急性胰腺炎

急性胰腺炎治療

急性胰腺炎有反復發作的趨勢,預防措施包括去除病因和避免誘因,例如戒酒,不暴飲暴食,治療高脂血癥等.膽石癥在急性胰腺炎的發病中起重要作用,因此有急性胰腺炎發作病史的膽石癥病人應擇期行膽囊切除和膽總管探查術.

西醫治療

急性胰腺炎的治療迄今仍是一個難題.非手術治療怎樣才能做到合理的補充血容量,減少並發癥等,手術治療時機怎樣掌握,手術怎樣實施方為合理.關於急性胰腺炎的非手術治療和/或手術治療已探討瞭幾十年.隨著對急性胰腺炎變理變化的深入瞭解,迄今對其治療已有較為明確的意義:急性水腫型胰腺炎以姑息治療為主,而出血壞死型胰腺炎應根據情況予以治療.前者在急性胰腺中約占80～90%,後者約占10～20%.但急性水腫性胰腺炎與出血壞死性胰腺炎之間的界限是不能迥然分開的.急性水腫性胰腺炎可以轉化為急性出血壞死性胰腺炎,據統計約有10%左右可以轉化.因此,對急性水腫性胰腺炎在非手術治療的過程中,需嚴密觀察其病程的衍變.

急性水腫性胰腺炎與急性出血壞死性胰腺炎的治療觀點已比較一致.但對胰腺局限性壞死的治療觀點尚有所爭議.一種意見認為應手術引流,另一種意見認為可以采取姑息治療.從一些文獻報道和我們治療中的體會,我們認為對這一類型的胰腺炎亦應手術“清創”.理由是:一方面壞死是不可逆的,而壞死組織難以吸收,即使可以吸收病程亦很長,長期毒素吸收臨床癥狀如持續腹痛、發燒等經久不退,另一方面在壞死組織中的毒性物質,如血管活性肽、彈力蛋白、磷脂酶A等將引起胰腺進行性自我消化,病變可能繼續擴大,則將導致全身中毒癥狀進一步加重,以至出現多器官功能損害而致衰竭.非手術治療的一些方法,亦是出血壞死性胰腺炎的術前準備.

一.非手術療法

急性胰腺炎的非手術療法合理,應用則大部分急性水腫型胰腺炎可以治療,同時也為出血壞死型胰腺炎做瞭較好的術前準備,非手術療法包括:防治休克,改善微循環、解痙、止痛,抑制胰酶分泌,抗感染,營養支持,預防並發癥的發生,加強重癥監護的一些措施等.

急性胰腺炎非手術治療主要措施如下:

(一)、抗休克

1.補充血容量改善微循環

2.解痙、止痛、維持電解質、酸堿平衡

(二)、控制炎癥發展

1.抑制胰液分泌

禁食、鼻胃管減壓

藥物:抗膽堿能藥物、高血糖素等

抑制RNA,DNA合成:5-Fu、Sandotatin

低溫

胰腺照射

2.胰酶的抑制:抑肽酶、阿托品、黃豆胰蛋白酶抑制劑

抗蛇毒抗毒素善得定(Sandostatin)

3.皮質類固醇

(三)、阻斷並發癥

1.抗生素

2.胰島素

3.抗酸

4.肝素,纖維蛋白溶酶

5.低分子右旋糖酐

6.加壓素

(四)、支持及監護

1.ICU監護及肺、腎的保護

2.營養支持

為試用階段,用於重型胰腺炎

二.手術治療

急性出血壞死性胰腺炎內科治療往往無效,死亡率甚高,幸存者很少.外科治療的作用已被充分肯定.手術的目的、手術原則已基本上取得較為一致的意見.但對手術的時機,手術的方式意見不一,甚至有明顯的分岐.問題主要是集中在早期施行規則的胰腺切除,抑或延期施行局限性壞死胰腺病灶清除等,相信通過臨床不斷的實踐,將會得到一個較為合理而統一的論點.

