急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭治療

急性腎功能衰竭西醫治療方法

急性腎功能衰竭總的治療原則是去除病因,維持水、電解質及酸堿平衡,減輕癥狀,改善腎功能,防止並發癥發生.對腎前性ARF主要是補充液體、糾正細胞外液量及溶質成分異常,改善腎血流,防止演變為急性腎小管壞死.對腎後性ARF應積極消除病因,解除梗阻.無論腎前性與腎後性均應在補液或消除梗阻的同時,維持水電解質與酸堿平衡.對腎實質性ARF,治療原則如下:

少尿期的治療少尿期常因急性肺水腫、高鉀血癥、上消化道出血和並發感染等導致死亡.故治療重點為調節水、電解質和酸堿平衡,控制氮質瀦留,供給適當營養,防治並發癥和治療原發病.

臥床休息:所有明確診斷的患者都應嚴格臥床休息.

飲食:能進食者盡量利用胃腸道補充營養,給予清淡流質或半流質食物為主.酌情限制水分、鈉鹽和鉀鹽.早期應限制蛋白質(高生物效價蛋白質0.5g/kg),重癥患者常有明顯胃腸道癥狀,從胃腸道補充部分營養先讓患者胃腸道適應,以不出現腹脹和腹瀉為原則.然後循序漸進補充部分熱量,以2.2～4.4kJ/d(500～1000Kcal)為度.過快、過多補充食物多不能吸收,易導致腹瀉.

維護水平衡:少尿期患者應嚴格計算24h出入水量.24h補液量為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內生水量.顯性失液量系指前一天24h內的尿量、糞、嘔吐、出汗、引流液及創面滲液等丟失液量的總和;不顯性失液量系指每天從呼氣失去水分(為400～500ml)和從皮膚蒸發失去水分(為300～400ml).但不顯性失液量估計常有困難,故亦可按每天12ml/kg計算,並考慮體溫、氣溫和濕度等.一般認為體溫每升高1℃,每小時失水量為0.1ml/kg;室溫超過30℃,每升高1℃,不顯性失液量增加13%;呼吸困難或氣管切開均增加呼吸道水分丟失.內生水系指24h內體內組織代謝、食物氧化和補液中葡萄糖氧化所生成的水總和.食物氧化生成水的計算為1g蛋白質產生0.43ml水,1g脂肪產生1.07ml水和1g葡萄糖產生0.55ml水.由於內生水的計算常被忽略,不顯性失水量計算常屬估計量,致使少尿期補液的準確性受到影響.為此,過去多采用“量出為入,寧少勿多”的補液原則,以防止體液過多.但必須註意有無血容量不足因素,以免過分限制補液量,加重缺血性腎損害,使少尿期延長.

下列幾點可作為觀察補液量適中的指標:

①皮下無脫水或水腫現象.

②每天體重不增加,若超過0.5kg或以上,提示體液過多.

③血清鈉濃度正常.若偏低,且無失鹽基礎,提示體液瀦留.

④中心靜脈壓在0.59～0.98kPa.若高於1.17kPa提示體液過多.

⑤胸部X片血管影正常.若顯示肺充血征象提示體液瀦留.

⑥心率快、血壓升高,呼吸頻速,若無感染征象,應懷疑體液過多.

高鉀血癥的處理:最有效的方法為血液透析或腹膜透析.若有嚴重高鉀血癥或高分解代謝狀態,以血液透析為宜.高鉀血癥是臨床危急情況,在準備透析治療前應予以緊急處理,方法為:

①伴代謝性酸中毒者可給5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴註.

②10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈註射,以拮抗鉀離子對心肌的毒性作用.

③25%葡萄糖液500ml加胰島素16～20U靜脈滴註,可促使葡萄糖和鉀離子等轉移至細胞內合成糖原.

