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不孕癥

2009-06-13 00:00:00 74U閱讀網

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不孕癥治療

治療

一、一般治療:增強體質和增進健康,糾正貧血和營養不良,積極治療全身性慢性疾病,戒煙戒酒等都有利於不孕癥患者恢復生育能力;掌握性知識,學會自我預測排卵,在排卵期(排卵前2～3天或排卵後24h內)性交,進行適當的性交次數,這些均有利於增加受孕機會.

二、針對病因的處理與治療:

1.治療器質性疾病,如腫瘤和生殖道異常等.

2.誘發排卵:經檢查屬於無排卵性不孕,這可以采用藥物誘發排卵.

3.改善子宮頸口黏液:藥物可以使子宮頸口黏液變得稀薄,利於精子穿過.

4.治療輸卵管阻塞:可以采用藥物或手術治療,將阻塞的輸卵管變為通暢.

三、針對男方性功能障礙的治療方法:

1.人工受精:將男方或供精者的精子註入女性生殖道,使女性受孕.

2.體外受精與胚泡移植(人工受精):使用與用其他方法治療無效者.

四、西醫治療

1.無排卵的藥物治療

(1)藥物選擇原則:

①有高催乳素血癥:當PRL>0.8nmol/L則要進一步分清引起的原因,如為藥物引起,應先停藥或改換藥物,再進行檢測;如為功能性高催乳素血癥,可用溴隱亭治療;如為垂體腺病引起者,則先用溴隱亭治療,若治療效果不佳,或瘤體直徑>10mm或有腫瘤壓迫視交叉神經出現視力障礙者,則應選用摘除腺病的手術治療,如經上述治療PRL已恢復正常,而仍無排卵者,可加用克羅米酚或人絕經期促性腺激素尿促性素(HMG)治療.

②催乳素值正常病人的治療:

可按FSH和LH測定值的高低將其分成3類.

A.低促性腺激素類(FSHLH均低於5U/L):其原因不明,有的為希恩綜合征等,治療方案為:先用雌激素或雌-孕激素周期療法,以糾正因長期閉經所引起的子宮內膜萎縮;隨後采用氯米芬(克羅米酚)或他莫昔芬(三苯氧胺)治療;若用氯米芬(克羅米酚)無效,最後可用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)治療,或克羅米酚+尿促性素(HMG)+絨促性素(HCG)療法.

B.正常促性腺激素類(FSH,LH值介於5～40U/L):常見於多囊卵巢綜合征,適用於月經延遲而無定期者,方法:先用孕激素引起撤藥性子宮出血;隨後采用氯米芬(克羅米酚)或他莫昔芬治療;若伴有高雄激素癥可選用潑尼松+氯米芬(克羅米酚)治療;用氯米芬(克羅米酚)無效,改用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)或氯米芬(克羅米酚)+尿促性素(HMG)+絨促性素(HCG)治療;同時監測卵泡發育,待卵泡成熟時應用絨促性素(HCG)誘發排卵,最後還可選擇卵巢楔形切除術.

C.高促性腺激素類(FSH,LH值>40U/L):最多見的有卵巢早衰或卵巢對促性腺激素不敏感綜合征,前者因卵巢內無或僅有極少一些卵細胞,所以藥物誘發排卵難以成功;後者可用促黃體激素釋放激素抑制促性腺激素,然後再用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)治療.

(2)卵巢激素類藥物:

①雌激素:用以誘發排卵和改善宮頸黏液質量,方法有單純雌激素周期治療和雌-孕激素聯合的人工周期治療,炔雌醇(乙炔雌二醇ethinylestrodiol,EE),0.05mg,每晚1次,20天為1個周期,連續3～6個周期,停藥後排卵,妊娠率為18%,不良反應為胃腸道反應,不增加多胎率,B超證實卵泡成熟,宮頸黏液評分高,僅為輕度排卵障礙可以用大量雌激素(常用苯甲雌二醇,結合雌激素等)模擬雌激素生理峰值,停藥36h後產生LH峰值,促使排卵,已烯雌酚由於孕期使用影響胎兒發育,使用減少.