綜合當前對急性出血壞死性胰腺炎手術方法包括:胰包膜切開減壓術;胰腺壞死組織清創術;規則性胰腺切除術;腹部開放堵塞術;腹部安裝拉鏈術等.以上手術方法怎樣作用?何時使用?若掌握得當,不僅僅是病人少受痛若,死亡率亦可減低.

(一)手術指征及時機

1.手術時機直接影響到治療的效果.早期手術和延期手術問題有不少爭議.早期手術是指發病後2周內者,而2周後手術為延期手術.早期或延期手術必須以病情變化為出發點:如全身中毒感染、腹部體征、休克、胰腺破壞程度、MOF是否存在等.因此,急性出血壞死性胰腺炎的手術時機,早期、延期,一般情況下是根據胰腺病理變化的進程而定的.在治療過程中出現.

①外科急腹癥的表現;

②無法排除其他威脅生命的急腹癥,均應予以積極準備下手術探查.

2.早期(或過早)手術的弊端:壞死的胰腺與非壞死的胰腺,由於時間短病理變化的界限尚未明確的分出,術中對壞死的范圍和深度難以判斷,若充分的清除壞死組織往往很困難,清除(或切除)過少,病變仍在繼續進行,有時需第二次手術,切除過多則增加瞭創傷.因此許多學者支持延期手術.Becker等指出:急性出血壞死性胰腺,發病3～6周胰腺的病變方能局限,全身的反應終止,若能將手術推遲至2周後進行,則治愈率可高達85%.而早期手術者(2周內),由於常需再次或多次手術,死亡率達40%,從實踐中已認識到:無法阻斷胰腺的自身消化和壞死的病程,術後殘餘胰腺繼續壞死和繼發感染.現已基本上取得一致意見,不宜早期手術探查.在術前對病人進行大力支持療法,抗感染、TPN、防治心肺並發癥,糾正水、電解質平衡及酸、堿平衡,以度過全身反應的劇烈期.

3.延期手術的優點:壞死和非壞死區分界明顯,手術的難度以及手術的危險性均降低;病變已局限化,手術范圍縮小,針對性強,創傷小;手術方法簡單合理,可按清創術的方法清除壞死組織,以至可以避免再次手術;手術效果明顯改善,術後的並發癥和死亡率均大為降低.

這裡需要註意的問題是延期手術,不能無限制延,因等待的時間過長,胰腺壞死區液化、繼發感染則有可能向全身擴散而出現敗血癥、毒血癥和感染性休克.因此,對急性出血壞死性胰腺炎除觀察全身的反應外,應使用超聲、CT和增強CT檢查,以觀察胰腺病變的發展狀況.延期於術在時間上並非一成不變,個體差異可以很大,必須根據具體情況作出正確的抉擇,和合理的變更.

(二)胰包膜切開術

胰包膜切開術是指將胰腺包膜切開或予以相應的剝離,並松動胰床,又在胰腺周圍和腹膜後置引流管.胰腺水腫、出血壞死,則胰腺組織實質的張力增大,而胰腺包膜無彈性,緊緊地包於其上似“箍狀”,無回讓的餘地,造成瞭胰腺實質壓力性缺血,壞死將進行性加重,將胰包膜切開或部分剝脫以達到減壓之目的,改善瞭血循環,從而使壞死不再進行性擴展與加重.

(三)胰腺規則性切除術

胰腺規則性切除是根據壞死的范圍,作胰腺的不同部位切除,如胰尾、胰體、次全及全切除.切除的界限應達到胰腺的正常組織.有時胰腺切除應連同胰外受侵組織一並清除,並相應做附加手術.

