膽道感染

膽道感染

膽道感染百科

膽道感染、膽石病是膽道系統急、慢性炎癥與結石病變的總稱,包括急性膽囊炎、慢性膽囊炎、慢性結石性膽囊炎、急性膽管炎、慢性膽管炎、原發性膽管結石癥、急性梗阻性化膿性膽管炎等,發病率一般占急腹癥的第二位,但在國內沿海與南方的一些省份中已上升為第一位,成為外科的常見、多發、難治疾病.

膽道感染

膽道感染病因

急性膽囊炎(35%):

急性結石性膽囊炎急性結石性膽囊炎的主要致病原因①膽囊管梗阻:結石可突然阻塞或嵌頓於膽囊管或膽囊頸,嵌頓的結石也直接損傷受壓部位的粘膜引起炎癥,以致膽汁排出受阻,膽汁滯留,膽汁濃縮.高濃度的膽汁酸鹽具有細胞毒性,引起損害,加重粘膜的炎癥,消腫,甚至壞死.

②細菌感染:多為繼發性感染,致病菌可通過膽道逆行侵入膽囊,或經血循環或淋巴途徑進入膽囊.膽汁或膽囊壁細菌培養陽性者占50%～70%.致病菌主要為革蘭陰性桿菌,其中以大腸桿菌最常見,其他有腸球菌、綠膿桿菌等.厭氧菌感染亦較常見.最近有人報告在30%膽囊結石病人膽汁中檢測出幽門螺桿菌(HP)DNA,說明消化道細菌經十二指腸乳突逆流是膽道感染的重要途徑.

③其他因素:臨床及動物實驗均證實,單純膽囊梗阻並不一定導致急性膽囊炎,如膽囊積水.動物實驗證實,在膽囊管梗阻後,膽囊腔內如存在有胰液、胃液或濃縮的膽汗,則可引起急性炎癥.

急性結石性膽囊炎的病理病變開始時膽囊管梗阻,膽囊腫大,壓力升高,粘膜充血水腫,滲出增加,稱為急性單純性膽囊炎.若此時梗阻未解除或炎癥未控制,病變波及膽囊壁全層,出現囊壁增厚,血管擴張,甚至漿膜面也有纖維素和膿性滲出物,成為急性化膿性膽囊炎.如膽囊梗阻仍未解除,膽囊內壓力繼續升高,膽囊壁張力增高,血管受壓導致障礙,引起膽囊缺血壞疽,則成為壞疽性膽囊炎.壞疽膽囊常發生穿孔,穿孔多發生在膽囊底部及頸部.若病變過程中膽囊管梗阻解除,炎癥可逐漸消退,大部分組織恢復原來結構.如反復發作,膽囊壁纖維組織增生,疤痕化、膽囊粘膜消失,呈慢性膽囊炎改變,甚至萎縮.急性膽囊炎時膽囊內膿液可趕往膽管和胰管,引起膽管炎或胰腺炎.急性膽囊炎因膽石壓迫和炎癥浸潤,也可穿破至十二指腸等周圍器官形成膽囊胃腸道內瘺,而使急性炎癥癥狀迅速消退.

急性非結石性膽囊炎急性非結石性膽囊炎是指膽囊有明顯的急性炎癥而其內無結石存在.臨床少見,發病率約占急性膽囊炎的4%～8%.近年來,其發現率有所增高.病因尚不十分清楚,可能為多種因素所致.本病易發生在嚴重創傷、燒傷或手術後;也易在危重病人中發生,如膿毒癥、結節性多發性動脈炎、紅斑性狼瘡、多次輸血和分娩後;也可由惡性腫瘤等非結石性因素壓迫導致膽囊管梗阻引起.長時間的TPN易並發本病,缺乏由CCK刺激引起的膽囊節律性收縮而導致膽囊膽汁淤滯在發病在起重要作用.粘稠的膽汁和膽泥可刺激膽囊上皮分泌前列腺素和白介素等炎性介質,使膽囊產生炎癥、靜脈和淋巴回流受阻、缺血和壞死.手術、創傷、燒傷、嚴重感染時,病人可能發生不同程度和不同時間的低血壓和組織低血流灌註,膽囊也可受到低血流灌註的損害,導致粘膜糜爛,膽鹽濃度增高,膽囊壁受損.膽汁淤滯還有利於細菌繁殖和感染.急性非結石性膽囊炎與急性結石性膽囊炎相同.急性非結石性膽囊炎如未經及時治療,病情發展迅速,且膽囊壞死和穿孔的發生率較高,可能與本固有特征或延誤診斷和治療有關.

