小兒中毒型痢疾

小兒中毒型痢疾治療

(一)治療

由於毒痢起病急驟,發展快,病情危重應分秒必爭,全力以赴地搶救,病程早期及時搶救是提高存活率的關鍵.救治過程中要嚴密觀察病情,綜合分析,抓主要矛盾,采取相應的綜合治療措施.

監護:應成立專門搶救小組,病兒多時應成立重病監護室(ICU).最好實行三級護理:一級護理(入院初及病情最危重時):每15分鐘觀測1次,記錄體溫,血壓,脈搏,呼吸,並記錄面色、瞳孔變化、尿量等變化.二級護理(病情穩定或好轉時):每30分鐘觀測記錄1次.三級護理(病情恢復期):每小時觀測記錄1次.由於毒痢在發病24h內,隨時可發生病情突然惡化.三級護理的目的就是有制度地密切觀察病情,發現變化及時處理.

1.腦型的治療

(1)積極改善微循環:這是解決毒痢主要矛盾、搶救患兒的最主要措施.首選山莨菪堿(654-2).

①用藥指征:凡確診為毒痢,均用山莨菪堿(654-2)治療,愈早用效果愈好,且可防止病情惡化.

②用藥途徑:直接靜脈註入,不用稀釋.

③劑量:輕度,每次0.5～1mg/kg;重度,每次1～2mg/kg.

每10～15分鐘1次靜脈註射,直至面色變紅潤,呼吸、循環好轉,然後延長到0.5～1h靜脈註射1次,如病情穩定則可停藥觀察.如病情又惡化,可再重復給藥.如連用10次,病情仍不見好轉,應分析原因,各項輔助措施是否得當,考慮是否加用其他措施.

其他莨菪類藥:東莨菪堿,每次0.03～0.05mg/kg.阿托品,每次0.03～0.05mg/kg.用法同上.毒痢合並嚴重呼吸衰竭或伴反復驚厥者可選用東莨菪堿.毒痢病情十分危重,需用大劑量莨菪類藥時,可選用阿托品(1mg阿托品相當於10mg東莨菪堿).

(2)止驚:可采用地西泮(安定),每次0.3～0.5mg/kg緩慢靜脈註射,密切觀察呼吸改變,安定每次最大量不超過10mg;也可用氯丙嗪/異丙嗪(復方冬眠靈)(等量氯丙嗪及異丙嗪配制而成)每次各0.5～1mg/kg,靜脈緩慢註射或加入小壺靜滴;或副醛每次0.1～0.2ml/kg,肌內註射.

(3)脫水:由於腦微循環障礙的結果,毒痢患兒多伴有腦水腫.在采用山莨菪堿(654-2)療法的基礎上及時給予脫水療法是必要的,采用20%甘露醇,每次1g/kg緩慢靜脈註射,必要時每隔3～6h重復應用(甘露醇的有效作用時間是3～6h).對嚴重腦型出現腦疝時(瞳孔一側大、一側小、呼吸節律不整),要加強應用脫水劑,或采用30%尿素,每次1g/kg,靜脈註射;更嚴重者采用20%甘露醇來溶解尿素,劑量仍按尿素計算,每4～6小時1次,靜脈註射.連用2次,以後繼用甘露醇.如心肺功能不好,脫水劑可選用呋塞米,每次1mg/kg靜脈註射(呋塞米不增加心肺負荷).一般給脫水劑後20～30min則見效、排尿,排尿量若多於脫水劑量以2/3張液(4∶3∶2液)補充.

(4)呼吸興奮劑的應用:當出現嚴重中樞性呼吸衰竭,如呼吸次數減慢,節律不整或有呼吸暫停時,此時一方面需加大山莨菪堿(654-2)劑量,同時采用洛貝林,開始給0.5ml/次,靜脈註入,如有效則表現憋一下氣,咳嗽一聲隨即呼吸加深、加快;如無反應,可加大洛貝林劑量,1～2ml/次,每5分鐘1次靜註,直至呼吸好轉.

(5)強心:重癥患兒,一般多伴有心功能障礙,及早給一次毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K),0.007～0.01mg/kg,必要時8～12h後再重復1次.

