肩峰下撞擊征

肩峰下撞擊征

肩峰下撞擊征百科

DeSeze和Robinson等(1947)對肩峰下的特殊構造以及大結節的運動軌跡進行瞭研究,提出瞭第二肩關節的命名.歐美文獻中又稱其為肩峰下關節.

肩峰下撞擊征

肩峰下撞擊征病因

(一)發病原因

肩峰前外側端形態異常,骨贅形成,肱骨大結節的骨贅形成,肩鎖關節增生肥大,以及其他可能導致肩峰-肱骨頭間距減小的原因,均可造成肩峰下結構的擠壓與撞擊,這種撞擊大多發生在肩峰前1/3部位和肩鎖關節下面,反復的撞擊促使滑囊,肌腱發生損傷,退變,乃至發生肌腱斷裂.

(二)發病機制

撞擊征的定義是:肩峰下關節由於解剖結構原因或動力學原因,在肩的上舉,外展運動中,因肩峰下組織發生撞擊而產生的臨床癥狀.

病理學表現:依據撞擊征的病理學表現,可以將其分成3期.

第1期:又稱水腫出血期,可發生於任何年齡,從事手臂上舉過頭的勞作,如板壁的油漆及裝飾工作,以及從事體操,遊泳,網球及棒球投擲等運動項目而造成肩關節過度使用和發生累積性損傷是常見原因之一,此外,本期還包括一次性單純的肩部損傷史,如軀體接觸性劇烈運動或嚴重摔傷之後造成的岡上肌腱,肱二頭肌長頭腱和肩峰下滑囊的水腫與出血,此期雖因疼痛而致肌力減弱,但並無肩袖撕裂的一些典型癥狀,物理學檢查不易發現疼痛弧征,礫軋音及慢性撞擊試驗陽性等體征,肩峰下註射利多卡因可使疼痛完全緩解,X線檢查一般無異常發現,關節造影也不能發現肩袖破裂存在.

第2期:即慢性肌腱炎及滑囊纖維變性期,多見於中年患者,肩峰下反復撞擊使滑囊纖維化,囊壁增厚,肌腱反復損傷呈慢性肌腱炎,通常是纖維化與水腫並存,增厚的滑囊與肌腱占據瞭肩峰下間隙,岡上肌出口相對狹窄,增加瞭撞擊發生的機會和頻率,疼痛癥狀發作可持續數天之久,在疼痛緩解期仍會感到肩部疲勞和不適,物理學檢查比較容易發現疼痛弧征和陽性撞擊試驗,若有肱二頭肌長頭腱炎存在,Yergason征呈現陽性,肱二頭肌長頭腱後伸牽拉試驗也可出現疼痛,肩峰下利多卡因註射試驗可使疼痛得到暫時緩解.

第3期:即肌腱斷裂期,主要病理變化是岡上肌腱,肱二頭肌長頭腱在反復損傷,退變的基礎上發生肌腱的部分性或完全性斷裂,肩袖出口部撞擊征並發肩袖斷裂的好發年齡在50歲以後,NeerⅡ報道的合並部分性肌腱斷裂者的平均年齡為52歲,合並完全性斷裂者的平均年齡為59歲,肌腱退變程度和修復能力與年齡因素有關,應當指出,並非所有的撞擊征都會導致肩袖破裂,也不是所有的肩袖損傷皆因撞擊征引起,撞擊征造成的肩袖破裂,有外傷史者僅占1/2左右,其中僅少數患者有較明顯或較重的外傷史,大部分病例的致傷力量實際上均小於造成肩袖完全斷裂所需要的外力,說明肌腱本身退變因素的重要性.

合並肩袖破裂的初期,疼痛呈間歇性,疼痛發作與撞擊發生的頻率密切相關,在勞作之後及夜間癥狀加重,休息後明顯減輕,如有慢性肩峰下滑囊炎存在,疼痛呈現持續性和頑固性,因肩痛而使患肢無力,外旋肌與外展肌肌力減弱,在肢體下垂位,外旋肌肌力的90%來自於岡下肌,當肢體在外展90°位做外旋肌力測試時,則外旋肌肌力大部分來自於三角肌的後份,隨病程延長,岡上肌,岡下肌及三角肌相繼出現肌肉萎縮,肌力減弱,物力學檢查易發現疼痛弧征,礫軋音,陽性撞擊試驗,此外,臂墜落征陽性率也較高,肩袖廣泛撕裂者還出現盂肱關節不穩定現象,肩袖完全性撕裂使盂肱關節腔與肩峰下滑囊發生關節液交通,但大部分患者仍能保持盂肱關節的一定的活動度,不完全性肩袖斷裂或長期的疼痛性制動,反而易造成關節僵硬和功能喪失.

關節造影對完全性肩袖破裂仍是最可靠的診斷方法,但造影和超聲檢查均不能顯示或確定破裂口的大小,臨床物理學檢查如發現岡上肌腱明顯萎縮,肌力減弱,臂墜落征陽性,並有肱二頭肌長頭腱斷裂,而X線攝片顯示腱峰-肱骨頭間距明顯縮小(≤0.5cm),則提示存在肩袖大型斷裂.

肱二頭肌長頭腱的撞擊性損傷一般與岡上肌腱損傷伴隨發生,肩袖廣泛撕裂可促使肱二頭肌長頭腱損傷的迅速惡化,撞擊征2期可能合並存在肱二頭肌長頭肌炎,在第2期還可能發生肌腱部分斷裂或完全斷裂,結節間溝近側壓痛,Yergason征陽性,肩後伸牽拉肱二頭肌長頭腱試驗陽性是肱二頭肌長頭腱病變的表現,做屈肘位肱二頭肌抗阻力試驗時,若肌力明顯減弱,則意味著肱二頭肌長頭肌腱斷裂的可能性,肩關節造影和關節鏡檢查有助於作出明確診斷.

