細菌性肝膿腫

細菌性肝膿腫

細菌性肝膿腫百科

細菌性肝膿腫是指由化膿性細菌侵入肝臟形成的肝內化膿性感染灶.本病可來自膽道疾病(占16%～40%),門靜脈血行感染(占8%～24%),直接感染較少見,經肝動脈血行感染報告不一,最多者為45%,隱匿性感染約占10%～15%.致病菌以革蘭陰性菌最多見,其中2/3為大腸埃希桿菌,糞鏈球菌和變形桿菌次之;革蘭陽性菌以金葡菌最常見,感染常為混合性.臨床上以寒戰、高熱、肝區疼痛、肝大和壓痛為主要表現.

細菌性肝膿腫

細菌性肝膿腫病因

全身各部化膿性感染,尤其腹腔內感染,可通過下述途徑進入肝臟:

①膽道:據報道,約22～52%細菌性肝膿腫來自膽道炎癥,包括膽石、膽囊炎、膽道蛔蟲、其他原因所致膽管狹窄與阻塞等.

②門靜脈:所有腹腔內、胃腸道的感染均可通過門靜脈進入肝臟.過去細菌性肝膿腫最常見來源為化膿性闌尾炎,可占30～50%,近年已被膽道感染所取代.其他還有潰瘍病、憩室炎、潰瘍性結腸炎、大腸癌伴感染、痔核感染等.

③肝動脈:全身性或其他全身各部化膿性疾病,如敗血癥、化膿性骨髓炎、癰癤、亞急性細菌性心內膜炎、呼吸道感染等均可通過肝動脈進入肝臟.這種途徑約占細菌性肝膿腫的10%左右.

④鄰近組織器官化膿性炎癥的直接蔓延:包括膽囊、右腎、潰瘍病穿孔、胰腺、膈下膿腫等.

⑤其他尚有創傷、異物等所引起者,亦有來源不明者.膿液培養提示,革蘭氏陰性菌多幹革蘭氏陽性菌,常見者為大腸桿菌、鏈球菌和葡萄球菌.其他如副大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、產氣桿菌、傷寒桿菌、黴菌等均曾有報道.混合感染多於單一細菌感染.細菌性肝膿腫可多發或單發,以多發常見,但右肝遠多左肝.機體抵抗力減弱也是本病發病的重要內因.

細菌性肝膿腫

細菌性肝膿腫癥狀

一、癥狀

臨床表現

細菌性肝膿腫多無典型臨床表現,急性炎癥期常被原發病所掩蓋.本病一般起病較急,由於肝臟血運豐富,一旦發生化膿性感染後,大量毒素進入血循環,引起全身膿毒性反應.臨床上常繼某種先驅性疾病(如膽道蛔蟲病)以後突然寒戰、高熱和肝區疼痛等.主要臨床表現如下:

1、寒戰和高熱多為最早癥狀,也是最常見的癥狀.病人在發病初期驟感寒戰,繼而高熱,發熱多呈弛張型,體溫在38～40℃,最高可達41℃,寒熱往來伴大量出汗,脈率增快,一天數次,反復發作.

2、肝區疼痛炎癥引起肝臟腫大,導致肝被膜急性膨脹,肝區出現持續性鈍痛;出現的時間可在其他癥狀出現之前或之後發生,亦可與其他癥狀同時出現,疼痛劇烈者常提示單發性膿腫;膿腫早期為持續鈍痛,後期常為銳利劇痛,隨呼吸加重者常提示肝膈頂部膿腫;有時疼痛可向右肩放射,左肝膿腫也可向左肩放射.

3、乏力、食欲不振、惡心和嘔吐由於伴有全身性毒性反應及持續消耗,乏力、食欲差、惡心和嘔吐等消化道癥狀較為常見.少數病人在短期內表現精神萎靡等較嚴重病態,也有少數病人出現腹瀉、腹脹或較頑固性的呃逆等癥狀.

