胎兒窘迫

胎兒窘迫

胎兒窘迫百科

胎兒窘迫是指在孕婦,胎兒或胎盤等各種高危因素引起的胎兒缺氧,酸中毒為主要特征的綜合癥,常常危及胎兒的健康和生命.胎兒窘迫是圍生兒死亡的主要原因,因此,如何早期診斷,早期治療胎兒窘迫以減少圍生兒發病率,病殘率和死亡率,是產科臨床工作者的重要課題.

胎兒窘迫

胎兒窘迫病因

母體因素(35%):

微小動脈供血不足,紅細胞攜氧量不足,急性失血,子宮胎盤血運受阻,急產或子宮不協調性收縮等.催產素使用不當,引起過強宮縮.產程延長,特別是第二產程延長.子宮過度膨脹,胎膜早破,臍帶可能受壓等.

臍帶、胎盤因素(20%):

臍帶血運受阻或者過期妊娠、胎盤發育障礙(過小或過大)、胎盤形狀異常(膜狀胎盤、輪廓胎盤等)和胎盤感染等疾病導致的胎盤功能低下.

胎兒因素(25%):

胎兒心血管系統功能障礙,如嚴重的先天性心血管疾病的顱內出血等.胎兒自體發育畸形.

胎兒窘迫

胎兒窘迫癥狀

癥狀

胎兒窘迫主要臨床表現有:胎兒心率異常改變,羊水污染及胎動異常,胎兒窘迫的臨床表現很少,胎心率改變,羊水糞染及胎動改變系常見臨床表現,但並非胎兒窘迫所特有.

1.胎心率改變

心動過速160～180次/min是胎兒窘迫的最初信號,這一階段歷時很短,隨缺氧進一步加重,胎心率逐漸減慢至119～100次/min,隨之出現心律不齊,心動過緩更為顯著,胎心率≤99次/min,心音時強時弱,最後心率越來越緩慢,心律不齊更為嚴重,心音漸趨低沉微弱,胎兒處於瀕死狀態,終至心跳停止,胎死宮內.

2.羊水糞染

胎兒缺氧時,常反射性的引起肛門括約肌松弛,腸蠕動增強,使胎糞排出而致羊水糞染,但有羊水糞染存在,不一定存在胎兒窘迫,近年通過足月畜胎實驗及對孕婦觀察,胎糞排出可能由於腸管激素作用提高瞭腸管興奮性,是伴隨胎兒成熟的一種正常生理表現,因此,羊水糞染不是胎兒宮內窘迫的特異性表現,在產程中發現須全面分析,根據羊水早期糞染及糞染程度的動態觀察,仍不失是胎兒窘迫的早期信號.

3.胎動改變

胎動次數的多寡個體差異較大,一般波動於30～100次/12h,許多因素可影響胎動,如孕婦平臥,聲響,光的刺激及腹部觸摸等,均可使胎動增加,但胎動減少中約有半數是因胎兒宮內窘迫所致,因此,孕婦對胎的感覺,可以作為判斷胎兒宮內狀態的指標,如12h內胎動次數<10次,表明胎兒缺氧,一般每小時胎動少於3次時,應警惕胎兒可能有缺氧窘迫的發生.

分類

1.慢性胎兒窘迫

多發生在妊娠末期,往往延續至臨產並加重.其原因多因孕婦全身性疾病或妊娠期疾病引起胎盤功能不全或胎兒因素所致.臨床上除可發現母體存在引起胎盤供血不足的疾病外,隨著胎兒慢性缺氧時間延長而發生胎兒宮內發育遲緩.

2.急性胎兒窘迫

主要發生於分娩期,多因臍帶因素(如脫垂、繞頸、打結等)、胎盤早剝、宮縮過強且持續時間過長及產婦處於低血壓、休克等而引起.臨床表現在胎心率改變,羊水胎糞污染,胎動過頻,胎動消失及酸中毒.

胎兒窘迫

胎兒窘迫檢查

1.羊水監測

胎兒生活於羊水中,由於羊水與胎兒的特殊密切關系,可以利用羊水的性狀及其量的異常,瞭解胎兒缺氧情況,判斷胎兒安危.