自1963年Watts首先報道用全胰腺切除術治療暴發性胰腺炎的成功經驗後,在歐洲刮起瞭一陣熱風.Hollender和Alexandre等為代表,積極的推崇施行規則性胰腺切除,以至作較為典型的腹全切及胃、十二指腸切除術.他們認為若壞死超過50%行胰部分切除,超過75%則全胰切除.Hollender等的手術結果表明,由於手術的侵襲性太大,胰部分切除死亡率為35%,胰十二指腸切除的死亡率高達67%,Alexandre行胰全切除術20例,死亡率為60%.少數存活病例除胰腺的內外分泌無功能外,尚有其他一些並發癥.Aldridge的15例胰切除的經驗,14例次全切除,1例全切除,其中5例(33%)死亡,存活的其中40%並發胰島素依賴型糖尿病,15例病人行胰切除後相繼出現44例次並發癥.絕大多數病人需再次或多次手術治療.從收集的文獻看,胰腺規則性切除,用於治療急性出血壞死性胰腺炎,死亡率是很高的,達40～100%.

通過一些死亡的經驗總結:手術過分地強調徹底性,它不是膽囊切除、胃切除、闌尾切除術那樣的單純.原因是,病理變化是進行性出血、壞死、消化、感染界限不清交錯存在;切除部分胰腺後殘留部分的病變仍然可以進行發展;出血壞死性胰腺炎的病因並未被切除,進入血循的毒性物質亦未去除;在一個重危的病人身上而且是在感染灶內手術,不僅僅是創傷大,而且更多的毒性物質由於操作而進入血循,因此死亡率是高的.

(四)胰腺壞死組織清除術

胰腺壞死組織清除術是采用鈍性鉗夾法或用吸引器吸除法,將壞死組織清除,並在胰床、小網膜囊、雙膈下以至雙側盆腔置管引流.經過動態CT及CT增強掃描,確定診斷後實施手術.Beger自1982年以來推崇此術式,1985年報道205例壞死性胰腺炎治療的狀況,205例中79例為局限性壞死,126例為廣泛性壞死.138例經細菌檢查證明40.4%已有感染.該組總的死亡率為24.4%,其中50例行壞死組織清除和小網膜囊及腹膜後間隙灌洗引流者死亡率為6.0%.Larvin等使用本法治療,死亡率為21%.胰腺壞死組織清除時要註意:胰腺壞死組織有無血管通過,若有血管通過時,要仔細分解以免術中發生大出血,並將血管予以處理,否則由於浸泡在壞死組織中,將發生不可制止的大出血;清除壞死組織不必強求過度徹底,殘留的少許壞死物可以經引流管排除,若在術中強行分離、撕拉則斷面容易發生出血;腸系膜根部(在胰頭、體交界處)的壞死組織,決不可強行分離、解割.在其旁置引流,任其自行分解後排出.

從上述的臨床資料和胰腺壞死的病理基礎來看,胰腺壞死組織清除術的手術有較為合理、簡便易行、損傷性小、並發癥少、死亡率低等優越性.若再輔以持續性局部灌洗,則可使激活的胰酶、血管活性物質、膿液、壞死組織、毒素不斷的引出體外,進一步增加瞭手術的療效,是值得推廣應用的.

(五)腹部開放堵塞和安裝拉鏈術

鑒於急性出血壞死性胰腺炎的病理變化是進行性,則尚無一種術式可一次性徹底治療本癥,針對於此而倡而瞭腹腔開放堵塞術.其方法是打開小網膜囊後充分遊離胰腺,並清除壞死組織,於暴露的橫結腸系膜、大血管上、胃後壁上蓋以非粘性多孔紗佈保護,再用鹽水紗佈堵塞.腹壁可以疏松縫合;亦可采用“三明治”式技術,將聚丙烯(Marlx)網片覆蓋於暴露的內臟或網膜上,再縫於切口雙側筋膜邊緣,外覆透明手術粘貼巾,吸引管置於兩層之間;每次換藥時去掉粘貼巾,切開網膜片入腹,手術結束時縫合網片,外覆透明粘貼巾,又恢復瞭“三明治式”結構.以上兩種方法各有其利弊.亦有人提出若幹種關腹方法,原則是要簡單,便於再次換藥,防止混合感染.

1.換藥(再次手術):在手術室無菌條件下實施,每隔48小時換藥1次,每次換藥均要清除壞死灶.Bradley報道28例出血壞死性胰腺炎用此法治療,死亡率為10.7%,Pemberton的死亡率為18%.