④鈉型或鈣型離子交換樹脂15～20g加入25%山梨醇溶液100ml口服,3～4次/d.由於離子交換樹脂作用較慢,故不能作為緊急降低血鉀的治療措施,對預防和治療輕度高鉀血癥有效.1g樹脂可吸附1mmol鉀離子.此外,防治高鉀血癥的措施還有限制高鉀的食物、糾正酸中毒、不輸庫存血,並及時清除體內壞死組織,尤其對擠壓傷患者,如出現難以控制的高鉀血癥,應細心檢查深部壞死肌肉部位,隻有清除壞死組織,才能控制高鉀血癥.上述措施無效,血K仍>6.5mmol/L時應透析治療.

低鈉血癥的處理:低鈉血癥一般為稀釋性,體內鈉總量並未減少,因此僅在<120mmol/L或雖在120～130mmol/L但有低鈉癥狀時補給.應用3%氯化鈉或5%碳酸氫鈉,也可相互配合使用,先補半量後酌情再補剩餘量.(6)低鈣血癥與高磷血癥:補鈣可用10%葡萄糖酸鈣,高磷血癥應限含磷物食,並可服用氫氧化鋁或磷酸鈣.

糾正代謝性酸中毒:對非高分解代謝的少尿期患者,補充足夠熱量,減少體內組織分解,一般代謝性酸中毒並不嚴重.但高分解代謝型代謝性酸中毒發生早,程度嚴重,可加重高鉀血癥,應及時治療.當血漿實際碳酸氫根低於15mmol/L,應予5%碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴註,根據心功能情況控制滴速,並動態隨訪監測血氣分析.對嚴重代謝性酸中毒應盡早做血液透析較為安全.

應用速尿和甘露醇:少尿病例在判定無血容量不足的因素後,可以試用速尿.速尿可擴張血管、降低腎小血管阻力,增加腎血流量和腎小球濾過率,並調節腎內血流分佈,減輕腎小管和間質水腫.早期使用有預防急腎衰的作用,減少急性腎小管壞死的機會.每天劑量一般為200～400mg靜脈滴註,1～2次後無效即停止繼續給藥.既往曾有報道每天超過1g劑量,如此大劑量速尿對腎實質可能有損害,過多依賴速尿可增加耳源性毒性.目前血液凈化技術已普遍應用,對利尿無反應者有透析指征時應早期透析.

甘露醇作為滲透性利尿藥可應用於擠壓傷病例的強迫性利尿,但對已確診為少尿(無尿)患者停止使用甘露醇,以免血容量過多,誘發心力衰竭、肺水腫.

抗感染治療:開展早期預防性透析以來,少尿期患者死於急性肺水腫和高鉀血癥者顯著減少,而感染則成為少尿期主要死亡原因.常見為血液、肺部、尿路、膽管等部位感染,可根據細菌培養和藥物敏感試驗合理選用對腎臟無毒性作用的抗生素治療.並註意在急性腎衰時抗菌藥物的劑量.

營養支持療法:急性腎衰患者特別是敗血癥、嚴重創傷等伴有高分解代謝狀態,每天熱量攝入不足,易導致氮質血癥快速進展.營養支持可提供足夠熱量,減少體內蛋白分解,從而減緩血氮質升高速度,增加機體抵抗力,降低少尿期死亡率,並可能減少透析次數.營養補充盡可能部分利用胃腸道循序漸進的增加熱卡;但重度患者由於常有消化道癥狀或因外科手術後,故部分或全部熱卡常需經靜脈補充.一般能量供給按30～35kcal/(kg?d)計算(1cal=4.18J),嚴重高分解代謝患者則給予40kcal/(kg?d),其中以高滲葡萄糖提供約2/3熱量,由脂類供應1/3,由於ARF患者常伴有糖代謝紊亂,高分解狀態易引起機體對胰島素的拮抗、肝葡萄糖產生增加以及對葡萄糖轉化為糖原的能力減退,這些均增加高糖血癥,故若接受25%～50%葡萄糖溶液靜脈滴註,可很快產生或加重高糖血癥[通常機體對每天逐漸增加葡萄糖的葡萄糖耐受量為0.5g/(kg?h)而不需要外源性胰島素],因此可酌情從10%～15%開始,均勻等量給予,並密切隨訪血糖濃度.但急性腎衰患者能否負荷乳化脂肪及其用量極限,均需進一步研究.

