急性胰腺炎

急性胰腺炎

急性胰腺炎百科

急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活後引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應.臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱和血胰酶增高等為特點.病變程度輕重不等,輕者以胰腺水腫為主,臨床多見,病情常呈自限性,預後良好,又稱為輕癥急性胰腺炎.少數重者的胰腺出血壞死,常繼發感染、腹膜炎和休克等,病死率高,稱為重癥急性胰腺炎.臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種.

急性胰腺炎

急性胰腺炎病因

梗阻因素(25%):

由於膽道蛔蟲、乏特壺腹部結石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等導致膽汁反流.如膽管下端明顯梗阻,膽道內壓力甚高,高壓的膽汁逆流胰管,造成胰腺腺泡破裂,胰酶進入胰腺間質而發生胰腺炎.

酒精因素(20%):

長期飲酒者容易發生胰腺炎,在此基礎上,當某次大量飲酒和暴食的情況下,促進胰酶的大量分泌,致使胰腺管內壓力驟然上升,引起胰腺泡破裂,胰酶進入腺泡之間的間質而促發急性胰腺炎.酒精與高蛋白高脂肪食物同時攝入,不僅胰酶分泌增加,同時又可引起高脂蛋白血癥.這時胰脂肪酶分解甘油三酯釋出遊離脂肪酸而損害胰腺.

血管因素(20%):

胰腺的小動、靜脈急性栓塞、梗阻,發生胰腺急性血循環障礙而導致急性胰腺炎;另一個因素是建立在胰管梗阻的基礎上,當胰管梗阻後,胰管內高壓,則將胰酶被動性的“滲入”間質.由於胰酶的刺激則引起間質中的淋巴管、靜脈、動脈栓塞,繼而胰腺發生缺血壞死.

外傷(15%):

胰腺外傷使胰腺管破裂、胰腺液外溢以及外傷後血液供應不足,導致發生急性重型胰腺炎.

感染因素(15%):

急性胰腺炎可以發生各種細菌感染和病毒感染,病毒或細菌是通過血液或淋巴進入胰腺組織,而引起胰腺炎.一般情況下這種感染均為單純水腫性胰腺炎,發生出血壞死性胰腺炎者較少.

急性胰腺炎

急性胰腺炎癥狀

1.癥狀

(1)腹痛:急性胰腺炎多數為突然發病,表現為劇烈的上腹痛,並多向肩背部放射,病人自覺上腹及腰背部有“束帶感”,腹痛的位置與病變的部位有關,如胰頭的病變重者,腹痛以右上腹為主,並向右肩放射;病變在胰尾者,則腹痛以左上腹為重,並向左肩放射,疼痛強度與病變程度多相一致,若為水腫性胰腺炎,腹痛多為持續性伴有陣發加重,采用針刺或註入解痙藥物而能使腹痛緩解;若為出血性胰腺炎,則腹痛十分劇烈,常伴有休克,采用一般的止痛方法難以止痛.

(2)惡心嘔吐:發病之初即出現,其特點是嘔吐後不能使腹痛緩解,嘔吐的頻度亦與病變的嚴重程度相一致,水腫性胰腺炎中,不僅有惡心,還常嘔吐1～3次不等;在出血性胰腺炎時,則嘔吐劇烈或為持續性頻頻幹嘔.

(3)全身癥狀:可有發熱,黃疸等,發熱程度與病變嚴重程度多一致,水腫性胰腺炎,可不發熱或僅有輕度發熱;出血壞死性胰腺炎則可出現高熱,若發熱不退,則可能有並發癥出現,如胰腺膿腫等,黃疸的發生,可能為並發膽道疾病或為腫大的胰頭壓迫膽總管所致.

這兩種原因引起的黃疸需要結合病史,實驗室檢查等加以鑒別.

有極少數患者發病非常急驟,可能無明顯癥狀或出現癥狀不久,即發生休克或死亡,稱為猝死型或暴發性胰腺炎.

2.體征

(1)全身體征:

①體位:多平臥或側位,但喜靜臥.

