創傷性膈疝

創傷性膈疝治療

(一)治療

1.急性期的治療原則

由於創傷性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈,隨時有大量腹部臟器疝入胸腔並危及生命的危險.故一旦診斷明確,無論破裂口大小,均應手術修補.但急性期病人多數伴有其它器官的損傷,膈肌破裂、膈疝形成僅是嚴重胸腹部損傷的一個方面.須從整體出發,依據全身病情和輕重緩急,制訂出合理、有效的治療方案.

(1)手術時機的選擇:在創傷性膈疝急性期,病情復雜、變化急劇,如有以下情況須急癥手術:

①腹腔臟器疝入胸腔較多,尤其是疝內容為胃、小腸及結腸等空腔臟器,由於胃腸內容物通過障礙、血循環發生障礙、滲出增加,使其容積迅速增大,同側肺臟受壓迫而萎陷,且同時將縱隔推向健側,健側肺的膨脹也受到不同程度的影響;以及心臟和大血管的移位,致使回心血量減少,導致發生急性呼吸和循環衰竭,嚴重者可能發生心跳驟停,甚至來不及搶救而死亡.因此,如有肺被壓縮、縱隔移位、嚴重影響呼吸循環時應急癥手術.

②疝入胸腔的臟器有發生絞窄可能,或已發生嵌頓、絞窄,如處理不及時,應急癥手術.否則將導致嚴重的胸腹腔感染、甚至中毒性休克.

③伴有胃腸道損傷、穿孔的創傷性膈疝.

④合並心臟大血管損傷和肝脾等實質臟器破裂伴休克的創傷性膈疝,應在抗休克的同時急癥手術.

2.創傷性膈疝慢性期和梗阻期的處理原則

(1)在間歇或慢性期,病情穩定,癥狀不重者可繼續嚴密觀察,應做好充分的術前準備,爭取做擇期手術.

(2)梗阻或絞窄應盡早手術,充分遊離疝內容物與胸腔器官的粘連,切除無活力的組織器官,恢復胃腸道的連續性,還納有活力的腹腔臟器.

3.手術路徑和手術方式的選擇對已明確為單純創傷性膈疝者,可按右側經胸、左側經腹手術的原則修補之,或選擇經胸腔鏡探查、手術修補.但創傷性膈疝病人多有合並傷,手術路徑和手術方式應視胸、腹部傷情而定,按先重後輕、先處理致命傷後處理非致命傷、術式簡單有效的原則,或選擇經胸或選擇經腹入路,但不主張胸腹聯合切口.

(1)經胸入路手術:大量臨床資料顯示,經胸入路手術具有以下優點:

①手術中膈肌、疝環、疝內容物顯露最佳,尤其右側膈疝,經胸修補顯露良好,操作方便；

②可處理並存的左上腹部臟器損傷,如胃損傷或脾破裂；

③可以切開膈肌、擴大疝環,有利於還納嵌頓的疝內容物；

④如疝內容物中的空腔臟器過度膨脹,還納困難時,經胸手術利於排出其中的內容物,使得還納容易；

⑤如疝內容物已發生絞窄、壞死,經胸腔切除,可避免污染擴大到腹腔；

⑥還納疝內容物時,牽拉還納易導致疝內容物的損傷,而推擠還納疝內容物則不易發生損傷.經胸手術則能以推擠方式還納疝內容物,因而可以減少臟器的損傷；

⑦有利於癥狀出現較晚的“陳舊性膈疝”疝內容物與周圍粘連的分離.因為此時疝入胸腔的腹腔臟器已與肺、心包、大血管和胸膜產生廣泛粘連,如選擇經腹手術,顯露不佳,不能在直視下操作,剝離粘連、完全遊離疝內容物有困難;

⑧長期肺不張、血胸,需行肺的纖維板切除以取得肺完全再膨脹,完成此操作,必須經胸手術;

⑨創傷後數月發病者,需廣泛遊離破口邊緣上下面,以期取得膈肌新鮮創緣、無張力的對合修補膈肌.膈肌萎縮難以對合者,需要植入人工編織補片修復膈肌,隻有經胸才能完成修補操作.但經胸入路修補膈疝,對病人呼吸、循環影響相對較大,且不能同時對兩側膈肌進行探查.一般認為,經胸手術適應於:

①右側膈疝；

②合並胸內大出血、心包填塞、氣管破裂、心包內膈疝；

③慢性期的創傷性膈疝.

