急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭百科

急性腎衰竭(acuterenalfailure,ARF)簡稱急腎衰,屬臨床危重癥.該病是一種由多種病因引起的急性腎損害,可在數小時至數天內使腎單位調節功能急劇減退,以致不能維持體液電解質平衡和排泄代謝產物,而導致高血鉀,代謝性酸中毒及急性尿毒癥綜合征,此綜合征臨床稱為急性腎功能衰竭.狹義的急性腎衰竭是指急性腎小管壞死.廣義的ARF按病因可分為3種:即腎前性,腎後性、腎實質性急性腎衰竭.),按臨床表現ARF又可分為少尿型與非少尿型以及高分解型,住院病人急性腎衰竭的發病率約為5%,至今其病死率仍高達50%左右.

急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭病因

(一)發病原因

傳統的病因分類將急腎衰分為腎前性,腎實質性和腎後性三大類:

腎前性急性腎功能衰竭 腎前性急性腎功能衰竭也被稱作腎前性氮質血癥,發生率占急性腎功能衰竭的55%～50%,產生腎前性急性腎功能衰竭的根本原因是由於各種因素引起的有效循環血量減少,造成腎臟灌註壓下降,使腎小球不能保持足夠的濾過率,而腎實質的組織完整性卻沒有損害.

引起腎前性急性腎功能衰竭的常見原因見表1,其中最常見的可能就是脫水,出血,各種休克和心力衰竭等,由於脫水或失血引起的腎前性氮質血癥可以通過簡單的擴容來治療,而往往在應激狀態下,當細胞外液容量大量膨脹,如在肝衰竭,腎病綜合征和心衰時,可能因為動脈充盈不足而引發腎前性氮質血癥,與心衰有關的腎前性急性腎功能衰竭則需要註意利尿藥的用量,心臟負荷的降低以及血管收縮藥物的註射,從而改善腎臟灌註壓,當和肝衰竭相關的腎前性急性腎功能衰竭發生時則特別難治,如過於積極使用利尿藥,則非常容易產生急性腎小管壞死(ATN)或肝腎綜合征(HRS),肝腎綜合征是腎前性氮質血癥中特別嚴重的情況,此時腎臟血管的收縮及通過擴容引起心臟充盈都無法逆轉,但是這種血管收縮可通過將肝腎綜合征患者的腎臟移植到一個肝功能良好的患者身上而得以逆轉,肝腎綜合征也可以通過肝移植而得到逆轉,所以,其復雜程度可想而知.

腎性急性腎功能衰竭 腎性急性腎功能衰竭是由腎實質病變所致,包括腎小球,腎小管間質及腎血管性病變,發生率占急性腎功能衰竭的35%～40%.

根據病因和病理變化不同,引起腎性急性腎功能衰竭的原因可分為腎中毒型和腎缺血型兩類:

腎中毒型:常見原因有重金屬,X線造影劑,抗生素,磺胺類藥,滅蟲藥,生物毒等.

腎缺血型:常見的原因為:①血循環量因創傷,大出血,大手術,燒傷,感染性休克,過敏性休克而減少;②腎血管,腎組織病變,如腎小球腎炎,急性間質性腎炎,流行性出血熱,妊娠毒血癥,腎動脈栓塞等;③血管收縮物質如燒傷,擠壓傷的血紅蛋白,肌紅蛋白等可直接使血管收縮.

在臨床上還可將腎性急性腎功能衰竭的這些原因分為繼發於全身性疾病,原發性腎小球腎病和原發性腎小管間質性腎病三類:

①繼發於全身性疾病:盡管多種全身性疾病都會有腎臟表現,但是其中相對很少的一部分會引起急性腎功能衰竭,比較多見的是,急性腎功能衰竭能夠繼發於全身性脈管炎,特別是在結節性多動脈炎,原發性冷球蛋白血癥,系統性紅斑狼瘡和多發性骨髓瘤的病人中,糖尿病本身並不是急性腎功能衰竭的典型病因,但它卻是其他原因引起急性腎功能衰竭的一個強有力的易感因素,包括造影劑所引起的急性腎功能衰竭,急性腎功能衰竭可能同時伴有溶血性尿毒癥或血栓性血小板減少性紫癜,這裡特別要提出的是,在妊娠病人中急性腎功能衰竭的腎臟恢復預後比較差,這可能是因為它會引起腎皮質壞死的緣故.

②原發性腎小球腎病:雖然其他形式的原發性腎小球疾病如膜性腎小球疾病或膜增生性腎小球腎炎都可能會出現加速性病程,但是急性腎功能衰竭最常見的原發性腎小球疾病是由抗腎小球基底膜(anti-GMB)抗體所引起的,它可不伴或伴有肺出血(Goodpasture綜合征).

③原發性腎小管間質性腎病:在所有引起急性腎功能衰竭的腎小管間質性疾病中,最重要的是急性腎小管壞死,急性腎小管壞死可能由多種損害引起,往往有多種潛在的病因.

擠壓傷:最初認為急性腎小管壞死是繼發於擠壓傷,這種損傷一般先有10～14天的少尿期,接下來是10～14天的多尿恢復期,現在明確非少尿型急性腎小管壞死的概率大約和少尿型急性腎小管壞死是一樣的,而且兩種急性腎小管壞死都可能有多種不同病程,但是少尿型急性腎小管壞死的死亡率為60%～80%,而非少尿型急性腎小管壞死的死亡率為20%.

腎缺血:腎缺血是急性腎小管壞死最常見的一個易感原因,急性腎小管壞死實際上可以是任何一種引起腎前性氮質血癥的因素所導致的結果,而其中如充血性心衰很少直接引起急性腎小管壞死,導致急性腎小管壞死的腎缺血多數和長時間的低血壓或手術阻斷腎血流有關,有些藥物如非甾體類抗炎藥(NSAIA),血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)或環孢素可能會通過血流動力學方面的影響而引起急性腎功能衰竭,特別在腎灌註壓降低的情況下,在大多數情況下,這些藥物僅僅引起腎前性氮質血癥,但在有些情況下,它們可能會引起明顯的急性腎小管壞死.

