成物質占優勢,“開關”打開,於是血管生成.

2.氧療致ROP的機制

除瞭新生血管生成外還有一種可能的原因,即氧自由基學說,過度吸氧可以形成大量氧自由基,組織內抗氧化防禦機制無法同步解毒,從而造成視網膜組織損害,早產兒抗氧化系統存在缺陷,易遭受氧自由基損害.

早產兒視網膜病變

早產兒視網膜病變癥狀

隨著ROP治療技術的進步,早期得到治療的患兒預後大為改善,合理地盡早進行眼底檢查,成為診斷及治療該病的關鍵,依據本病的發展過程,臨床上將其分為急性活動期,退行期和瘢痕期.

1.急性活動期

根據ROP的國際分類法(ICROP),本病活動期分期有3個基本概念:按區域定位,按時鐘鐘點記錄病變范圍,按疾病輕重分為Ⅰ～Ⅴ期.

(1)分區:將視網膜分為3區,Ⅰ區:以視盤為中心,以視盤到黃斑中心凹距離的2倍為半徑的圓內區域,ROP發生在該區者最嚴重,Ⅱ區:以視盤為中心,以視盤至鼻側鋸齒緣距離為半徑,Ⅰ區以外的圓內區域,Ⅲ區:Ⅱ區以外的顳側半月形區域,是ROP最高發的區域.

(2)分期:分5期,Ⅰ期,血管改變階段:為本病病程早期所見,動靜脈均有迂曲擴張,靜脈管徑有時比正常的管徑大於3～4倍,視網膜周邊部血管末梢可見如毛刷狀的毛細血管,視網膜後極部有血管區與周邊無血管區之間出現一條白色平坦的細分界線,Ⅱ期,視網膜病變階段:病變進一步發展,玻璃體出現混濁,眼底較前朦朧,視網膜新生血管增多,大多位於赤道部附近,也可見於赤道部之前或後極部,該區域視網膜明顯隆起,其表面有血管爬行,常伴有大小不等的視網膜出血,白色分界線進一步變寬且增高,形成高於視網膜表面的嵴形隆起,Ⅲ期,早期增生階段:上述局限性視網膜隆起處出現增生的血管條索,並向玻璃體內發展,引起眼底周邊部(大多數)或後極部(少數)視網膜小范圍脫離,嵴形隆起愈加顯著,並呈粉紅色,說明新生血管不僅長入嵴內且發展到嵴上,此期伴纖維增生,並進入玻璃體,Ⅳ期,中度增生階段:脫離范圍擴大至視網膜一半以上,部分視網膜脫離,又分為A與B2級,ⅣA為周邊視網膜脫離未累及黃斑,ⅣB為視網膜脫離累及黃斑,視網膜脫離多屬牽引性,但亦有滲出性,Ⅴ期,極度增生階段:視網膜全脫離,有時還可見到玻璃腔內大量積血,視網膜全脫離,常呈漏鬥型,可分為寬漏鬥,窄漏鬥,前寬後窄,前窄後寬4種,此期有廣泛結締組織增生和機化膜形成,導致RLF.

(3)特殊病變:

①附加病變(plus):後極部視網膜血管出現怒張,扭曲,或前部虹膜血管高度擴張,附加病變是ROP活動期指征,一旦出現常意味預後不良.

②閾值病變(thresholdROP):ROPⅢ期,處於Ⅰ區或Ⅱ區,新生血管連續占據5個時鐘范圍；或病變雖不連續,但累計達8個時鐘范圍,同時伴plus,此期是早期治療的關鍵時期.

③閾值前病變(prethresholdROP):包括2種情況,若病變局限於Ⅰ區,ROP可為Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ期；若病變位於Ⅱ區,則有3種情況:Ⅱ期ROP伴plus;Ⅲ期ROP不伴plus;Ⅲ期ROP伴plus,但新生血管占據不到連續5個時鐘范圍或不連續累計8個時鐘范圍.

④Rush病變:ROP局限於Ⅰ區,新生血管行徑平直,Rush病變發展迅速,醫務人員一旦發現應提高警惕.

2.退行期

大多數患兒隨年齡增長ROP自然停止,進入退行期,此期特征是嵴上血管往前面無血管區繼續生長為正常視網膜毛細血管,嵴逐漸消退,周邊視網膜逐漸透明,不留後遺癥,但仍有20%～25%的患兒病情進展而進入瘢痕期.

3.瘢痕期

因本病從活動期能很快移行至瘢痕期,活動期和瘢痕期病變常同時存在於同一病例,故一般把活動性病變消失時殘留的不可逆性變化的時期稱為瘢痕期,一般把瘢痕期分為5度:

1度:眼底後極部無明顯改變,周邊部有輕度瘢痕性變化(色素沉著,脈絡膜萎縮),大部分視力正常,視網膜血管細窄,視網膜周邊部灰白混濁,雜有小塊形狀不規則色素斑,附近玻璃體亦有小塊混濁,常伴有近視.