(6)抗凝血:重癥患兒應早作DIC相關化驗,如確診有DIC,在應用山莨菪堿(654-2)及低分子右旋糖酐基礎上加用肝素治療.

①高凝階段:沒有出血,憑化驗診斷,試管法凝血時間<3min(正常5～10min),采用肝素每次1mg/kg(1mg=130U),稀釋成50～100ml1h內靜脈滴註,必要時也可溶於20ml液體中緩慢靜脈註射,每4～6小時1次.

監護:應用肝素後應使試管法凝血時間保持在17～25min,達不到17min,應加大肝素劑量,超過30min則要減量.如果出血現象加重,凝血時間>2h,則為肝素過量,應立即停用肝素,並用硫酸魚精蛋白中和肝素,1mg硫酸魚精蛋白中和1mg肝素,用量與最後一次肝素用量相等,一般先用半量,必要時15min後再給半量.

②低凝階段:試管法凝血時間>12min,表現有少量出血現象(鼻出血、牙齦出血等),繼用肝素,並輸1次新鮮血10ml/kg,以補充凝血因子.

③纖溶亢進階段:出血現象明顯,纖溶指標陽性.此時以止血為主,用氨基己酸每次0.1g/kg;或用氨甲苯酸(止血芳酸)每次20mg/kg;或氨甲環酸(止血環酸)每次10mg/kg.任選一種加入小壺靜脈滴入.每4～6小時1次.

(7)抗感染:如能口服,采用諾氟沙星(氟哌酸)或環丙沙星,方法同急性菌痢;重癥不能口服者可采用三代頭孢菌素如頭孢噻肟(CefotaximeSodium),100～150mg/(kg·次),靜脈滴入.

(8)降溫療法:目前常用亞冬眠療法:給復方冬眠靈(氯丙嗪與異丙嗪等量)每次各1～2mg/kg,肌內註射,一般每2～3h給藥1次,同時在頭部、雙側腋窩及雙側鼠蹊部放置冰袋適當降溫.

(9)維持水和電解質平衡:應維持每天生理需要量,重癥患兒多伴有代謝性酸中毒、低鉀或低鈉等電解質紊亂,應每天做血液生化測定,發現問題及時糾正.

(10)其他措施:給予吸痰、吸氧,保持呼吸道通暢.如呼吸停止,應立即給予氣管插管采用人工呼吸器.

2.休克型治療

(1)擴充有效循環血量及糾正代謝性酸中毒:休克患兒不論有無體液丟失,都有體液分佈失調及有效循環血量減少.代謝性酸中毒的程度也與休克的輕重相平行.因此,補充有效循環量糾正酸中毒是改善循環的重要措施之一.對輕度休克患兒,可用2/3張(4∶3∶2液)或等張液(2∶1液),20～30ml/kg靜脈快速滴註,至休克糾正為止.重度患兒則按以下步驟進行:

①首批快速輸液:輸液量按10～20ml/kg(或300～400ml/m2)計算,首批總量不超過300～400ml:輸入低分子右旋糖酐(分子量為4萬)10ml/kg,30min靜脈緩慢註射.如無右旋糖酐可用2∶1等張含鈉液.繼以5%碳酸氫鈉5ml/kg,首批快速輸液一般於30～60min輸完.

②繼續輸液:經首批快速輸液後,繼用1/2～2/3張液體靜脈滴註,直至休克糾正為止.此階段總量約為30～60ml/kg.如酸中毒較重,用1.4%碳酸氫鈉以提高二氧化碳結合力5～10容積%,或參考血生化給予糾正.患兒有尿後註意補鉀及補鈣.

③維持輸液:休克基本糾正後,繼用含鉀維持液(4份10%葡萄糖,1份0.9%氯化鈉,內含0.15～0.3%氯化鉀)靜脈滴註,第1個24h的輸液量為50～80ml/kg.

輸液時註意事項:

A.首批快速輸液時要輸含鈉液,因為單純葡萄糖液無張力,不能維持有效循環量,而且休克早期常有高血糖癥,不宜再補大量葡萄糖.休克晚期糖原幾乎被耗盡,則需補充葡萄糖.

