先天性腎上腺皮質增生癥

先天性腎上腺皮質增生癥

先天性腎上腺皮質增生癥百科

先天性腎上腺皮質增生癥(CAH)是由於腎上腺皮質激素生物合成酶系中某種或數種酶的先天性缺陷,使皮質醇等激素水平改變所致的一組疾病.常呈常染色體隱性遺傳.臨床上以21-羥化酶缺陷癥為最常見,占90%以上,其發病率約為1/4500新生兒,其中約75%為失鹽型,其次為11β-羥化酶缺陷癥,約占5%～8%,其發病率約為1/5000～7000新生兒.其他類型均為罕見.

先天性腎上腺皮質增生癥

先天性腎上腺皮質增生癥病因

基因突變(90%)

幾乎所有CYP21突變都是CYP21和CYP21P之間重組的結果(不等交換或轉換).約20%突變等位基因攜帶缺失突變.約75%的突變等位基因是基因轉換的結果.32%的失鹽型病人一條等位基因上有大片段缺失或轉換突變,56%在一條等位基因上有內含子2的點突變引起RNA切接異常.在體外實驗中證實這些突變使21-羥化酶活性完全或幾乎完全喪失.在單純男性化型,最常見的突變等位基因(35%)為第172號氨基酸密碼子存在替代突變(Ile變為 Asn),隻保有正常21-羥化酶2%～11%的活性.非經典型中最常見(39%)的突變是第281號氨基酸的突變(Val變為Leu).目前已發現抑胃肽(GIP)、精氨酸加壓素(AVP)、β2-腎上腺素受體在腎上腺異常表達可引起AIMAH.

先天性腎上腺皮質增生癥

先天性腎上腺皮質增生癥癥狀

ACTH分泌增加,引起雙側腎上腺皮質增生,增生的皮質持續大量地合成雄激素和致高血壓的鹽類皮質素.

20～22碳鏈酶缺乏導致罕見先天性脂性腎上腺增生伴,常有類固醇激素生成完全障礙,如無足夠的替代治療,嬰兒將早期死亡.

3&beta-羥類固醇脫氫酶異構酶的缺乏致使孕酮,醛固酮和皮質醇的合成障礙,脫氫異雄酮則過度產生,種不尋常的綜合征特點是低血壓,低血糖和男性假兩性畸形,女性為不常見的多毛,有變化不定的黑色素沉著.

21-羥化酶的不足或缺乏使17-羧孕酮不能轉化為皮質醇,多見的不足有二種形式:

多種多樣的丟鈉,醛固酮低或缺乏;常見的是非丟鈉型,多毛,男性化,低血壓和色素沉著常見.

17&alpha-羥化酶缺乏,最多見於女性患者,有些到成年表現為皮質醇低水平,ACTH代償性增高,原發性閉經,性幼稚,很少有男性假兩性畸形,鹽類皮質激素分泌過多引起高血壓,以11-脫氧皮質酮增高為主.

11&beta-羥化酶缺乏使皮質醇和皮質酮的形成受阻,ACTH釋放過高,致深度黑色素沉著,由於11-去氧皮質酮分泌過量而引起高血壓,無明顯性征異常.

18-羥類固醇脫氫酶缺乏,皮癥罕見,為醛固酮生物合成最後一步的特異性阻滯所致,故患者尿鈉丟失多,引起脫水和低血壓.

青春期後,極少發現多毛和閉經等男性化表現,偶然在中年時引起男性化現象,這種獲得性的腎上腺輕度酶的異常稱為腎上腺皮質良性男性化現象.

新生女嬰外生殖器像有嚴重的尿道下裂和隱睪,男孩在出生時多為正常,在宮內胎兒已有過量雄激素,故已有明顯異常.

未經治療的患者出現多毛,肌肉發達,閉經和乳房發育,男性患者生殖器官超常地大,雄激素過多抑制促性激素的分泌,致使睪丸萎縮,在極為罕見的情況,睪丸內有增生的腎上腺皮質殘餘會使睪丸增大和變硬,絕數病人青春期後無精液,由於腎上腺皮質增生,患者3～8歲時身高驟增,以至於比同齡孩子高出許多,大約9～10歲左右過量雄激素致骨骺早期融合,使生長終止,病人成年後較矮小,男女都具有挑釁行為和性欲增強,而致發生社會問題和紀律問題,在某些男孩身上尤為突出.

先天性腎上腺皮質增生癥

先天性腎上腺皮質增生癥檢查

尿17-酮類醇水平高於同性別同年齡的正常者,尿中孕酮水平早期升高(這比尿17-KS的水平更為敏感,因孕酮是雄激素的前體),血17-羥孕酮水平升高是最敏感的指標,適用於兒童,染色體檢查正常,X線檢查會發現骨齡早化,側位尿道膀胱造影會顯示陰道,尿道和膀胱,CT掃描可見高度增生的腎上腺,尿道鏡可看清開口於尿道後壁的陰道,也能進入陰道並看到子宮.

先天性腎上腺皮質增生癥預防

1.新生兒CAH的篩查:主要指新生兒21-OHD的篩查診斷.目的是預防危及生命的腎上腺皮質危象以及由此導致的腦損傷或死亡、預防女性患兒由於外生殖器男性化造成性別判斷錯誤,預防過多雄激素造成的以後身材矮小,心理、生理發育等障礙,使患兒在臨床癥狀出現之前及早得到診治.

新生兒CAH篩查方法是對每位出生的嬰兒在生後3～5天,於足跟采血,滴於特制的濾紙片上,通過用各種檢測方法,如酶聯免疫吸附法(ELISA),熒光免疫法等測定濾紙血片中17-OHP濃度來進行早期診斷.正常嬰兒出生後17-OHP可>90nmol/L,12～24h後降至正常.17-OHP水平與出生體重有一定關系,正常足月兒17-OHP水平在30nmol/L以下,出生低體重(1500～2700g)為一40nmol/L,極低體重(500nmol/L為典型CAH,150～200nmol/L可見於各種類型的CAH或假陽性.17-OHP篩查的陽性切割點仍應根據各實驗室方法制定,並通過長期觀察、總結經驗來加以調整.陽性病例需密切隨訪,通過測定血漿皮質醇、睪酮、DHEA、DHA及17-OHP水平等以確診.

2.產前診斷和治療:對CAH先癥者及父母應進行21羥化酶基因分析.當母親再次懷孕時,於孕4～5周時,口服地塞米松20μg/(m2/d)(一般1～1.5mg/d),在孕9～11周時,絨毛膜(CVS)活檢做染色體檢測,DNA進行CYP21B基因分析,如上述結果提示該胎兒為男性,雜合子或正常胎兒,可中斷地塞米松治療.羊水檢測提示胎兒為女性純合子患兒的可能性大時,那麼地塞米松治療至胎兒出生為止.