排卵前給予少量雌激素可以改善宮頸黏液,提高妊娠率,用法:炔雌醇0.025mg/d,自月經第5天起連續7～9天.

②孕激素:在月經周期後半期使用孕激素或雌-孕激素聯合治療,可以改善卵巢功能,促使下一周期排卵,用法:黃體酮20mg肌註,1次/d,用5或10天;可以用黃體酮栓,25mg/栓,陰道栓塞,2次/d,用10天,雌激素水平低下者,在用藥期內加服炔雌醇0.025～0.05mg/d,鑒於黃體酮有促進LH分泌作用,對於卵泡發育正常而不排卵者,可以在月經周期第25天仍無排卵時肌註黃體酮25mg,誘發排卵.

③雌-孕激素周期治療:有復合法和序貫法兩種,兩種方法均模擬月經生理周期,使垂體休息,調節下丘腦-垂體功能,停藥後卵巢功能反跳,使下次周期排卵,前者使用雌-孕激素的聯合治療如口服避孕藥,後者先用雌激素瞭,後半周期時加用孕激素.

④非固醇類雌激素類似藥物的治療:

A.克羅米酚(clomiphenecitrate,CC):又稱氯米酚,氯蔗酚胺,生育丸,舒經酚等,是簡單安全,有效的一種誘發排卵藥物.

用藥指征:患者應有正常雌激素水平,經黃體酮試驗能產生撤藥性陰道流血;下丘腦-垂體-卵巢軸完整,對雌二醇能產生雌激素正反饋作用,血清催乳素值正常,上述兩個條件必須兼備.

治療對象:多囊卵巢綜合征過去方法為行卵巢楔形切除,現在可以用氯米酚(克羅米酚)治療;繼發性的低或正常促性腺激素性閉經,如緊張性閉經(又稱下丘腦性閉經),用避孕藥後閉經等;溢乳閉經用溴隱亭無效時,可加用氯米酚(克羅米酚);無排卵性功血特別是青春期無排卵性功血;黃體功能不足.

用藥方法:第1療程從小劑量開始,於月經周期的第5天起,50mg/d,連續5天,可連用3～6個月,75%患者在用藥後的3～4月內妊娠,也可先用25mg/d,連續5天,連用3個月無效後再增加劑量和延長用藥的時間,也可用50mg,2次/d,連用5～10天等,在1～2周期無效時,可以加至100mg/d,共5天,每天最大劑量國外為200～250mg/d,國內為150mg/d,如果為閉經患者,先用黃體酮產生撤藥性陰道出血,隨後在出血第5天開始用氯米酚(克羅米酚),具體方法應耐心摸索有效劑量進行個體化治療十分重要,停藥後5～10天內為易孕期,為瞭提高排卵率和妊娠率,可和其他藥物聯合應用.

氯米酚(克羅米酚)和其他藥合用治療不同情況的無排卵.

氯米酚(克羅米酚)+絨促性素(HCG):本方法適宜於單用克羅米酚後卵泡發育良好,但不能自發排卵者,方法:月經周期的第5天起,50mg/d,連續5天,停用克羅米酚後第4天起,通過宮頸黏液評分和B超觀察,待卵泡成熟時即用絨促性素(HCG)10000U,共2天,第3天再用5000U,絨促性素(HCG)能促發排卵和維持黃體功能,加用絨促性素(HCG)後排卵療效提高50%.

氯米酚(克羅米酚)+雌激素:適用於單用氯米酚(克羅米酚)後宮頸黏液少而稠者,方法:在月經周期的第5天起加服炔雌醇(乙炔雌二醇)0.025～0.05mg/d,連用7～9天,雌激素可改善宮頸黏液,增加受孕機會,但總體療效並不理想.

氯米酚(克羅米酚)+皮質激素:來自卵巢或腎上腺的過量雄激素,是造成不排卵的重要原因之一,因此對高雄激素癥患者(多毛,粉刺,陰蒂肥大,多囊卵巢綜合征等),可於月經周期第5～14天每天用地塞米松0.5mg;或自月經周期第5天起先用潑尼松5mg/d,共5天,然後才用氯米酚(克羅米酚),也有合並用藥者,在月經周期第2天開始用潑尼松5mg/d,共10天,周期第5天起用氯米酚(克羅米酚),妊娠率可達60%.