(1)羊水量的監測:羊水減少的臨床表現是子宮底高度及腹圍均小於妊娠月份,腹部捫診子宮緊裹胎體,缺乏羊水振波感,胎兒活動受限,形成缺氧環境,估計羊水量過少是判斷胎兒安危的重要信號之一,羊水越少,發生胎兒窘迫及新生兒窒息率越高,胎兒心電圖檢測QRS波振幅明顯增高.

判斷羊水量通常采用B超觀察羊水暗區的大小:

①最大羊水池深度(AFV)的測定:AFV指不含臍帶的最大羊水暗區的垂直深度,在正常妊娠晚期為(5.1±2.1)cm,AFV>8cm為羊水過多,<3cm為羊水過少,≤2cm為中度過少,≤1cm系羊水重度過少.

②羊水指數(AFI)的測定:按孕婦腹部4個象限分別測量各自羊水池垂直深度,四個象限值之和為羊水指數,通常AFI≤5cm為羊水過少,5～8cm為羊水偏少,10～24cm為正常,AFI可糾正AFV僅測量單個羊水池深度所出現的片面性,臨床檢測效果較好.

(2)羊水胎糞污染度:正常羊水應是無色略渾濁的液體,當胎兒血氧含量降至30%以下時,新生兒不良結局明顯升高,且伴有胎糞排出,根據胎糞污染度,可判斷胎兒缺氧的輕重,臨床往往用B超,羊水鏡或破膜後觀察羊水的性狀作為判斷胎兒宮內缺氧的指標.

①羊膜鏡檢查:是在妊娠晚期從宮頸管透過胎膜觀察羊水的內鏡技術,根據羊水性狀能早期發現胎兒宮內窘迫.

妊娠晚期或分娩期羊水的性狀分為4度:Ⅰ度(正常):羊水表現為無色透明或呈乳白色,可見胎脂或胎發;Ⅱ度(可疑):羊水半透明,呈淡黃色或淡綠色,隱約可見胎脂或胎發;Ⅲ度(異常):羊水黃色或淡綠色,渾濁不透明,不易看見胎脂和胎發;Ⅳ度(重度異常):羊水呈黃色或深綠色,黏稠渾濁不透明.

臨床觀察:破膜後,若羊水Ⅱ度提示胎兒可能出現缺氧;Ⅱ度以上提示胎兒中,重度缺氧,可能為急性胎兒窘迫;Ⅲ度提示胎兒缺氧已超過6h,處於危急狀態.

②羊水糞染的臨床意義:臨床觀察證實,羊水糞染與胎兒缺氧密切相關,在高危妊娠,羊水糞染的發生率明顯增高,其糞染程度與臍靜脈血氧飽和度明顯相關,但也有羊水糞染而新生兒結局良好的,對此而言,羊水糞染可能是其他非缺氧性因素所致,根據統計,足月兒羊水有糞染者占10%～15%,過期兒中占25%～50%,表明隨著胎兒成熟,迷走神經的張力不斷增強而引起胃腸蠕動,胎兒胎糞排入羊水,可能是一種正常的生理現象;研究還發現:羊水中有膽紅素及較多的腸道酶類,也證實晚期妊娠胎兒腸道有蠕動排糞,而發生羊水糞染,目前學術界對羊水糞染作為胎兒窘迫診斷依據有所爭議,在很大程度上與不能正確估計胎糞排出的時間及排出量有關,根據組織病理特點估計出生前胎糞排出時間的判斷標準:

A.羊膜組織內可見滿載色素的巨噬細胞,胎糞排出距出生時間1～3h.

B.絨毛組織內發現載滿色素的巨噬細胞,胎糞排出時間距出生約3h以上.

C.胎兒指甲有胎糞污染,胎糞排出時間距出生時間4～6h.

③羊水糞染的判斷:應將胎糞排出時間分為早期與晚期,早期胎糞排出是指在產程的活躍期或破膜期即發現瞭胎糞污染;晚期胎糞排出指羊水先前是清亮的,而在第二產程中發現胎糞污染,早期輕度羊水糞染占羊水糞染的54%,新生兒結局與羊水糞染相比無明顯差異,而早期重度羊水糞染約占25%,與胎心異常及其他導致新生兒異常的產科因素相關,新生兒結局不良,甚至於胎死宮內;晚期羊水胎糞污染在約占21%,新生兒窒息明顯增多,因此,羊水糞染的胎兒是否異常,最關鍵的是判斷胎糞排出時間及量的多少,對於早期重度羊水胎糞污染應給予足夠的重視.