應用腎毒性抗生素:在有腎毒性的抗生素中,氨基糖苷類是引起急性腎小管壞死的常見及重要原因,氨基糖苷類所引起的典型急性腎小管壞死是非少尿型的,通常在用藥5～7天後出現,最多見於那些已經潛在慢性腎功能不全,且近期加用氨基糖苷類抗生素的患者,或者有其他腎損害特別是腎缺血的患者加用氨基糖苷類抗生素時.

造影劑:由造影劑引起的急性腎小管壞死也不少見,較傾向於影響到那些有慢性腎功能不全,特別是由糖尿病或多發性骨髓瘤所引起的患者,但和氨基糖苷類的腎毒性相反,它的性質通常是少尿型的,雖然是少尿型的,但造影劑所引起的腎病病程卻往往是一個短期和良性的過程,這種腎毒性在大多數病例中是可逆的,而導致必須透析治療的嚴重腎功能衰竭則很罕見,低滲透壓的造影劑(LOM)比高滲透壓的造影劑更為安全,因此,在晚期腎功能不全特別是伴有糖尿病的患者身上使用LOM可能相對比較合適,在這些患者中,腎小球濾過率再有少量的減少就很可能產生問題,目前還沒有確定在何種血清肌酐水平的情況下才應該使用LOM.

其他藥物:其他可能引起急性腎小管壞死的藥物包括順鉑,兩性黴素和阿昔洛韋,藥物中毒,尤其是乙烯乙二醇或對乙酰氨基酚均有可能引發急性腎小管壞死.

急性間質性腎炎(AIN):是一種相對較少見但又是非常重要的急性腎功能衰竭誘因,急性間質性腎炎最早知道是由青黴素引起的,而實際上可以由許多種藥物引起,其中最重要的一些見表3,急性間質性腎炎的典型癥狀包括發熱,嗜酸性粒細胞增多,皮疹以及嗜酸細胞尿,比較特別的是,非甾體類抗炎藥所引起的急性間質性腎炎均有嚴重的蛋白尿,但卻沒有發熱,嗜酸細胞尿,嗜酸性粒細胞增多或皮疹,要在急性間質性腎炎的患者尿中尋找到嗜酸性粒細胞可能比較困難,Nolan和他的同事證實在尿中尋找嗜酸性粒細胞,Hansel染色法要優於典型的Wright染色法,這些研究者同時指出,其他原因引起的腎衰也可能在尿中出現嗜酸性粒細胞,特別是急性腎小球腎炎,雖然急性間質性腎炎和急性腎小球腎炎均可能出現肉眼及鏡下血尿,但紅細胞管型的出現則強烈提示後者.

急性腎盂腎炎:急性腎盂腎炎通常不會引起急性腎功能衰竭,這是因為大多數的患者是單側發病,而另一側腎臟的功能正常,然而對於那些隻有1個孤立腎或移植腎的患者來說,急性腎盂腎炎是急性腎功能衰竭的一個潛在誘因,因此,對於腎移植的病人來說,急性腎功能衰竭的主要原因包括環孢素的腎毒性,移植排斥和缺血性急性腎功能衰竭,但急性腎盂腎炎偶爾也會引起急性腎功能衰竭,而表現則和移植排斥十分相似.

腎後性急性腎功能衰竭 尿流的梗阻可能發生在從腎臟到尿道途中的任何部位,而且應該是雙側性的尿流突然受阻,它包括腎盂,輸尿管,膀胱,尿道的梗阻,如雙側輸尿管結石,前列腺增生,膀胱功能失調等,最終必然導致腎小球濾過率的降低,其發生率在急性腎功能衰竭中約占5%,由於正常單個腎臟可滿足清除代謝廢物的功能,所以急性腎功能衰竭大都為雙側性梗阻所致,由前列腺(包括增生,腫瘤)所致的膀胱頸部梗阻是最常見原因,其他原因為神經原性膀胱,下尿路梗阻(如血塊堵塞,結石及外部壓迫等),常見原因見表4,當單腎或者其中一個腎臟先前已經喪失功能的患者發生腎後性急性腎功能衰竭,則惡性腫瘤轉移壓迫或浸潤輸尿管或腎盂者約占60%;由輸尿管結石所致約占30%;輸尿管末端炎性狹窄約為10%,這裡要強調的是,對所有急性腎功能衰竭的患者都應該想到有梗阻的可能,特別是尿液常規檢查沒有異常發現的患者,因為,一旦梗阻解除,大部分病人可完全恢復.

(二)發病機制

急性腎功能衰竭的發病機制十分復雜,至今仍未完全闡明,傳統的認識大多停留在細胞水平,即由於各種腎缺血(或中毒)因素而導致腎小管堵塞,腎小管液回漏,腎血管血流動力學的改變以及腎小球通透性改變,但均難於圓滿解釋急性中毒後腎功能驟退的原因,近10年來,對急性腎功能衰竭的發病機制在細胞生物學及分子水平上對急性腎小管壞死(ATN)的形態學改變,細胞生物學,缺血再灌註損傷,細胞凋亡到血管活性肽,細胞因子,黏附分子等進行瞭深入的研究,目前認為多種因素均在急性腎功能衰竭的發病中起重要作用.

急性腎小管壞死是急性腎功能衰竭的一種主要形式,其發病機制是多環節的,腎血流動力學改變和急性腎小管損害等引起的腎小球濾過率下降,是導致ARF各種病理生理變化和臨床表現的主要因素,現將各種學說要點分述如下:

腎血流動力學改變 腎血流動力學改變在ATN早期起主導作用,且常是始動因素,在出血性休克或嚴重血容量不足時,由於神經和體液的調節,全身血液重新分配,腎動脈收縮,腎血流量可明顯減少,腎灌註壓力降低和腎小球入球小動脈明顯收縮,造成腎皮質缺血和ATN的發生,有時雖經迅速補充血容量,腎血流量增加,但腎小球濾過率,GFR仍不恢復,說明在ATN早期,就存在腎內血流動力學改變和腎血流分佈異常,這些腎血流動力學異常的病理生理基礎考慮與下列各因素有關.