脂肪乳劑總熱量高,總液量少,滲透壓低,並可提供必需脂肪酸,減輕糖代謝紊亂,使用10%脂肪乳劑每500ml可提供500kcal的熱量,但長鏈者在體內清除慢,可抑制中性白細胞的趨化和遊走,並封閉網狀內皮系統清除細菌能力,而中鏈者在血中清除快,因短鏈水溶性好、較快氧化,故以使用中、長鏈混合液為宜.每次靜滴至少4h,速度過快可引起胃腸道癥狀以及其他可能不良反應.使用時應觀察血電解質;對無高分解代謝狀態的患者,治療數天後常見血鉀、血磷降低,故應適當補充,以免發生癥狀性低血鉀、低血磷癥.關於氨基酸的補充,一般為0.5～1.0g/(kg?d),包括必需和非必需氨基酸,靜脈滴速宜控制在40滴/min,以防發生副反應;長期用藥應註意高氯血癥和酸中毒的發生.

全靜脈營養的缺點為:

①長時間腸外營養支持,由於缺乏谷氨酰胺可引起胃腸黏膜萎縮,黏膜屏障損害使腸道細菌易穿過黏膜及黏膜下移進入血循環.

②靜脈導管感染.

③營養配制過程中污染.

④代謝並發癥,如高糖血癥、低磷血癥等,因此維護胃腸道功能十分重要,適時使用含谷氨酰胺的腸內營養劑如愛倫多等,不要將透析用靜脈留置導管兼作TPN輸液輸血或中心靜脈壓監測等,因易導致導管感染和堵塞.未施行透析病例因進液量受限,常難做到靜脈營養支持,對迫切需要全靜脈營養支持者必須施行連續性靜脈-靜脈血液濾過,才能保證每天5L以上液體攝入.

血液透析或腹膜透析:早期預防性血液透析或腹膜透析可減少急性腎功能衰竭發生感染、出血、高鉀血癥、體液瀦留和昏迷等威脅生命的並發癥.所謂預防性透析,系指在出現並發癥之前施行透析,這樣可迅速清除體內過多代謝產物,維持水、電解質和酸堿平衡,從而有利於維持細胞生理功能和機體內環境穩定,治療和預防原發病的各種並發癥.緊急透析指征:①急性肺水腫,或充血性心力衰竭.②嚴重高鉀血癥,血鉀在6.5mmol/L以上,或心電圖已出現明顯異位心律,伴QRS波增寬.

一般透析指征:

①少尿或無尿2天以上.

②已出現尿毒癥癥狀如嘔吐、神志淡漠、煩躁或嗜睡.

③高分解代謝狀態.

④出現體液瀦留現象.

⑤血pH在7.25以下,實際重碳酸氫鹽在15mmol/L以下或二氧化碳結合力在13mmol/L以下.⑥血尿素氮17.8mol/L(50mg/dl)以上,除外單純腎外因素引起,或血肌酐442μmol/L(5mg/dl)以上.⑦對非少尿患者出現體液過多、眼結膜水腫、心奔馬律或中心靜脈壓高於正常;血鉀5.5mmol/L以上;心電圖疑有高鉀圖形等任何一種情況者,亦應透析治療.

至於選用血液透析抑或腹膜透析,主要根據醫療單位臨床經驗選用簡單易行的方法.但下列情況以選用血液透析為宜:存在高分解狀態者,近期腹部手術特別是有引流者,以及呼吸困難者.腹膜透析適合於伴有活動性出血或創傷、血管通道建立有困難、老年、心血管功能不穩定或兒童病例.ARF患者施行血液透析治療過程中應盡量避免發生低血壓,以免出現缺血再灌註情況,延長腎功能恢復日期,在一次透析中勿過分超濾,使用生物相容性較好的透析器和碳酸氫鹽透析液、透析中吸氧以及必要時選用序貫超濾彌散透析,將單純超濾與彌散透析分開進行等措施,以減少透析中低血壓發生率.

