大咯血

大咯血

大咯血百科

通常大咯血是指:1次咯血量超過100ml,或24h內咯血量超過600ml以上者.需要強調的是,對咯血病人病情嚴重程度的判斷,不要過分拘泥於咯血量的多少,而應當結合病人的一般情況,包括營養狀況、面色、脈搏、呼吸、血壓以及有否發紺等,進行綜合判斷.對那些久病體衰或年邁咳嗽乏力者,即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡,故對這類病人亦應按照大咯血的救治原則進行救治.

大咯血

大咯血病因

(一)發病原因
肺臟有兩組血管,即肺循環和支氣管循環.起於右心室動脈圓錐的肺動脈及其分支為低壓系統,提供著肺臟約95%的血供.支氣管動脈發自於主動脈,為高壓系統,一般向肺臟提供約5%的血液,主要向氣道和支撐結構供血.據統計,在大咯血病人當中90%的出血來自支氣管循環,而出血來自肺循環者僅占10%左右.
目前已知可引起咯血的疾病有近100種.按其解剖部位的不同,可將其分為4大類,即:①氣管、支氣管疾患;②肺部疾患;③心血管疾患;④全身性疾患.
根據最近的內外科系列綜合研究,在上述常見病因中,引起大咯血的常見病因依次為:①支氣管擴張(約占30%);②肺癌(約占20%);③肺結核(約占15%～20%).
(二)發病機制
大咯血是由於支氣管及其周圍組織炎癥和支氣管阻塞所致的支氣管壁的毀損和管腔擴張、變形,常伴有毛細血管擴張或支氣管動脈和肺動脈絡末支擴張等吻合,形成動脈瘤破裂,故可反復大量咯血.

大咯血

大咯血癥狀

反復咯血可長達數年或數十年,程度不等,從少量血痰到大量咯血不等,咯血量與病情嚴重程度有時不一致.有些病人平素無咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀,以反復咯血為主要表現.
一般經過詢問病史和體檢以及上述各項檢查之後,對大咯血的病因多可作出正確的診斷.咯血常為全身疾病臨床表現的一部分,全面、細致的體格檢查將有助於咯血的病因診斷.

