細菌性肝膿腫

細菌性肝膿腫治療

一、西醫

1、治療

1.藥物治療對急性期但尚未局限的肝膿腫和多發性小膿腫,宜采用此療法.即在治療原發病灶的同時,使用大劑量有效抗生素和全身支持療法,以控制炎癥,促使膿腫吸收自愈.由於細菌性肝膿腫病人中毒癥狀嚴重,全身狀況差,故在應用大劑量抗生素控制感染的同時,應積極補液,糾正水與電解質紊亂,給予維生素B、C、K,必要時可反復多次輸入小劑量新鮮血液和血漿,以糾正低蛋白血癥,改善肝功能和輸註免疫球蛋白.目前多主張有計劃地聯合應用抗生素,如先選用對需氧菌和厭氧菌均有效的藥物,待細菌培養和藥敏結果再選用敏感抗生素.一般在上述方法治療的同時,加用中醫中藥治療,多數病人可望治愈,部分膿腫可局限化,為進一步治療提供良好的條件.多發性小膿腫經全身抗生素治療不能控制時,可考慮在肝動脈或門靜脈內置管滴註抗生素.

2.B超引導下經皮穿刺抽膿或置管引流術適用於單個較大的膿腫,在B超引導下以粗針行膿腔穿刺,抽凈膿液後反復註入甲硝唑溶液沖洗抽吸,直至註入液體清凈,拔出穿刺針.也可在反復沖洗吸凈膿液後,置入導管,以備術後定時沖洗引流,至膿腔小於1.5cm時拔除.這種方法簡便、創傷小、療效也滿意,特別適用於年老體弱及危重病人,穿刺抽膿或置管引流並不能完全代替手術引流,原因是:①如膿腔的膿汁黏稠,將造成引流不暢.②引流管粗則易致組織或膿腔壁出血.③對多分隔膿腔引流不徹底.④不能同時處理膽管結石等原發病灶.⑤厚壁膿腫經抽膿或引流後,膿腫壁不易塌陷.

3.手術療法主要有膿腫切開引流術及肝葉切除術,前者適用於膿腫較大或經上述治療後全身中毒癥狀仍較嚴重或出現並發癥,如膿腫穿透胸腔、穿入腹腔引起腹膜炎或穿入膽道等時;後者適用於慢性肝膿腫因其壁厚難以用非手術療法治療且局限於一個肝葉者.

(1)膿腫切開引流術:在全身應用抗生素的同時,對有手術指征的病人應積極進行膿腫切開引流術,常用的手術方式有以下幾種:①經腹腔切開引流術:采用右肋緣下斜切口,進入腹腔後,探明膿腫部位,用濕鹽水墊保護手術野以免膿液污染腹腔;先試穿刺抽得膿液後,用直血管鉗沿針頭方向插入膿腔,吸引器吸盡膿液後,再以手指伸入膿腔,輕輕分離腔內間隔組織,並用生理鹽水反復沖洗膿腔,吸凈後,膿腔內放置雙套管負壓吸引;膿腔內及引流管周圍填塞或覆蓋大網膜;引流管從腹壁另戳口引出.膿液送細菌培養.經腹膿腫切開引流術的優點是病灶定位準確,能達到充分引流目的、可探查和同時處理原發病灶,是目前臨床最常用的手術方式.②腹膜外膿腫切開引流術:位於肝右前葉和肝左外葉的肝膿腫,與前腹膜已發生緊密粘連,可采用前側腹膜外進路引流膿液.方法是作右或右肋緣下斜切口,在腹膜外間隙(不切開腹膜),用手指推開肌層直達膿腫部位,此處腹膜有明顯水腫,穿刺抽到膿液後,處理方法同上.③後側膿腫切開引流術:適用於肝右葉膈頂部或後側的膿腫.病人左側臥位,左側腰部墊一砂袋;沿右側第12肋稍偏外側作一切口,切除一段肋骨,在第一腰椎棘突水平之肋骨床作一橫切口,顯露膈肌,有時需將膈肌切開到達腎後脂肪囊區;用手指沿腎後脂肪囊向上分離,顯露腎上極與肝下面的腹膜後間隙直達膿腫;將穿刺針沿手指方向刺入膿腫腔,抽得膿液後,用長彎止血鉗順穿刺方向插入膿腔,排出膿液.用手指擴大引流口,吸凈膿液,沖洗膿腔後,放置雙套管或多孔橡皮管引流;切口部分縫合.