氯米酚(克羅米酚)+尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG):具體方法:月經周期的第5天起,氯米酚(克羅米酚)50mg/d,共5天,或100mg/d,共7天,然後尿促性素(HMG)每天肌內註射1～2支(每支含FSH及LH各75U),待卵泡成熟後再用絨促性素(HCG)誘發排卵,此方法排卵率達98%,妊娠率為30%,此法克服瞭單用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)誘發排卵引起的卵巢增大,卵巢過度刺激綜合征等副作用,也降低瞭昂貴的尿促性素(HMG)用量.

氯米酚(克羅米酚)+溴隱亭:適用於高催乳素血癥引起的無排卵患者,經溴隱亭治療仍不排卵者,對於催乳素正常而不排卵的患者,在用氯米酚(克羅米酚)無效時可以用聯合治療,排卵率可達61%.

B.他莫昔芬:促排卵效果與氯米酚(克羅米酚)相似,有較強的抗雌激素作用,直接作用於垂體和卵泡,誘發排卵.

適用對象:月經稀發的無排卵患者和對氯米酚(克羅米酚)無反應的患者,可用於黃體功能不足患者.

方法:月經周期第5天給予19mg,2次/d,5天為1個療程,連續用6個月.

治療效果:排卵率為60%～80%,妊娠率為10%～56%,不增加流產率.

副作用:月經量減少,粉刺,體重增加,頭痛頭昏,潮熱等.

C.促性腺激素:垂體促性腺激素(gonadoptropin,Gn)分泌不足時,不能使卵泡成熟排卵,或使用氯米酚(克羅米酚)不能促使垂體增加分泌促性腺激素而達到排卵時,需要使用外源性促性腺激素刺激卵泡生長直至排卵.

天然促性腺素(Gn)包括促卵泡素(FSH)和促黃體素(LH),是由腺垂體所分泌,支配卵泡發育成熟和排卵,目前已有商用制品尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)代替相應的FSH和LH,有效地調控卵巢的內分泌和生殖功能,再配以快速,可靠的激素測定方法和觀察卵泡的超聲顯像方法,使促性腺激素成分有效的治療無排卵性不孕癥的主要制劑.

D.人絕經後促性腺激素:人絕經後促性腺激素尿促性素(humanmenopausalgonadoptropin,HMG)自絕經後婦女尿中提取,國外商品名為Pergonal或Metrodin,國內商品名為高孕樂,國內外尿促性素(HMG)制劑每支都含FSH∶LH=75U∶75U,尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)兩者聯合使用的稱為尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)療法,與雌-孕激素聯合治療相比,不僅可以誘發月經,重要的是可促使排卵和妊娠.

適應證:由於促性腺激素起一種替代性治療作用,適用於缺乏促性腺激素,而靶器官-性腺反應正常的病人,此類藥物價格昂貴,應嚴格選擇病例,主要用於下述3類病例,下丘腦-垂體功能衰竭時的替代性治療,患者血清FSH,LH,E2均低於正常,而PRL值正常,包括Sheehan綜合征,垂體瘤手術後和(或)放射治療垂體部位後,空蝶鞍綜合征,下丘腦-垂體功能不全時的刺激性治療,即血清FSH,LH,PRL,E2值正常,但不排卵,常為Ⅰ度閉經,如多囊卵巢綜合征:FSH∶LH=1∶2,LH較多,可以用尿促性素(HMG),為體外授精-胚胎移植或其他配子移植術準備,血清促性腺激素正常,性腺軸調節和反饋功能正常,用尿促性素(HMG)是想獲得較多成熟卵泡,提高妊娠率.

禁忌證:部分閉經和不排卵患者不宜用促性腺激素治療,如卵巢早衰,高促乳素血癥,伴有卵巢腫瘤者,卵巢對促性腺激素抵抗綜合征,部分學者認為可以先用雌激素或GnRH激動劑抑制促性腺激素,再用尿促性素(HMG)-GnRH治療,偶有成功受孕的病例.

