腔隙性腦梗死

腔隙性腦梗死

腔隙性腦梗死百科

腔隙性腦梗死(lacunarinfarction)是常見的腦血管疾病之一.是持續性高血壓、小動脈硬化引起的一種特殊類型的腦血管病.是以病理診斷而命名的,系新鮮或陳舊性腦深部小梗死的總稱.腔隙直徑多為2～15mm,一般認為15～20mm是腔隙的最大限度.過去,臨床上很難做出腔隙性腦梗死的診斷,隻有在病理檢查時,才能明確腔隙性腦梗死的病變.這是一種嚴重危害中老年人身體健康的疾病.單純依靠神經系統檢查以及腦電圖、腦血管造影和腦脊液檢查,臨床無法確診.因此,過去由於很多腔隙性腦梗死患者沒有表現出局灶體征,甚至完全沒有癥狀,所以很難診斷.CT和MRI等神經影像學的廣泛應用使本病臨床診斷已無困難.另外,PET檢查能較早地發現局部腦組織處於腦的功能、代謝改變狀態時的變化,所以當PET應用於腦檢查時,腔隙性腦梗死的發現率可能會更高.腦深部白質及腦幹穿通動脈病變和閉塞後,導致缺血性微梗死,腦組織缺血、壞死和液化,可引起多個大小不同的腦軟化灶,以後被巨噬細胞移走而留下不規則的大大小小的腔隙.因梗死的血管不同,常表現不同的神經系統癥狀,臨床上最常見的是頭痛、頭暈、失眠、健忘、肢體麻木、動作失調、構音障礙-手笨拙綜合征,嚴重時可發生癡呆、偏癱、失語等.1965年Fisher等通過臨床病理觀察對本病的臨床癥狀等作瞭詳盡描述,國內由楊露春等於1984年首先報道.因其病因、臨床表現、治療、預後等都有一定的特殊性,正愈來愈受到臨床工作者的重視.

腔隙性腦梗死

腔隙性腦梗死病因

高血壓(25%):

最常見為高血壓導致小動脈及微小動脈壁脂質透明變性,管腔閉塞產生腔隙性病變,有資料認為,單一腔隙病灶與高血壓無顯著相關性,舒張壓增高是多發性腔隙性梗死的主要原因.

血栓(30%):

各類小栓子如紅細胞,纖維蛋白,膽固醇,空氣及動脈粥樣硬化斑等阻塞小動脈,有報道在視網膜動脈(50～150μm)和腦小動脈發現栓子,頸動脈系統顱外段動脈粥樣硬化斑塊脫落是微栓子最常見來源,心臟病和真菌性動脈瘤也是栓子可能來源;⑤血液異常如紅細胞增多癥,血小板增多癥和高凝狀態等也可能對發病起作用.

動脈硬化(20%):

大腦中動脈和基底動脈粥樣硬化及形成小血栓阻塞深穿支動脈可導致腔隙性梗死.

血壓異常(20%):

血流動力學異常如血壓突然下降使已嚴重狹窄動脈遠端血流明顯減少而形成微小梗死.

發病機制危險因素 腔隙性腦梗死的發生機制復雜,有不少問題需要研究,為預防腔隙性腦梗死,需要明確腔隙性腦梗死的危險因素,一般認為高血壓,高齡,糖尿病,腦動脈粥樣硬化,高血脂,吸煙,冠心病等都是腔隙性腦梗死的重要危險因素,其中高血壓與腔隙梗死的並發率最高.

高血壓:高血壓是引起腔隙性腦梗死的直接和重要原因,在高血壓作用下,使動脈管壁發生脂質透明變性,纖維蛋白壞死,微動脈粥樣瘤等容易形成腔隙性腦梗死,其中最重要的是脂質透明樣變引起腔隙性梗死,Fisher認為腔隙性腦梗死患者90%伴發高血壓,國內資料報道在66.8%～82.4%.

年齡:60歲以上的老年人腔隙性腦梗死發病率明顯高於年輕人,尤其伴有高血壓的老年人,發病率更高,有學者認為45歲以上,年齡每增加10歲,其腔隙性腦梗死的危險性增加約1倍.