B.休克糾正前常有高鉀血癥,故不用含鉀液,有尿後再給鉀,如有明顯低鉀血癥,則要相應增加含鉀液的用量.

C.重度休克患兒在補充有效循環血量後,淤滯於毛細血管床內的酸性產物被“洗出”.可使酸中毒暫時加重,此時隻要循環明顯改善,腎功能恢復尿量增加,不必再給予過多的堿性液.

D.判定所輸液體的質與量是否合適,以觀察外周循環及酸中毒的恢復情況,尤其是尿量漸增較為可靠.此外,還可參考尿比重、尿pH(6.7～7.0)、血二氧化碳結合力、中心靜脈壓或血液氣體分析等.

E.休克糾正後,因過多的細胞間液回到血管內,故要控制維持液的輸液量.

(2)血管活性藥的應用:在擴容糾酸的同時給予血管活性藥以改善微循環.

①山莨菪堿(654-2):劑量:輕度每次0.5～1mg/kg,重度每次1～2mg/kg,每隔10～15min靜脈註射1次,直至面色變紅潤,四肢循環好轉血壓開始回升,尿量增多,即延長給藥時間,每隔0.5～1h給藥1次,然後每1～2小時1次靜脈滴入,維持用藥直至休克癥狀消失.如用8～10次後病情不見好轉,應分析原因考慮換用或增加其措施.其他莨菪類藥:阿托品,用於極重度休克需要大劑量莨菪藥時.東莨菪堿,用於伴反復驚厥的病兒.劑量同腦型.

②多巴胺:有些學者主張采用,中小劑量(每次10～20mg)能增加心肌收縮力,對心腎血管有擴張作用,如無效可逐漸增加劑量,最大劑量不得超過40mg,均加於100ml葡萄糖液中點滴.速度不超過20µg/(kg·min).開始滴註速度為30滴/min左右,血壓回升後逐步稀釋濃度,或調整滴速.對重度休克患兒,在應用多巴胺及“擴容”的基礎上並用間羥胺(阿拉明)其劑量為5～10mg加入100ml溶液中與多巴胺同時靜脈滴註,經過治療血壓回升穩定者,應首先停用間羥胺,然後逐漸停用多巴胺.

③異丙腎上腺素:本藥可加強心肌收縮力及擴張血管.降低外周阻力、在休克經“解痙”、“擴容”、“糾酸”及強心等綜合治療後病情仍不見好轉者,心功能突出不好時可用本藥治療.劑量為0.4～0.8mg加入生理鹽水或5%葡萄糖液100～200ml內,按2～3µg/min的速度滴入.要隨時根據病情調整速度,並註意有無心率加快或心律失常等副作用.

④酚妥拉明:用於經一般治療後休克癥狀仍不見好轉的病例.劑量為每次0.1～0.2mg/kg(年長兒一次量不超過10mg)常與間羥胺合用,後者劑量為每次0.1～0.2mg/kg,兩藥同時加入10%葡萄糖液20ml內緩慢靜脈註射,隨之可用上述劑量加入10%葡萄糖液50ml內靜脈滴註,1～2小時1次,至病情好轉後減量至停藥.由於酚妥拉明有快而強的擴血管作用,故在應用前必須補足血容量.它又有易致低血糖的副作用時必須適當補充葡萄糖液.

⑤去甲腎上腺素:此藥目前國內外已較少首選或單獨應用,但在某些重度患兒經“解痙”、“擴容”、“糾酸”及強心等綜合治療後休克癥狀仍不見好轉時,可用小劑量可增強心肌收縮力,使血管收縮,以提高血壓,改善休克.劑量為1mg加入100～200ml葡萄糖液中靜脈滴註.待血壓上升,病情好轉,鞏固數小時後,再將滴速減慢,逐漸稀釋至停藥.