慢性膽囊炎急性膽囊炎(25%):

慢性膽囊炎由於炎癥、結石等的反復刺激,膽囊壁有不同程度的爆炸性細胞浸潤,纖維組織增生,囊壁增厚,與周圍組織粘連等慢性炎癥表現.病變嚴重者,膽囊壁疤痕形成,可發生不同程度的萎縮,甚至膽囊僅有拇指頭大小,與肝床緊貼,完全失去功能.

急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽囊炎(25%):

急性梗阻性化膿性膽管炎的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內化膿性感染.梗阻部位可在肝外和(或)肝內膽管.正常情況下,由腸道經門靜脈系進入肝的少量細菌可被肝的單核-吞噬細胞系統所吞噬.偶爾,由於正常的防禦機制未能防止細菌進入膽汁,或細菌由腸道逆流進入膽道,如膽道系統完整無損,膽汁流暢足以清除膽汁中的細菌.反之,當膽管梗阻時,膽汁中的細菌則會繁殖而導致膽管炎.膽道梗阻後,膽管內壓升高,梗阻以上膽管擴張,管壁增厚,膽管粘膜充血水腫,炎性細胞浸潤,粘膜上皮糜爛脫落,形成潰瘍.肝充血腫大.光鏡下見肝細胞腫脹、變性,匯管區炎性細胞浸潤,膽小管內膽汁淤積.病變晚期肝細胞發生大片壞死,膽小管可破裂形成膽小管門靜脈瘺,可在肝內形成多發性膿腫及引起膽道出血.肝竇擴張,內皮細胞腫脹,內含膽色素顆粒血栓(或稱膽砂性血栓),大量細菌和毒素可經肝靜脈進入體循環引起全身性化膿性感染和多臟器功能損害.

細菌進入血流與膽道內壓力有關.當膽道內壓力超過1.96kPa(20cmH2O)時,就有發生膽血返流的可能;當超過2.45kPa(25cmH2O)時,血培養陽性率明顯高於膽壓較低者.將放射性標記的細胞註入膽道後,當膽管內壓稍為超過肝膽汁分泌時,細菌便可在外周血中出現.血液中的細菌主要為革蘭陰性細菌(大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單孢菌)和革蘭陽性菌(糞鏈球菌、腸球菌);合並厭氧菌感染者常見.在致病菌中,單一細菌感染約占40%,兩種細菌感染占40%,三種或以上細菌感染占20%.

膽道感染

膽道感染癥狀

一、急性膽囊炎急性結石性膽囊炎的臨床表現女性多見,男女發病北隨著年齡變化,50歲以前男女之比為1:3,50歲後為1:1.5.多數病人發作前曾有膽囊疾病的表現.急性發作的典型發病過程表現為突發右上腹陣發性絞痛,常在飽餐、進油膩食物後,或在夜間發作.疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部.伴惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀.如病變發展,疼痛可轉為持續性並陣發性加劇.幾乎每個急性發作病人都有疼痛,如無疼痛可基本排除本病.病人常有輕度發熱,通常無畏寒,如出現明顯寒戰高熱,表示病情加重或已發生並發癥,如膽囊積液、穿孔等,或合並有急性膽管炎.10%～25%的病人可出現輕度黃疸,可能是膽色素通過受損的膽囊粘膜進入循環,或鄰近炎癥引起Oddi括約肌痙攣所致.或黃疸較重且持續,表示有膽總管結石並梗阻可能.

急性非結石性膽囊炎的臨床表現急性非結石性膽囊炎男性多見,男女之比為1.5:1.臨床表現與急性結石性膽囊炎相似,但疼痛等癥狀體征常為急性非結石性膽囊炎的病人中,術前獲得正確診斷者僅50%.飽餐、油膩食物可誘發本病的急性發作.提高對急性非結石性膽囊炎的認識和警惕是早期診斷本病的關鍵.凡急危病人,嚴重創傷、手術後及較長時間TPN的病人,出現右上腹疼痛,不明原因發熱時應考慮本病.

二、慢性膽囊炎慢性膽囊炎常不典型,多數病人有膽絞痛病史,爾後有厭油脂食、腹脹、噯氣等消化道癥狀,出現右上腹部和肩背部隱痛,但較少有畏寒、高熱和黃疸.體格檢查時右上腹膽囊區有輕壓痛和不適感,Murphy征可呈陽性.