栓子栓塞:心臟病伴有房顫,頸動脈粥樣硬化的栓子脫落等,因腦部血液循環豐富,栓子容易隨血流造成腦深部的腔隙性梗死,據報道約有33%的腦深部腔隙性梗死患者,其病因來源於心臟病或頸動脈粥樣硬化的栓子栓塞.

糖尿病和高脂血癥:糖尿病可引起脂質代謝障礙,促進和加速小動脈粥樣硬化,同時,糖尿病常合並高脂血癥,使血液黏稠度增加,血流緩慢,血小板功能及體內抗凝血作用異常,一般認為糖尿病引起的毛細血管病變及血液高凝狀態是腔隙性腦梗死的獨立危險因素.

短暫性腦缺血發作:可能是腔隙性腦梗死有力的預報因素,約28.95%的腦梗死患者於發病前1～5年有發生短暫性腦缺血發作的歷史.

心臟病:各種心臟病,心臟瓣膜病伴發心律失常或心衰致心排血量減少,或栓子脫落,都可引起腦血管病發作的可能.

其他:

①某些動脈炎,非血管的栓子也有造成腔隙性腦梗死的可能.

②不良生活習慣:如吸煙,酗酒等.

③頸椎病:頸椎退行性變致椎間隙狹窄,神經根和椎動脈受壓,使椎-基底動脈供血不足加重,容易導致腦缺血發作.

主要病理改變高血壓和腦動脈硬化導致的病理改變:腔隙性腦梗死是一種與高血壓病密切相關的腦部小血管病變,Fisher等通過臨床病理觀察,認為長期高血壓,可引起小動脈硬化和透明變性,從而產生血管閉塞,發生病變的血管一般都是腦內主要動脈的分支,如大腦前動脈,大腦中動脈,大腦後動脈和基底動脈的深穿支,這些小動脈直徑100～400μm,屬腦血管終末支,病變動脈的某些節段發生脂質透明變性,纖維蛋白壞死,血管內膜增厚,纖維素樣滲出,呈微小粥樣硬化,管腔變窄,繼而導致血栓形成或微栓塞,可造成血管閉塞,形成小腔隙軟化灶,腔隙病灶一般直徑2～15mm,最大不超過20mm,新鮮活動性病灶可見壞死的腦組織和吞噬細胞,小動脈往往呈薄壁或可見再生小血管,壞死部分被清除後,出現規則或不規則的腔隙,其中含有液體,纖細的結締組織小梁,含脂質或含鐵血黃素的吞噬細胞,周邊則為致密的纖維膠質.

腔隙性腦梗死與腦梗死的比率:在腦梗死中,腔隙性腦梗死的發現率為10%～27.8%,Chamorro在1273例腦梗死中發現腔隙性腦梗死337例,占26%,Rothrock發現腔隙性腦梗死在500例腦梗死中占27%,Nadian的212例中,腔隙性腦梗死59例,占27.8%,PET檢查能較早地發現局部腦組織處於腦的功能,代謝改變狀態時的變化,所以當PET應用於腦檢查時,腔隙性腦梗死的發現率可能會更高.

合並出血:腔隙性腦梗死合並出血的占35%,可能與微小動脈瘤破裂有關,即出血性腔隙綜合征.

腔隙性腦梗死好發部位:基底核多見,Fisher報道腔隙分佈依次為基底核46.8%,腦幹15.7%,丘腦13.8%,放射冠12.2%,白質7.9%,胼胝體1.8%;國內侯玉華等報道基底核61.8%,腦葉15.9%,側腦室體旁放射冠,半卵圓中心11.5%,丘腦5.1%,腦幹及小腦分別為2.5%和3.2%.

腔隙大小:腔隙一般在0.2～15mm,而大於2cm的腔隙稱為巨大腔隙,腔隙灶多為2～3個.

高黏滯血癥與腔隙性腦梗死 高黏滯血癥是一些缺血性腦血管病的病理基礎,高黏滯血癥可使微循環阻力增高,促使局部血流緩慢,淤滯,使腦組織缺血缺氧,導致不同程度的梗死,血流變學測試,全血比黏度,血漿黏度,血細胞比容,紅細胞凝聚和紅細胞變形指數升高,可能是影響血流結構及血液流動的重要因素,高血壓患者紅細胞膜ATP酶活性降低的同時,紅細胞幾何形態出現異常,並伴有紅細胞變形性減低,是腔隙性腦梗死的發病原因之一.