2.安置拉鏈術,其法大體上與腹部開放堵塞相同,不同之處是在2腹壁安裝尼龍拉鏈關閉腹腔(在其下放置聚乙烯薄膜隔離內臟).這樣換藥時簡單易行,拉開拉鏈即可換藥.但要很好的掌握適應癥方可使用,並非每一例出血壞死性胰腺炎均能使用.

3.三口造瘺術(胃、空腸、膽囊),過去在出血壞死性胰腺炎者,認為是常規的附加手術.由於TPN的使用,以及對膽道情況的瞭解,應根據不同的病情,再考慮是否應用.

(六)低溫和冷凍外科治療急性重型胰腺炎

急性胰腺炎的發病基礎是胰腺細胞進行性壞死以及酶的自身消化,低溫可以降低代謝速度和酶的催化能力.當胰腺的溫度降至8～10℃時可抑制酶的分泌(外分泌),降至0～4℃時則發生不可逆性抑制.冷凍外科(cryosurgery)治療急性胰腺炎已應用於臨床,收到瞭一定的療效.通過冷探頭(-160～-196℃)的接觸,以破壞急性胰腺炎產生的炎癥組織及胰酶,抑制自身消化達到治療的作用.它不同於冷凍治療腫瘤,它不要求破壞全部組織細胞,隻需抑制絕大部分胰腺細胞所產生的酶蛋白,對其起一滅活作用,阻斷自身消化.

1.急性胰腺炎的直接降溫療法:開始是通過手術在小網膜囊內放置帶冷液循環系統的球囊,由球囊直接對胰腺接觸降溫.相繼又出現通過腹腔鏡直接放置球囊進行胰腺降溫.蘇聯學者用冷凍治療機對狗的正常胰腺進行試驗,在100～37℃的不同溫度下,觀察冷凍對胰腺外分泌的影響.在35℃、25℃、15℃時,胰腺的結構與胰島功能無明顯變化,但胰腺外分泌受抑制.在5～15℃時腺泡組織被破壞,後由含有胰島結構的結締組織代替.在-20℃則出現胰腺急性水腫、間質性出血壞死、內外分泌功能均遭破壞.當胰腺溫度維持在31℃時效果較好.

2.重癥急性胰腺炎的冷凍外科治療:此法系用超低溫探頭(-140℃以下)直接冷凍出血壞死的胰腺組織,有人造成狗的出血壞死性胰腺炎,進行冷凍試驗,用-195.8℃冷探頭進行全胰腺冷凍,10～15秒內形成5×3cm2的破壞區,經治療的10條狗僅1例死亡.1989年蘇聯學者報道15例病人冷凍的結果:出血壞死性胰腺炎2例;脂肪壞死性胰腺炎12例;化膿性胰腺炎1例.與壞死灶相對應,分3～5個點進行冷凍,探頭-195℃,時間為1～2分鐘.並根據病情的需要對伴有胰頭水腫引起黃疸時,加作膽囊造瘺術.在15例病人中僅死亡1例.

相反,亦有人的實驗與此相反,經冷凍後胰酶的活性反而增加.追其原因可能是冷凍區邊緣的部分細胞,在酶蛋白沒有變性的情況下,細胞膜破裂使其釋放入血液.但在急性胰腺炎時冷凍產生的血清酶活性的升高,與其對酶活性的抑制作用相比是微小的.

3.局限性胰腺壞死及胰周滲出:重型胰腺炎不僅胰腺自身有不同程度的壞死,而且胰周亦有大量的炎性滲出,同時伴有上腹部肌緊、壓痛、體溫升高、白細胞增高等,經B超或CT檢查則見胰腺影像增大,有散在或局限性壞死區,在胰周圍有較多的滲出.但壞死的胰腺及周圍滲出是否有感染,對其治療有迥然不同的觀點.若無感染可采取姑息方法治療,滲液可以逐漸吸收,胰腺小的壞死區亦可被吸收.若有感染則應予以相應的手術治療.