②血壓,脈搏,呼吸:在水腫性胰腺炎時,多無明顯變化,但在出血壞死性胰腺炎時,可有血壓下降,脈搏及呼吸加快,甚至出現休克,值得提出的是,在急性出血壞死胰腺炎時,可以出現急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),這是一種十分危險的綜合征,需要根據病史,實驗室檢查等方法,做到早期診斷與治療.

③舌苔:舌質多淡紅,伴有感染時多紅或紫紅;舌苔多薄白或白膩,嚴重病例則黃膩或黃燥.

(2)腹部體征:

①視診:腹部多平坦,但出血壞死性胰腺炎可因腸麻痹而出現腹脹,並發胰腺囊腫或膿腫時,可有局限性隆起.

②觸診:壓痛,反跳痛與肌緊張可因病變程度和部位不同而各異,一般情況下,多在上腹部有程度不同的壓痛,但壓痛部位與病變部位有關,病變在胰頭者,壓痛在右上腹;病變在胰尾者,壓痛在左上腹;病變累及全胰腺者,全上腹有壓痛,若出血壞死性胰腺炎,腹腔滲液多時,常為全腹的壓痛,反跳痛和肌緊張.

急性胰腺炎時,也常在上腹部發現腫塊,腫塊的原因可能有:A.脹大的膽囊,位於右上腹膽囊區;B.腫大的胰頭,位於右上腹,但位置較深;C.胰腺囊腫或膿腫,多為圓形的囊性腫物;D.水腫的發炎組織,如大網膜,腸管或小網膜囊內的積液.

③叩診:有腸脹氣時,叩診呈鼓音,若腹腔有滲液時,則叩診呈濁音,並可測出移動性濁音.

④聽診:腸音多減弱,當出現腸麻痹時,可呈“安靜腹”.

急性胰腺炎的診斷主要依據臨床表現,有關實驗室檢查及影像學檢查,臨床上不僅要求作出胰腺炎的診斷,還要對其病情發展,並發癥和預後作出評估.

急性胰腺炎

急性胰腺炎檢查

實驗室檢查

1.白細胞計數

輕型胰腺炎時,可不增高或輕度增高,但在嚴重病例和伴有感染時,常明顯增高,中性粒細胞也增高.

2.淀粉酶測定

這是診斷急性胰腺炎的重要客觀指標之一,但並不是特異的診斷方法,在發病早期,胰腺血管有栓塞以及某些出血壞死性胰腺炎時,由於胰腺組織的嚴重破壞,則可不增高,有時休克,急性腎功能衰竭,肺炎,腮腺炎,潰瘍病穿孔以及腸道和膽道感染的情況下,淀粉酶也可增高,因此,有淀粉酶增高時,還需要結合病史,癥狀與體征,排除非胰腺疾病所引起的淀粉酶增高,才能診斷為急性胰腺炎.

淀粉酶增高與胰腺炎發病時間也有一定的關系,根據臨床觀察可有以下幾種表現:

①發病後24h,血清淀粉酶達到最高峰,48h後尿淀粉酶出現最高峰;

②發病後短期內尿淀粉酶達到最高峰,而血清淀粉酶可能不增高或輕度增高;

③血清淀粉酶與尿淀粉酶同時增高,但以後逐漸恢復正常;

④淀粉酶的升降曲線呈波浪式或長期增高,揭示已有並發癥的發生.

值得提出的是,淀粉酶的增高程度與炎癥的輕重不一定成正比,如水腫性胰腺炎時,淀粉酶可以達到較高程度,而在某些壞死性胰腺炎,由於胰腺組織的大量破壞,淀粉酶反而不增高.

關於血清淀粉酶與尿淀粉酶何者準確,文獻上有分歧,有人認為,血清淀粉酶的測定準確,有人則認為尿淀粉酶測定準確,而且尿液收集容易,可反復進行檢查,因此,目前臨床上以測定尿淀粉酶者較多.

3.血液化學檢查

重型胰腺炎時,二氧化碳結合力下降,血尿素氮升高,表明腎臟已有損害,胰島受到破壞時,可有血糖升高,但多為一過性,出血性胰腺炎時,血鈣常降低,當低於7mg%時,常示預後不良.