腎神經的作用:腎交感神經纖維廣泛分佈於腎血管及腎小球旁體,腎上腺素能活性增強引起腎血管收縮,導致腎血流量與GFR降低,在缺血型ATN時刺激腎神經後所引起腎血管收縮程度遠超過對正常動物的刺激,說明ATN時血管對腎神經刺激的敏感性增加,但此種增強反應可被鈣通道阻斷劑所抑制,提示腎神經刺激所出現的腎血管收縮是與腎血管平滑肌鈣活性改變有關,但臨床上無神經支配的同種異體腎移植恢復腎血供後發生缺血型ATN可高達30%,似不支持腎神經在ATN的發生中的主導作用.

腎組織內腎素-血管緊張素的作用:腎組織內有完整的腎素-血管緊張素系統,缺血性ATN時,腎血循環徑路改變多認為與腎組織內腎素-血管緊張素系統的激活,導致入球小動脈強烈收縮有關,但抑制腎素活性和拮抗血管緊張素Ⅱ仍可發生ATN,說明腎素-血管緊張素系統並非是ATN決定性因素.

腎內前列腺素的作用:腎內前列腺素PGI2在腎皮質內合成,有顯著擴張血管作用,它可增加腎血流量和GFR,並有利鈉和對抗抗利尿激素對集合管對水的重吸收作用,起到利尿的作用,已證實在ATN時血中及腎組織內PGI2明顯減少;前列腺素拮抗劑吲哚美辛則可加速缺血性腎損害,此外在腎缺血時,腎皮質合成血栓素增加,亦促使腎血管收縮,但目前尚無證據說明前列腺素在ATN中起到主導作用.

內皮細胞源性收縮及舒張因子在ATN中的作用:血管內皮源性收縮因子病理性分泌增多以及血管內皮源性舒張因子如氧化氮(NO)釋放障礙對ATN血流動力學改變起重要作用,ATN早期腎血流量減少,腎缺血,缺氧時,血管內皮細胞釋放較多內皮素(實驗中發現低濃度內皮素可使腎血管強烈並持續收縮,腎小血管阻力增加,導致GFR下降或停止,腎小球毛細血管和系膜細胞,直小血管有高密集的內皮素受體,實驗性腎血管內持續註射內皮素也可引起腎血管明顯收縮),後者引起腎入球和出球小動脈收縮阻力升高,且以入球小動脈阻力增加更為明顯,故腎血流和GFR平行下降,但有時患者血清內皮素濃度增加10多倍臨床上也不發生ATN,正常血管內皮尚能釋放舒張因子,協同調節血流量以維持血循環,對腎臟則有增加血流量,降低入球與出球小動脈阻力的作用,ATN早期血管內皮舒張因子的釋放即有障礙,缺血再灌註後氧自由基增多亦影響舒張因子的釋放,內皮細胞收縮與舒張因子調節失衡可能對某些類型ATN的發生和發展起重要作用.

腎髓質淤血:在缺血型ATN模型中腎髓質外區和皮質內區受損最為明顯,且腎髓質淤血程度與ATN損害程度明顯相關,髓質淤血缺氧首先影響襻升支粗段腎小管細胞血供,由於襻升支粗段是一高耗能區,對缺氧異常敏感,缺氧的小管細胞對主動重吸收氯化鈉能力降低,襻升支粗段損傷可使T-H糖蛋白易在粗段中沉積,引起遠端小管腔阻塞及管腔液外溢,故認為缺血性ATN時髓質淤血也是重要發病因素.

腎缺血-再灌註細胞損傷機制 腎組織在急性缺血,缺氧後恢復血供,如休克糾正後,大出血輸血後,體外循環或心臟復蘇恢復後,移植腎血循環恢復後,產生大量氧自由基,缺氧時能量分解多於合成,三磷腺苷分解產物次黃嘌呤聚集,在黃嘌呤氧化酶作用下產生大量黃嘌呤,繼而氧自由基產生增多,腎組織細胞膜富含脂類物質,如多價不飽和脂肪酸,後者與自由基有高度親和作用,產生多種脂質過氧化物,後者可使細胞膜上多價不飽和脂肪酸與蛋白質比例失調,致使細胞膜液體流動性和通透性發生改變,從而使功能障礙,各種酶活性降低,毛細血管通透性明顯增加,滲出增多導致細胞和間質水腫等,自由基等損傷細胞膜又使大量細胞外鈣離子進入細胞內,使細胞內鈣離子增多,細胞死亡,此外,腎缺血時皮質線粒體功能明顯降低,也使三磷腺苷合成減少,使細胞膜上依賴三磷腺苷能量的離子轉運功能降低,細胞內鈣離子聚積,後者又刺激線粒體對鈣離子的攝取增加,線粒體內鈣含量過高而導致細胞死亡,用鈣離子拮抗藥可預防細胞內鈣濃度增加,從而預防ATN的發生.

急性腎小管損害學說 嚴重擠壓傷和急性毒物中毒,如氯化汞,砷等引起ATN病理變化中以腎小管細胞脫落,壞死等急性損害及腎間質水腫等為主要改變,而腎小球和腎血管改變相對較輕或缺如,說明ATN主要發病機制是由於腎小管原發性損害引起GFR降低或停止,Thurau等認為腎小管急性損害可引起小管-小球反饋機理,近幾年不少學者又提出腎小管上皮細胞黏附因子和多肽生長因子在ATN發生,發展和腎小管修復中的重要作用.

腎小管阻塞學說:毒素等可直接損害腎小管上皮細胞,其病變均勻分佈,以近端小管為主,壞死的腎小管上皮細胞及脫落上皮細胞和微絨毛碎屑,細胞管型或血紅蛋白,肌紅蛋白等阻塞腎小管,導致阻塞部近端小管腔內壓升高,繼使腎小球囊內壓力升高,當後者壓力與膠體滲透壓之和接近或等於腎小球毛細管內壓時,遂引起腎小球濾過停止,實驗證明腎缺血或腎毒性引起亞致死性腎小管損傷中,主要表現為近端小管刷狀緣脫落,細胞腫脹和空泡變性等,腎小管上皮細胞(TEC)從基膜上脫落,使腎小管基膜上出現缺損刷脫區,但脫落的TEC多數形態完整並有存活能力,尿液中TEC數也明顯增多,且有相當數量的TEC並未死亡,研究表明TEC從基膜上脫落,是由於腎小管細胞黏附力發生改變,已知腎小管上皮細胞黏附分子傢族中以整合素對ATN的發生影響最大,整合素能介導細胞與細胞和細胞與基質的黏附,並維持腎小管結構的完整性,在TEC損傷中細胞黏附性的變化表現在:

①細胞骨架的改變:尤其是肌動蛋白微絲成分對TEC與細胞,細胞與基質間的黏附具有重要作用,在腎小管上皮損傷時,細胞骨架成分發生改變,導致TEC從基膜上脫落.