(2)肝葉切除術:適用於:①病程長的慢性厚壁膿腫,用切開膿腫引流的方式,難以使膿腔塌陷,長期殘留無效腔,創口經久不愈者;②肝膿腫切開引流後,留有竇道長期不愈,流膿不斷,不能自愈者;③合並某肝段膽管結石,肝內因反復感染、組織破壞、萎縮,失去正常生理功能者;④肝左外葉內多發膿腫致使肝組織嚴重破壞者.肝葉切除治療肝膿腫應註意術中切勿使炎性感染擴散到術野或腹腔,特別對於肝斷面的處理要細致妥善,術野的引流要通暢,一旦局部感染,將導致肝斷面的膽瘺、出血等並發癥.肝膿腫急診肝葉切除,有使炎癥擴散的危險,應嚴格掌握手術指征.

2、預後

細菌性肝膿腫患者的預後與其年齡、體質、原發病、膿腫數目、治療開始的早晚、治療的徹底性和有無並發癥等密切相關.年幼及老年患者的預後較青壯年者差,病死率也高.多發性肝膿腫的病死率明顯高於單發性肝膿腫.有人統計,140例多發性肝膿腫中死亡106例(75.7%),而117例單發性肝膿腫中死亡僅28例(23.9%).病菌的種類與毒性對肝膿腫的預後也有密切關系.由大腸埃希桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌等細菌引起的肝膿腫病死率較高,對多種藥物不敏感的菌種感染者預後也差.全身情況較差和營養不良及有明顯肝功能損害者,如低蛋白質血癥和高膽紅素血癥時,病死率更高.有並發癥的肝膿腫,如膈下膿腫、膿腫破入腹腔導致彌漫性腹膜炎、膽道出血,或合並膿胸或肺膿腫時,病死率增高.相反,單發性膿腫癥狀輕微無並發癥者,預後良好.因此,對細菌性肝膿腫治療的要求是早期診斷,早期治療,及時使用有效的抗生素,有效的排膿,徹底處理原發病灶以及加強全身支持治療等,可大大降低病死率.近年來由於醫學科學技術的飛速發展,診斷和治療水平不斷提高,細菌性肝膿腫的發病率及死亡率已有明顯下降.

二、中醫

1、中醫偏方

〖組方〗生地15克,丹皮10克,黃芩10克,赤芍10克,柴胡6克,澤瀉10克,青蒿10克,連翹10克,川楝子10克,薑半夏6克,車前子20克,雙花15克,生梔子10克,敗醬草12克,草河車10克,廣角粉3克(沖服).

〖制作方法〗用水煎服即可.

〖用法〗每日一劑,日服三次.

〖功效〗疏肝瀉火,化濕解毒.

細菌性肝膿腫飲食

清淡飲食為主.

細菌性肝膿腫並發癥

並發病癥

細菌性肝膿腫出現並發癥常使病情加重,且混淆臨床征象,導致誤診.

常見並發癥為膿腫破裂,向鄰近臟器穿破.穿入胸腔產生膿胸及胸膜支氣管瘺,或穿入腹腔、心包腔;有時還可穿入胃、十二指腸、結腸、腎、胰腺;少數病例可穿入腔靜脈、肝靜脈、胸導管或腹壁等,亦可發生栓塞、血栓形成以及其他部位形成膿腫.引起肝內血管破裂由膽道排出即膽道出血者少見.