新生兒窒息

新生兒窒息治療

(一)治療

復蘇(resuscitation)必須分秒必爭,由產,兒科醫生合作進行.

1.復蘇方案:采用國際公認的ABCDE復蘇方案:A(airway)清理呼吸道,B(breathing)建立呼吸,C(circulation)恢復循環,D(drugs)藥物治療,E(evaluationandenvironment)評估和環境(保溫),其中評估和保溫(E)貫穿於整個復蘇過程中.

執行ABCD每一步驟的前後,應對評價指標即呼吸,心率(計數6s心率然後乘10)和皮膚顏色進行評估,根據評估結果做出決定,執行下一步復蘇措施,即應遵循:評估→決定→操作→再評估→再決定→再操作,如此循環往復,直到完成復蘇.

嚴格按照A→B→C→D步驟進行復蘇,其順序不能顛倒,大多數經過A和B步驟即可復蘇,少數則需要A,B及C步驟,僅極少數需要A,B,C及D步驟才可復蘇,復蘇過程中應用純氧,也有用空氣進行正壓通氣復蘇成功的報道,復蘇過程中應註意下述幾點:

(1)清理呼吸道和觸覺刺激後30s仍無自主呼吸,應視為繼發性呼吸暫停,即刻改用正壓通氣.

(2)復蘇過程中禁用呼吸興奮劑.

(3)復蘇過程中禁用高張葡萄糖,因為應激時血糖已升高,給予高張葡萄糖可增加顱內出血發生的機會,同時糖的無氧酵解增加,加重代謝性酸中毒.

(4)通氣改善前不用碳酸氫鈉,避免CO2產生增多,加重呼吸性酸中毒.

2.復蘇步驟:將出生新生兒置於預熱的自控式開放式搶救臺上,設置腹壁溫度為36.5℃,用溫熱毛巾揩幹頭部及全身,以減少散熱;擺好體位,肩部以佈卷墊高2～3cm,使頸部輕微仰伸,然後進行復蘇.

(1)清理呼吸道:如羊水清或稍渾濁,應立即吸凈口和鼻腔的黏液,因鼻腔較敏感,受刺激後易觸發呼吸,故應先吸口腔,後吸鼻腔,如羊水混有較多胎糞,於肩娩出前即開始吸凈口腔和鼻腔,在肩娩出後,接生者雙手緊抱其胸部,復蘇者應立即氣管插管,吸凈氣道內的胎糞,然後再建立呼吸.

(2)建立呼吸:包括觸覺刺激和正壓通氣.

①觸覺刺激:清理呼吸道後拍打或彈足底1～2次,或沿長軸快速摩擦腰背皮膚1～2次,(切忌不要超過2次或粗暴拍打),如出現正常呼吸,心率>100次/min,膚色紅潤可繼續觀察.

②正壓通氣:觸覺刺激後無規律呼吸建立或心率<100次/min,應用面罩正壓通氣,通氣頻率40～60次/min,吸呼比1∶2,壓力20～40cmH2O,即可見胸廓擴張和聽診呼吸音正常為宜,面罩正壓通氣30s後,如無規律呼吸或心率<100次/min,需進行氣管插管,進行復蘇氣囊正壓通氣,其頻率,吸呼比及壓力同面罩正壓通氣.

(3)恢復循環:即胸外心臟按壓,如氣管插管正壓通氣30s後,心率<60次/min或心率在60～80次/min不再增加,應在繼續正壓通氣的條件下,同時進行胸外心臟按壓,其機制為:胸骨受雙指法壓,直接使心室射血,停止按壓,靜脈血流入心臟,即心泵機制;胸骨受壓,胸膜腔內壓增加,肺循環血經左心流向體循環,停止按壓,胸膜腔內壓減低,腔靜脈血經右心流向肺循環,即胸泵機制,胸外心臟按壓主要為胸泵機制,方法是用雙拇指或中食指按壓胸骨體下1/3處,頻率為120次/min(每按壓3次,正壓通氣1次),按壓深度為1.5～2cm,按壓或抬起過程中,雙拇指或中示指指端不能離開胸骨按壓部位,也不宜用力過大以免損傷.

(4)藥物治療:目的是改善心臟功能,增加組織灌流和恢復酸堿平衡.

①腎上腺素:

A.作用:可直接興奮心肌起搏組織和傳導系統的β受體,使心率加快,心輸出量增加,同時興奮血管α受體,使血管收縮,血壓增高.