②整合素的變化:缺血再灌註損傷可引起明顯的整合素重分佈異常,特別在小管結構未受損傷區域,小管上皮失去整合素的極性分佈,提示再灌註可引起細胞黏附性改變,整合素在損傷細胞表面的過度表達可能增高小管腔中細胞與細胞的黏附,促進阻塞小管腔的細胞團塊形成.

③基質蛋白的變化:實驗動物鉗夾腎蒂後30～40min,免疫熒光半定量分析可見層黏蛋白有一度性降低,缺血性損傷後3～4天皮質和皮髓質交界處層黏蛋白增加,膠黏蛋白(tenasein)和纖維連接蛋白在缺血後1～2天開始增加,第5天達高峰,Ⅳ型膠原染色無變化,這些研究表明缺血性損傷早期有基質成分的明顯改變,這些改變會影響TEC的黏附性.

返漏學說:指腎小管上皮損傷後壞死,脫落,腎小管壁出現缺損和剝脫區,小管管腔可與腎間質直接相通,致使小管腔中原尿液反流擴散到腎間質,引起腎間質水腫,壓迫腎單位,加重腎缺血,使GFR更降低,但實驗觀察僅在嚴重腎小管壞死時才遇到腎小管原液有反漏現象,腎血流量與GFR下降可先於腎小管液回漏,說明後者不是ATN起病始動因素,但ATN時腎間質水腫程度嚴重是疾病發展一個重要因素.

管-球反饋機制:缺血,腎毒性等因素引起急性腎小管損傷,致使該段腎小管重吸收鈉,氯等明顯減少,管腔內鈉,氯濃度增加,經遠端小管時致密斑感應使入球小動脈分泌腎素增多,繼之血管緊張素Ⅰ,Ⅱ增加,使入球小動脈和腎血管收縮,腎血管阻力增加,GFR明顯下降,此外,腎小管血供明顯減少,使腎內前列腺環素釋放到皮質內減少,腎血流量與GFR更進一步降低.

彌散性血管內凝血(DIC):敗血癥,嚴重感染,流行性出血熱,休克,產後出血,胰腺炎和燒傷等原因引起ATN,常有彌漫性微血管損害,血小板和纖維蛋白沉積在損傷的腎血管內膜,引起血管阻塞或血流不暢,紅細胞流經受損的血管時易發生變形,破碎,溶解,導致微血管內溶血,血小板凝集性增加和血管痙攣收縮尚可能因腎缺血時前列腺環素減少有關,上述各種病因常易激活凝血途徑並抑制纖維蛋白溶解,造成微血管血栓形成,一般認為DIC是一種危重病況,它可作為ATN的成因,但也可在ATN病程進展中出現,可造成或加重雙側腎皮質壞死,在無並發癥的ATN中罕見DIC發生,因此DIC不能作為ATN的普遍發病機制.

病理組織學損害部位,性質和程度隨病因和疾病嚴重程度不同而異,腎臟的主要病理改變為腎臟腫大,蒼白,重量增加;切面皮質蒼白,髓質呈暗紅色,光鏡檢查見腎小管上皮細胞變性,脫落和壞死改變,管腔內充滿脫落的小管上皮細胞,管型和滲出物,腎毒性物質引起者,腎小管病變主要分佈在近曲小管,如汞,慶大黴素等腎毒性表現部位在近曲小管近端,而氯酸鹽引起者在中,後段,砷化物引起可累及整個近曲小管,上皮細胞的變性,壞死多累及細胞本身,分佈均勻,腎小管基膜表面完整或缺陷,腎間質水腫等,有時間質尚有明顯炎癥細胞浸潤,一般至病程1周左右,壞死的腎小管上皮細胞開始再生,並很快重新覆蓋於基膜上,腎小管的形態逐漸恢復正常.

腎缺血所致者,小葉間動脈末梢部分最早受累且程度嚴重,故皮質區小管,特別是小管髓襻升段和遠端小管的病變最為明顯,上皮細胞呈灶性壞死隨缺血程度加重,病變發展波及腎小管各段和集合管,故病變分佈甚不均勻,常呈節段性分佈,從近曲小管直至集合管均可有散在性分佈,小管上皮細胞壞死,脫落和脂肪變性,受損嚴重部位的小管基膜也可發生斷裂,潰破,以致管腔內容物進入間質,引起間質水腫,充血和炎性細胞浸潤,此外,尚見皮質血管收縮,髓質血管擴張,淤血,若病變累及鄰近小靜脈,可引起血栓形成或間質出血,出現血尿,腎小管上皮細胞基膜損害嚴重者,細胞往往不能再生,該部位為結締組織增生所代替,故缺血型損害恢復時間較長,電鏡檢查可發現腎小管上皮細胞腔面的微絨毛斷裂和脫落,TEC的線粒體腫脹,線粒體嵴消失和線粒體膜破裂,初級和次級溶酶體增多,吞噬空泡亦可見有增多現象,TEC嚴重損害時尚可見到線粒體,高爾基體等細胞器崩解,溶解,甚至完全壞死,血栓性微血管病ATN,腎臟微血管有血小板和纖維蛋白等透明物質沉積,阻塞微血管腔,受損的血管壁常有灶性壞死及炎癥,腎小球可有輕度系膜細胞增殖,及缺血性改變,甚至出現腎小球硬化,個別病例可出現雙側廣泛性腎皮質的腎小球和腎小管壞死.

