尿道狹窄

尿道狹窄治療

    尿道狹窄治療的選擇取決於病人的全身情況、狹窄病因、狹窄部位、長度和瘢痕致密度,既往治療史等.根據病情可選擇1種或多種方法.
1.尿道擴張術
尿道擴張在治療狹窄中有一定作用,對於僅侵及上皮或淺表海綿體的纖維化有治療作用.經擴張後使狹窄部位起到舒展和按摩作用,改善局部血運,促進瘢痕組織軟化,有利於狹窄的緩解.對於較敏感者或初次行尿道擴張術者,可施以表面麻醉.探子越細,頭部愈尖,頗易穿通尿道壁,形成假道,若16F、14F或12F的探子不能擴入,切忌勉強重復擴張造成人為的尿道損傷.此時改用絲狀探子,絲狀探子粗4～6F,質地較軟,尾部有金屬螺紋,可以與尖部帶螺絲的金屬或硬塑質尿道探子連接在一起,後面尿道探子的規格為8～24F,由進入膀胱的絲狀探子引導後面較粗的尿道探子進行擴張,這種方法一旦成功,便改用普通的金屬探子定期進行尿道擴張.擴張時必須手法輕柔,不應該加重尿道損傷,當纖維組織撕裂後,引起出血及進一步纖維化,瘢痕進一步形成,狹窄長度、深度及密度加強.常以18F探子開始擴張,逐漸增大號碼,直到有阻力為止.每周1次,每次增加1～2個號,直到24F,然後延長擴尿道間隔時間至6～12個月1次,可認為治療成功,狹窄可由於擴張而變軟.
2.腔內手術
自1972年,Saches首先描述瞭尿道手術刀(冷刀)及內鏡下尿道內切開手術以來,經國內外學者不斷改進,使尿道狹窄和閉鎖的治療效果明顯提高,是治療尿道狹窄的首選療法.其主要優點是安全、方便、可重復、並發癥少、住院時間短且適應證廣泛,適用於各型尿道狹窄,尤適於後尿道狹窄或曾經開放手術而再次開放手術有困難者.目前多采用窺視下導絲引導,顯示和判明狹窄尿道腔隙的位置和走向,以利有目的地進行切割手術,常於截石位12、5、7點處切開,切割時應適度進水沖洗,以保持視野清晰.術後置18F或20F矽膠尿管,尿道上皮覆蓋切口,表示切口愈合,置管時間長短根據狹窄段的情況來定,可從幾天至6周,尿道內切開療效維持短暫、復發率高,有報道6個月內50%復發,2年為75%,一般認為2～3次手術後仍復發的狹窄應考慮開發性手術,否則將增加修復的困難及失敗率.尿道內切開的療效與多種因素有關,為瞭減少復發,有人提出圍術期應用抗生素,縮短導尿管留置時間,局部註射或灌註糖皮質激素軟化瘢痕等方法,效果均不肯定.內切開後間歇清潔自身導尿是一種新型尿道擴張技術,Baker等發現自導尿組在術後導尿3個月內無復發,平均復發間期為終止導尿後4個月;對照組均在術後4個月內復發.但長期隨訪兩組復發率無顯著差別.因此認為延長或終身導尿可能有利於預防狹窄.
單純的尿道內切開,瘢痕處呈放射狀切開後,尿道通道雖打通,但局部的瘢痕面易有參差不齊,有些組織有活瓣樣作用,影響排尿.用電切襻切除這些瘢痕組織可使術後排尿效果更滿意,是臨床常用的手術方法.但如狹窄位於尿道球膜部者,狹窄段較長或尿道閉鎖的病例,尿道腔狹窄,電切襻難與膀胱電切和前列腺電切一樣自如操作,視野也往往不清,電切時極易引起穿孔和損傷尿道外括約肌.成都軍區總醫院經動物模擬實驗觀察及臨床應用結果證明,液電效應較電切有很多優勢:
①對尿道組織損傷小,術後炎性反應輕,創面修復快,拔除尿管時間早,且無明顯瘢痕組織形成.
②尿道梗阻長度3cm以內者均可獲1次成功.
