主動脈假性動脈瘤

主動脈假性動脈瘤

主動脈假性動脈瘤百科

假性動脈瘤(pseudoaneurysm)可發生於各個年齡階段,以20～63歲為多見,男女無明顯的差異.它是動脈壁破裂後形成的搏動性血腫,以後血腫周圍纖維包裹成為與動脈腔相通的搏動性腫塊.由於沒有真正的血管壁結構,僅為血腫機化形成瘤壁,其一旦形成即隨著反復破裂出血或感染而進行性增大,如未能及時診斷和處理,常導致大出血而危及生命,假性動脈瘤早期破裂出血的發生率可達30%,Perez-Cruet等報道首次破裂出血後致殘率可達80%,病死率為32%～40%,治療假性動脈瘤具有重大的臨床意義.

主動脈假性動脈瘤

主動脈假性動脈瘤病因

先天性因素(35%)

動脈壁有三層組織,動脈的支撐力量是由中間肌肉層所提供的,而這層組織可能有先天性的缺陷.受影響的動脈中的正常血壓會造成一種氣球似的腫大,這種腫大叫做囊形動脈瘤.由於先天性缺陷所造成的動脈瘤幾乎總是發生在腦基部的動脈中,由於其形狀以及由於幾個動脈瘤常會聚生在一起,所以它們又被稱之為“漿果”動脈瘤.

感染(15%)

不管是什麼原因造成的發炎,都會使動脈壁變得薄弱.大多數的動脈發炎是由諸如結節性多動脈炎,或細菌性心內膜炎(見感染性心內膜炎)等疾病所造成.

疾病因素(10%)

部分動脈壁肌肉中層由於動脈粥樣硬化或高血壓等慢性疾病而緩慢惡化.由動脈粥樣硬化所造成的動脈瘤很可能是一種香腸形的腫大,這種動脈瘤叫做梭形動脈瘤,它會沿著動脈的一小段發展出來.

發病機制與病理

假性動脈瘤從發現至今已有200多年歷史,但對其形成機制和破裂出血的成因尚未能完全闡明.目前認為,其發病機制是動脈因某種因素的作用(如創傷、感染等)發生破裂出血而形成局部血腫,繼而被周圍的軟組織包繞,逐步形成的含血囊腔,腔內為凝血塊、血栓及血液.囊壁無正常動脈壁的內膜、中層及外膜三層結構,而完全由纖維結締組織構成,其囊壁的這一特征是與真性動脈瘤(aneurysm)的根本區別所在.

國內鄭玉明等用兔股動脈成功復制股動脈假性動脈瘤活體動物實驗模型,提出瞭創傷性假性動脈瘤成因的基礎理論,並將早期創傷性動脈瘤的形成分為4期,①動脈損傷血腫形成期(約3d):動脈”開口型”損傷或動脈壁損傷並繼發破裂出血,形成局限性血腫.②形成前期(4-10d):動脈破口與局限性血腫均被血凝塊及血栓栓塞,動脈血流不能進入局限性血腫內.③形成期(5～1ld):血凝塊及血栓溶解,動脈破口與局限血腫相通,動脈血流沖人局限性血腫腔內,搏動性包塊出現,即創傷性假性動脈瘤形成.④瘤體增大期(30d內):搏動性包塊隨動脈血流沖擊,日漸增大,並對周圍器官和組織造成壓迫,引起臨床不同的癥狀和體征,或由於瘤壁薄弱,突發破裂出血,造成急性動脈大出血危象.國內陳莊洪等”在動物模型的基礎上,對假性動脈瘤的血流動力學進行瞭研究,確定瞭誘發其破裂的原因,認為血流動力學的改變是假性動脈瘤瘤體增大、破裂的重要因素,即瘤腔內血流呈渦流,瘤頸部底邊的血流速度明顯高於載瘤動脈內的血流速度,對瘤壁產生切向應力,力口之瘤壁缺乏彈力纖維,對切向應力的耐受力差,在高速血流作用下,逐漸增大,當超過瘤壁耐受力時,將致其破裂;同時,瘤內阻力指數高於載瘤動脈,瘤壁順應性低,血流阻力大,這種順應性與張力負相關及動脈壁與瘤壁順應性的不匹配,亦是致瘤體破裂的原因.而假性動脈瘤部位的感染,瘤腔內形成血栓脫落栓塞遠端動脈,在病變周圍施行的手術操作傷及瘤壁,動脈造影中采用高壓註射器推藥等”均是導致瘤體破裂的重要原因.