治療方案和方法:目前治療方案有8種單次劑量法尿促性素(HMG)僅用1次,於10天後加用絨促性素(HCG);尿促性素(HMG),絨促性素(HCG)重疊使用法:先用尿促性素(HMG),在最後3天合並用絨促性素(HCG),停尿促性素(HMG)後用再獨用絨促性素(HCG)1～2天;尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)序貫法:用尿促性素(HMG)9～12天後才用絨促性素(HCG)1～3天;遞減或遞增法:逐步減少或增加尿促性素(HMG)用量,停藥後用絨促性素(HCG);尿促性素(HMG)間斷使用法:於周期1,4,8天用尿促性素(HMG),第11天用絨促性素(HCG);單用尿促性素(HMG);氯米芬(克羅米酚)+尿促性素(HMG)聯合療法:先每天用氯米芬(克羅米酚)50～100mg,用5～7天,繼用尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG);尿促性素(HMG)和溴隱亭復合療法:引起高催乳素血癥病例,用溴隱亭2.5mg,2次/d,無反應者加尿促性素(HMG).

由於目前我國多采用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)序貫療法,方法:自月經周期第5～6天起用藥,開始時尿促性素(HMG)1支/d,一周後若宮頸黏液評分和B超顯示卵泡大小無反應,則改為2支/d,如1周後無效再增為3支/d直至頸黏液評分≥8分和B超顯示最大卵泡直徑≥18mm時,表示卵泡成熟為止,再改肌註絨促性素(HCG)10000U,共2天,第3天劑量改為5000U,亦有主張第1天用絨促性素(HCG)10000U,第2天用5000U,以誘發排卵和改善黃體功能,如3周後尿促性素(HMG)總量已達42支,卵巢仍無反應,表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢對促性腺激素不反應,無需用藥.

治療效果:國內報道排卵率為99%,妊娠率為50%.

並發癥:①卵巢過度刺激綜合征;②多胎妊娠.

E.絨毛膜促性腺激素:絨毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadoptropin,HCG)從孕婦尿液中提取的促性腺激素,療效可靠.

制劑劑量:每支有500U,1000U,2000U,3000U,5000U,10000U多種,一般認為誘發排卵最低有效劑量為3000U,絨促性素(HCG)3000～5000U誘發排卵後黃體功能不足的發生率達80%,絨促性素(HCG)10000U既可以誘發排卵,又可以保持黃體功能,國內常用劑量為第1天用絨促性素(HCG)10000U,第2天,絨促性素(HCG)5000U,共15000U,可以誘發排卵,又可以保持黃體功能,可以減少流產率.

時機:國內多采用宮頸黏液評分≥8分和B超觀察卵泡成熟即直徑≥18mm時,作為誘發排卵的指征,效果良好.

單獨使用:適用於垂體-卵巢功能失調,多囊卵巢綜合征,或高促乳素血癥溴隱亭治療後有月經而無排卵者,卵泡接近成熟時,給予絨促性素(HCG)3000～5000U,每天肌註1次,連用2～3天.

聯合運用:尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)聯合治療,先用尿促性素(HMG)促使卵泡成熟,繼而用絨促性素(HCG)誘發排卵;氯米芬(克羅米酚)-絨促性素(HCG)聯合,在估計卵泡成熟後加用絨促性素(HCG),模擬LH峰以誘發排卵,用絨促性素(HCG)5000～10000U,1次肌註,也可以2～3天用藥;氯米芬(克羅米酚)-尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)聯合,自月經周期第5天起用氯米芬(克羅米酚)50～100mg/d,而後相繼用尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG),此方法優點為節省1/3～1/2的尿促性素(HMG)的用量.

F.促性腺激素釋放激素:促性腺激素釋放激素(gonadoptropinreleasinghormone,GnRH)以前稱黃體生成激素釋放激素(LHRH或LRH)近幾年又有瞭長效和強效Gn-RH-激動劑(GnRH-agonist,GnRH-a)提供臨床應用.

主要用於下丘腦性無排卵或閉經,這類病例的特點是:閉經或無排卵1年以上;孕激素試驗陰性;第二性征正常或略差;PRL值正常,FSH,LH值低或正常低限水平;對氯米芬(克羅米酚)試驗(100～150mg/d,共5天)無反應;垂體興奮試驗陽性.

