高血壓腦出血

高血壓腦出血治療

(一)治療首先要保持安靜,減少不必要的搬動,保持呼吸道通暢,逐漸降低過高的血壓,治療腦水腫,降低顱內壓.目前對高血壓腦出血的外科治療尚有爭議,應根據病人的全身情況、血腫的部位,大小及病情的演變等進行具體分析.

手術適應證手術的目的主要在於清除血腫、降低顱內壓,使受壓(不是破壞)的神經元有恢復的可能性,防止和減輕出血後一系列繼發性病理變化,打破危及生命的惡性循環.但是基於不同資料、不同單位,對手術指征的選擇也不同.因此所獲治療效果大相徑庭,且也無法比較.

目前已被多數人接受的手術適應證大致如下:

出血後保留一定程度的意識及神經功能,其後逐漸惡化,但腦疝表現尚不明顯,說明原發性損害還有逆轉的可能,病情的惡化常與顱內壓增高密切相關.因此,手術很可能挽救生命,應積極予以考慮.

小腦出血:由於出血靠近腦幹,而且在出現不可逆轉惡化之前,多無明顯先兆.為瞭防止上述情況發生,手術是惟一有效的治療手段.除非臨床癥狀輕微、出血量少(<10ml)者.

對出血原因診斷不清,疑為血管畸形、動脈瘤者,宜行手術探察,進一步明確.

手術清除血腫對神經功能恢復的評價尚不肯定,理論上講是有意義的,但在臨床方面還不能完全證實.因此在選擇手術時要想到這一點.

腦幹出血通常較少考慮直接手術,可采用立體定向穿刺治療,如並發腦室出血,出現腦積水可根據情況行腦室外引流或分流術.

對發病後有手術適應證者,如能采用直視下清除血腫,並徹底止血,術後再出血幾率將大為減少,應該提倡盡早手術、盡快打破惡性循環、減少病死率、提高患者生活質量.

手術方法開顱清除血腫:傳統的做法可分為皮骨瓣成形開顱及鉆孔擴大骨窗法.以殼核出血為例,通常在額顳部或顳部行馬蹄形切口,骨瓣開顱.或在顳部顴弓上鉆孔穿刺抽出部分積血初步減壓後,再延長切口,擴大骨窗3～4cm.進入顱內後,剪開硬腦膜,在血腫距皮質最淺處(顳上或顳中回)切開皮質,也可采用分開側裂,顯露島葉,在島葉皮質上切開1cm,進入血腫腔將血腫清除.小腦出血可根據出血部位,於枕下行中線或旁正中直切口,鉆孔後擴大骨窗,十字剪開硬腦膜,穿刺證實後,切開小腦,行血腫清除.清除血腫時,隻在血腫內操作,吸引力不要過大,以免損傷周圍組織,遇有動脈活動出血可用雙極電凝處理,對粘連過緊的小血塊,多為原發出血點可以保留;對已形成的血腫包膜除非診斷需要,不必處理,以免加重損傷,妥善止血後,血腫腔內留置引流管,結束手術.

皮骨瓣成形開顱清除血腫多需全身麻醉,手術創傷大,增加患者負擔,現已很少應用.目前多采用微創小骨窗法或稱“鎖孔”(Keyhole)手術,通常在顳部耳前1cm行直切口,逐層切開達骨面,用磨鉆鉆孔後,以銑刀形成一直徑3cm骨窗,進入顱內.其優點是在手術顯微鏡下徹底清除血腫並止血,達到立即減壓的目的,術畢,骨瓣復位,逐層縫合.如術前病情嚴重,腦水腫明顯,術畢時顱壓下降不明顯,必要時還可擴大骨窗減壓、血腫腔內留置引流管,以利於度過術後反應期.對出血破入腦室者,術前可行腦室穿刺置管放液,降低顱壓.待腦內血腫清除後,還可經該引流管緩慢註入生理鹽水,將積存於腦室內的血,通過血腫腔沖出,術後持續引流數天.

微創小骨窗法由於創傷小,且可作到快速清除血腫、止血滿意,所以特別適用於殼核或出血部位不深、術前病情分級在Ⅱ、Ⅲ級者.此外,小腦半球出血也可采用,以期達到迅速減壓的目的.

穿刺吸除血腫:CT問世前,由於對血腫部位及出血量不能做出準確判斷,且穿刺前、後無法比較抽出量所占全部出血量的比例,因此效果不佳.有人甚至認為,單純穿刺無法止血,反而可以增加再出血的機會.隨著臨床和實驗研究的不斷深入,以及診治手段的改進,穿刺吸除血腫由於創傷小、操作簡便,目前已日益受到矚目,並被廣泛采用.