國內杜儉等在原發性高血壓伴腦腔隙性病變患者凝血和纖溶系統失衡的研究中提示,高血壓及合並腦內腔隙性病變者,存在血管性假血友病因子水平升高導致的潛在高凝狀態;以及因纖溶酶原激活物,纖溶酶原抑制物,纖溶酶原活性改變引起的纖溶系統的紊亂.

遺傳與腔隙性腦梗死 近年來,腦血管病相關基因的研究已有多篇報道,馬麗媛等在缺血性腦血管病的相關基因的研究中報道,母親患有腦血管病或短暫性腦缺血發作者,其子代腦血管病發病率是無傢族史的2.3倍,母親腦血管病史是中年男性發生腦血管病的獨立危險因素,父親患有腦出血時,其子代腦血管病發生率明顯增高,而郝景華等在糖尿病合並高血壓患者血管緊張素轉換酶基因多態性的觀察研究表明,腔隙性腦梗死發病與Ⅱ型基因密切相關,Ⅱ型基因可能為其遺傳標志,並可能成為原發性高血壓的預測因子.

腔隙性腦梗死

腔隙性腦梗死癥狀

腔隙性腦梗死的癥狀癡呆定位體征動脈粥樣硬化豆紋動脈閉塞耳鳴復視感覺障礙高血壓共濟失調構音障礙本病常見於中老年人,男性較多,多患高血壓病,通常在白天活動中急性發病,孤立性神經功能缺損常使臨床表現明顯,也可在數小時至數天內漸進發病,約20%的病例表現TIA樣起病.

臨床表現多樣,有20種以上臨床綜合征,臨床特點是癥狀較輕,體征單一,預後較好;無頭痛,顱內壓增高和意識障礙等,識別腔隙性卒中綜合征很重要,因其可完全或近於完全恢復.

臨床主要有4種經典的腔隙綜合征:

純運動性輕偏癱(puremotorhemiparesis,PMH):常見,通常為對側內囊後肢或腦橋病變,表現面部及上下肢大體相同程度輕偏癱,不伴感覺,視覺及皮質功能缺失如失語,腦幹病變不出現眩暈,耳鳴,眼震,復視及小腦性共濟失調等,多在2周內開始恢復,PMH亦可由頸內動脈或大腦中動脈閉塞,硬膜下血腫或腦內占位性病變引起.

有7種少見變異型:

①合並運動性失語:豆紋動脈閉塞所致,為內囊膝部,後肢及鄰近放射冠白質病灶,不經CT證實,臨床易誤診為動脈粥樣硬化性腦梗死.

②PMH不伴面癱:椎動脈或深穿支閉塞導致一側延髓錐體微梗死,病初可有輕度眩暈,舌麻,舌肌無力等指示定位.

③合並水平凝視麻痹:病理證實為腦橋下部旁中線動脈閉塞,累及腦橋旁正中網狀結構導致短暫一個半綜合征.

④合並動眼神經交叉癱:大腦腳中部病灶累及動眼神經傳出纖維.

⑤合並展神經交叉癱:腦橋下部旁中線區病灶累及展神經傳出纖維.

⑥伴精神錯亂急性發作,註意力,記憶力障礙,病理證實為內囊前肢及後肢前部病灶,破壞丘腦至額葉聯系纖維.

⑦閉鎖綜合征:四肢癱,不能講話,眼球垂直運動保留,是雙側內囊或腦橋病變使皮質脊髓束受損導致雙側PMH.

純感覺性卒中(puresensorystroke,PSS):較常見,特點是偏身感覺缺失,可伴感覺異常,如麻木,燒灼或沉重感,刺痛,僵硬感等;是對側丘腦腹後核,內囊後肢,放射冠後部及延髓背外側病灶所致,大腦後動脈閉塞以及丘腦或中腦小量出血可出現類似表現.