4、體征肝區壓痛和肝大最常見;右下胸部和肝區有叩擊痛;有時出現右側反應性胸膜炎或胸腔積液;如膿腫位於肝表面,其相應部位的肋間皮膚呈紅腫、飽滿、觸壓痛及凹陷性水腫;如膿腫位於右下部,常見有右季肋部或右上腹部飽滿,甚至可見局限性隆起,常能觸及腫大的肝臟或波動性腫塊,並有明顯的觸痛和腹肌緊張等;左肝膿腫時,上述體征則局限在劍突下.晚期病人可出現腹水,這可能是由於門靜脈炎以及周圍膿腫的壓迫影響門靜脈循環及肝功能受損傷,長期消耗致營養不良和低蛋白所致.繼發於膽道梗阻的病人,都伴有黃疸.其他原因的化膿性肝膿腫,一旦出現黃疸,則表示病情嚴重,預後不良.以上為典型的肝膿腫表現,值得指出的是,由於目前診療技術的進步,抗生素的早期應用,上述典型表現已不多見,而常以腹痛、乏力和夜間盜汗為主要癥狀.

診斷

診斷一般並不困難,凡有化膿性疾病者,突然出現明顯寒戰高熱,肝區疼痛伴叩壓痛,肝腫大,白細胞增高提示細菌性感染者,應考慮細菌性肝膿腫.如超聲示邊界不清的液性占位,診斷已可成立.如超聲導引下經皮肝穿刺獲得膿液則可確診,膿液尚可培養以指導治療.

由於肝臟血供豐富,一旦發生化膿性感染,可迅速導致明顯的全身癥狀,並在短期內明顯加重.臨床常見先有某些先驅化膿性感染,如膽道炎癥、化膿性闌尾炎,繼而寒戰高熱、肝區疼痛、肝迅速腫大、白細胞增高,並伴乏力、納差、惡心、嘔吐重者出現全身膿毒癥狀.肝痛乃較有定位價值的癥狀,大多由於肝臟迅速腫大、肝包膜膨脹,故鈍痛較多,呈持續性;但亦有表現為脹痛、灼痛、跳痛、甚或絞痛者;如膿腫刺激右膈可出現右肩、背痛.發熱常為馳張型中等偏高,多伴寒戰出汗但亦有15%左右無發熱.多發性膿腫癥狀常明顯重於單個膿腫.重癥病人可出現黃疸.肝膿腫尚可穿破進入鄰近腔隙導致胸腔或肺部感染、膈下膿腫、腹膜炎、盆腔膿腫等.如就診時已出現並發癥常混淆診斷.右肝上部膿肝出現右側胸腔反應性積液者並不不見.

細菌性肝膿腫體征有:重病容,可有輕度黃疸,肝腫大並有壓痛或叩痛,如膿腫位於上方則示肝上界抬高,或有右側胸腔積液征,肝膿腫部位局部皮膚可有凹陷性水腫,甚或局部隆起.化驗可見白細胞顯著增高,中性比例達90%左右,甚者出現左移.

細菌性肝膿腫

細菌性肝膿腫檢查

一、檢查

臨床表現

1、血白細胞總數及中性粒細胞計數增高,50%有貧血,90%以上有血沉加速.肝功能有一定損害,大部分患者堿性磷酸酶明顯升高,轉氨酶僅中度升高,約半數膽紅素升高,低蛋白血癥明顯者預後欠佳.

2、肝穿刺可在觸痛點最明顯的肋間穿刺,針進入皮膚及肌層後,讓病人吸一大口氣,再盡量呼出並屏息片刻,將針大部刺入肝內,立即抽出內芯,抽吸肝內容,抽取的膿液做細菌培養(陽性率高).需要時做血培養,但陽性率低.

3、肝膿液培養細菌檢出率為20%～50%,致病菌與感染途徑有關,從膽道和門靜脈侵入的多為大腸桿菌或其他革蘭陰性桿菌;從肝動脈侵入的多為球菌,特別是葡萄球菌.國內532例肝膿液培養85.2%陽性,其中葡萄球菌占38.6%,大腸桿菌占27.4%,其他尚有腸鏈球菌與溶血性鏈球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、糞產堿桿菌、產氣桿菌等,還有部分為混合感染.國內報道,肝膿液培養60%以上為腸道革蘭陰性桿菌,常見的陽性球菌也是金黃色葡萄球菌,創傷後及免疫抑制患者的肝膿腫鏈球菌和金黃色葡萄球菌較為多見.有報告細菌性肝膿腫中36%～45%為厭氧菌感染,約25%患者為需氧、厭氧菌混合感染,以往的無菌性膿腫多數為厭氧菌引起,若常規采用厭氧菌培養技術可提高培養陽性率.厭氧菌中常見者為脆弱類桿菌、巨核梭形桿菌、微需氧鏈球菌等.