此外GnRH亦用於治療多囊卵巢綜合征,Kallman綜合征,精神性厭食癥等.

用藥方法:單次非脈沖式和脈沖式.

單次非脈沖式:對卵泡能自然成熟或用尿促性素(HMG)後卵泡成熟的病例,用GnRH50～100μg肌註或靜脈註射,誘發LH峰和排卵.

脈沖式:現多用微型泵,靜脈註射或皮下註射,脈沖頻率以60～120min為宜,每次脈沖用藥量3.4～20μg,用藥後周期排卵率為85%～100%,妊娠率為33%～80%.

註意事項:①微泵導管埋置時間長,應嚴格局部消毒,預防感染;②註意調節微泵功能,控制間隔時間和用藥量;③測定FSH,LH,E2,瞭解患者情況,調整用藥;④監測卵泡發育,用HCG誘導排卵,指導性交或進行人工授精;⑤瞭解排卵和黃體功能.

G.溴隱亭:溴隱亭(bromocriptine,BC或CB154),商品名為排卵得(parlodel),為部分合成的麥角生物堿,主要作用是抑制促乳素分泌,高促乳素血癥是引起性腺功能低下的常見原因,在女性內分泌性不孕的20%.

治療指征:高促乳素血癥伴不孕癥,垂體瘤或垂體瘤術後仍有高促乳素血癥伴泌乳,伴乳房腫大,囊腫或膿腫形成.

劑量和用法:溴隱亭2.5mg/片,溴隱亭開始用量為1.25mg,2次/d,飯後服用,無負反應1周後改為2.5mg,2次/d,連續使用,治療後出現月經,基礎體溫雙相,PRL值下降至正常為有效.

治療效果:用藥2個月有80%泌乳停止,70%～90%恢復排卵,受孕率達70%～80%.

副作用:少數患者出現乏力,頭昏,惡心,嘔吐等,停藥1周後自行消失.

H.糖皮質激素:在婦產科主要用於替代治療,或者用於高雄激素血癥等.

高雄激素血癥:治療前先作地塞米松試驗2～4mg/d,用3～4天,用藥後血清睪酮值恢復正常.

高雄激素性不孕:在氯米芬(克羅米酚)等誘導排卵無效時,加用地塞米松0.5mg,1次/d,連續使用.

2.無排卵的手術治療

(1)卵巢楔形切除術:行卵巢楔形切除術後,85%患者月經變規則,妊娠率為63%,多毛消退率為16%.

適應證:有適當的雌激素水平,用孕激素治療後有撤藥性陰道出血;藥物治療無效;無其他不孕原因,迫切要求生育者.

(2)經蝶竇顯微手術:經蝶竇顯微手術(transphenoidalsurgery,TSS)是神經外科的一種重要手術,手術范圍小,避免開顱,不引起術後腦萎縮和損傷視神經,手術安全,瘢痕小,死亡率低,小於0.27%.

適應證:各種分泌性微腺瘤,鞍內型或輕度向上生長,伴輕度視交叉障礙;大型PRL,GH腺瘤,用溴隱亭治療後腺瘤萎縮至鞍內;無分泌型腺瘤,向鞍上生長;垂體卒中但無皮內血腫或蛛網膜下腔出血;視交叉前固定;老年或體弱不能耐受開顱手術.

3.黃體功能不足的治療

方法:自月經周期第5天起氯米芬(克羅米酚)50mg/d,共5天,無效時增加100mg/d,共5天,國內很少超過150mg/d;也可以補充孕酮,在排卵後基礎體溫上升的第3天起給予黃體酮10mg/d,肌註,共用10天,使用絨促性素(HCG),則用絨促性素(HCG)3000～4000U肌註,每3天1次,共3次.

如果由於垂體分泌FSH,LH不足引起的黃體功能不足,使用促性腺激素刺激黃體功能比補充孕酮效果好,用絨促性素(HCG)增強黃體功能方法:絨促性素(HCG)2500U肌註,用藥後血孕酮值明顯提高;排卵前用尿促性素(HMG),亦可改善黃體功能.