急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭癥狀

急性腎功能衰竭的癥狀

惡心厭食疲乏貧血少尿表情淡漠四肢麻木胸悶無尿面色潮紅

急性腎功能衰竭在病理上有腎小管壞死和修復兩個階段,ATN的最大特點是腎功能可以恢復正常,這個過程包括損傷細胞的恢復,壞死細胞腔內管型的清除,細胞再生,最終使腎小管上皮細胞的完整性全部恢復,急性腎衰竭根據臨床表現和病程的共同規律,一般分為少尿期,多尿期和恢復期三個階段:

少尿或無尿期少尿期的臨床表現主要是惡心,嘔吐,頭痛,頭暈,煩躁,乏力,嗜睡以及昏迷,由於少尿期體內水,鈉的蓄積,病人可出現高血壓,肺水腫和心力衰竭,當蛋白質的代謝產物不能經腎臟排泄,造成含氮物質在體內積聚時出現氮質血癥,如同時伴有感染,損傷,發熱,則蛋白質分解代謝加快,血中尿素氮,肌酐快速升高,即形成尿毒癥,本期主要特點是:

尿量減少:尿量驟減或逐漸減少,每天尿量持續少於400ml者稱為少尿,少於50ml者稱為無尿,ATN患者少見完全無尿,持續無尿者預後較差,並應除外腎外梗阻和雙側腎皮質壞死,由於致病原因和病情輕重不一,少尿持續時間不一致,一般為1～3周,但少數病例少尿可持續3個月以上,一般認為腎毒性者持續時間短,而缺血性者持續時間較長,若少尿持續12周以上應重新考慮ATN的診斷,有可能存在腎皮質壞死或腎乳頭壞死等,對少尿期延長者應註意體液瀦留,充血性心力衰竭,高鉀血癥,高血壓以及各種並發癥的發生.

非少尿型ATN,指患者在進行性氮質血癥期內每天尿量持續在500ml以上,甚至1000～2000ml,非少尿型的發生率近年來有增加趨勢,高達30%～60%,其原因與人們對這一類型認識的提高,腎毒性抗生素廣泛應用和利尿藥如呋塞米,甘露醇等的早期應用等有關,尿量不減少的原因有3種解釋:

①各腎單位受損程度不一,小部分腎單位的腎血流量和腎小球濾過功能存在,而相應腎小管重吸收功能顯著障礙.

②所有腎單位的受損程度雖相同,但腎小管重吸收功能障礙在比例上遠較腎小球濾過功能降低程度為重.

③腎髓質深部形成高滲狀態的能力降低,致使髓襻濾液中水分重吸收減少,非少尿型的常見病因為腎毒性藥物的長期應用,腹部大手術和心臟直視手術後等,一般認為,非少尿型雖較少尿型病情輕,住院天數短,需透析治療百分比低,上消化道出血等並發癥少,但高鉀血癥發生率與少尿型引起者相近,非少尿型的病死率仍可高達26%,故在治療上仍不能忽視任何環節.

進行性氮質血癥:由於腎小球濾過率降低引起少尿或無尿,致使排出氮質和其他代謝廢物減少,血漿肌酐和尿素氮升高,其升高速度與體內蛋白分解狀態有關,在無並發癥且治療正確的病例,每天血尿素氮上升速度較慢,約為3.6mmol/L(10mg/dl),血漿肌酐濃度上升僅為44.2～88.4μmol/L(0.5～1.0mg/dl),但在高分解狀態時,如伴廣泛組織創傷,敗血癥等,每天尿素氮可升高7.1mmol/L(20mg/dl)或以上,血漿肌酐每天升高176.8μmol/L(2mg/dl)或以上,促進蛋白分解亢進的因素尚有熱量供給不足,肌肉壞死,血腫,胃腸道出血,感染發熱,應用腎上腺皮質激素等.

水,電解質紊亂和酸堿平衡失常:

①水過多:見於水分控制不嚴格,攝入量或補液量過多,出水量如嘔吐,出汗,傷口滲透量等估計不準確以及液量補充時忽略計算內生水,隨少尿期延長,易發生水過多,表現為稀釋性低鈉血癥,軟組織水腫,體重增加,高血壓,急性心力衰竭和腦水腫等.

②高鉀血癥:正常人攝入鉀鹽90%從腎臟排泄,ATN少尿期由於尿液排鉀減少,若同時體內存在高分解狀態,如擠壓傷時肌肉壞死,血腫和感染等,熱量攝入不足所致體內蛋白分解,釋放出鉀離子,酸中毒時細胞內鉀轉移至細胞外,有時可在幾小時內發生嚴重高鉀血癥,若患者未能被及時診斷,攝入含鉀較多的食物或飲料,靜脈內滴註大劑量的青黴素鉀鹽(每100萬U青黴素鉀鹽含鉀1.6mmol);大出血時輸入大量庫存血(庫存10天血液每升含鉀可達22mmol);亦可引起或加重高鉀血癥,一般在無並發癥內科病因ATN每天血鉀上升不到0.5mmol/L,高鉀血癥可無特征性臨床表現,或出現惡心,嘔吐,四肢麻木等感覺異常,心率減慢,嚴重者出現神經系統癥狀,如恐懼,煩躁,意識淡漠,直到後期出現竇室或房室傳導阻滯,竇性靜止,室內傳導阻滯甚至心室顫動,高鉀血癥的心電圖改變可先於高鉀臨床表現,故心電圖監護高鉀血癥對心肌的影響甚為重要,一般血鉀濃度在6mmol/L時,心電圖顯示高聳而基底較窄的T波,隨血鉀增高P波消失,QRS增寬,S-T段不能辨認,最後與T波融合,繼之出現嚴重心律失常,直至心室顫動,高鉀對心肌毒性作用尚受體內鈉,鈣濃度和酸堿平衡的影響,當同時存在低鈉,低鈣血癥或酸中毒時,高鉀血癥心電圖表現較顯著,且易誘發各種心律失常,值得提到的是血清鉀濃度與心電圖表現之間有時可存在不一致現象,高鉀血癥是少尿期患者常見的死因之一,早期透析可預防其發生,但嚴重肌肉組織壞死常出現持續性高鉀血癥,治療上應徹底清除壞死組織才能控制高鉀血癥.

