高血壓腦出血

高血壓腦出血

高血壓腦出血百科

高血壓腦出血(HCH)是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患.近百年來雖然國內外已有眾多醫學機構研究,但其病死率仍居高不下,3/4以上存活者遺有不同程度的殘疾.

高血壓腦出血

高血壓腦出血病因

發病原因高血壓(45%):

高血壓是高血壓腦出血最主要的原因,在血壓驟升時,薄弱的管壁處就容易破裂出血.當然血壓是脈沖性傳導的,出血發生後的管壁破裂口處會形成血栓,管壁也因血腫壓迫而變得狹窄,血流阻力增大,出血多自行停止.

動脈硬化(30%):

動脈硬化是動脈的一種非炎癥性病變,可使動脈管壁增厚、變硬,失去彈性、管腔狹窄.動脈硬化是隨著年齡增長而出現的血管疾病,其規律通常是在青少年時期發生,至中老年時期加重、發病.男性較女性多,近年來本病在我國逐漸增多,成為老年人死亡主要原因之一.也是造成高血壓腦出血的主要原因之一.

發病機制高血壓腦出血80%在幕上,20%在幕下,大腦半球的出血以基底核和視丘最常見,其次為腦幹和小腦,腦出血後血腫多沿白質纖維方向擴展,出血後早期神經組織所受的影響主要是以受壓,分離及移位為主,殼核出血多系豆紋動脈出血所致,其中以外側豆紋動脈出血為常見,出血後血腫多向外囊方向發展;內側豆紋動脈出血後往往向內囊方向擴延,豆狀核出血,血腫往往較大,使大腦半球體積增大,該側大腦半球腫脹,腦回扁平,腦溝狹窄,病側尚有扣帶回疝入大腦鐮下及海馬鉤回疝入小腦幕切跡,海馬鉤回疝造成腦幹及同側大腦後動脈和動眼神經受壓,同時中腦及腦橋的正中旁小動脈由於移位而斷裂,引起中腦及腦橋出血,有時血腫從大腦半球向下內側發展破入視丘及中腦,血腫也可破壞尾狀核而進入側腦室,再流入蛛網膜下腔,稱為繼發性蛛網膜下腔出血,這種繼發性蛛網膜下腔出血多聚集於小腦腹側的中部和外側孔附近以及基底部的蛛網膜下腔,若出血在小腦半球則該半球增大,往往壓迫腦幹,亦容易破入蛛網膜下腔,丘腦出血多因大腦後動脈深支--丘腦膝狀體動脈及丘腦穿通動脈破裂出血,出血後血液可向內囊及腦室侵入,丘腦出血血液侵入腦室的發生率可高達40%～70%.

腦幹出血最常見於腦橋,往往自中間向兩側擴大,或向上侵入中腦,亦常破入第四腦室,小腦出血多源於齒狀核,主要是小腦上動脈出血,小腦後下動脈及小腦前動脈也可是出血來源;小腦半球出血後,可跨越中線累及對側並侵入第四腦室,擴展到小腦腳者也不少見.

通常高血壓腦出血患者在發病後20～30min即可形成血腫,出血逐漸停止;出血後6～7h,血腫周圍開始出現血清滲出及腦水腫,隨著時間的延長,這種繼發性改變不斷加重,甚至發生惡性循環,因此,血腫造成的不可逆性腦實質損害多在出血後6h左右.

顯微鏡下觀察,可將腦出血分為三期:

出血期 可見大片出血,紅細胞多完整,出血灶邊緣往往出現軟化的腦組織,神經細胞消失或呈局部缺血改變,星形細胞亦有樹突破壞現象,常有多形核白細胞浸潤,毛細血管充血及管壁腫脹,有時管壁破壞而有點狀出血,有一點應值得註意,患者CT檢查所見的高密度區外存在一圈低密度區,與腫瘤周圍低密度區不同,不是水腫而是軟化壞死組織,因腦出血多為動脈破裂,短期內血腫大到相當的體積,對周圍腦組織壓力很高,故很易造成腦組織壞死軟化.

吸收期 出血後24～36h即可出現膠質細胞增生,尤其是小膠質細胞及部分來自血管外膜的細胞形成格子細胞,除吞噬脂質外,少數格子細胞存積含鐵血黃素,常聚集成片或於血腫周圍,星形膠質細胞亦有增生及肥胖變性.

