腦結核瘤

腦結核瘤治療

(一)治療

過去腦結核瘤不論是診斷還是治療都相當困難,20世紀70年代以後發明瞭先進的CT和MRI設備,以及有瞭容易透過血-腦脊液屏障的抗結核藥物,如利福平、乙胺丁醇等,腦結核瘤的診斷與治療才有瞭突破.通過這些抗結核藥物和對癥治療,在治療過程中,隨時采用CT或MRI復查,不少病人采用藥物治療獲得成功,而外科治療組的功能恢復不如藥物治療組,因此,目前對結核球的治療原則,多主張先采用藥物治療4～8周,再通過CT或MRI復查,若癥狀不改善,結核球不縮小,再考慮手術切除.

1.藥物治療

抗結核藥物的選擇原則與結核性腦膜炎相同,即異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈黴素聯合應用,多能獲得理想的療效.

(1)異煙肼:成人量300～400mg/d,重癥可加到600～900mg/d,兒童一般按10～15mg/(kg·d),重癥20～25mg/(kg·d).服用方式一頓口服,重癥者可肌註或5%異煙肼靜脈滴入或推註,成人量為600mg/d加入5%葡萄糖液20～40ml靜脈推註.重癥亦可作鞘內註射,成人量為100mg/d,每周3～6次.一般異煙肼用量開始以300mg/d為宜.如大劑量應用,1周後也要改為維持量,否則,副作用明顯增加,為瞭預防周圍神經並發癥,一般在用藥期間時服用維生素B610～20mg/次,3次/d,並同時服用煙酸50～100mg/次,3次/d,飯後服.

(2)利福平:成人量900mg/d,兒童量15mg/(kg·d).此藥殺菌能力強,經腸道吸收,治療初期與異煙肼合用,但二者合用時對肝臟損害較大,須註意檢查肝功能,一旦有肝功能異常,即須減量應用.

(3)乙胺丁醇:成人量15～25mg/(kg·d),兒童量15mg/(kg·d),此藥主要作用是防止結核菌發生抗藥性,故絕不要單獨使用,此藥惟一毒性作用為並發球後視神經炎,引起視力減退,一般不用於13歲以下小兒.

(4)鏈黴素:成人量1g/d,小兒量20～30mg/(kg·d),分2次應用,開始每天註射,2個月後改為隔天1g或每次2g肌註,療程不少於6個月.適用於腦結核瘤急性炎癥反應期,用藥期間要密切觀察毒性反應,如出現耳鳴、聽力下降,須停用.

常規治療方案:以異煙肼為主,聯合鏈黴素、利福平或乙胺丁醇,或異煙肼、利福平和乙胺丁醇三聯療法,如經治療後癥狀好轉,3個月後可改為異煙肼和乙胺丁醇二聯療法,總療程為1.5～2年.二線抗結核藥物有吡嗪酰胺、對氨基水楊酸、乙硫異煙胺、環絲氨酸、卡那黴素、丁胺卡那黴素(阿米卡星)等.由於抗結核治療的耐藥情況有逐漸增加的趨勢,因而采用3～4個一線藥物聯用,或一、二線藥物合用.

(5)腎上腺皮質類固醇激素:有減輕腦水腫、抗炎、溶解滲出物等作用,一般與抗結核藥同時應用,成人15～40mg/d,兒童1～2mg/(kg·d),也可應用地塞米松等.

在治療過程中,個別病例在癥狀改善的同時,反而出現病變體積增大,並伴有表淺淋巴結增大,稱為“反常性膨脹",可能是免疫功能異常及腎上腺皮質激素調理瞭結核桿菌的敏感性,以及在治療過程中,肽聚糖和黏肽、異物蛋白等自結核桿菌細胞膜壁上釋放,從而引起顱內病灶和體表淋巴結膨脹.出現這種情況時治療方案可以不變,隻需停用激素,但有時這種情況可持續1年左右.

2.外科治療

包括開顱病灶切除術、立體定向活檢術和腦室分流術.

(1)開顱病灶切除術:

①指征:

A.經CT或MRI檢查示結核球過大,且已成熟,藥物治療效果不佳者.

B.經4～8周的藥物治療,做CT或MRI掃描不見縮小,癥狀依舊者.

C.顱內壓顯著增高,視力減退明顯,有生命威脅者.

②術前準備:病情允許可先進行抗結核治療2周,以減少術後並發結核性腦膜炎的機會.

③手術方法:力爭完整切除,以免分塊切除引起結核桿菌擴散,導致並發結核性腦膜炎;對多發結核球者,可選擇隻切除引起顱內壓增高者,對重要功能區可僅做活檢,殘餘病變采用藥物治療.術中病巢部位可用鏈黴素0.5mg/ml沖洗.