4.腹腔穿刺術

對於有腹腔滲液的病例,行腹腔穿刺術有助於本病的診斷,穿刺液多為血性,如淀粉酶測定增高,即可確診為該病.

5.淀粉酶同工酶檢查

已確定的淀粉酶同工酶有兩種,胰型同工酶和唾液型同工酶(STI),急性胰腺炎時,胰型同工酶可明顯增高,對高度懷疑胰腺炎而淀粉酶正常者,對高淀粉酶血癥的淀粉酶是否來源於胰腺,測定同工酶則更有價值,國內有人采用電泳方法,從陰極到陽極端顯示PIA有P3,P2,P1三種,其中P3為診斷急性胰腺炎的敏感,可靠指標.

6.放射免疫胰酶測定(RIA)

因淀粉酶測定對胰腺炎的診斷沒有特異性,隨著免疫測定技術的進步,許多學者尋找更為準確的診斷方法,即胰酶的放射免疫測定法,當前,測定的酶大致有以下幾種.

(1)免疫活性胰蛋白酶(IRT):急性胰腺炎時,胰腺腺泡損壞可釋放大量胰蛋白酶及酶原,它是一種僅存在於胰腺內的蛋白酶,因此測定血清中胰蛋白酶及酶原的濃度,應具有一定的特異性,臨床應用證明,血清IRT在重型胰腺炎時,升高的幅度大,持續時間久,對急性胰腺炎的早期診斷與鑒別輕重程度具有一定幫助.

(2)彈力蛋白酶Ⅱ(elastaseⅡ):應用放射免疫法可測定血清免疫活性彈力蛋白酶(IRE),由於胰腺全切除後血清IRE可以消失,故對該酶的測定可有特異性.

(3)胰泌性胰蛋白酶抑制物(PSTI):PSTI是由胰腺腺泡分泌,能阻抑胰內蛋白酶的激活,由於它是一種特異性胰蛋白酶抑制物,存在於胰液與血液中,測定其含量不僅能早期診斷急性胰腺炎,還能鑒別病情輕重程度,有利於病情觀察.

(4)磷脂酶A2(PLA2):PLA2是一種脂肪分解酶,是引起胰腺壞死的重要因素之一,急性胰腺炎早期即可升高,且持續時間較血清淀粉酶長,對重型胰腺炎的診斷是有用的.

影像學檢查

1.X線檢查

(1)腹平片:可能見到以下征象:

①胰腺部位的密度增強(由於炎癥滲出所致);

②反射性腸鬱張(主要在胃,十二指腸,空腸和橫結腸);

③膈肌升高,胸腔積液;

④少數病例可見胰腺結石或膽道結石;

⑤十二指腸環淤滯,其內緣有平直壓跡;

⑥仰臥位腹平片,表現“橫結腸截斷”征,即結腸肝曲,脾曲充氣,即使改變體位橫結腸仍不充氣,這是由於急性胰腺炎引起結腸痙攣所致.

(2)上消化道鋇餐造影:可能見到以下征象:

①胰腺頭部腫大,十二指腸環有擴大;

②胃竇部受壓;

③十二指腸有擴張,淤積現象;

④十二指腸乳頭部水腫或由於胰頭腫大所致倒“3”字征;

⑤胰腺假性囊腫時,可見胃腸受擠壓現象.

2.超聲檢查

超聲在急性胰腺炎的診斷占有愈加重要的位置,成為不可缺少的常規檢查方法之一,但易受胃腸積氣的影響,超聲對胰腺炎的診斷可有以下發現.

(1)胰腺體積增大:在水腫型胰腺炎時,胰腺體積增大者少;而在重型胰腺炎時則多有增大,且胰腺輪廓模糊,表面不光滑,胰腺深面與脾靜脈分界不清,有時胰腺前後界難以辨認.

(2)胰腺回聲增強:在水腫型胰腺炎可見部分胰腺回聲增強,但在重型胰腺炎時可見胰腺內部大幅度凹凸不平,多有強回聲,間有不規則低回聲區.