(3)強心藥物的應用:休克患兒心臟功能多受損害,重度休克更為明顯.除適當掌握輸液速度及液量外,一股在首批快速輸液後常現應用1次強心藥物(已有心功能不全者則提前用)可用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K),每次0.007～0.01mg/kg,一次量不超過0.25mg,稀釋在10～20ml液體中緩慢靜脈註射,必要時可於4～8h後根據病情重復用半量至全量.也可用毛花苷C(毛花洋地黃苷C,西地蘭),飽和量2歲以上為0.03mg/kg,2歲以下0.04mg/kg,首劑用1/3～1/2飽和量,註射方法同毒毛花苷K,餘量分2次間隔4～6h靜脈註入.

(4)抗感染:抗菌藥的應用同腦型.

(5)抗凝血:對DIC的診斷與治療同腦型.

(6)氧氣吸入:休克患兒都有不同程度組織缺氧,故應給予氧氣吸入.常用鼻導管供氧,流量為1L/min.或用面罩供氧,流量為2～4L/min,如用氧時間較長,最好通過霧化器給氧,溫度最好保持在20～22℃、還要隨時保持呼吸道通暢,以保證吸氧效果.

3.肺型(呼吸窘迫綜合征,ARDS)的治療

(1)山莨菪堿(654-2):加大用量每次2～3mg/kg,每10～15分鐘1次靜脈註射,直至癥狀改善,然後再延長給藥時間,病情穩定後逐漸減量至停用.

(2)合並應用酚妥拉明,每次0.2～0.5mg/kg,緩慢靜脈註射,直至癥狀改善.

(3)因有肺水腫,應控制輸液量,必要時應用呋塞米(速尿),每次1mg/kg靜脈註射,必要時3～4h後再重復應用1次.

(4)合並應用地塞米松,每次0.3～0.5mg,每8小時1次,加於小壺靜脈滴入.

(5)抗凝治療:肺型都伴有DIC,應采用肝素抗DIC治療.

(6)改善肺的換氣功能:經過積極給氧(3～5L/min)後,血氣分析如動脈血氧分壓仍低於50mmHg時,可應用持續呼吸道正壓呼吸(CPAP).如患兒同時有通氣功能障礙,動脈血二氧化碳分壓明顯升高時,可用呼氣終末正壓呼吸(PEEP).

4.混合型的治療

此型多伴有多臟器功能衰竭,病情更為復雜,應隨時分析病情,根據需要及時治療.

(二)預後

本癥為菌痢中病情最兇險的一型,診治及時,多可轉危為安,但延誤診治或有嚴重並發癥者死亡率高.

小兒中毒型痢疾飲食

多飲白開水,少喝飲料.飲料糖分多容易導致孩子肥胖.也不要多吃冷飲,因為吃多冷飲,會降低腸道消化功能.夏季氣候炎熱,要少吃溫補的東西,一些溫熱的水果也要少吃,如龍眼、荔枝、紅毛丹等,多吃西瓜、綠豆、薏米等相對清淡的食物.

隨著天氣逐漸炎熱,許多傢庭開始使用空調.但是對於孩子來說,不要24小時都呆在空調房間裡,因為空氣不流通很容易致病.此外,如果從室外很熱的地方進入空調房間或者乘坐空調車,一定要加穿衣服,否則溫差太大,毛孔收縮,暑氣排不出去,體溫調節功能就會產生紊亂而致病.

小兒中毒型痢疾並發癥

嚴重病例常合並DIC,腎功能衰竭,偶爾可合並溶血尿毒綜合征.

1.彌散性血管內凝血(disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC)

是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活,大量可溶性促凝物質入血,從而引起一個以凝血功能失常為主要特征的病理過程(或病理綜合征).在微循環中形成大量微血栓,同時大量消耗凝血因子和血小板,繼發性纖維蛋白溶解(纖溶)過程加強,導致出血、休克、器官功能障礙和貧血等臨床表現的出現.

2.腎功能衰竭癥狀

蛋白尿、氮質血癥、少尿、多尿、脫水、血尿、代謝性酸中毒、高血鉀.

3.溶血尿毒綜合征(heomlyticuremicsyndrome,HUS)

是以溶血性貧血、血小板減少及急性腎功能衰竭為特征的一種綜合征.