(2)經腹入路手術:經腹手術具有以下優點:

①較經胸入路手術對病人的侵襲小,對病人呼吸、循環影響小,利於病人手術後恢復；

②創傷性膈疝合並腹內臟器傷發生率高,經腹手術即能同時探測兩側膈肌,又能較好的處理腹腔臟器合並傷.據統計,創傷性膈疝中,合並膀胱破裂、結腸和(或)小腸穿孔、胰腺損傷者為數不少,其發生率5%～8%,若經胸探查,則被遺漏的可能性極大.因此,對疑有或確診合並腹內臟器傷者,應早行剖腹探查,盡快還納疝入胸腔內的腹腔臟器,以解除或防止呼吸循環障礙；

③腹部臟器損傷較重需要開腹手術,而且急性期臟器間無粘連,經腹還納疝內容物也不困難,可以經腹進行膈疝修補手術.

其指征為:

①無胸腔臟器合並傷的左側膈疝；

②合並腹內臟器傷的創傷性膈疝.

(3)胸腹聯合切口:適用於胸腹聯合傷,並有膈肌裂開的重危病人.首先是封閉胸部傷口,若有血氣胸,張力性氣胸應及時行胸腔閉合引流,改善呼吸功能.腹部損傷應在輸血、補液、抗休克的同時,采用胸腹聯合切口,處理胸腔和腹腔損傷的臟器及止血,然後再將腹腔臟器正確復位後縫合膈肌(圖3).

應當特別註意的是,胸部外傷在開胸處理肺損傷或胸腔內出血時,一定探查膈肌是否完整,若有膈肌裂開,即使是小裂口,也應擴大切口,探查腹腔臟器有否損傷,以免漏診.中國醫科大學第二臨床學院曾遇到1例14歲外傷者,左胸腋後線第8肋間被刀刺傷,造成肺破裂、血氣胸.手術沿肋間開胸將損傷的肺予以縫合,檢查膈肌隻在膈肌角處有一小口予以縫合,未擴大切口探查膈下臟器,結果脾被刺傷裂口遺漏,造成術後第2天再次開腹行脾修補術的後果.

(4)經胸腔鏡手術:對疑有膈肌損傷的膈疝病人,胸腔鏡即可以明確診斷,又能進行治療.近年來應用日趨廣泛.

創傷性膈疝飲食

多攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果,營養均衡,包括蛋白質、糖、脂肪、維生素、微量元素和膳食纖維等必需的營養素,葷素搭配,食物品種多元化,充分發揮食物間營養物質的互補作用.

創傷性膈疝並發癥

1.心排血量降低胸腔失去負壓和疝入大量腹腔臟器,使心臟受壓,心舒張期心臟擴張不足,回心血量減少,致心室充盈不足,心排血量減少,病人可出現心率加速,血壓下降等,嚴重者可發生心跳驟停.

2.肺膨脹不全胸腔失去負壓致肺膨脹不全,使每分通氣量下降,肺血氧合作用降低,使動脈血氧分壓進一步下降,病人發紺,呼吸困難加重.

3.肺部感染肺膨脹不全可引起並加重肺部感染,可導致嚴重的呼吸循環障礙.

4.胃腸絞窄,壞死胃,小腸,結腸嵌頓發生血運障礙時,可發生絞窄,壞死,臨床可有大便潛血或明顯黑便,彌漫性腹膜炎和中毒性休克表現.