恢復期 血液及受損組織逐漸被清除後,缺損部分由膠質細胞,膠質纖維及膠原纖維代替,形成瘢痕,出血較小者可完全修復,若出血較大常遺留囊腔,這與軟化結局相同,惟一特點是血紅蛋白代謝產物長久殘存於瘢痕組織中,使該組織呈現棕黃色.

高血壓腦出血

高血壓腦出血癥狀

高血壓腦出血的癥狀豆紋動脈閉塞感覺障礙高熱高血壓昏迷靜脈血栓劇烈頭痛顱內壓增高腦膜刺激征腦疝高血壓腦出血以50～60歲的高血壓病人發病最多,通常在情緒激動,過度興奮,排便,屏氣用力或精神緊張時發病,腦出血前常無預感,突然發生,起病急驟,往往在數分鐘到數小時內發展到高峰,經較長病程發展到嚴重程度者較為少見,臨床表現視出血部位,出血范圍,機體反應,全身情況等各種因素而定,一般在發病時常突然感到頭部劇烈疼痛,隨即頻繁嘔吐,收縮壓達180mmHg以上,偶見抽搐等,嚴重者常於數分鐘或數十分鐘內神志轉為昏迷,伴大,小便失禁,如脈率快速,血壓下降,則為瀕危征兆,臨床上常按出血部位分類描述局灶性神經癥狀和體征.

殼核,基底節區出血:是最常見的高血壓腦出血的部位,多損及內囊,病人常有頭和眼轉向出血病灶側,呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀,即偏癱,偏身感覺障礙和偏盲,出血對側的肢體發生癱瘓,早期癱瘓側肢體肌張力,腱反射降低或消失,以後逐漸轉高,上肢呈屈曲內收,下肢伸展強直,腱反射轉為亢進,可出現踝陣攣,病理反射陽性,為典型的上運動神經元性偏癱,出血灶對側偏身的感覺減退,針刺肢體,面部時無反應或反應較另一側遲鈍,如病人神志清楚配合檢查時還可發現病灶對側同向偏盲,若血腫破入側腦室,甚至充填整個側腦室即為側腦室鑄型,其預後不良.

腦橋出血:常突然起病,在數分鐘內進入深度昏迷,病情危重,腦橋出血往往先自一側腦橋開始,迅即波及兩側,出現雙側肢體癱瘓,大多數呈弛緩性,少數為痙攣性或呈去皮質強直,雙側病理反射陽性,兩側瞳孔極度縮小呈“針尖樣”,為其特征性體征,部分病人可出現中樞性高熱,不規則呼吸,呼吸困難,常在1～2天內死亡.

小腦出血:輕型病人起病時神志清楚,常訴一側後枕部劇烈頭痛和眩暈,嘔吐頻繁,發音含糊,眼球震顫,肢體常無癱瘓,但病變側肢體出現共濟失調,當血腫逐漸增大破入第四腦室,可引起急性腦積水,嚴重時出現枕骨大孔疝,病人突然昏迷,呼吸不規則甚至停止,最終因呼吸循環衰竭而死亡.

腦葉皮質下出血:癥狀與血腫大小有關,一般出現頭痛,嘔吐,畏光和煩躁不安等癥狀,相應的腦葉神經缺損表現也比較突出,血腫擴大,顱高壓癥狀明顯.

丘腦出血:發病後多數患者出現昏迷及偏癱,丘腦內側或下部出血者可出現典型的眼征,即垂直凝視麻痹,多為上視障礙,雙眼內收下視鼻尖;眼球偏斜視,出血側眼球向下內側偏斜;瞳孔縮小,可不等大,對光反應遲鈍;眼球不能聚合以及凝視障礙等,出血向外擴展,可影響內囊出現“三偏”征,丘腦出血侵入腦室者可使病情加重,出現高熱,四肢強直性抽搐,並可增加腦內臟綜合征的發生率.