總之,由於羊水糞染產生機理不同,臨床中絕不能單憑羊水性狀作為胎兒缺氧的診斷依據或僅此一點作為剖宮產的指征,但羊水糞染也絕不宜忽視,根據羊水糞染程度及出現時期,結合其他監測指標,在鑒別胎兒宮內窘迫中仍不失為一種直接而簡易的監測手段,是預測胎兒宮內缺氧的警示信號.

2.臍帶血監測

孕期臍血監測可以反映胎兒酸堿狀態平衡或失調的真實情況,對胎兒窘迫有較高的診斷準確率,正常胎兒臍靜脈血的pH值較母體低,PCO2則較高,PO2下降,胎血漿緩沖堿(BBP)和BE值與母血相似,從酸堿平衡方程圖解分析結果,胎兒應劃為“呼吸性酸中毒"狀態.

(1)妊娠期臍血的采集法:在B超導向下,經母體腹部行臍血管穿刺,用肝素化註射器抽出臍靜脈血2～4ml密封後送檢,臍帶穿刺部位:

①距胎盤根部1cm處;

②距胎臍窩1cm處;

③隨機選擇遊離段,但通常以胎盤根部或胎兒臍窩處較為固定,穿刺易成功.

臍血管穿刺在妊娠18周至足月妊娠均可進行,以妊娠20～22周最佳,因臍帶穿刺抽血技術要求高,且有一定危險性,出血率為23～37%;胎兒丟失發生率0.8%～1.6%,孕婦一般不易接受,但與胎盤穿刺,胎兒鏡采血相比,具有相對安全,簡便的優點,適用於產前診斷,並為胎兒宮內治療開辟瞭新途徑.

(2)分娩後采血法:當新生兒出生尚未呼吸前即用兩把血管鉗鉗夾一段臍帶,以肝素化註射器分別抽出臍靜脈血1～2ml2份,密封後立即送檢,通過臍血氣分析可客觀反映新生兒出生時狀況:

①胎兒窘迫的原因:

②評價各種病理情況對酸堿平衡和氧供的影響.

③指導新生兒窒息的處理.

④判斷新生兒預後.

(3)胎兒宮內缺氧的判斷指標:臍靜脈血P02<2.53kpa,ph<7.2,母兒血ph差值>0.20.

3.生化監測綜合評分

由於近年生化檢測方法的進步,尤其是放射免疫法的發展,使胎盤激素,酶及某些特異蛋白的研究由實驗室轉向臨床,應用於胎兒-胎盤功能的監測,成為處理胎兒窘迫,高危妊娠的一項依據.

(1)胎盤激素的檢查:

①雌三醇測定:妊娠期雌三醇(E3)的產生是胎兒-胎盤功能共同協作的結果,尿E3值伴隨妊娠進展而增加,至孕38～39周達最高值,40孕周後有所下降,它的測值可判斷胎兒生理狀態及胎盤功能,由於測定值受尿比重影響,濃縮尿E3含量高,稀釋尿含量低,故臨床多用尿雌激素(E)/肌酐(C)比值測定以代替,孕婦尿中C排泄量比較恒定,E/C代表每排出1g肌酐同時排出雌激素毫克(mg)數,其優點還在於能以單次尿或部分尿代替24h的全部尿,不用再計尿量,但以清晨第1次尿接近24h尿E/C的結果,測定值的判斷:正常值:E/C>15,可疑值:E/C10～15,危險值:E/C<10,但是血與尿中E值在24h內有很大波動,幹擾因素也較多,存有假陽性率,因此須綜合其他檢測指標判斷胎兒預後.

②血胎盤泌乳激素(hPL):hPL的結構與人生長激素相似,妊娠晚期血hPL濃度是早期的500～1000倍,半衰期短,為20～30min,可迅速反映胎盤的功能狀態,是胎盤功能檢查的良好方法之一,hPL測定值的判斷:<4mg/L時提示胎盤功能低下,但胎盤代償功能很強,即使功能受損,其值往往正常,因而難免出現假陰性.