因此,對感染存在與否的鑒別甚為重要.可采取CT導向下對胰腺進行穿刺抽出壞死組織及液體進行鑒別.通過抽出物的性狀、濃度、塗片、細菌培養,以決定區域性壞死及滲出液有無感染.但細菌培養不可能立即得到陽性或陰性的結果.此時應根據穿刺液的性狀、腹膜炎的嚴重程度如腹膜炎局限於上腹抑或全腹,以及體溫、血象的變化,以判斷感染與否.有時抽出物很難以判斷,為更慎重起見,可在全身大力支持下,合理應用抗菌素下對胰腺進行多次穿刺(CT導向),以決定區域性胰腺壞死及周圍炎性滲出有無感染.

總之,雖有局限性區域性胰腺壞死,又有滲出,若無感染,而全身中毒癥狀又不十分嚴重者,不需急於手術.若有感染則應予以相應的手術治療.這一觀點與急性出血壞死性胰腺炎的診斷一旦建立,立即手術有所不同.但必須認真、仔細地加強臨床觀察.

中醫治療方法

中醫辨證論治對於本病的辨證分型,目前臨床尚缺乏統一標準,文獻報道頗不一致.臨床大體可分為肝膽鬱結、肝膽濕熱、熱毒內結等3型.

(1)肝膽鬱結:膽腑不利,氣機阻滯,肝失疏泄,脾失健運而發病.常見於急性水腫型胰腺炎早期.證見腹痛時作,痛連胸脅,腹脹嘔惡,口苦納呆,苔薄脈弦.治則:疏肝利膽解鬱.方選柴胡疏肝散,常用藥物有:柴胡、芍藥、香附、黃芩、虎杖、青皮、鬱金等.

(2)肝膽濕熱:肝膽疏泄不利,濕熱內生,蘊結不散,熏蒸肝膽而發病.證見腹痛發熱、黃疸、口苦、尿黃、便結、舌紅、苔黃膩、脈滑數.治則:清熱化濕,疏肝利膽.方選大柴胡湯,常用藥物有:柴胡、大黃、黃芩、山梔、半夏、蒲公英、川樸等.

(3)熱毒內結:肝膽濕熱不散,熱從火化,火毒內生,即可腐肉成膿,又可耗氣動血、甚至陰陽離決.

證見高熱不退,腹痛拒按,持續不解,腹肌強直,口幹唇燥,面目紅赤,或全身深黃,大便秘結,小便黃赤,舌紅苔燥黃或灰黑,脈細數.熱入營血者可見皮膚瘀斑,齒齦出血等.熱陷心包者可見神志昏迷,或譫妄狂躁.傷陰損陽,陰陽離決者,可見四肢厥冷,大汗淋漓等.治則:清熱瀉火解毒.方用黃連解毒湯加味,常用藥物有:黃連、黃芩、生地、丹皮、山梔等.大便秘結、腹痛拒按者,可加大承氣湯.熱入營血者可加清營湯.熱陷心包者,可加安宮牛黃丸.亡陰亡陽者,可用參附湯、參脈散、獨參湯等.

急性胰腺炎飲食

急性胰腺炎食療方(下面資料僅供參考,詳細需要咨詢醫生)

1.各種瓜果汁:如白蘿卜、西瓜汁、番茄汁、雪梨汁、荸薺汁、綠豆芽汁等,均可飲服.有清熱解毒功效,並富含維生素,適用於禁食後剛允許低脂流質階段的急性胰腺炎病人.

2.黃花菜馬齒莧飲:黃花菜、馬齒莧各30克,將兩者洗凈,放入鍋內,加清水適量,用武火燒沸後,轉用文火煮30分鐘,放涼後裝入罐內,代茶飲.有清熱解毒消炎功效.適用於急性胰腺炎剛開始流質的階段.

3.佛手柑粥:佛手柑15克,煎汁去渣,加粳米50克,加水適量煮成粥,即將熟時加入冰糖,粥成後食之.有理氣止痛、健脾養胃之功效.