③代謝性酸中毒:正常人每天固定酸代謝產物為50～100mmol,其中20%與碳酸氫根離子結合,80%由腎臟排泄,急腎衰時,由於酸性代謝產物排出減少,腎小管泌酸能力和保存碳酸氫鈉能力下降等,致使每天血漿碳酸氫根濃度有不同程度下降;在高分解狀態時降低更多更快,內源性固定酸大部分來自蛋白分解,少部分來自糖和脂肪氧化,磷酸根和其他有機陰離子均釋放和堆積在體液中,導致本病患者陰離子間隙增高,少尿持續病例若代謝性酸中毒未能充分糾正,體內肌肉分解較快,此外,酸中毒尚可降低心室顫動閾值,出現異位心律,高鉀血癥,嚴重酸中毒和低鈣,低鈉血癥是急腎衰的嚴重病況,在已接受透析治療的病例雖已較少見,但部分病例在透析間期仍需藥物糾正代謝性酸中毒.

④低鈣血癥,高磷血癥:ATN時低鈣和高磷血癥不如慢性腎功能衰竭時表現突出,但有報告少尿2天後即可發生低鈣血癥,由於常同時伴有酸中毒,使細胞外鈣離子遊離增多,故多不發生低鈣常見的臨床表現,低鈣血癥多由於高磷血癥引起,正常人攝入的磷酸鹽60%～80%經尿液排出,ATN少尿期常有輕度血磷升高,但若有明顯代謝性酸中毒,高磷血癥亦較突出,但罕見明顯升高,酸中毒糾正後,血磷可有一定程度下降,此時若持續接受全靜脈營養治療的病例應註意低磷血癥發生.

⑤低鈉血癥和低氯血癥:兩者多同時存在,低鈉血癥原因可由於水過多所致稀釋性低鈉血癥,因灼傷或嘔吐,腹瀉等從皮膚或胃腸道丟失所致,或對大劑量速尿尚有反應的非少尿型患者出現失鈉性低鈉血癥,嚴重低鈉血癥可致血滲透濃度降低,導致水分向細胞內滲透,出現細胞水腫,表現急性腦水腫癥狀,臨床上表現疲乏,軟弱,嗜睡或意識障礙,定向力消失,甚至低滲昏迷等,低氯血癥常見於嘔吐,腹瀉或非少尿型用大量襻利尿藥,出現腹脹或呼吸表淺,抽搐等代謝性堿中毒表現.

⑥高鎂血癥:正常人攝入的鎂60%由糞便排泄,40%從尿液中排泄,由於鎂與鉀離子均為細胞內主要陽離子,因此ATN時血鉀與血鎂濃度常平行上升,在肌肉損傷時高鎂血癥較為突出,鎂離子對中樞神經系統有抑制作用,嚴重高鎂血癥可引起呼吸抑制和心肌抑制,應予警惕,高鎂血癥的心電圖改變亦可表現P-R間期延長和QRS波增寬,當高鉀血癥糾正後,心電圖仍出現P-R間期延長及(或)QRS增寬時應懷疑高鎂血癥的可能,低鈉血癥,高鉀血癥和酸中毒均增加鎂離子對心肌的毒性.

心血管系統表現:

①高血壓:除腎缺血時神經體液因素作用促使收縮血管的活性物質分泌增多因素外,水過多引起容量負荷過多可加重高血壓,ATN早期發生高血壓不多見,但若持續少尿,約1/3患者發生輕,中度高血壓,一般在18.62～23.94/11.97～14.63kPa(140～180/90～110mmHg),有時可更高,甚至出現高血壓腦病,伴有妊娠者尤應嚴密觀察.

②急性肺水腫和心力衰竭:是少尿期常見死亡原因,它主要為體液瀦留引起,但高血壓,嚴重感染,心律失常和酸中毒等均為影響因素,早年發生率較高,采取糾正缺氧,控制水分和早期透析措施後發生率已明顯下降,但仍是嚴重型ATN的常見死因.

③心律失常:除高鉀血癥引起竇房結暫停,竇性靜止,竇室傳導阻滯,不同程度房室傳導阻滯和束支傳導阻滯,室性心動過速,心室顫動外,尚可因病毒感染和洋地黃應用等而引起室性期前收縮和陣發性心房顫動等異位心律發生.

④心包炎:年發生率為18%,采取早期透析後降至1%,多表現為心包摩擦音和胸痛,罕見大量心包積液.

⑤消化系統表現:是ATN最早期表現,常見癥狀為食欲顯減,惡心,嘔吐,腹脹,呃逆或腹瀉等,上消化道出血是常見的晚期並發癥,消化道癥狀尚與原發疾病和水,電解質紊亂或酸中毒等有關,持續,嚴重的消化道癥狀常易出現明顯的電解質紊亂,增加治療的復雜性,早期出現明顯的消化道癥狀提示盡早施行透析治療.

⑥神經系統表現輕型患者可無神經系統癥狀:部分患者早期表現疲倦,精神較差,若早期出現意識淡漠,嗜睡或煩躁不安甚至昏迷,提示病情重篤,不宜拖延透析時間,神經系統表現與嚴重感染,流行性出血熱,某些重型重金屬中毒,嚴重創傷,多臟器衰竭等病因有關.

⑦血液系統表現:ATN早期罕見貧血,其程度與原發病因,病程長短,有無出血並發癥等密切有關,嚴重創傷,大手術後失血,溶血性貧血因素,嚴重感染和急癥ATN等情況,貧血可較嚴重,若臨床上有出血傾向,血小板減少,消耗性低凝血癥及纖維蛋白溶解征象,已不屬早期DIC.

多尿期每天尿量達2.5L稱多尿,ATN利尿早期常見尿量逐漸增多,如在少尿或無尿後24h內尿量出現增多並超過400ml時,可認為是多尿期的開始,多尿期大約持續2周時間,每天尿量可成倍增加,利尿期第3～5天可達1000ml,隨後每天尿量可達3～5L;進行性尿量增多是腎功能開始恢復的一個標志,但多尿期的開始階段尿毒癥的癥狀並不改善,甚至會更嚴重,且GFR仍在10ml/min或以下;當尿素氮開始下降時,病情才逐漸好轉,多尿期早期仍可發生高鉀血癥,持續多尿可發生低鉀血癥,失水和低鈉血癥,此外,此期仍易發生感染,心血管並發癥和上消化道出血等,故應密切觀察水,電解質和酸堿平衡情況.