肩峰下撞擊征

肩峰下撞擊征癥狀

撞擊征可發生於自10歲至老年期的任何年齡,部分患者具有肩部外傷史,相當多的患者與長期過度使用肩關節有關,因肩袖,滑囊反復受到損傷,組織水腫,出血,變性乃至肌腱斷裂而引起癥狀,早期的肩袖出血,水腫與肩袖斷裂的臨床表現相似,易使診斷發生混淆,應當把撞擊征與其他原因引起的肩痛癥進行鑒別,並區分出撞擊征屬於哪一期,此對本病的診斷和治療是十分重要的.

肩峰下撞擊征

肩峰下撞擊征檢查

血象和血液生物化學檢查對撞擊征診斷無直接幫助,血細胞計數,血細胞沉降率,類風濕因子,血尿酸測定等對排除其他關節疾病是必要的.

X線攝片應常規包括上臂中立位,內旋位,外旋位的前後位投照及軸位投照,顯示肩峰,肱骨頭,肩盂及肩鎖關節,X線平片可以識別出肩峰下鈣鹽沉積,盂肱關節炎,肩鎖關節炎,肩峰骨骺發育異常和其他骨疾患.

岡上肌腱出口部X線投照(Y位相)對瞭解出口部的結構性狹窄以及測量肩峰-肱骨頭間距是十分重要的,其方法為:將患臂向下牽引,使其肩胛岡呈水平位,X線球管從健側往患側向下傾斜10°,指向患肩肩峰下間隙投照.

X線攝片對1期,2期及3期撞擊征的診斷無特異性,但在具有下列X線征象時,對肩峰下撞擊征診斷具有參考價值.

1.大結節骨疣形成,因大結節與肩峰反復沖撞所致,一般發生於岡上肌止點嵴部.

2.肩峰過低及鉤狀肩峰.

3.肩峰下面致密變,不規則或有骨贅形成,喙肩韌帶受到沖撞,或反復受到拉伸而使肩峰前下方骨膜下形成骨贅.

4.肩鎖關節退變,增生,形成向下突起的骨贅,致使岡上肌出口狹窄.

5.肩峰-肱骨頭間距(A-H間距)縮小,正常范圍為1.2～1.5cm,<1.0cm應為狹窄,≤0.5cm提示存在廣泛性肩袖撕裂,肱二頭肌長頭腱完全斷裂,失去向下壓迫肱骨頭的功能,或其他動力性失衡原因也可造成A-H間距縮小.

6.前肩峰或肩鎖關節下方骨質的侵蝕,吸收;肱骨大結節脫鈣,被侵蝕和吸收或發生骨的致密變.

7.肱骨大結節圓鈍化,肱骨頭關節面與大結節之間界線消失,肱骨頭變形.

上述1～3點X線表現結合臨床肩前痛癥狀和陽性撞擊試驗,應考慮撞擊征存在,第4～7點X線征象屬於撞擊征晚期表現.

除瞭采用不同位置的靜態X線攝片及測量外,還應做X線監視下的動態觀察,在出現撞擊征的方向,角度,使患臂做重復的前舉,外展等運動,觀察肱骨大結節與肩峰喙肩弓的相對解剖關系,動態觀察法對於診斷動力性撞擊征尤為重要.

對撞擊征晚期階段並發肩袖斷裂,造影術仍為目前完全性肩袖斷裂特異性最高的診斷方法.

撞擊征進行肩關節造影的指征:

①年齡在40歲以上,臨床表現支持撞擊征合並肩袖損傷,經非手術療法3個月以上無效者.

②肩峰下沖撞性損傷伴突發性外展,外旋肌力喪失者.

③慢性肩前痛伴肱二頭肌長頭腱斷裂,④頑固性肩痛,伴盂肱關節失穩.

肩關節造影時若發現對比造影劑自盂肱關節溢入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊,即可診斷肩袖完全性破裂,可觀察肱二頭肌長頭腱的形態及腱鞘的充盈度判斷肱二頭肌長頭肌腱有否斷裂,小型的肩袖斷裂及不完全性肩袖斷裂在造影時難以顯示,肩峰下滑囊造影也有助於完全性肩袖撕裂的診斷,但由於肩峰下滑囊形態的變異以及顯影的重疊性,其實用價值受到限制,無創診斷方法MRI檢查對軟組織病變有很高的敏感性,隨著經驗的積累,MRI檢查對肩袖損傷診斷的特異性也在不斷增高,已逐漸成為常規診斷手段之一.

超聲診斷法屬非損傷性檢查法,具有可重復性,對肩袖水腫,出血,以及腱內斷裂和完全性斷裂均有一定的診斷價值,目前超聲診斷肩袖損傷尚無統一標準,超聲圖像解釋還存在一定困難,還有待進一步探索和總結,對於肩袖內部分肌腱斷裂的識別和診斷,超聲檢查術也許是今後應予重視的一個方向.

關節鏡檢查術是一種直觀的診斷方法,能發現肌腱斷裂的范圍,大小,形態,對岡上肌腱關節面側的部分斷裂及肱二頭肌長頭腱病變也有診斷價值,並能從肩峰下滑囊內觀察滑囊病變及岡上肌腱滑囊面的斷裂,此外,在診斷的同時還能進行治療,如肩峰下間隙的刨削減壓,病灶清除和前肩峰骨贅切除,並可進行前肩峰成形術,關節鏡檢查是損傷性檢查方法,需在麻醉下進行,並且還需具備一定的經驗和技術設備,不易廣泛開展.

肩峰下撞擊征預防

預防暴力損傷.