4、血培養同時做血培養可有致病菌生長,部分與膿液培養的致病菌相同,血培養陰性可能是細菌不經血行感染或已使用抗生素影響培養結果.

診斷

1、X線檢查X線檢查可發現肝臟陰影增大,如果膿腫位於右肝葉,可觀察到膈肌抬高、運動受限、肋膈角模糊或胸腔少量積液、右下肺炎癥或肺不張等.有時在膿腫部位可出現氣液平面,多提示膿腫由產氣細菌感染所致.肝左葉的膿腫可出現胃賁門和胃小彎受壓現象.膈肌運動受限、肋膈角消失、胸腔少量積液等情況時,還要考慮到有無膈下膿腫存在.

2、超聲波檢查可發現膿腫部位有典型的液性回聲暗區或膿腫內液平面.該檢查除能協助臨床診斷外,還可以幫助瞭解膿腔的部位、大小及距體表的深度,以便確定膿腫的最佳穿刺點和進針方向與深度,或為手術引流提供入路選擇.但超聲對小於1cm的多發性肝膿腫,往往難以發現,臨床診斷時應予註意.從超聲學的角度,還需要與其他囊性病變鑒別.一般情況下,肝囊腫的囊壁整齊清晰,囊內密度均勻一致.而肝膿腫的腔壁不規則,界限不清楚,腔內常含有多個回聲區.

3、CT檢查CT檢查可發現膿腫的大小及形態,顯示膿腫在肝臟中的確切部位,為臨床醫師行膿腫穿刺及手術引流提供清晰、直觀的影像資料.主要表現為肝內出現低密度區,CT值略高於肝囊腫,邊界多數不太清晰,有時低密度區內可出現塊狀影.註射造影劑後其外圍增強明顯,邊界更加清楚.增強掃描的典型表現是膿腫壁的環狀增強(靶征),出現靶征強力提示膿腫已形成.

4、MRI檢查肝膿腫早期因水腫存在,故在MRI檢查時具有長T1和T2弛豫時間特點.在T1權重像上表現為邊界不清的低信號強度區,而在T2權重像上信號強度增高.當膿腫形成後,則膿腫在T1權重像上為低強度信號區;膿腫壁系炎癥肉芽結締組織,其信號強度也較低,但稍高於膿腫部;膿腫壁周圍的炎癥水腫肝組織形成稍低於膿腫壁環狀信號強度灶.在T2權重像上,膿腫和水腫的組織信號強度增高明顯,在其間存在稍低信號強度的環狀膿腫壁.

二、鑒別

細菌性肝膿腫鑒別診斷較困難,因臨床上同有發熱、白細胞增多等炎癥反應,且肝臟腫大、肝區壓痛的病變並不單僅肝膿腫一種.茲就下列幾種常見疾患,分別論述其與腫膿腫的不同點:

1、膽囊和膽道疾患膽囊和膽道疾患常有急性發作史.如為單純膽石癥,則全身反應不顯著而惡心嘔吐常為突出的表現;而肝膿腫一般多不伴有惡心嘔吐.急性膽囊炎常有明顯的局部疼痛和壓痛,且常能捫得腫大的膽囊;而肝膿腫則主要表現為肝臟之向上腫大,膽囊不能觸及.膽總管結石伴有嚴重膽管炎者,臨床上有時與肝膿腫甚相似,但膽管結石常伴有惡心嘔吐及黃疸,在早期其肝臟的腫大和觸痛常不明顯,而橫膈也無升高和活動限制現象.