共濟失調性輕偏癱(ataxic-hemiparesis,AH):病變對側PMH伴小腦性共濟失調,偏癱以下肢重(足踝部明顯),上肢輕,面部最輕;指鼻試驗,跟膝脛試驗陽性,通常由對側腦橋基底部上1/3與下2/3交界處,內囊後肢及偏上處(影響顳,枕橋束及錐體束)和放射冠及半卵圓中心(影響皮質腦橋束和部分錐體束)病變所致.

構音障礙-手笨拙綜合征(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS):起病突然,癥狀迅速達高峰,表現構音障礙,吞咽困難,病變對側中樞性面舌癱,面癱側手無力和精細動作笨拙,書寫易發現,指鼻試驗不準,輕度平衡障礙,病變在腦橋基底部上1/3與下2/3交界處,為基底動脈旁中線支閉塞;亦見於內囊膝部病變,可視為AH變異型.

其他綜合征:例如感覺運動性卒中(sensorimotorstroke,SMS),以偏身感覺障礙起病,再出現輕偏癱,病灶在丘腦腹後核及鄰近內囊後肢,是丘腦膝狀體動脈分支或脈絡膜後動脈丘腦支閉塞,腔隙狀態(lacunarstate)是多發性腔隙性梗死出現嚴重精神障礙,癡呆,假性延髓性麻痹,雙側錐體束征,類帕金森綜合征和尿便失禁等.

根據腔隙性腦梗死有無神經系統體征可以概括成3類有局灶神經系統定位體征:能夠明確分類的腔隙性腦梗死,其出現率約占腔隙性腦梗死的75%.

有神經系統的癥狀,但無局灶體征,不能分型分類的腔隙性腦梗死,約占腔隙性腦梗死的9%.

無神經系統癥狀和體征:約占腔隙性腦梗死的16%.

腔隙性腦梗死

腔隙性腦梗死檢查

腔隙性腦梗死檢查項目腦膜刺激征腦血流圖心電圖腦脊液檢查-化學檢查-蛋白質檢查便常規血管造影頸項強直血壓CT檢查腦脊液檢查目前一般不做腦脊液檢查,同時腦脊液檢查也不作為缺血性腦血管病的常規檢查,多數腦梗死患者腦脊液正常,如梗死面積大,腦水腫明顯者壓力可增高,少數出血性梗死者可出現紅細胞增多,後期可有白細胞及細胞吞噬現象.

血尿便常規及生化檢查主要與腦血管病危險因素如高血壓,糖尿病,高血脂,心臟病,動脈粥樣硬化等相關,有助於病因診斷.

其他輔助檢查:

腦CT掃描腔隙性腦梗死早期尤其是在24h內,腦CT掃描不能診斷,隻能排除診斷,腦CT掃描診斷腔隙的最佳時期是在發病後的1～2周內,腦CT掃描顯示:腔隙灶多為低密度,邊界清晰,形態為圓形,橢圓形或楔形,周圍沒有水腫帶及占位效應,直徑平均3～13mm,腔隙性腦梗死的體積由於較小,所以CT對本病的診斷率不高,如果病灶小於0.5cm檢出率幾乎為零,Neison等報道陽性率為48.5%,國內報道腦CT掃描診斷腔隙性腦梗死陽性率更低,並且對於小腦,腦幹等部位的病變,由於腦CT掃描時產生較多骨性偽影而不能明確診斷.

腦MRI檢查顯示腔隙性腦梗死灶比CT優越,因為MRI的空間分辨力高,組織對比較好,能檢出更小的病灶,而且在MRI上因無骨質偽影,故腦幹小腦的腔隙性梗死灶顯示清楚,MRI和CT診斷腦梗死主要是以缺血區腦組織水腫為基礎,缺血6h後血-腦脊液屏障開始破壞,水與蛋白質從血管內漏入梗死區,引起細胞外血管性水腫,CT由於對水的敏感性稍差,往往在缺血發生後24h方能顯示病灶,MRI則缺血發生後不到2h即顯示細胞性腦水腫.

在診斷早期腔隙性腦梗死病變中,MRI較CT有以下優點:

較CT對水的敏感性高,可發現較早期的病灶.

腦CT顯示病灶取決於病灶的密度變化,有些病灶雖然范圍較大,如組織密度變化不大,不能被CT檢出,但病變區含水量已增加到足以被MRI所檢出.