(2)立體定向手術:CT或MRI定向,通過活檢,可排除誤診,明確診斷,及時治療,故對診斷不明確或經4～8周治療無效者皆可采用.但活檢可能帶來一些並發癥,故須結合病人情況和醫院條件決定.

(3)腦室-腹腔分流術:對腦結核瘤同時又並發腦積水者,在治療腦結核瘤的同時,行分流手術,以緩解顱內壓增高.

(二)預後

現代技術的發展,腦結核瘤經抗結核藥物治療大多數可治愈,尤其對位於腦功能區和腦幹部位者藥物治療更為重要.不論哪種手術,術後抗結核藥物治療同樣重要,因此,無論藥物治療還是手術治療,都必須繼續抗結核藥物治療,在總的療程結束後,采用CT或MRI檢查,隨訪6個月,復查病人是否有復發現象.

腦結核瘤飲食

一、“四高":

1.高熱能

結核病是慢性消耗性疾病,因此,該病患者對熱能的需要比正常人多,一般每公斤體重每日消耗熱能30千卡.例如,一個體重為66公斤的患者每日需要總熱量為2000千卡左右.輕體力勞動者每日熱量的供給應達到每公斤體重40千卡.患者應盡量進食糖類,這樣既能補充熱能又可節約蛋白質.

2.高蛋白

結核病對蛋白質的消耗很大,而蛋白質是修補人體組織的重要營養素,有益於病灶的愈合.所以,結核病患者應增加高蛋白食物的攝入量.一般情況下,該病患者每日蛋白質的攝入量應為每公斤體重1.2～1.5克,其中優質蛋白質如肉食、水產品、蛋、乳及大豆制品應占蛋白質總攝入量的50%以上.患者應多食牛奶及奶制品,因為牛奶中含酪蛋白和鈣多,且質量好,吸收率高,更有益於結核病灶的鈣化和愈合.

3.高維生素

結核病患者應重點補充維生素A、B、C、D.維生素A能增強人體的免疫力;維生素D能促進鈣的吸收;維生素C有利於病灶的愈合和血紅蛋白的合成;B族維生素可加快人體的代謝過程,有促進食欲的作用;維生素B6還能對抗由於使用異煙肼治療而引起的副作用.在我國的膳食中,新鮮蔬菜和水果是人們攝取維生素的主要來源.乳、蛋、動物內臟等富含維生素A;酵母、花生、豆類、瘦肉等富含維生素B6.因此,結核病患者應多吃上述食物.此外,該病患者應經常進行日光浴,多參加戶外活動,以增加體內的維生素D.必要時結核病患者可服用復合維生素.

4.高膳食纖維和水

足夠的膳食纖維和水可維持人體的酸堿平衡、保持大便通暢、防止毒素被腸胃吸收.因此,肺結核病患者應多吃富含膳食纖維的蔬菜、水果及粗糧,多飲水.

二、“四忌":

1.忌煙酒

吸煙會增加對呼吸道的刺激,易導致或加劇咳嗽;飲酒能使血管擴張,加重患者咳嗽、氣喘、咯血等癥狀.因此,肺結核患者必須戒煙忌酒.

2.服異煙肼時忌吃無鱗魚

無鱗魚包括金槍魚、鮐鮁魚、馬條魚、竹莢魚、魷魚、沙丁魚等.這些魚中的組織胺含量很高,而異煙肼是一種單胺氧化酶抑制劑,兩者若同時食用,會因人體內缺少大量有效的單胺氧化酶而使組織胺氧化,從而造成組織胺大量蓄積,以致引起患者頭痛頭暈、惡心嘔吐、皮膚潮紅、眼結膜充血、蕁麻疹樣皮疹、腹痛腹瀉、呼吸困難、血壓升高,甚至會使患者出現高血壓危象和腦出血.

3.服用異煙肼時忌食含乳糖的食品乳糖能完全阻礙人體對異煙肼的吸收,使之不能發揮藥效.

4.口服利福平時忌食牛奶服用利福平時喝牛奶會影響人體對藥物的吸收,從而使藥效降低.

腦結核瘤並發癥

腦積水是腦結核瘤最常見的並發癥,它可以是並存的結核性腦膜炎或腦結核瘤梗阻腦室系統所引起,在治療腦結核瘤的同時對腦積水應同時行腦室腹腔分流術以緩解顱內壓增高.伴骨與關節結核,胸壁與頸淋巴結核慢性膿瘺等表現或結核性腦膜炎表現.顱內壓增高征象及小腦功能失調癥狀:病人有頭痛,嘔吐及視乳頭水腫,局限性腦損害癥狀,眼震、肢體共濟失調等表現.