(2)血妊娠特異性β1糖蛋白(簡稱SP1)測定:SP1由胎盤合體滋養層細胞產生,孕卵植入後即進入母體血循環,含量逐漸上升,至孕晚期可達200mg/L,是hPL濃度的20～30倍,產後迅速消失,因而是胎盤功能檢測的良好指標,常用放射免疫法和單相免疫擴散法測定,於孕38周可達高峰,孕39周以後下降,並維持至分娩,測定低值(<80mg/L)者胎兒窘迫或新生兒低Apgar評分發生率高,對胎兒窘迫有診斷意義.

(3)母尿胎糞指數(UMI)測定:胎兒宮內缺氧,胎糞排入羊水,胎糞樣物質進入母體,從母尿中排出,母尿UMI間接反映羊水中是否混有胎糞,可快速發現胎兒缺氧的一種簡便快捷測定法,臨床判定標準:UMI光密度<0.5提示正常,0.5～0.99疑胎兒窘迫,UMI≥1提示胎兒危險.

(4)實驗室監測的綜合評分:近年臨床將上述4項測值進行綜合評分以提高對胎兒隱性窘迫的診斷準確率,具體方法:分別將母尿E3/C比值,母尿UMI(光密度),母血hPL(mg/L),SP1(mg/L)的正常值定為2分,1分為可疑,0分為危險,各項監測結果評分標準.

4.胎心監護

自20世紀60年代Hon等首次報道胎兒電子監護(fetalelectronicmornitoring,orcardiatocography,CTG)監測胎兒以來,目前廣泛應用於臨床,它可以連續記錄和觀察胎心率的變化,以及宮縮,胎動等對胎心率的影響,並形成瞭一整套的胎心率圖譜的分析方法,胎心監護的方法有內監護和外監護2種方法,內監護是指孕婦臨產,宮口開2cm後,予以人工破膜,把電極置於胎兒頭皮,根據胎兒心電變化記錄胎心率,同時把宮腔壓力探頭置於羊膜腔內,直接檢測宮腔壓力的方法,該方法較準確,但因其為介入性,損傷性的檢測方法,可能引起感染和損傷的可能,臨床不常用,外監護是應用多普勒原理在孕婦腹壁探測胎心率,同時根據腹壁壓力的變化間接反映子宮腔壓力的方法,該方法檢測到的胎心率有一定的誤差,但誤差在允許的范圍之內,且方便,簡單,可重復,因此應用廣泛.

胎心監護圖譜中與胎兒窘迫有關的指標有:早期減速(earlydeceleration,ED),晚期減速(latedeceleration,LD),變異減速(variabledeceleration),胎心率基線變異性降低或消失,胎動後無胎心率加速,持續性胎兒心動過速或心動過緩等,還有少見的正弦波(sinosoidpattern),延期減速(prolongedbradycardia)等表現均反映胎兒窘迫的可能.

妊娠期和分娩期胎心監護的分析方法有所不同,妊娠期無明顯宮縮時的胎心監護稱為無激惹試驗(non-stresstest,NST),觀察20min,有2次胎動,並出現胎心率加速,加速的持續時間>15s,幅度>15次/min(beatsperminute,bpm);同時胎心率以及胎心率變異性均在正常范圍;無任何類型的胎心率減速,稱之為NST有反應,否則為無反應,有條件的單位把NST作為妊娠晚期的常規檢查,胎心監護時間在妊娠32～35周開始,高危妊娠可以提前進行胎心監護.

分娩期的胎心監護包括宮縮刺激試驗(constractionstimulatetest,CST)和縮宮素激惹試驗(oxytocinehallengetest,OCT),CST和0CT試驗時要求10min內宮縮在3次以上,當出現晚期減速或不典型的變異減速時,稱之為CST或OCT陽性,是胎兒窘迫的表現,分娩期的胎心監護越來越引起人們的重視,作為常規的,必不可少的手段廣泛地應用於臨床,本文重點介紹入室試驗(admissiontest,AT).