2度:視網膜血管向顳側牽引,黃斑偏向顳側,色素沉著,周邊可見不透明的白色組織塊,若黃斑部健全,則視力良好；若病變累及黃斑,將出現不同程度的視力障礙,視網膜周邊部有機化團塊,視盤及視網膜血管被此牽引而移向一方,對側視盤邊緣有色素弧,視盤褪色.

3度:視網膜皺襞形成,與病變玻璃體膜愈合並被血管包裹,向周邊部延伸與白色組織塊相聯系,視力在0.1以下,纖維機化膜牽拉視網膜形成一個或數個皺褶,每個皺褶均與視網膜周邊部膜樣機化團塊相連接,皺褶905位於顳側,105位於鼻側,位於顳上顳下側者甚為少見,視網膜血管不沿此皺褶分佈,與先天性視網膜皺襞(congenitalretinalfold)不同.

4度:晶狀體後部之玻璃體內,可見灰白色混濁物占據部分瞳孔領,晶體後可見纖維膜或脫離瞭機化的視網膜一部分,瞳孔領被遮蔽,自未遮住起檢眼鏡檢查可見眼底紅光反射.

5度:晶狀體後纖維組織增殖,形成角膜混濁,並發白內障,常有眼球萎縮,視力喪失,晶體後整個被纖維膜或脫離瞭的機化的視網膜所覆蓋,散瞳檢查,在瞳孔周邊部可見呈鋸齒狀伸長的睫狀突,前房甚淺,常有虹膜前後粘連,亦可因繼發性青光眼或廣泛虹膜前粘連而致角膜混濁,眼球較正常者小,內陷.

4.眼底檢查

(1)第1次檢查時間:有效的篩查既要及時檢測出早期ROP,又要減少不必要的檢查次數,目前國內外大部分學者主張對胎齡<32周,出生體重<1500g的早產兒,在生後4周開始進行眼底檢查.

(2)隨訪檢查:根據第1次檢查結果而定,如雙眼無病變或僅有Ⅰ期病變,可隔周復查1次,直到ROP退行,視網膜血管長到鋸齒緣為止,如有Ⅱ期病變或閾值前病變或Rush病變,應每周復查1次,隨訪過程中若ROP程度下降,可每2周檢查1次,直至病變完全退行,若出現Ⅲ期病變,應每周復查2～3次,如達到閾值水平,應在診斷後72h內進行冷凝或激光治療.

(3)檢查方法:檢查前半小時用美多麗眼水充分散大瞳孔,檢查時用倍諾喜眼水行眼球表面麻醉,然後用開瞼器將眼瞼分開,用間接眼底鏡和屈光度20～30D的透鏡進行眼底檢查,檢查過程最好在護理人員,新生兒醫生,眼科醫生的共同協作下完成,應同時監測生命體征,以防止發生眼心反射所致的心動過緩,為減少乳汁吸入,檢查後30min～2h方可進食,體重越小者禁食期越長,但要防止低血糖的發生.

本病絕大多數發生於早產兒,有溫箱內過度吸氧史,據此可以診斷.

早產兒視網膜病變

早產兒視網膜病變檢查

血管關閉產生於過度吸氧時期,其後的活動增殖期最早的改變是:在視網膜神經纖維層出現毛細血管的內皮增殖小結,血管常呈小球狀,其周圍可有紡錘狀間葉細胞增殖,以致神經纖維層變厚,有時可有小出血及水腫(圖1),隨著病變發展,神經纖維層進一步增厚,新生的毛細血管芽穿破內界膜達視網膜表面,嚴重者可進一步進入玻璃體,可在其中繼續生長成血管纖維膜,產生出血或牽引性視網膜脫離.

到晚期,在晶體後可見不同程度的血管纖維膜形成,此膜與視網膜之間有許多纖維條索相連,輕者可沒有視網膜脫離,重者可以全視網膜脫離並與晶體後纖維膜粘連在一起,此外還可出現虹膜周邊前粘連,後粘連,瞳孔膜形成以及繼發性青光眼之改變,在很晚期的病人,僅就組織切片已很難診斷是晶體後纖維增生癥,常被誤診為假性膠質瘤,Coats病等,但如果在周邊視網膜發現無毛細血管區,則可作為重要診斷依據.

殊輔助檢查:眼底檢查和超聲波檢查.

早產兒視網膜病變預防

對早兒嚴格限制用氧,是唯一的有效預防措施,除非因發紺而有生命危險時,才可以給以40%濃度的氧,時間亦不宜太長.此外,維生素已早期大劑量應用也可能有一定預防作用.及早發現,及時施行冷凝或激光光凝,有阻止病變進一步惡化的成功報導.

為瞭預防繼發性青光眼的發生,活動期重癥病例,必須經常予以散瞳,以免虹膜後粘連.散瞳劑以2%omatropine為宜,一可避免atropine中毒,二防止因長期持續的瞳孔散大而引起虹膜周邊部前粘連.