皮質下出血(腦葉出血):其發病率僅次於基底節出血,與丘腦出血相近,患者表現依原發出血部位不同而各異,多數學者認為腦葉出血好發於頂葉,顳葉與枕葉,即大腦後半部,腦葉出血的臨床表現與基底節出血不同,腦葉出血後易破入鄰近的蛛網膜下腔,因距中線較遠而不易破入腦室系統,故腦膜刺激癥重而意識障礙輕,預後總起來說比較良好,其臨床表現特征為:

意識障礙少見而相對較輕.

偏癱與同向凝視較少,程度較輕,這是因為腦葉出血不像基底節出血那樣容易累及內囊的結果.

腦膜刺激癥多見.

枕葉出血可有一過性黑蒙與皮質盲,頂顳葉出血可有同向偏盲及輕偏癱,優勢半球者可有失語,額葉出血可有智力障礙,尿失禁,偏癱較輕.

腦室內出血原發性腦室內出血者少見,常見者多為繼發於丘腦出血或基底節出血,此類患者的臨床表現與原發出血部位,血腫量以及腦室受累范圍密切相關,原發出血部位越鄰近腦室,出血向腦室擴延及侵入腦室的機會也就越多,因此,腦室內出血患者的病情多較嚴重,臨床上除有原發病灶的癥狀,體征外,尚有腦幹受累以及顱內壓迅速增高的一系列表現,意識障礙多較重,生命體征變化明顯,且常伴有高熱,強直發作等.

高血壓腦出血

高血壓腦出血檢查

高血壓腦出血檢查項目顱腦CT檢查腦血管造影顱腦MRI檢查腰椎穿刺出血進入蛛網膜下腔,發生繼發性蛛網膜下腔出血時,腰椎穿刺可能發現血性腦脊液.

頭顱CT平掃為首選檢查,可以迅速明確腦內出血的部位,范圍和血腫量,以及血腫是否破入腦室,是否伴有蛛網膜下腔出血等,也可鑒別腦水腫和腦梗死,血腫的占位效應可通過側腦室的受壓移位,大腦鐮的移位及基底池的喪失來推測,這有助於治療方案的選擇和預後的判斷,還可根據血腫部位和增強後的CT表現來鑒別其他病因,如血管畸形,動脈瘤,腫瘤等.

當懷疑引起腦出血的病因是高血壓以外的因素時,進行MRI檢查是有價值的,可以鑒別診斷腦血管畸形,腫瘤,顱內巨大動脈瘤等,但MRI檢查費時較長,病情較重的急性病例在檢查時,必須對病人的生命體征和通氣道進行監護,以防意外,另外,不同時期血腫的MRI表現也較為復雜,有時反而給診斷帶來困難.

腦血管造影可以明確診斷動脈瘤或血管畸形,但是當腦血管造影陰性,特別是在腦內血腫較大時,應考慮破裂的動脈瘤或血管畸形被暫時壓迫阻塞而不顯影;微小的血管畸形,血管造影也可為假陰性.

高血壓腦出血預防

高血壓病人應在醫師指導下,控制血壓,並避免劇烈變動、飽餐、劇烈活動、用力排便、性交等可能誘發血壓升高的因素.如出現劇烈的後側頭痛或項部痛、運動感覺障礙、眩暈或暈厥、鼻出血、視物模糊等可能是腦出血前兆,應及時到醫院檢查.以上藥物的劑量及用法,須遵醫囑.

大多數是高血壓病伴發的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致,稱為高血壓性腦出血.有的患者會出現一側或雙側手腳不能活動、無力,或者出現暫時性的不能說話,可能在日後生活中有一定影響,您對自己的疾病要有正確認識,隻要及早藥物控制,進行各種功能鍛煉和語言康復訓練(如數數、看圖說話等),並持之以恒,這對癱瘓的手腳及語言功能的康復有著積極的作用.

飲食上予高蛋白,高維生素、低脂清淡易消化營養豐富食物,如魚類、豆制品、五谷、黃豆等,忌辛辣刺激、油膩食物(如濃茶、咖啡、油炸食物),多進蔬菜、水果,保持大便通暢.如有面肌癱瘓者,可進半流質,如奶糊、粥,進食時需向健側(無面癱處)輸送食物,喂食速度要慢,避免病人嗆咳,造成窒息.如病情危重,吞咽困難,醫生會予以插胃管,給予鼻飼流質,保證營養供給.