在低危妊娠中,為瞭全面評估胎兒宮內的狀態,預測分娩期可能出現的情況,孕婦在入院時進行胎心監護檢查,該檢查稱之為入室試驗,入室試驗可以迅速地發現一般聽診不能發現的胎兒異常,即使在無宮縮或分娩早期宮縮較弱的情況下,入室試驗可發現明顯的胎兒異常,1986年Ingemasson等報道瞭1041例入室試驗的結果,孕婦入院時進行20min的胎兒電子監護,當胎心率和胎心率變異性在正常范圍,有2次以上的胎心率加速(持續時間>15s,升高幅度>15次/min),且無減速出現時認為胎心監護正常,當其中一項異常時稱之為可疑.

當存在二項以上異常或出現晚期減速時稱之為明顯異常,當胎心監護異常需要剖宮產或產鉗助產,或順產伴有產後5min,Apgar評分在7分以下時診斷為胎兒窘迫,結果1041例中982例入室試驗正常,其中13例(1.4%)胎兒窘迫;入室試驗可疑者49例,其中胎兒窘迫5例(10.0%);入室試驗異常10例,其中胎兒窘迫4例(40%),結果表明入室試驗在預測分娩期胎兒窘迫具有十分重要的意義,進一步分析13例入室試驗正常但發生胎兒窘迫的病例,發現其中10例胎兒窘迫發生在入室試驗5h後,另外3例發生在入室試驗5h內,1例為臍帶脫垂,2例為孕周<35周的早產兒,當胎兒的發育正常,入室試驗正常,且無高危因素,在分娩期發展為晚期減速需要115min,發展為變異減速需要145min,胎兒心率變異性消失需要185min,因此,在低危妊娠中進行入室試驗,並據此決定進一步胎兒監測的方法是十分可行和安全的.

在第二產程根據胎心監護診斷胎兒窘迫有一定的困難,由於胎頭在第二產程到達盆底,胎頭受壓的程度較重,約有1/3的胎兒出現胎心率的減速;但並非所有胎心率異常的胎兒均存在胎兒窘迫,許多醫療單位在第二產程均采用胎心連續監護,當胎心率減速合並有以下情況時,考慮結束分娩:

(1)胎兒心率變異性差.

(2)胎心率基線>160次/min,或<120次/min.

(3)胎心減速為晚期減速或延期減速(持續時間2min).

(4)宮縮間隙期胎心率不能恢復到正常范圍.

隨著胎兒監護的廣泛應用,胎心監護的不足和缺點也不斷引起人們的重視,首先是影響胎兒監護結果的因素很多,胎心監護診斷胎兒窘迫的假陽性率很高,導致全球性的剖宮產率升高.

近10年來,有關胎心監護的研究有所發展,主要反映在儀器的硬件和圖譜分析軟件上,計算機和網絡的發展,胎兒監護向網絡化,遠程化的方向發展,同時,胎心監護圖譜分析向計算機專傢系統分析等方向發展,可以避免分析主觀性.

5.生物物理指標評分(biophysiologicprofflescores,BPPs)

(1)BPPs的評分方法:BPPs包括胎心監護,胎動(Fetalmovment,FM),胎兒呼吸樣運動(Fetalbreathingmovement,FBM),胎兒肌張力(Fetaltoning,FT),羊水量(Amniofluidvolumne,AFV),和胎盤分級(Plecenta,PL),胎兒BPPs的評分方法很多,目前應用最廣的有Manning等和ventzeil等的方法,Manning的方法僅包括前5項指標,每項2分,共10分(表2),Ventzeil的評分方法包括所有6項指標,每項2分,共12分,以後又出現瞭許多改良的方法,但均未超出該6項指標.

(2)BPPs應用時的註意事項

①由於胎兒存在生理性的睡眠周期,在睡眠期胎動減少,基線的變異性下降,因此,20min的BPPs監護常常出現假陽性的結果,為瞭減少胎兒睡眠周期對BPP或CTG的影響,許多學者提出予以胎兒聲音等外界刺激,或延長檢查時間的方法,提高胎兒的反應性.

②胎兒的各種生物物理指標:在胎兒發育過程中的出現有一定的順序,依次為FT,FM,FBM和胎兒心率反應性,FT出現最早,約妊娠12周;胎兒心率反應性出現最晚,約妊娠28周,並且,出現越晚的指標對缺氧的敏感性越高,敏感性由高到低的次序依次為(CTG,FBM,FM,FT,這種現象稱為“漸進性缺氧學說",根據該理論我們要註意2點:首先BPPs適應於妊娠晚期的胎兒監護(一般在妊娠32周以後開始);其次當FM和FBM正常而FT異常時,要懷疑假陽性的可能.