B.指征:在保證通氣的條件下,有代謝性酸中毒存在的證據(臨床表現或血氣分析證實).

C.方法:如無血氣分析結果,可給予5%碳酸氫鈉3～5ml/kg,加等量5%葡萄糖液後緩慢(>5min)輸入;若有血氣分析結果,可根據公式:5%碳酸氫鈉量(ml)=-BE值×體重(kg)×0.5,先給半量.

D.療效:若心率≥100次/min,提示效果良好.

②多巴胺:

A.作用:主要是興奮心臟β受體,小劑量[1～2?g/(kg·min)]可擴張腦,腎,腸系膜和冠狀血管,對心臟無明顯作用;中等劑量[2～10?g/(kg·min)]直接興奮心臟β受體,使心率加快,心輸出量增加;大劑量[>10?g/(kg·min)]興奮血管α受體,使血管收縮,血壓增高.

B.指征:應用腎上腺素,擴容劑和碳酸氫鈉後,仍有循環不良者.

C.方法:開始劑量為2～5?g/(kg·min),以後根據病情可增加劑量,最大劑量為15～20?g/(kg·min)連續靜脈點滴(其半衰期極短).

D.療效:有效者血壓增加,心率穩定(有時可出現心動過速).

③納洛酮(naloxone):

A.作用:是半合成嗎啡拮抗藥,阻斷嗎啡樣物質與其受體結合,從而拮抗所有嗎啡類鎮痛藥的呼吸抑制,縮瞳,膽總管痙攣及致幻作用,並降低鎮痛效應,半衰期為1～1.5h,無習慣性和成癮性,無明顯不良反應.

B.指征:生後有呼吸抑制表現,其母親產前4h內用過嗎啡類麻醉鎮痛藥者.

C.方法:應給予納洛酮,每次0.1mg/kg,靜脈或肌內註射或氣管內註入,均應快速輸入.

D.療效:有效者自主呼吸恢復,如呼吸抑制重復出現,可反復給藥.

3.復蘇後的監護與轉運復蘇後需監測膚色,體溫,呼吸,心率,血壓,尿量,血氣,血糖和電解質等,如並發癥嚴重,需轉運到NICU治療,轉運中需註意保溫,監護生命指標和予以必要的治療.

(二)預後

慢性宮內缺氧,先天性畸形,重度窒息復蘇不及時或方法不當者,20minApgar評分低,出生2周時神經系統異常癥候仍持續者預後均不良.

提示預後不良的指征:

1.低Apgar評分:持續的低Apgar評分,生後5minApgar評分為0～3分,10min評分少於5分,是預後不良的敏感指標,重度窒息者,其病死率及神經系統後遺癥隨Apgar評分的時間延長而增加.

2.驚厥:出生後24h內出現驚厥或持續驚厥者.

3.肌張力低下:生後較早出現肌張力低下,且長期肌張力低下或由肌張力低下轉為伸肌張力增強者.

4.神經癥狀:後早期出現昏迷,有腦幹損傷表現如中樞性呼吸衰竭,瞳孔改變,伸肌張力增強等,且1周後異常神經癥狀未消失者.

5.腦電圖異常:持續異常,尤其呈周期性,多灶性或彌漫性改變者.

6.顱腦超聲檢查異常:特別是腦萎縮或腦實質囊性變者,或未成熟兒腦實質囊性變和腦室擴大者.

7.頭顱CT檢查:有顱內出血者.

新生兒窒息飲食

根據不同的癥狀,有不同情況的飲食要求,具體詢問醫生,針對具體的病癥制定不同的飲食標準.

新生兒窒息並發癥

並發癥

缺氧缺血可造成多器官受損,但不同組織細胞對缺氧的易感性各異,其中腦細胞最敏感,其次為心肌、肝和腎上腺;而纖維、上皮及骨骼肌細胞耐受性較高,因此各器官損傷發生的頻率和程度則有差異.①中樞神經系統:缺氧缺血性腦病和顱內出血;②呼吸系統:羊水或胎糞吸人綜合征、持續性肺動脈高壓及肺出血等;③心血管系統:缺氧缺血怪心肌損害,表現為心律紊亂、心力衰竭、心源性休克等;④泌尿系統:腎功能不全、衰竭及腎靜脈血栓形成等;⑤代謝方面:低血糖或高血糖、低鈣及低鈉血癥等;⑥消化系統:應激性潰瘍、壞死性小腸結腸炎及黃疸加重或時間延長等.上述疾病的臨床表現詳見相關章節.