(3)腹腔滲液:在水腫型胰腺炎不多見,但在重型胰腺炎時多有之,其中多為彌漫性積液,也可為胰腺周圍之局限性積液,經治療之後也可發現胰腺膿腫及假性囊腫.

根據以上所述,結合臨床特點,超聲可以作為鑒別水腫型與重型胰腺炎的手段之一.

3.CT檢查

CT掃描也可顯示胰腺及其周圍組織從輕度水腫,出血到壞死和化膿的各種病理變化,CT也能發現胰腺周圍的積液和小網膜,腎周圍間隙的水腫,有助於早期發現及追蹤觀察胰腺假性囊腫,因不受胃腸積氣與肥胖的影響,CT掃描較超聲檢查更具有優越性與準確性,但因檢查費用較昂貴,尚不能常規使用.

4.纖維內鏡檢查

(1)纖維胃鏡檢查沒有直接的診斷價值,可能看到胃十二指腸黏膜的水腫與充血,胃後壁可能見到凸起的改變(腫大胰腺所致).

(2)纖維十二指腸鏡除可看到胃十二指腸黏膜的病變外,可觀察到十二指腸乳頭部的異常或病變,特別是在壺腹部結石嵌頓引起的胰腺炎時,可看到凸起的乳頭或結石,從而直接找到病因.

(3)內鏡逆行性膽胰管造影術(ERCP):隻適合於急性癥狀控制後,作為瞭解膽道病變而使用,雖對胰管梗阻情況也能做出判斷,但有造成胰腺炎再次發作,成為註入性胰腺炎的可能,故不宜常規使用.

5.腹腔鏡檢查

對於診斷尚不十分清楚的急性上腹痛或重型胰腺炎,腹腔鏡檢查可有一定意義,通過腹腔鏡可見到一系列的病變,可分為準確征象和相對征象.

(1)準確征象:指鏡下見到後即可肯定胰腺炎的診斷,其中有:

①病灶性壞死:是由於脂肪酶與磷脂酶活化造成脂肪壞死的結果,在發病早期的病例,這種壞死見於上腹部小網膜腔內,由於病變的擴散,可發現於大網膜,小網膜,橫結腸,胃結腸韌帶,腎周圍脂肪囊,結腸旁等處,這種灰白色脂肪壞死的范圍與病變的程度是一致的,

②滲出液:在重型胰腺炎中,可發現於85.5%的病例,滲液量在10～600ml,最多的胰性腹水可達6L以上,有人測定滲出液的淀粉酶活力增加,略增高者病死率19%,淀粉酶高於1024U者,病死率59.1%,滲出液的顏色與預後也有關.

(2)相對征象:沒有獨立診斷意義,需結合準確征象與臨床,才能做出正確的診斷,

①腹腔充血:常伴有腹腔滲出液,在上腹部發現較多,

②胃位置的抬高:這是由於腫大的胰腺,小網膜的炎癥或囊腫將胃墊起所致,用纖維胃鏡接觸胃壁時,可感受出堅硬的胰腺.

6.血管造影術

為瞭診斷急性胰腺炎的血管性或出血性並發癥,有選擇地對一些病人進行腹腔血管造影,也是近幾年來的一項新進展,血管造影可顯示出胰腺和胰腺周圍動脈的血管病變(如動脈瘤和假性動脈瘤),從而有助於制定治療方案,如能施行動脈插管栓塞術,就可能避免因控制出血而施行的開腹手術.

7.核素掃描

發病早期多正常,但在重型胰腺炎時,可見不均勻或不顯影或局限性放射性缺損區,由於這種檢查方法需要一定的設備,故不能普遍使用.

8.其他檢查方法

心電圖,腦電圖等,對本病的診斷雖無直接幫助,但在重型胰腺炎時也多有改變,可作為診斷與治療的輔助檢查方法.

急性胰腺炎預防

急性胰腺炎有反復發作的趨勢,預防措施包括去除病因和避免誘因,例如戒酒,不暴飲暴食,治療高脂血癥等,膽石癥在急性胰腺炎的發病中起重要作用,因此有急性胰腺炎發作病史的膽石癥病人應擇期行膽囊切除和膽總管探查術.