③CTG,FBM,FM和FT這四個指標是胎兒急性缺氧的指標,AFV是胎兒慢性缺氧的指標,當隻有AFV異常,其他指標均正常時,BPPs也在正常范圍,但並不說明胎兒安全,應及時處理.

④任何一種檢查方法的應用均要結合臨床的具體情況,綜合分析,BPPs也不例外.

6.胎兒多普勒血流監測

彩色多普勒超聲不僅能檢測臍動脈和孕婦子宮動脈的多普勒指標,而且能檢測胎兒體內血管的指標(如腎動脈,大腦中動脈等),在妊高征中多普勒超聲檢查有十分重要的意義.

臍動脈(umbilicalarlery,umA)S/D≥3.0,PI≥1.7或RI≥0.7表示異常,umA的多普勒指標異常反映胎兒-胎盤循環阻力升高,母兒交換功能障礙;提示胎兒預後不良.

胎兒腎動脈(renalartery,RA)PI≥2.5表示異常,反映胎兒腎動脈的阻力升高,與胎兒窘迫,胎兒泌尿系統畸形,羊水過少等有關.

胎兒大腦中動脈(middlecerebramanery,MCA)PI<1.45表示異常,反映胎兒窘迫時腦血管的代償性的擴張,但是我們的資料顯示妊高征時MCA的PI有上升的趨勢,在妊高征的孕婦中發生胎兒窘迫,MCA的PI變化不明顯.

7.胎兒心電圖

FECG可分成經腹壁和經陰道2類,由於距離較遠,母體心電圖的幹擾,經腹壁FECG的信號不穩定,提取較困難;經陰道FECG是損傷性的試驗,有宮內感染的顧慮,由於其本身的缺陷,FECG的應用並不十分廣泛.

8.胎兒頭皮血血氣分析

胎兒動脈血的酸堿度和血氣分析胎兒動脈血的酸堿度和血氣分析是判斷胎兒窘迫較準確的方法,在許多臨床研究中作為胎兒窘迫的黃金標準,胎兒缺氧時,體內無氧酵解增強,大量酸性代謝產物堆積,當緩沖平衡失代償而發生紊亂,可使血液中的pH值下降,缺氧程度與pH值的改變成正相關,胎兒頭皮血的pH7.25～7.30為正常范圍,pH7.20～7.25為可疑缺氧,pH<7.20應診斷胎兒缺氧,及時終止妊娠,聯合應用胎心監護和胎兒頭皮血的pH值,可以提高診斷的準確性,但一次測定不能估價預後,須反復多次進行,但此為損傷性手段,臨床應用有一定指征和熟練的操作水平,故臨床推廣應用有一定困難.

9.近紅外分光光譜分析

Wyatt等應用近紅外分光光譜(700～1000nm)對生物組織的穿透性,從而無損傷性地得到腦組織的分光光譜,根據光譜得到腦氧含量和血流動力學的指標,Peebles等應用該技術測定臨產後胎兒腦血紅蛋白濃度和氧含量,結果發現氧合血紅蛋白和去氧血紅蛋白分別與波長為775nm和908nm的近紅外光波的吸收有關,在宮口擴張到3～6cm時破膜以後,通過宮頸口放置纖維光束於胎頭的兩側,纖維光束分別與分光儀連接,根據波長為775nm和908nm的光波的吸收率計算出血氧飽和度.

胎兒窘迫預防

胎兒宮內窘迫它可直接危及胎兒健康和生命.因此,產前定期檢查非常重要,可及時發現母親或胎兒異常情況的出現,如妊娠高血壓綜合征,慢性腎炎,過期妊娠,胎盤老化,貧血,胎兒發育遲緩,前置胎盤,合並心臟病等,從而判斷出對胎兒的危害程度,制定相應的治療方案而預防或治療之.孕期註意自我保健,增加營養,勞逸結合,避免不良生活習慣,預防胎盤早剝.自覺身體不適、胎動減少及時就醫.對治療無效的胎兒宮內窘迫,如已近足月,未臨產,宮外環境優於子宮內,及早終止妊娠,切莫等待.