較CT對軟組織的分辨力高,可發現較小的病灶,MRI可檢查出1～5mm的病灶,CT對直徑小於5mm的病灶難以檢出.

後顱窩,腦幹,頂部的病灶,CT檢查由於易受骨性偽影的幹擾,使病變與周圍組織不易區分,同時可以出現假陽性,而MRI檢查則完全沒有骨性偽影的幹擾,亦可以任意方向成像,因而使病變得以充分顯示.

在顯示腔隙性腦梗死病灶的形態,大小,數量,部位等方面明顯優於CT,是腔隙性腦梗死的首選檢查方法.

早期病灶:MRI可分辨出長T1與長T2的腔隙灶,T2加權像尤為敏感,根據病理和MRI檢查,腔隙性腦梗死的病變面積大小不一,直徑為0.5～20mm,Fisher曾將直徑在10mm以上的腔隙稱為巨腔隙,後來又把腔隙灶直徑的上限定為20mm,多數學者認為腔隙灶直徑應在≤15mm范圍,有報道認為梗死血管的直徑可以在40～50μm,所形成的腔隙灶直徑可以小到0.5mm,對於直徑小於0.5mm的病灶應與DurandFardel提出的“篩孔”區別,“篩孔”是在大腦切面上可見髓質內有些孔洞,每個孔洞中都有一支血管,這些孔洞是血管周圍間隙的擴大,因為孔洞都很小,腦實質無明顯破壞,而是腦實質的退縮所致,在影像學特別是MRI檢查時,須與腔隙性腦梗死區別.

腦血管檢查在腔隙性腦梗死患者中頸動脈與顱底動脈病變發生率較高,應進行多普勒超聲(TCD),頸動脈B超,腦MRA,腦血管數字減影血管造影(DSA)檢查,以明確病因,必要時可進行神經介入治療.

腦電地形圖腦電地形圖能以類似二維的圖像形式顯示直觀的腦電活動分佈,為腔隙性腦梗死的早期診斷提供有益的幫助,對腦缺血腦血管病中,在形態學上尚無明顯改變而腦功能已有異常時,腦電地形圖能與CT取長補短,具有一定的臨床價值.

其他檢查頸椎X線片,心電圖,心功能,腦血流圖等檢查有助於病因診斷.

腔隙性腦梗死預防

由於腔隙性腦梗死是深穿支小動脈閉塞所致的缺血性腦血管疾病,這些血管大多屬終末支,一旦梗死形成,側支循環極難建立,所以臨床上雖患者癥狀較輕,但不易恢復,應重在預防,積極地治療高血壓,高脂血癥,糖尿病,頸椎病,預防動脈粥樣硬化非常重要,在治療上述疾病的同時,節制煙酒不良嗜好不容忽視,關於預防主要註意以下幾點.

積極防治高血壓對40歲以上的中老年人,要定期測量血壓,及早發現高血壓和合理治療.

定期作血液流變學檢查以觀察血液黏度的動態改變,對高脂血癥和高黏滯血癥要積極治療.

積極改變不良生活習慣戒煙,避免酗酒,調整飲食結構,提倡適量的鈉鹽攝入和足夠的含鉀食物,少吃高脂肪食物,多吃新鮮蔬菜和水果.

增加體育活動,保持心情舒暢,降低緊張性生活事件的應激強度.

高度重視腦血管病的前驅癥狀如一側面部或上,下肢突然感到麻木,軟弱乏力,嘴歪,流口水;突然出現說話困難或聽不懂別人的話;突然感到眩暈,搖晃不定,尤其是眩暈常伴有肢體癥狀,比如抬腿費力,走路如同踩在棉花上;短暫的意識不清或嗜睡;出現難以忍受的頭痛,而且頭痛由間斷性變成持續性或伴有惡心,嘔吐,單眼一過性黑蒙,持續數秒至幾十秒,說明視網膜有短暫性缺血.

有效地控制短暫性腦缺血發作.

及時選用合適的輔助檢查和對因治療由於此病不通過特殊檢查不易發現,所以,中老年人一旦出現原因不明的上述改變要高度重視,不可忽視,積極尋找原因,對危險因素進行治療是預防腔隙性腦梗死重要措施.