三、急性梗阻性化膿性膽管炎病人以往多有膽道疾病發作史和膽道手術史.本病發病急驟,病情進展快.本病除具有一般膽道感染的Charcot三聯癥(腹痛、寒戰高熱、黃疸)外,還可出現休克、神經中樞系統受抑表現,即Reynolds五聯征.起病初期即出現畏寒發熱,嚴重時明顯寒戰,體溫持續升高.疼痛依梗阻部位而異,肝外梗阻者明顯,肝內梗阻者較輕.絕大多數病人可出現較明顯黃疸,但如僅為一側肝膽管梗阻可不出現黃疸,行膽腸內引流術後的病人黃疸較輕.神經系統癥狀主要表現為神情淡漠、嗜睡、神志不清,甚至昏迷;合並休克時也可表現為躁動、譫妄等.體格檢查時病人體溫常持續升高達39～40C或更高.脈搏快而弱,達120次/分以上,血壓降低,呈急性重病容,可出現皮下瘀斑或全身發紺.劍突下及右上腹部有不同范圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征;可有肝腫大及肝區叩痛;有時可捫及腫大的膽囊.

膽道感染

膽道感染檢查

一、急性膽囊炎急性結石性膽囊炎的檢查體格檢查:右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張,Murphy征陽性.有的病人可捫及腫大而有觸痛的膽囊.如膽囊病變發展較慢,大網膜可粘連包裹膽囊,形成邊界不清、固定的壓痛性包塊;如病變發展快,膽囊發生壞死、穿孔,可出現彌漫性腹膜炎表現.

實驗室檢查:85%的病人有輕度白細胞升高(1.2～1.5×109/L).血清轉氨酶升高,AKP升高較常見,1/2病人有血清膽紅素升高,1/3病人血清淀粉酶升高.

影像學檢查:B超檢查,可顯示膽囊增大,囊壁增厚甚至有“雙邊”征,以及膽囊內結石光團,其對急性膽囊炎診斷的診斷準確率為65%～90%.

此外,如Tc-EHIDA檢查,急性膽囊炎由於膽囊管梗阻,膽囊不顯影,其敏感性幾乎達100%;反之,如有膽囊顯影,5%的病人可排除急性膽囊炎.

急性非結石性膽囊炎若右上腹有壓痛及腹膜刺激征,或捫及腫大膽囊時,有助於早期診斷.B超、核素肝膽系統掃描及CT檢查對早期診斷有幫助.

二、慢性膽囊炎超檢查可顯示膽囊縮小,膽囊壁增厚,排空機能減退或消失.如顯出結石影更有助於診斷.口服膽囊造影表現為膽囊顯影淡薄或不顯影,收縮功能減低.如比劑量法膽囊造影仍不顯影,則可明確診斷.但需與消化性潰瘍、胃炎等鑒別,纖維胃鏡檢查、上消化道鋇餐檢查有助於鑒別診斷.

三、急性梗阻性化膿性膽管炎的檢查實驗室檢查:白細胞計數升高,多>20×109/L,中性粒細胞升高,胞漿內可出現中毒顆粒.血小板計數降低,最低可達(10～20)×109/L,表示預後嚴重;凝血酶原時間延長,肝功能有不同程度受損.腎功能受損、低氧血癥、失水、酸中毒、電解質紊亂也較常見,特別是在老年人和合並休克者.

影像學檢查:以B超最為實用,可在床旁進行,能及時瞭解膽道梗阻的部位和病變性質,以及肝內外膽管擴張等情況,對診斷很有幫助.如病人情況允許,必要時可行CT檢查.

膽道感染預防

註意加強營養,進食註意高糖、高蛋白、高維生素、低脂、易消化飲食.

采取非手術治療時應註意病情變化,若體溫超過39度以上,上腹絞痛應告知醫護人員處理,服中藥時註意觀察糞便中有無結石排出.

急癥病人應接受禁食及靜脈輸液,並隨時註意腹痛的部位、性質、有無寒戰、高熱、休克等.配合術前皮膚準備、配血等.

有瘙癢時,註意保持皮膚清潔衛生、洗澡更衣、接受肌註維生素K1.

積極治療膽道系統疾病,少吃高脂肪高膽固醇的食品.