主動脈假性動脈瘤

主動脈假性動脈瘤癥狀

大多數假性動脈瘤有進行性疼痛,並有擴張性及搏動性腫塊,在腫塊部位可聞及收縮期吹風樣血管雜音,當合並動靜脈瘺時,為持續性隆隆樣雜音,壓迫和阻斷近段血流時雜音減弱或立即消失.根據假性動脈瘤發生的部位不同,又有其特殊的臨床表現:位於股深動脈的假性動脈瘤,可有大腿上段明顯腫脹及搏動性疼痛;腹主動脈瘤破裂所致的後腹膜假性動脈瘤,主要表現為突發性腰背部疼痛;位於顱內或腕部的假性動脈瘤,由於受到空間的限制使周圍壓迫癥狀更為突出,表現為局灶癥狀和定位體征;椎動脈起始部的假性動脈瘤可由於其壓迫周圍組織引起吞咽困難、氣管移位、喘鳴等;另外,胸主動脈破人食管,腹主動脈破人腸管引起相應癥狀亦有報道.感染性假性動脈瘤通常還伴有全身、局部的炎癥反應,包括:發熱、乏力及紅、腫、熱、壓痛,腫塊的搏動可能因周圍軟組織腫脹而不易捫及.

主動脈假性動脈瘤

主動脈假性動脈瘤檢查

假性動脈瘤在CT、MPd、多普勒超聲及動脈數字減影血管造影術(IADSA)等影像學上具有特征性改變,其共同特征是假性動脈瘤內部及流動血液的包塊.其中多普勒超聲檢查和IADSA具有確診意義.

1、超聲實時灰階超聲顯示,假性動脈瘤為動脈旁的囊性腫物,頻譜多普勒超聲顯示瘤腔內紊亂的收縮期和舒張期連續性血流,在瘤腔與動脈間的通道內探及往復征頻譜(即從動脈內向外射出,並且進入假性動脈瘤腔內的高速收縮期血流和從假性動脈瘤腔內流出的較慢的舒張期血流).彩色多普勒超聲可探及瘤腔內呈淌流或渦流的彩色血流信號,國內史水信等根據動物實驗,描述瞭各期假性動脈瘤彩色多普勒表現.I期:彩色多普勒顯示動脈內有血流信號,瘤體內呈液性暗區或暗區內有細弱光點,伴有微微飄動.Ⅱ期:動脈血流信號可見,動脈破口模糊不清,瘤體輪廓清楚,內部回聲強弱不等,未見渦流現象.即瘤體一側為流動紅色信號,對側為流動的藍色信號.Ⅲ期:彩色多普勒顯像可見假性動脈瘤的特征性表現,即“往復圖像(to-andfroimaging)”“.瘤體清晰,壁光滑,內部出現渦流現象.Ⅳ期:除瘤體增大外,與形成期大致相同.

2、CT平掃瘤中心區域為等信號或低信號,增強CT上顯示對比劑外溢進入瘤腔.中心區域部分呈高密度影,並可及血栓,瘤壁不強化,瘤外周血腫呈高密度.

3、MRI顯示其為囊性結構.WI與T2WI上呈混雜信號而以高信號為主的腫塊,其間可見流空征象,由於假性動脈瘤內附壁血栓內遊離稀釋的MHb在所有加權像上均呈高信號,故MR對瘤內血栓診斷具有特別意義.對直徑<2mm的小型動脈瘤,內有血栓形成及血管痙攣者,血管造影不一定能顯示動脈瘤的存在,此時MR可特征性顯示瘤內MHb高信號影與含鐵血黃素黑環而有助於診斷“.

4、IADsA表現為動脈破損和對比劑外溢進入瘤腔,由於可直接顯示假性動脈瘤的部位、大小、形態、瘤腔情況和周圍血管改變,故對正確選擇治療方案和治療方法有指導意義.造影表現為瘤腔的形態以圓形、橢圓形為多,其次有分葉狀和其他形狀.瘤體多位於受損動脈的一側,受損動脈與充盈對比劑的瘤腔酷似帶藤的瓜.瘤腔的密度可均勻或不均勻,亦可見分層狀或旋渦狀.瘤體與瘤腔的大小與瘤體所在部位有關系,組織松軟處瘤體直徑相差比較大,如腋窩、肘窩、腹部等,可波動於1～10cm之間;相反軟組織緊張力大的部位瘤體大小相差小,如掌弓部.

主動脈假性動脈瘤預防

假性動脈瘤的發生與穿刺技術不規范、術後壓迫不當、過早活動、抗凝藥物的應用、動脈譙管過大、高血壓等因素有關.

針對易發因素建議采取以下預防措施:

1、熟練掌握穿刺技術,規范股動脈穿刺;

2、切實有效地行股動脈壓迫止血,壓迫的力度和時間要充分;

3、嚴格下肢制動和臥床休息;

4、適宜應用抗凝劑和盡可能使用小的動脈鞘;

5、積極控制血壓.避免腹壓突然升高.