腹膜透析在急腎衰伴心力衰竭中的應用:伴有心力衰竭、水瀦留時,根據心衰程度及急需超濾速度可選用2.5%～4.25%葡萄糖透析液,一般以3%為度.每次灌入2L留30min,用4%葡萄糖透析液者每次雖可清除水分300～500ml,每天10次即可在10h內超濾3L,但易造成高糖血癥,甚至高滲性昏迷,故隻適用於急性肺水腫的搶救.用2.5%葡萄糖透析液,每小時可超濾100～300ml,5次即可超濾1L左右,對輕、中度心力衰竭者可采用此濃度.病情重篤,脫水量不理想,應立即改為單純超濾或CAVH.在使用高滲4.25%葡萄糖透析液時,應密切觀察血糖濃度.對糖尿病、隱性糖尿病或老年病例尤應註意.當血糖超過300mg/dl時,應改用2%葡萄糖透析液及腹腔內註入胰島素,對糖尿病患者亦應加用胰島素腹腔內註射.胰島素的使用劑量為1.5%者4～5U/L、2.5%者5～7U/L、而4.25%者為8～10U/L,但應根據血糖濃度調節,最後一次透析不宜加胰島素.在治療中,對無高分解狀態患者尚應註意低鉀血癥的發生.特別是糾正代謝性酸中毒之後,透析液中加氯化鉀4mmol/L,有時仍會發生體內缺鉀.故仍應嚴密隨訪心電圖和血鉀濃度.以免發生缺鉀性嚴重心律失常和心跳驟停.

連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH):具有持續低流率替代腎小球濾過的特點.並可在床旁進行急救.它系采用高效能小型濾過器,及由股靜脈或頸內靜脈插入留置靜脈導管,以及選用前臂靜脈內直接穿刺術建立血管通路,血液從股或頸內靜脈,用一血泵推動血液,引入濾過器,依賴血液在濾過器內存在靜水壓力差作為動力,每小時可超濾600～1000ml體液,然後血液經濾過器靜脈端經前臂靜脈回輸到體內,如此24h不斷進行超濾,每天可清除水分10～20L.這樣可防止急腎衰少尿期體液瀦留導致肺水腫,並保證瞭靜脈內高營養療法.該方法對心血管系統影響甚微亦為其主要優點之一,故特別適用於既不能做血液透析亦不適宜腹膜透析的急腎衰或多臟器衰竭患者.由於24h連續濾過,液體交換量大,及24h連續使用肝素,有引起或加重出血的可能,故必須強調24h監護,密切觀察和精細調節水和電解質平衡.對有活動性出血的病例要控制血液濾過時肝素用量,或改用枸櫞酸抗凝.參考劑量為濾器前端泵入4%三鈉枸櫞酸170ml/h,而濾器後端輸入鈣鹽1mEq/10ml,40ml/h.對氮質血癥明顯者應在CVVH基礎上加用透析,即CVVHD以增加氮質清除.個別重危患者接受血液透析治療後,少尿期和急性腎功能損害可持續3個月或更長,故應耐心積極治療,等待腎功能恢復.

多尿期治療多尿期開始時威脅生命的並發癥依然存在.治療重點仍為維持水、電解質和酸堿平衡,控制氮質血癥,治療原發病和防止各種並發癥.部分急性腎小管壞死病例多尿期持續較長,每天尿量多在4L以上,補充液體量應逐漸減少(比出量少500～1000ml),並盡可能經胃腸道補充,以縮短多尿期.對不能起床的病人,尤應防治肺部感染和尿路感染.

多尿期開始即使尿量超過2500ml/d,血尿素氮仍可繼續上升.故已施行透析治療者,此時仍應繼續透析,直至血肌酐降至265μmol/L(3mg/dl)以下並穩定在此水平.臨床一般情況明顯改善者可試暫停透析觀察,病情穩定後停止透析.

恢復期治療一般無需特殊處理,定期隨訪腎功能,避免使用對腎臟有損害的藥物.

原發病的治療對各種引起本病的原因如腎小球疾病及間質小管疾病、腎血管疾病所引起的急性腎功能衰竭,還應針對原發病進行治療.另外,可選用腎臟保護及修復促進藥物;如大劑量維生素E、促肝細胞生長因子、胰島素樣生長因子、表皮生長因子、甲狀腺素以及冬蟲夏草等中藥.