2、右膈下膿腫膈下膿腫與細菌性肝膿腫的鑒別更困難,術前之正確診斷有時幾乎不可能.一般說來,細菌性肝膿腫的全身反應較之膈下膿腫尤為嚴重;在後者,寒戰和間歇型的高熱不如肝膿腫顯著.相反,胸壁的疼痛在膈下膿腫較為顯著,放射到肩部的現象比較經常,且呼吸時疼痛加劇的現象也較明顯.膈下膿腫形成前幾乎常有先驅病變如急性闌尾炎穿孔及潰瘍病穿孔等;然而上述病灶也可以引致肝膿腫.

X線檢查有時可對上述兩種病變作出鑒別.一般單純的膈下膿腫在前後位片上可見肋膈角模糊,側位片上可見後側的肋膈角模糊,而肝膿腫並有膈下膿腫者,在前後位片中可見心膈角模糊,側位片上可見前面的肋膈角模糊.B型超聲檢查對診斷幫助更大.當超聲和CT掃描不易鑒別時,磁共振冠狀面圖像可以確診.

3、阿米巴性肝膿腫一般說來,多發性細菌性肝膿腫與單發性細菌性肝膿腫在臨床上也有不同表現,前者多有突然的寒戰、高熱及出汗,肝臟的腫大和壓痛明顯,白細胞增加較顯著,黃疸也較多見;而單發性細菌性肝膿腫則上述表現均較輕微或緩和.同樣,阿米巴性肝膿腫的臨床表現較之多發性細菌性肝膿腫也較緩和,兩者之間的鑒別多不困難.但阿米巴性肝膿腫與單發性細菌性肝膿腫的癥狀則頗多相似之處,兩者之鑒別有時非常不易.

最重要的鑒別點在阿米巴性肝膿腫常有阿米巴性腸炎和膿血便病史,如在患者糞便中找到阿米巴滋養體,更具有診斷意義.此外,阿米巴性肝膿腫的癥狀較輕,白細胞增加不顯著,且以嗜酸性者為多,病程較長,但貧血較明顯;肝大明顯,肋間水腫,局部隆起及壓痛較明顯.確實的診斷往往隻有在穿刺抽得膿液以後,根據膿液的性質及細菌檢查結果,方能作出最後結論.

4、其他門靜脈血栓性靜脈炎有時也需與肝膿腫鑒別.單純的血栓性門靜脈炎常因門靜脈血回流不暢(主要是因肝硬化及肝癌引起)及門靜脈壁有病變,或者血液的成分有所改變(主要是紅細胞增多或血小板增加)等原因產生.發病後門靜脈內有血栓形成,患者也可有輕度寒戰和發熱等癥狀,有時可能與肝膿腫混淆.惟血栓性門靜脈炎有時並可有腹水;而肝臟則多無明顯腫大,無觸痛,亦無黃疸,一般鑒別尚不困難.

肝癌有時與肝膿腫在鑒別上也有困難.雖然肝癌患者其肝臟的腫大多是結節性,質較硬,局部疼痛和壓痛不明顯,全身亦無明顯炎癥反應,但有時與單發性肝膿腫甚難鑒別.血清甲胎蛋白測定常呈陽性,B型超聲檢查等有助於鑒別.

右下葉肺炎有時也有可能與肝膿腫混淆.後者所表現的寒戰發熱、右側胸痛、呼吸急促、咳嗽、肺部囉音、白細胞增高,均可疑為有下葉肺炎的表現.惟在肝膿腫時肺部一般無實變的癥狀,橫膈有升高現象,肝臟有腫大和壓痛,當可作出鑒別.

近年來,隨著醫療設備和臨床診療技術的不斷進步,為本病的臨床診斷提供瞭很多有利的條件,重要的是臨床醫師要能考慮到本病的存在,因為早期診斷是改善本病及預後的關鍵.

細菌性肝膿腫預防

預防

1).提高機體的健康素質,增強機體的防病抗病能力,同時應盡可能避免可能誘發機體抵抗力降低的因素,如大劑量化療、放療及長期使用免疫抑制劑.

2).對容易誘發細菌性肝膿腫的疾病應抓緊治療,如肝膽管結石、急性化膿性梗阻性膽管炎、腹腔感染、腸道感染等.將這些病因控制住後,就能預防細菌性肝膿腫的發生.事實上,由於強大有效的抗生素的早期使用,細菌性肝膿腫的發病率已大為下降.