①穿刺吸除血腫的依據:

利用CT導向或立體定向技術將穿刺針或吸引管準確置於血腫中心,在抽吸血腫時,可以防止對周圍組織的損傷.

臨床實踐證明,即使開顱手術,也無需將全部出血清除.因此,當出血不是過大,首次穿刺如能吸除出血總量的60%～70%,顱內壓及腦受壓即可得到一定緩解,剩餘部分可分次解決,以免顱壓波動過大、中線復位過快出現意外.

出血後數小時,液態的出血僅占血腫量的1/5,其餘均已形成膠凍狀血凝塊,單純抽取不易解決.為此,可利用CUSA、阿基米德鉆、旋轉絞絲等將血腫破碎後再吸除.

術中抽吸壓力可根據血腫性狀掌握,有些實驗已計算出使用負壓范圍(<31.7kPa或0.2atm)以保證安全.

計算吸出總量,對殘留血腫可註入纖溶劑,如尿激酶、基因重組鏈激酶,夾閉引流管4h進行溶解,以利引流排出.

術後可用CT復查有無再出血,並及時采取相應的措施.

②穿刺吸除血腫方法:

根據CT定位,利用立體定向原理以血腫中心為靶點,確定穿刺點.穿刺點應選在血腫距頭皮最近、無大血管或重要功能區處.腦橋出血穿刺點,多選在橫竇下方1cm、中線旁4cm處,穿刺方向與矢狀面呈60°.

顱骨鉆孔:采用常規頭皮切口、乳突拉鉤牽開、用顱鉆鉆孔;或在頭皮行小切口後,用專用細頭電鉆鉆孔.

血腫穿刺成功後,按術前計劃行血腫直接吸除、血腫破碎吸除、血腫腔內註入纖溶劑溶解引流等.腦實質出血量小於40ml,可一次吸除;出血量大,中線移位嚴重者,宜分次吸出.兩次間隔時間依病情變化及復查CT所見而定,一般在12～24h.對血腫破入腦室者,可先吸除腦實質內出血,再根據出血范圍行一側或雙側腦室外引流,並可配合應用纖溶劑和(或)定期沖洗.

穿刺吸除血腫法適用於各部位出血,特別是深部出血,如丘腦出血、腦實質出血伴腦室出血、進展緩慢的腦幹出血等.由於本法不能止血,故隻有當無活動出血時方可進行.有人認為,以出血後3天為宜,特別是當合並應用纖溶劑時,以減少再出血機會.但文獻中也有不同看法,一組505例穿刺治療腦出血的報道,出血後1～3天吸除血腫的病例占84%(424例),其中1～7h占14.3%(72例)、8～24h占39.2%(198例)、25～72h占30.5%(154例),全組再出血僅2例.另一組1041例穿刺後再出血率為3.2%,指出再出血與早期特別是超早期手術、過度吸引、術中血壓過高(>27kPa)有關,並提出血腫清除率以65%～75%為穩妥.如術中遇有出血,可向血腫腔內註入巴曲酶(立止血)1萬U,保留數分鐘,出血多可停止.為瞭減少術後再出血,有人在血腫腔內留置氣囊,用來壓迫止血.值得提出的是:由於本法不能一次抽凈出血,所以對出血量大的患者,當穿刺效果不顯著時,應及時采取相應措施.此外,對小腦出血者建議慎用,特別是出血量較多時.綜上所述,穿刺吸除血腫有其獨特的優點,但是由於富有毒性的血腫不能一次排空,繼續損傷周圍組織,因此有人持保留態度,故還應不斷積累經驗,改進不足.

神經內鏡清除血腫:內鏡應用歷史雖長,但科技含量高的神經外科專用內鏡,則是近十餘年發展起來的.專用內鏡已可制成細管徑(<5mm)、多視角、照明良好以及可供吸引、沖洗、電凝的通道.由於其具有微創特點,應用范圍日益擴大.高血壓腦出血無論腦室或腦實質內出血均可采用,除可滿意清除出血,還可通過電凝或激光止血.Auer等(1989)報道50例腦內血腫采用內鏡清除,並和50例內科治療組進行隨機對照.6個月時2組病死率分別為42%和70%,提示內鏡治療明顯優於內科治療組.上述結果在Fernandes等(2000)對7組腦出血進行Meta分析後,被認為是惟一能表明外科治療對腦出血是有益的.國內幾組報道於發病後2～42h,經CT導向定位,行內鏡清除血腫,吸除出血占總量70%～80%,效果滿意.雖然文獻報道術後可發生再出血(12.5%),但國內尚未遇到,可能與例數不多有關.內鏡為高血壓腦出血提供瞭一新的微創治療手段.