多尿期臨床表現主要是體質虛弱,全身乏力,心悸,氣促,消瘦,貧血等,這一時期由於腎功能未完全恢復,病人仍處於氮質血癥狀態,抵抗力低下很容易發生感染,上消化道出血和心血管並發癥等,因此仍有一定的危險性.

恢復期根據病因,病情輕重程度,多尿期持續時間,並發癥和年齡等因素,ATN患者在恢復早期變異較大,可毫無癥狀,自我感覺良好,或體質虛弱,乏力,消瘦;當血尿素氮和肌酐明顯下降時,尿量逐漸恢復正常,除少數外,腎小球濾過功能多在3～6個月內恢復正常,但部分病例腎小管濃縮功能不全可持續1年以上,若腎功能持久不恢復,可能提示腎臟遺留有永久性損害.

急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭檢查

急性腎功能衰竭檢查項目

尿比重尿常規尿鈉逆行腎盂造影腎臟超聲檢查血常規肝功能檢查血管造影

實驗室檢查

尿液檢查一般腎前性氮質血癥往往會出現尿濃縮,尿比重相對較高,可出現一些透明管型,但細胞成分很少發現,尿路梗阻可能會有尿液的稀釋或等滲尿,在鏡檢時無陽性發現,如果伴有感染或結石則會出現白細胞和(或)紅細胞,急性腎小管壞死通常伴隨等滲尿,在顯微鏡下會出現小管上皮細胞同時伴有粗糙的顆粒管型(腎衰管型)和小管上皮細胞管型,急性間質性腎炎往往伴隨膿尿和白細胞管型,白細胞管型也往往提示急性腎盂腎炎或急性腎小球腎炎,急性腎小球腎炎常有高濃度的尿蛋白以及紅細胞管型,但在少尿的情況下,較高的尿蛋白濃度往往沒有特異性,因為其他類型的急性腎功能衰竭也可出現.

急性腎功能衰竭常規尿液檢查結果為:

尿量改變:少尿型每天尿量在400ml以下,非少尿型尿量可正常或增多.

尿常規檢查:外觀多混濁,尿色深,有時呈醬油色;尿蛋白多為(+)～(++),有時達(+++)～(++++),常以中,小分子蛋白質為主,尿沉渣檢查常出現不同程度血尿,以鏡下血尿較為多見,但在重金屬中毒時常有大量蛋白尿和肉眼血尿,此外尚有脫落的腎小管上皮細胞,上皮細胞管型和顆粒管型及不同程度的白細胞等,有時尚見色素管型或白細胞管型.

尿比重降低且較固定,多在1.015以下,因腎小管重吸收功能損害,尿液不能濃縮,腎前性氮質血癥時往往會出現尿濃縮,尿比重相對較高.

尿滲透濃度低於350mOsm/kg,尿與血滲透濃度之比低於1.1.

尿鈉含量增高,多在40～60mmol/L,因腎小管對鈉重吸收減少.

尿尿素與血尿素之比降低,常低於10,因尿尿素排泄減少,而血尿素升高.

尿肌酐與血肌酐之比降低,常低於10.

腎衰指數常(RFI)大於2,該指數為尿鈉濃度與尿肌酐,血肌酐比值之比,由於尿鈉排出多,尿肌酐排出少而血肌酐升高,故指數增高.

濾過鈉排泄分數(Fe-Na),代表腎臟清除鈉的能力,以腎小球濾過率百分比表示,即(尿鈉,血鈉之比/尿肌酐,血肌酐之比)×100,即:

為尿鈉,PNa為血鈉,V為尿量,UCr為尿肌酐,Pcr為血肌酐,GFR為腎小球濾過率,ATN患者常>1,腎前性少尿者則常<1.

上述(5)～(9)尿診斷指數,常作為腎前性少尿與ATN鑒別,但在實際應用中凡病人經利尿藥,高滲藥物治療後這些指數則不可靠,且有矛盾現象,故僅作為輔助診斷參考.

血液檢查

血常規檢查:可瞭解有無貧血及其程度,以判定有無腔道出血及溶血性貧血征象和觀察紅細胞形態有無變形;破碎紅細胞,有核紅細胞,網織紅細胞增多及(或)血紅蛋白血癥等提示有溶血性貧血,嗜酸性粒細胞的增多提示急性間質性腎炎的可能性,但也可能存在於膽固醇栓塞綜合征中,其他類型的白細胞增高則提示感染,腎盂腎炎的可能,對病因診斷有助.

腎小球濾過功能:檢查血肌酐(Scr)與血尿素氮(BUN)濃度及每天上升幅度,以瞭解功能損害程度以及有無高分解代謝存在,BUN和Scr的比例>20,提示腎前性氮質血癥,尿路梗阻或代謝率的增加,可見於膿毒血癥,燒傷及大劑量使用皮質激素的患者,一般在無並發癥內科病因ATN,每天Scr濃度上升40.2～88.4μmol/L(0.5～1.0mg/dl),少尿期多數在353.6～884μmol/L(4～10mg/dl)或更高;BUN每天升高3.6～10.7mmol/L(10～30mg/dl),多數在21.4～35.7mmol/L(60～100mg/dl);若病情重,少尿期延長,伴有高分解狀態則每天Scr可上升176.8μmol/L(2mg/dl)以上,BUN每天可上升7mmol/L以上;在擠壓傷或肌肉損傷時,Scr上升較BUN上升更為明顯.

血氣分析:主要瞭解有無酸中毒及其程度和性質,以及低氧血癥,血pH,堿儲和碳酸氫根常低於正常,提示代謝性酸中毒,動脈血氧分壓甚為重要,低於8.0kPa(60mmHg),特別吸氧不能糾正,應檢查肺部,排除肺部炎癥及有無成人呼吸窘迫綜合征(ARDS),對重危病例,動態檢查血氣分析十分重要.

血電解質檢查:少尿期與多尿期均應嚴密隨訪血電解質濃度測定,包括血鉀,鈉,鈣,鎂,氯化物及磷濃度等,少尿期特別警惕高鉀血癥;多尿期應註意高鉀或低鉀血癥等.