急性腎功能衰竭中醫治療方法

辨證論治:

少尿期

邪熱熾盛證:尿量急驟減少,甚至閉塞不通,發熱不退,口幹欲飲,大便不通,煩躁不安,舌紅絳,苔黃幹,脈數.瀉火解毒.大承氣湯加減.

氣陰兩虛證:動貝貶力短氣,腰膝酸軟,手足心熱,口幹喜飲,或口幹不欲多飲,舌質略紅有齒痕,苔薄,脈象沉細而數.益氣滋陰.麥味地黃湯加人參、黃芪等.

針灸療法:

先灸氣海、天樞等穴各3-7壯,然後用六一散等內服藥以利小便.艾灸腎俞及肋脊角區,有時能增加尿量.

單方驗方:

降濁灌腸方(生大黃、生牡蠣、六月雪各30g),濃煎120m1,高位保留灌腸.

外敷療法:

大蒜120g,芒硝60g,同搗爛成糊狀,外敷肋脊角的腎區.

芫花30g,水煎,溫熱敷腎區.

蚯蚓糞、樸硝等分,水和敷臍下.

蔥自若幹,銼炒,紗佈包裹,以2個互熨小腹.

蝸牛搗爛,人麝香少許,敷貼臍下.適用於少尿期.

預後

急性腎功能衰竭是臨床重危病,各種類型的ARF一旦形成,病死率較高.近年統計平均病死率在40%～50%.本病預後常與原發病性質、年齡、原有慢性疾患、腎功能損害的嚴重程度、早期診斷和早期治療以及透析與否、有無多臟器功能衰竭和並發癥等因素有關.腎前性腎衰如適當治療多可恢復;腎性腎衰以急性腎小球腎炎預後最好;非少尿性急性腎衰預後較少尿或無尿型好;年齡越小預後越差,尤其合並泌尿系畸形或先天心臟病者;學齡兒童中以急進性腎炎預後最差.目前,隨著透析療法的不斷改進和早期預防性透析的廣泛開展,直接死於腎功能衰竭本身的病例顯著減少;多數主要死於原發病和並發癥,尤其是多臟器功能衰竭.

據統計,內科病因和產科病因者病死率明顯下降,但嚴重創傷、大面積燒傷,大手術等外科病因和敗血癥所致急性腎小管壞死的病死率仍高達70%以上,其中很大一部分合並多臟器功能衰竭.ATN發展為慢性腎功能不全者不足3%,主要見於嚴重的原發病、原有慢性腎臟疾病、高齡、病情重篤或診斷治療不及時者.

急性腎功能衰竭飲食

急性腎功能衰竭飲食調養原則

供給患者足夠的熱量:熱量供給以易消化的碳水化合物為主,可多用水果,配以麥淀粉面條、麥片、餅幹或其他麥淀粉點心,加少量米湯或稀粥.高生物價低蛋白質飲食:急性腎功能衰竭患者在少尿期,每日應供給15～20克高生物價低蛋白飲食,這樣既照顧瞭病人腎功能不全時的排泄能力,又酌量維持病人營養需要.

如果少尿期時間持續較長、廣泛創傷或大面積燒傷丟失蛋白質較多時,除補充高生物價低蛋白外,尚要酌情配以要素膳.蛋白質的供給量可隨血液非蛋白氮下降而逐漸提高.高生物價的蛋白質應占總蛋白的1/2～1/3,可挑選含必需氨基酸豐富的食品如牛奶、雞蛋等.少尿期要限制入液量,防止體液過多而引起急性肺水腫和稀釋性低鈉血癥.食物中含水量(包括米飯及饅頭)及其氧化所生的水亦應加以計算(脂肪生水多,蛋白質和碳水化合物生水較少).在計算好入液量的情況下,可適當進食各種新鮮水果或菜汁以供給維生素C等維生素和無機鹽.