腦室穿刺外引流:適應證主要是針對腦室內出血.當中線結構(如腦橋、小腦蚓部)出血影響腦脊液循環,出現腦積水時,外引流也可用來緩解顱壓,作為對出血的一種姑息療法.原發性高血壓腦室出血甚為少見,臨床上多數(>80%)為繼發性出血,依序為:底節、丘腦、小腦、腦橋.腦室出血後,如腦室液中血細胞比容>16%,CT片上才能表現為出血,如<12%則不能提示.此外,腦室液CT值為20～40Hu提示為血性腦室液,40～80Hu則為血凝塊.

腦室外引流穿刺部位多選在一側或雙側額角,對出血病例可合並應用纖溶劑;行雙側引流時還可進行沖洗.但也有人認為由於體位關系,出血更易沉積於枕角,穿刺枕角可盡早將血液引出.此外對Ⅲ、Ⅳ腦室出血,有人主張在行腦室外引流的同時,每天行腰椎穿刺放液,可有助於上述腦室內血液的清除.

腦室外引流對出血鑄型者效果不佳,可首選神經內鏡治療,也可采用微創小骨窗經額角或枕角清除.

術後處理如同神經外科重癥術後處理一樣,重點治療應放在下述幾點:

保持血壓穩定,防止過高造成再出血,過低導致腦血流灌註壓不足.

控制顱內壓增高,減輕因高顱壓所致的繼發性損害.

防止並發癥.

加強護理,保持水電解質平衡,以及補充營養等.術後常見的並發癥是肺部感染、消化道出血等.當患者病情穩定,即可早期進行語言、肢體等神經功能康復治療.

(二)預後高血壓腦出血的預後不良,總病死率超過50%.起病後2天內死亡者最多見.首次發病的病死率隨年齡增高而增高,40～60歲組病死率為40%左右,60～70歲組為50%左右,71歲以上者為80%左右.起病2～3天內的死亡首要原因是高顱壓所致的腦疝,其次是腦幹受壓移位與繼發出血;起病5～7天後的死亡多系肺部感染等並發癥所致.多數生存的病人,常遺留一些永久性後遺癥,如偏癱、不完全性失語等.

高血壓腦出血飲食

食療:(以下資料僅供參考,詳細需咨詢醫生) .

黑木耳6克,用水泡發,加入菜肴或蒸食.可降血脂、抗血栓和抗血小板聚集.

芹菜根5個,紅棗10個,水煎服,食棗飲湯,可起到降低血膽固醇作用.

吃鮮山楂或用山楂泡開水,加適量蜂蜜,冷卻後當茶飲.若中風並發糖尿病,不宜加蜂蜜.

生食大蒜或洋蔥10-15克可降血脂,並有增強纖維蛋白活性和抗血管硬化的作用.

中風病人飯後飲食醋5-10毫升,有軟化血管的作用.

混合奶.配制所需原料為鮮牛奶600毫升,濃米湯350毫升,雞蛋2個,白糖50克,香油10克,以及鹽3克.配制方法分三步:(1)把洗幹凈的雞蛋磕開,放入幹凈盛器內,加入白糖、鹽、油,用筷子攪勻;(2)將鮮牛奶600毫升和米湯350毫升混合煮沸;(3)將制成的雞蛋混合液倒入煮沸的牛奶米湯中,邊倒邊用筷子攪拌,即成1000毫升混合奶.此1000毫升混合奶中含蛋白蛋質40克,脂肪40克,糖類120克,熱量4184千焦耳(1000千卡).病人若並發糖尿病,免加白糖.

飲食宜忌、可食用植物油,如豆油、茶油、芝麻油、花生油等,因其中所含不飽和脂肪可促進膽固醇排泄及轉化為膽汁酸,從而達到降低血中膽固醇含量,推遲和減輕動脈硬化目的.

1、飲食中應有適當蛋白質,常吃些蛋清、瘦肉、魚類和各種豆類及豆制品,以供給身體所需要的氨其酸.一般每日飲牛奶及酸牛奶各一杯,因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸,能抑制體內膽固醇的合成,降低血脂及膽固醇的含量.飲牛奶時可將奶皮去掉.豆類含豆固醇,也有促進膽固醇排出的作用.