肝功能檢查:除凝血功能外瞭解有無肝細胞壞死和其他功能障礙,包括轉氨酶,血膽紅素,血白球蛋白等,除瞭解肝功能受損程度外,尚瞭解有無原發肝功能衰竭引起急腎衰.

出血傾向檢查:①動態血小板計數有無減少及其程度,對有出血傾向或重危患者應進行有關DIC實驗室檢查,血小板功能檢查瞭解血小板凝集性增加或降低;②凝血酶原時間正常或延長;③凝血活酶生成有無不良;④血纖維蛋白原減少或升高;⑤血纖維蛋白裂解產物(FDP)有無增加.

少尿期若有出血傾向發生,應懷疑DIC發生,這時可見血小板數量減少和功能障礙及凝血障礙,表現為體內消耗性低凝血癥,後者乃因彌散性血管內凝血消耗瞭大量凝血因子和繼發性纖維蛋白溶解,表現為低纖維蛋白原血癥,血FDP濃度明顯升高.

指甲肌酐測定:指甲肌酐可反映近3個月來的血肌酐水平,對鑒別急,慢性腎衰竭有重要參考價值,適用於腎臟體積正常,從病史資料又難以鑒別的腎衰竭患者,指甲肌酐升高提示為慢性腎衰竭.

實驗室檢查在急性腎功能衰竭的鑒別診斷中有較大的意義,Miller和他的同事(1978)觀察到在急性腎功能衰竭的病人中,鈉排泄泌分數(FENa)或腎衰指數(RFI)<1能夠較準確地預示腎前型氮質血癥,特別是對於少尿型的病人(表5);而其他原因的ARF,尤其是ATN,則FENa或RFI較高(>2),這些檢查在非少尿的情況下用處較少;不過即使尿量>500ml/d,FENa或RFI>2仍然提示ATN.

造影劑或膿毒血癥引起的急性腎小管壞死通常伴有較低的尿排泄分數(FENa)和腎衰指數(RFI),這提示在其發病機制中血管因素起瞭很重要的作用,此外,色素型腎病即肌肉溶解或溶血引起的急性腎小管壞死也可能伴有較低的鈉排泄分數和腎衰指數,有早期急性尿路梗阻,急性腎小球腎炎或移植排斥反應的病人也可能有較低的鈉排泄分數和腎衰指數,相反,血碳酸氫鹽顯著升高並引起碳酸氫尿的患者可能在腎前性氮質血癥時有相對較高的鈉排泄分數和腎衰指數,因為鈉離子必須作為伴隨陽離子和碳酸氫根一同出現在尿中,Anderson和他的合作者1984年發現,在這種情況下氯化物的排泄分數小於1提示腎前性氮質血癥.

影像學檢查

放射性核素腎臟掃描在急性腎功能衰竭的鑒別診斷中,還需要影像學檢查,對於腎移植的病人,通過對腎臟的掃描以瞭解腎臟的灌註情況來區分排異還是急性腎小管壞死或環孢素的毒性作用有一定的幫助,前者通常在早期就出現腎灌註的降低,而後兩者引起的腎血流減少則沒有那麼嚴重,肝腎綜合征伴有明顯的腎血管收縮,往往要和腎血流的顯著減少聯系在一起,這些對灌註的研究在確定腎動脈栓塞或解剖方面有著很大的幫助,借助放射性核素對腎小管分泌功能和腎小球濾過率進行研究發現,不同原因的急性腎功能衰竭對這些放射性物質的排泄均有所延遲,然而,尿路梗阻會出現典型的腎臟內放射性物質活性持久增高,這反映瞭集合系統在轉運方面出現瞭明顯的延遲,Ga掃描可能檢測到急性間質性腎炎的炎癥存在或者異體移植排斥,但這些改變的特異性相對較低.

腎臟超聲檢查腎臟超聲檢查在急性腎功能衰竭的評估中顯得越來越重要,因為腎臟集合系統的擴張對於尿路梗阻是一個敏感的指標,ARF時雙腎多彌漫性腫大,腎皮質回聲增強,集合系統分離,盆腔或腹後壁腫塊和尿路結石,腎後性ARF在B超下可發現梗阻,表現為腎盂積水,借助多普勒技術,超聲還能夠檢測腎臟內不同血管的血流情況.

和MRI檢查CT掃描能發現盆腔或腹後壁腫塊,腎結石,腎臟體積大小及腎積水,而磁共振顯像(MRI)能夠提供和超聲檢查相同的信息,並且對解剖結構的分辨程度更高,相反,靜脈腎盂造影在急性腎功能衰竭的情況下用處不多,而且可能因為造影劑的毒性加重腎臟損害,使病人的狀況更加復雜化,要在尿路內進行梗阻部位的定位,逆行腎盂造影或者經皮腎穿刺腎盂造影意義較大.

腎活體組織檢查對病因診斷價值極大,可發現各種腎小球疾病,小管間質病變及小血管病變所致ARF,能改變50%病人的診斷及治療.

急性腎功能衰竭預防

急性腎功能衰竭的預防主要是積極防治原發病,避免和祛除誘發因素是預防之根本,因此,要註意以下三點:

一、調養五臟:平素起居,飲食有節,講究衛生,避免外邪侵襲,尤其在傳染病流行的季節和地區更應加強預防措施;不過食辛辣炙皇厚味,以免滋生濕熱;調暢情志,保持精神愉快,使氣血暢達而避免產生氣滯血瘀;加強體育鍛煉,提高機體防禦能力.

二、防止中毒:有關資料表明,20%一50%的急性腎功能衰竭是由藥物引起,還有部分因接觸有害物質所致,因此,應盡量避免使用和接觸對腎臟有毒害的藥物或毒物,若屬意外服用或接觸應及時發現和及早治療.

三、防治及時:一旦有誘發急性腎功能衰竭的原發病發生,應及早治療,註意擴充血容量,糾正水,電解質紊亂及酸堿失衡,恢復循環功能,若發現本病將要發生,應早期采取措施,補充血容量,增加心排血量,恢復腎灌流量及腎小球濾過率,排除腎小管內梗阻物,防治感染,防止DIC,腎缺血引起的腎實質的損害,同時盡早應用活血化瘀藥物,對預防本病發生有積極作用.