③術中經尿道內口插入金屬尿道探條和輸尿管導管作引導,損傷直腸的可能性極小.
④術後尿道擴張機會少,減輕瞭病人痛苦.是治療尿道梗阻的一種有效方法,但須指出液電效應是在尿道瘢痕組織中炸開一條通道,在尿道壁上可能遺留殘碎的瘢痕組織形成瓣膜,導致拔管後排尿困難.因此術中發現有殘碎的瘢痕組織時應用電極予以沖擊,盡量保證創面光滑,必要時附加電切.
冷切、電切、液電等腔內技術治療尿道狹窄,術中均存在創面出血,視野不清問題,特別是在尿道完全閉鎖時,沖洗液在尿道內回流困難,稍有出血就會導致視野不清,增加手術難度,盲目操作易引起假道、尿外滲.微波是一種高頻電磁波,功率在50W以上時可使組織凝固,血管閉塞,用於手術可使組織出血明顯減少;激光是一種單一光譜高能量聚焦光束,具有方向性強,止血作用好的優點,能使纖維瘢痕組織汽化、熱凝固,同時對周圍組織熱效應小,隨之創面吸收修復並上皮化,瘢痕形成少,1991年Smith等運用接觸式激光治療尿道狹窄獲得成功,但激光汽化組織後周圍形成一凝固性壞死帶,治療的深度和范圍缺乏量化指標和標志,易造成汽化不足或汽化過度,同時存在留置尿管時間長,尿路刺激癥狀較重等問題.利用微波、激光術中出血少,視野清楚的優點形成通道後再電切、液電清除瘢痕,手術過程中始終能保持視野清晰.術後置尿管時間縮短,對病人損傷小.
也可應用汽化電切術治療尿道狹窄和閉鎖.對梗阻部位先行冷刀內切開再采用滾動式汽化電刀切除尿道瘢痕.瘢痕切除面可由淺入深,創面幾乎無出血,視野清晰,對於近球膜部的狹窄,滾筒式汽化電切刀的滾動式操作比電切襻的條狀切割更為簡便和安全.術後置尿管3～7天,近期療效滿意.
3.開放性尿道成形術
與腔內手術相比,開放性後尿道成形術復發率低.開放性尿道成形術包括端-端吻合和替代成形術.前者根據手術途徑不同,分為經會陰、經腹-會陰/恥骨吻合術,是公認的開放性手術中效果最好的.經會陰端-端吻合適用於球部尿道狹窄或閉鎖<2～3cm經尿道擴張失敗或效果不滿意前尿道健康的病例,可切除狹窄部行尿道端端吻合術.手術取截石位,會陰部弧形切口,在尿道海綿體與陰莖海綿體之間銳性分開,勿損傷各自的包膜,使尿道狹窄段及其上下正常部分約2cm從陰莖海綿體上遊離出來,經尿道外口插入一尿道探子,其尖端受阻部位即為尿道狹窄的遠端,切除瘢痕狹窄段尿道,斷端用2-0或3-0腸線間斷吻合,留置尿管10～14天.成功的關鍵是徹底切除破損的組織及尿道周圍瘢痕,充分遊離尿道海綿體,達到黏膜對黏膜無張力吻合.嚴格經會陰正中切開,前列腺兩側不做過多分離,以保留勃起組織的神經血供,不致影響性功能.陰莖懸垂部的狹窄不宜切除吻合,以免引起腹側的痛性勃起.
經腹-會陰吻合術適用於狹窄、閉鎖<3cm,膜部以上高位狹窄、骨盆骨折嚴重移位,伴膀胱底部/直腸瘺和膀胱頸部撕裂假道等復雜性後尿道狹窄或需同時處理膀胱內病變者.術前造影發現內括約肌無功能者應用該方法行膀胱頸部修復.手術經會陰的步驟與球部尿道吻合術相同,若有恥骨上膀胱造口,可經瘺口插入一粗尿道探子,探子尖端頂於狹窄段的近端,將狹窄段向會陰切口內頂出,若未作膀胱造口,則應作恥骨上膀胱切開,借助於探子的引導.圍繞探子切開尿生殖膈,充分遊離尿道狹窄的瘢痕段,切除瘢痕,2-0腸線吻合,留置尿管3周,術中註意避免直腸的損傷,後尿道狹窄合並假道時,必須註意避免將尿道與假道吻合.