要註意鈉、鉀攝入量:因為急性腎功能衰竭患者時常有水腫,易發生高鉀血癥,因此應根據不同水腫程度、排尿量情況及血鈉測定結果,分別采用少鹽、無鹽或少鈉飲食.若血鉀升高,酌量減少飲食中鉀的供給量,以免因外源性鉀增多而加重高鉀血癥.

由於各種食物中均含有鉀,除避免食用含鉀量高的食物外,可以采取冷凍、加水浸泡或棄去湯汁等方法,以減少鉀的含量.

急性腎功能衰竭患者宜食

牛奶、雞蛋、瘦肉、麥淀粉面條、麥片、餅幹或其他麥淀粉點心、果汁、茶、青菜水、水果、蔬菜等.

少尿期可用葡萄糖、蔗糖、鮮檸檬汁等;多尿期可用各種飲料如果汁、茶、可可、青菜水等.

急性腎功能衰竭患者忌食

按病情限量進食蛋類、乳類,限水;忌用油脂類及高蛋白食品.按病情限量進食牛奶、雞蛋或瘦肉等,忌用刺激性食品如酒、咖啡、辣椒等.

恢復健康食譜舉例

食譜1:急性少尿期食譜舉例(適宜短期使用

蔗糖50克、葡萄糖50克,溶於800毫升開水中,加少量酸梅精或鮮檸檬汁調味.全日分8次喂食.自早8時至晚10時,每2小時喂食100毫升.全日可供熱能400千卡,入液量為800毫升.

食譜2:少尿緩解期食譜舉例

如患者每日排尿量為400～500毫升,膳食除照食譜1進食外,再加三次食物.例:早餐喝牛奶(鮮牛奶150毫升、白糖10克);午餐吃蒸嫩蛋(雞蛋50克);晚餐喝牛奶(鮮牛奶150克、白糖10克).每日可供熱量700千卡、蛋白質16克,入液量1200毫升.

食譜3:多尿期食譜舉例

早餐:牛奶(牛奶250克、白糖10克),大米粥(大米50克);加餐:鮮橘汁1杯(300毫升);午餐:湯面(西紅柿50克、雞蛋1個、面條100克);加餐:蘋果100克;晚餐:餛飩(瘦肉25克、蘿卜100克、面粉50克),鹽視病情而定.每日供熱量1460千卡、蛋白質43克、脂肪36克、碳水化合物232克,入液量1200毫升.

急性腎功能衰竭並發癥

急性腎功能衰竭大多經過少尿期(或無尿期),多尿期和恢復期三個發展階段,在急性腎衰的少尿期可能會出現的並發癥主要有:

一、感染是最常見,最嚴重的並發癥之一,多見於嚴重外傷,燒傷等所致的高分解型急性腎功能衰竭；

二、心血管系統並發癥,包括心律紊亂,心力衰竭,心包炎,高血壓等；

三、神經系統並發癥表現有頭痛,嗜睡,肌肉抽搐,昏迷,癲癇等,神經系統並發癥與毒素在體內瀦留以及水中毒,電解質紊亂和酸堿平衡失調有關；

四、消化系統並發癥表現為厭食,惡心,嘔吐,腹脹,嘔血或便血等,出血多是由於胃腸粘膜糜爛或應激性潰瘍所引起；

五、血液系統並發癥由於腎功能急劇減退,可使促紅細胞生成素減少,從而引起貧血,但多數不嚴重,少數病例由於凝血因子減少,可有出血傾向；

六、電解質紊亂,代謝性酸中毒,可出現高血鉀癥,低鈉血癥和嚴重的酸中毒,是急性腎功能衰竭最危險的並發癥之一.

在多尿期,患者每日尿量可達3000-5000ml,因大量水分和電解質的排出,可出現脫水,低鉀,低鈉血癥等,,如果不及時補充,患者可死於嚴重的脫水和電解質紊亂.

進入恢復期血清尿素氮,肌酐水平恢復至正常,尿毒癥癥狀消退,腎小管上皮細胞進行再生和修復,多數患者腎功能可完全恢復,少數患者可遺留下不同程度的腎功能損害.