4.豆蔻粥:肉蔻豆10克,生薑10克,粳米50克,先將粳米淘凈加入煮粥,待煮沸後,加入搗碎的肉豆蔻細末及生薑,繼續熬煮成粥後服.可理氣、止痛、散寒,治療急性胰腺炎.

5.煮豬胰:取豬胰500克洗凈,加水共煮至爛熟,取汁飲用.每小時50毫升.適用於胰腺炎急性發作、出血壞死型患者緩解期.

6.絲瓜汁飲:取老絲瓜1500克,洗凈,搗爛絞汁.每小時服用50毫升,晝夜不停.可清熱止血,適用於胰腺炎急性發作者.出血壞死型患者緩解期如無嚴重嘔吐、十二指腸麻痹性梗阻或腸麻痹者亦可選用.

7.鵝毛散:取鵝毛20克入鍋內炒焦,勿沾油,研末.2次分服,豆腐50克煎湯送下.適用於胰腺炎急性發作者.

急性胰腺炎患者飲食宜忌

宜

1、宜吃清淡有營養,流質的食物,如米湯,菜湯,藕粉,蛋花湯,面片等.

2、除流食外還包括米粥、素面生、素掛面、素餛飩、面包、餅幹(少油)及少量碎軟菜、水果等.

3、待腹痛、嘔吐基本消失,白細胞淀粉酶減至正常後可給以不含脂肪的純碳水化合物流食,內容包括:米湯、稀藕粉、杏仁茶、果汁、果凍等糖類食物.對胰

腺外分泌無刺激作用,故可作為急性胰腺炎的主要熱能補充.

4、宜適當增加過籮粥、蒸蛋清,少量南豆腐湯食品.

5、選用植物性油脂,多采用水煮、清蒸、涼拌、燒、烤、鹵、燉等方式烹調.

忌

1、絕對禁酒:一般痊愈需2--3個月,預防復發,仍須相當長的時間內避免食用富含脂肪的食物.

2、忌食油膩性食物.油膩食物不易消化,並能促進膽汁分泌,而膽汁又能激活胰腺中的消化酶,可使病情加重.因此,含脂肪較多的食物,如肥肉、花生、芝麻、油酥點心、油炸食品等均應禁止食用.

3、禁用肉湯、魚湯、雞湯、奶類、蛋黃等含脂肪的食物.

4、忌辛辣刺激調味品,如辣椒、花椒粉、咖哩粉等.

急性胰腺炎並發癥

輕癥急性胰腺炎極少有並發癥發生,而重癥急性胰腺炎則常出現多種並發癥.

1.局部並發癥

(1)胰腺膿腫:指胰腺周圍的包裹性積膿,由胰腺組織壞死液化繼發感染形成,常於起病2～3周後出現,此時患者高熱伴中毒癥狀,腹痛加重,可捫及上腹部腫塊,白細胞計數明顯升高,穿刺液為膿性,培養有細菌生長.

(2)胰腺假性囊腫:胰腺周圍液體積聚未被吸收,被纖維組織包裹形成假囊腫,多在起病3～4周後形成,體檢常可捫及上腹部腫塊,大的囊腫可壓迫鄰近組織產生相應癥狀.

2.全身並發癥

(1)臟器功能衰竭:可以發生一個至多個臟器不同程度的功能衰竭,嚴重者表現為多臟器功能衰竭(MOF),主要有:

①循環衰竭,表現為休克.

②心律失常和心力衰竭.

③急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征,表現為發展迅速的呼吸困難,發紺,常規氧療法不能緩解.

④急性腎衰竭,表現為少尿,進行性血尿素氮和肌酐升高.

⑤消化道出血,表現為嘔血,黑糞或血便,糞隱血試驗陽性.

⑥彌散性血管內凝血.

⑦胰性腦病,表現為精神意識障礙甚至昏迷.

(2)感染:病情中可繼發腹腔,呼吸道,泌尿道等感染,感染擴散可引起敗血癥,後期因機體抵抗力極低,加上大量使用抗生素,易發生真菌感染.

(3)少數可演變為慢性胰腺炎.