後尿道狹窄病人造影顯示狹窄段較長,正常尿道長度不足,既往多次手術失敗者,可行經恥骨的尿道成形術.1962年Pierce首次用此途徑於後尿道手術,包括膜部尿道的成形術,1963年Waterhouse系統介紹瞭用此途徑施行尿道手術,故又稱Waterhouse成形術,手術時先遊離尿道球部至尿生殖膈,於狹窄部遠側切斷尿道.再作下腹部正中切口,下緣抵陰莖根部,延伸成人字形,顯露恥骨聯合,切斷陰莖懸韌帶,結紮及切斷陰莖背深靜脈,遊離恥骨聯合,用線鋸將恥骨距中線2cm處鋸斷,移去切除的恥骨,用金屬探子從膀胱探入後尿道,仔細遊離並切除瘢痕狹窄段,3-0腸線吻合,置尿管2周.此法具有顯露良好,能在直視下操作的優點,術後對負重亦無多大影響,但其手術操作復雜、創傷大,術後並發癥多,術中有損傷前列腺靜脈叢及痔下靜脈叢引起大出血的危險,若外傷時或修補手術時內括約肌受損,也可引起尿失禁,有的術後發生陽萎,故應嚴格掌握適應證,不宜作為一種常規的後尿道吻合方法.
替代成形術是利用自體陰莖、陰囊、包皮或大腿內側的皮膚修復狹窄缺損尿道的方法,分為帶蒂皮瓣及遊離皮瓣.適用於伴有前尿道病變、狹窄或缺損段長,合並感染、瘺管及多次吻合成形或尿道內切開失敗者.帶蒂皮瓣的優勢在於可一期完成成形.遊離皮瓣成形需4個條件:移植床良好的血供,移植物迅速吸脹貼附,迅速神經血管化,不移動有利於營養交換.皮膚移植物易被尿液浸濕,影響貼附及血供,皮膚移植多用全厚皮片,包皮及陰莖部皮膚最適合,優點是無毛發生長、薄、收縮<15%,外生殖器外的皮膚厚且收縮大,陰囊皮膚有毛發生長易形成結石且不易裁剪.膀胱黏膜與尿道黏膜上皮相同,從理論上講是替代尿道最理想的材料,且無毛發生長適應尿液,順應性好,黏附後可迅速從毛細血管獲得營養,多於膀胱前壁取材,取下後立即置於鹽水中,但有5%～15%收縮,可有憩室形成,尿道口黏膜增生是膀胱黏膜尿道成形術特有的並發癥.用頰黏膜修復尿道狹窄是新近推出的一種方法.常於下唇取材,根據需要可向兩頰部延伸,最長可取12cm,取下後置於1∶100000的去甲腎上腺素的鹽水中,口腔黏膜因為上皮厚,富含彈性蛋白,故韌性好,加之固有層薄,易於黏附及神經血管化,頰黏膜毛細血管密度高,取材方便,創傷小,愈合快,因此比用陰莖皮膚或膀胱黏膜好,Pansadoro等報道用此方法治療球部尿道狹窄成功率達96%.
4.記憶合金支架
本法操作簡單,創傷小,成功率高,術後不需留置尿管,因此排尿迅速,並發癥少,患者痛苦小,易於接受.對於其他方法不易處理的尿道狹窄有較好的效果,但遠期療效尚待觀察

尿道狹窄飲食

    吃些富含鉀豐富的食物海帶、米糠及麥麩、杏仁果、澄、葡萄幹、香蕉、李子、瓜子等.

尿道狹窄並發癥

    尿道狹窄常可並發反復發作的膀胱,尿道周圍感染,上尿路感染及生殖系感染,並發急性睪丸附睪炎時,陰囊紅腫,疼痛;並發急性前列腺炎時有會陰痛,並伴有全身癥狀如寒戰,高熱,白細胞升高,尿道周圍蜂窩組織炎表現為會陰部紅腫,壓痛,形成膿腫後可自行穿破形成尿瘺,尿瘺位於外括約肌遠端者僅排尿時瘺口有尿液溢出,位於近端者尿液持續溢出,長期排尿困難可並發腹股溝疝,肛門直腸脫垂等,也可引起上尿路積水,最終出現慢性腎功能衰竭.