通常促乳素升高者為中度升高,可以使用小劑量溴隱亭治療,自月經周期第3～4天開始使用,每天2.5mg,分2次口服,連續用3周;如果連續2周期治療無效,每天用藥量可以增為5mg.

在妊娠的最初幾周,維持妊娠的孕酮主要由妊娠黃體提供,以後逐漸由絨毛的合體細胞所替代,妊娠12周以後孕酮大部分由合體細胞提供,無需再補充,故在確定為妊娠後,可以用黃體酮40mg/d,肌註,持續至妊娠12周為止,亦可以用上述方法給予絨促性素(HCG)刺激黃體功能.

4.輸卵管阻塞的治療剖腹手術是輸卵管阻塞的首選治療,顯微整形手術比在通常的肉眼觀察下手術治療效果為好,手術治療適用於年齡在35歲以下的患者;確診為輸卵管結核者,一般不再作整形手術;雙側輸卵管積水直徑在3cm以上者,術後即使管道通暢,受孕機會極小.

(1)非手術治療:是輸卵管通而不暢或部分阻塞的首選療法.

①輸卵管通液,②理療:高頻理療中的短波或超短波理療,有促進血液循環,松解組織粘連,改善局部營養的作用,③中醫中藥:內服煎劑以清熱化濕為主,佐以活血化瘀,理氣止痛,方藥為金銀花15g,連翹5g,赤芍15g,木香12g,桃仁9g,芫胡9g,川楝子9g,再結合辨證加減,每天1劑,連續2周為1療程.

(2)手術治療.

5.宮腔粘連綜合征不孕的治療

治療原則:分離粘連,防止創面的再次粘連;促進內膜的及早修復.

(1)宮腔鏡分離粘連:宮腔鏡下直視分離粘連後,有73%～92%患者月經恢復.

(2)藥物促進內膜修復:促進子宮內膜修復常用雌激素,雌激素可以促進內膜生長,由於宮腔粘連綜合征殘留的基底層子宮內膜中所含雌激素受體少,雌激素必須長時間大量使用,如炔雌醇(乙炔雌二醇)0.1mg,1次/d,共用40天,後10天加用甲羥孕酮(安宮黃體酮)10mg,1次/d,停藥後等待撤藥性陰道出血,而後再重復上述周期治療,共用3～4個周期,以促進子宮內膜增生,覆蓋創面.

6.子宮肌瘤不孕的治療

(1)藥物治療:米非司酮(RU-486)對子宮瘤有良好的治療作用.

(2)手術治療:①經腹子宮肌瘤剔除術,②宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術,③腹腔鏡下肌瘤剔除術,④經陰道子宮肌瘤摘除.

7.發育異常的處理

(1)子宮畸形:可在宮腔鏡直視下作縱隔矯治手術.

術後妊娠率可高達68%,獲得活嬰率可高達80%,分娩方式以於妊娠36周後作選擇性剖宮產為宜,以防自發性子宮破裂.

(2)子宮發育不全:輕度子宮發育不全可予小劑量雌激素治療,亦可用人工周期治療3個周期或應用假孕治療等,可促進子宮發育.

(3)外陰陰道發育畸形:處女膜閉鎖切開術.

8.子宮內膜異位癥不孕治療

(1)假孕療法:孕三烯酮(內美通,nemestran,即gestrionone,R-2323)為一種新合成的19去甲睪酮衍生物--三烯睪諾酮,通過抑制垂體促性腺激素,使LH及FSH下降,進一步抑制卵巢功能,導致血內雌激素和孕酮水平下降,同時直接抑制子宮內膜及異位病灶,導致閉經和異位病灶細胞失活和退化.

用法:月經第1天起每周兩次,每次2.5mg,6月為1個療程,治療最初幾周內偶爾有點滴狀出血,必要時加服1片,停藥後平均3周月經恢復.

療效:Mettler報告治療6個月後閉經97%,痛經消失95%,病灶消失63%,治療後隨診2年,宮內妊娠率64%,3年復發率為32%.

主要的副作用:①男性化表現,痤瘡,多毛,體重增加;②因雌激素水平降低引起潮熱,乳房變小,神經過敏.