大咯血

大咯血檢查

大咯血的檢查化驗
1.血液學檢查炎癥時白細胞總數常增多,並有核左移.如發現有幼稚型白細胞則應考慮白血病的可能.嗜酸性粒細胞增多常提示有寄生蟲病的可能.有出血性疾病時,應測定出凝血時間、凝血酶原時間及血小板計數等,必要時作骨髓檢查.
2.痰液檢查通過痰塗片和培養,查找一般致病菌、結核菌、真菌、寄生蟲卵及腫瘤細胞等.
1.胸部X線檢查胸部X線片對咯血的診斷意義重大,故應作為常規檢查項目.要求多個體位投照,必要時還應加照前弓位、點片及斷層片.胸片上出現沿支氣管分佈的卷發狀陰影,多提示支氣管擴張;液平多見於肺膿腫;實質性病變多考慮肺部腫瘤.值得註意的是,在病灶大量出血時血液可被吸入鄰近氣道,此種吸入可導致肺泡充盈,形成血液吸入性肺炎.在早期易與肺部實質性病變相混淆,但血液吸入性肺炎常在1周內吸收,故再次攝片將有助於兩者鑒別.
2.胸部CT是一項非侵襲性檢查,對肺功能障礙者較為安全.但對活動性大咯血患者,一般應在咯血停止後進行.與普通X線胸片相比,在發現與心臟及肺門血管重疊的病灶及局部小病灶等方面,CT檢查有其獨特的優勢.在評價穩定期支氣管擴張病人方面,胸部CT已基本取代瞭支氣管造影.國外的一項研究報告,CT對囊狀支氣管擴張的敏感性為100%,對柱狀支氣管擴張的敏感性為94%;特異性均為100%.受價格因素影響,目前對大咯血病人,胸部CT仍隻作為二線檢查項目.
3.支氣管鏡檢查對大咯血病因診斷不清,或經內科保守治療止血效果不佳者,目前多主張在咯血期間及早施行支氣管鏡檢查.其依據是:
(1)早期施行支氣管鏡檢查可更加準確地確定出血部位.
(2)可顯著提高咯血病因診斷的正確率.
(3)為治療方法的選擇和實施提供依據(如外科手術,支氣管動脈栓塞術等).
(4)可直接對出血部位進行局部止血.
支氣管鏡的種類可分為硬質支氣管鏡和可屈支氣管鏡(即纖維支氣管鏡).通常外科醫生多喜歡選用硬質支氣管鏡,而肺科醫生則更偏愛纖維支氣管鏡.相比較而言,纖維支氣管鏡具有操作簡便,無需全身麻醉,可見區域廣且損傷小等優點,故已被臨床廣泛采用.然而,一旦出血量超過纖維支氣管鏡的吸引能力,或反復出現血凝塊玷污和堵塞纖維支氣管鏡等情況時,應改用硬質支氣管鏡來進行檢查.或給予氣管插管,以防止出血量過大而造成窒息,同時也便於纖維支氣管鏡吸引管腔或末梢被血凝塊堵塞後的退出清洗和再入.應當強調,咯血期間進行支氣管鏡檢查具有一定危險性.因此,檢查前應作好必要的搶救準備,尤其是對窒息的搶救準備.同時應註意檢查過程中的給氧以及心電圖、血壓、氧飽和度等的監測,減少不良後果的發生.
4.支氣管造影隨著胸部CT及纖維支氣管鏡的廣泛應用,現已能夠對直徑僅幾毫米的氣道進行直視觀察.加上支氣管造影檢查的操作過程,具有造成病人低氧和支氣管痙攣的潛在危險,大咯血病人往往難以耐受.因此,對於近期或活動性咯血病人而言,其診斷價值相當有限.目前,支氣管造影主要用於:①為證實局限性支氣管擴張(包括隔離的肺葉)的存在;②為排除擬行外科手術治療的局限性支氣管擴張病人存在更廣泛的病變.
5.血管造影
(1)選擇性支氣管動脈造影:近年的1組資料顯示,306例咯血病人中,出血來自支氣管動脈者280例(占91.5%),來自肺動脈者26例(僅占8.5%).另1組對72例大咯血病人的研究發現,出血來自肺動脈者也僅占8.4%.可見咯血病人的出血,絕大部分來自支氣管動脈系統.選擇性支氣管動脈造影不僅可以明確出血的準確部位,同時還能夠發現支氣管動脈的異常擴張、扭曲變形、動脈瘤形成以及體循環-肺循環交通支的存在,從而為支氣管動脈栓塞治療提供依據.
(2)肺動脈造影:對空洞型肺結核、肺膿腫等疾患所引起的頑固性大咯血;以及懷疑有侵蝕性假性動脈瘤、肺動脈畸形存在者,應在作選擇性支氣管動脈造影的同時,加作肺動脈造影.
6.同位素掃描出血停止後行通氣/灌註掃描有助於明確肺栓塞的診斷.
大咯血的鑒別診斷
對於反復咯血伴有慢性咳痰,痰量較多,且胸片上有環狀或條紋狀陰影或有囊腫形成者多考慮支氣管擴張;而年輕患者,尤其是女性患者,反復發作的慢性咯血而無其他癥狀者,多支持支氣管腺瘤的診斷;40歲以上男性吸煙患者,伴有聲嘶、嗆咳、體重減輕,應高度懷疑原發性肺癌可能;既往有結核病史近期在咯血的同時伴有低熱、咳嗽、消瘦等癥狀,多提示空洞性肺結核可能;咯血伴發熱、咳惡臭痰提示有肺膿腫存在的可能;有近期胸部鈍性外傷史應考慮肺挫傷;對於咯血伴有急性胸膜炎性胸痛者,應考慮肺栓塞及其他累及胸膜的病變;如出現皮膚、黏膜、牙齦出血,常常提示有凝血機制障礙.
咯血開始時患側肺野呼吸音常減弱、粗糙或出現濕性囉音,健側肺野呼吸音多正常.支氣管疾病所引起的出血,一般出血量較大,聽診時患側常可聞及各種不同性質的囉音,全身癥狀不嚴重.胸膜摩擦音的出現,常提示病變累及胸膜的疾病,如肺梗死、肺膿腫等.肺動脈壓力增高提示為原發性肺動脈高壓、二尖瓣狹窄、反復慢性的肺栓塞;體循環動、靜脈交通或在肺野區聞及血管雜音者,支持遺傳性出血性毛細血管擴張癥伴肺動脈畸形;局限於較大支氣管部位的哮鳴音,多提示有致該處支氣管不完全阻塞的疾病存在,如支氣管肺癌或支氣管異物.

大咯血預防

咯血病人的居室應保持安靜、清潔、舒適、空氣新鮮、陽光充足.咯血量小的病人應靜臥休息.大量咯血者應絕對臥床休息,取平臥位,頭應偏向一側或側臥位,既保持呼吸道暢通,又可避免因不慎將咯出的血塊吸入氣管或肺部而引起窒息.