2、要多吃新鮮蔬菜和水果,因其中含維生素C和鉀、鎂等.維生素C可降低膽固醇,增強血管的致密性,防止出血,鉀、鎂對和因管有保護作用.

3、可多吃上結含碘豐富的食物,如海帶、紫菜、蝦米等,碘可減少膽固醇在動脈壁沉積,防止動脈硬化的發生.

4、應限制動物脂肪,如豬油、牛油、奶油等,以及含膽固醇較高的食物,如蛋黃、魚子、動物內臟、肥肉等,因為這些食物中所含飽和脂肪酸可使血中膽固醇濃度明顯升高,促進動脈硬化、每日食鹽在6克以下為宜,因食鹽中含有大量鈉離子,人體攝入鈉離子過多,可增加血容量和心臟負擔,並能增加血液粘稠度,從而使血壓升高,對中風病人不利.

5、忌用興奮神經系統的食物,如酒、濃茶、咖啡及刺激性強的調味品.

6、少吃雞湯、肉湯,對保護心腦血管系統及神經系統有益,且需忌暴食.

高血壓腦出血並發癥

包括腦心綜合征,急性消化道出血,中樞性呼吸形式異常,中樞性肺水腫及中樞性呃逆等,這些綜合征的出現,常常影響預後,嚴重者可導致死亡,其發生原因,主要是由於腦幹特別是丘腦下部發生原發性或繼發性損害.

腦心綜合征:發病後1周內心電圖檢查,可發現S-T段延長或下移,T波低平或倒置,以及Q-T間期延長等缺血性變化,此外,也可出現室性期前收縮,竇性心動過緩,過速或心律不齊以及房室傳導阻滯等改變,這種異常可以持續數周之久,有人稱為“腦源性”心電圖變化,其性質是功能性的還是器質性的,尚無統一的認識,臨床上最好按器質性病變處理,應根據心電圖變化,給予吸氧,服用異山梨酯,合心爽,毛花苷C及利多卡因等治療,同時密切觀察心電圖變化的動向,以便及時處理.

急性消化道出血:經屍解和胃鏡檢查,半數以上出血來自胃部,其次為食管,少數為十二指腸,胃部病變呈現急性潰瘍,多發性糜爛及黏膜或黏膜下點狀出血,損害多見於發病後1周之內,重者可於發病後數小時內就發生大量嘔血,呈咖啡樣液體,為瞭解胃內情況,對昏迷病人應在發病後24～48h安置胃管,每天定時觀察胃液酸堿度及有無潛血,若胃液酸堿度在5以上,即給予氫氧化鋁膠液15～20ml,使酸堿度保持在6～7,此外,給予西咪替丁鼻飼或靜滴,以減少胃酸分泌,應用奧美拉唑效果更好,如胃已出血,可局部應用卡巴克洛,每次20～30ml加入生理鹽水50～80ml,3次/d,此外雲南白藥,凝血酶也可胃內應用,大量出血者應及時輸血或補液,防止貧血及休克.

中樞性呼吸形式異常:多見於昏迷病人,呼吸呈快,淺,弱及不規則或潮式呼吸,中樞性過度換氣和呼吸暫停,應及時給氧氣吸入,人工呼吸器進行輔助呼吸,可適量給予呼吸興奮劑如洛貝林或尼可剎米等,一般從小劑量開始靜滴,為觀察有無酸堿平衡及電解質紊亂,應及時行血氣分析檢查,若有異常,即應糾正.

中樞性肺水腫:多見於嚴重病人的急性期,在發病後36h即可出現,少數發生較晚,肺水腫常隨腦部的變化而加重或減輕,常為病情輕重的重要標志之一,應及時吸出呼吸道中的分泌物,甚至行氣管切開,以便給氧和保持呼吸道通暢,部分病人可酌情給予強心藥物,此類病人易繼發呼吸道感染,故應預防性應用抗生素,並註意呼吸道的霧化和濕化.

中樞性呃逆:呃逆常見於病程的急性期,輕者,偶爾發生幾次,並可自行緩解;重者可呈頑固性持續性發作,可幹擾病人的呼吸節律,消耗體力,以至於影響預後,一般可采用針灸處理,藥物可肌註哌甲酯,每次10～20mg,也可試服氯硝西泮,1～2mg/次,也有一定的作用,但可使睡眠加深或影響病情的觀察,膈神經加壓常對頑固性呃逆有緩解的作用,部分病人可試用中藥柿蒂,丁香等.