孕三烯酮(內美通)是孕激素中較好的一種新藥,主要用於子宮內膜異位癥合並不育患者,因其價格昂貴,副作用較大,目前國內使用較少,在孕激素類藥物中,目前認為甲羥孕酮(安宮黃體酮)和孕三烯酮(內美通)對抑制異位內膜病灶及促進妊娠較為理想.

(2)假絕經治療:

①達那唑(danazol):

用法:月經第1天開始服用,每天800mg(分4次服用),療效出現後可逐漸減少,但不少於400mg/d,避免突破出血,至少用藥6個月,停藥數周後卵巢排卵功能迅速恢復,月經來潮.

療效:癥狀改善為66%～100%,體征改善為51%～94%,術後妊娠率為28%～76%,復發率29%～51%.

主要的副作用:①男性化表現,痤瘡,多毛,體重增加;②因雌激素水平降低引起潮熱,乳房變小,神經過敏;③肝損傷,影響肝功能,要保肝治療.

達那唑比孕激素療效快,療效好,但因副作用大,價格較貴,國內未廣泛使用.

②促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHagonist,GnRHa):

用法:200～400μg,2次/d,噴鼻或100μg,1次/d,皮下註射,6個月為1個療程.

療效:癥狀減輕85%～90%,術後妊娠率為30%～52%.

主要的副作用:雌激素水平降低引起絕經癥狀,骨質疏松.

GnRHa與達那唑比較,骨質疏松明顯,無男性化,水腫等,肝功能損傷較少.

③棉酚:棉酚直接抑制卵巢和子宮內膜,對子宮肌細胞有退化作用,造成假絕經和子宮萎縮,此藥對人安全.

用法:口服醋酸棉酚每天20mg,2月後改為2次/周,8個月為1個療程,要求妊娠者6個月為1個療程.

療效:近期療效,閉經62.3%,痛經減輕94.8%,病灶減小91%,治療後隨診1～3年,痛經減輕76%,病灶減小54%.

主要的副作用:輕度惡心,食欲下降,潮熱,絕經期癥狀較輕,棉酚與達那唑療效相似,副作用小,價廉,適用於子宮內膜異位癥合並肌瘤,或腺肌瘤.

(3)手術治療:

①傳統保守手術治療:保守手術治療的妊娠率為40%～60%.

②腹腔鏡手術治療:腹腔鏡下手術治療在歐美比較流行,多用CO2激光及電凝器,以氣化,切割,燒灼等基本方法處理子宮內膜異位癥.

③介入治療:B超引導下經皮穿刺,抽取囊液,囊內註射硬化劑來治療卵巢子宮內膜異位囊腫,是一種有效的治療方法:方便,安全,價廉,患者痛苦小,所需時間短,易於為患者接受.

9.多囊卵巢綜合征不孕治療

(1)氯米芬(克羅米酚):為防止對卵巢過度刺激,治療從小劑量開始,於月經周期的第5天起,氯米芬(克羅米酚)50mg/d,連續5天,可連用3～6個月,75%患者在用藥後的3～4個月內妊娠,也可先用25mg/d,連續5天,連用3個月無效後再增加劑量和延長用藥的時間,也可用50mg,2次/d,連用5～10天不等,在1～2周期無效時,可以加至100mg/d,共5天,每天最大劑量為150mg/d,如果為閉經患者,先用黃體酮產生撤藥性陰道出血,隨後在出血第5天開始用氯米芬(克羅米酚),具體方法應耐心摸索有效劑量,進行個別化治療十分重要,停藥後5～10天內為易孕期,為瞭提高排卵率和妊娠率,可和其他藥物聯合應用.

使用氯米芬(克羅米酚)後誘發排卵率為76%,妊娠率最低為31%,目前為提高妊娠率主張停用氯米芬(克羅米酚)後加用E20.05mg/d,共7天,以改善宮頸黏液質量,利於精子穿透,適用於單用氯米芬(克羅米酚)後宮頸黏液少而稠者,但總體療效並不理想.

(2)他莫昔芬:促排卵效果與氯米芬(克羅米酚)相似,有較強的抗雌激素作用,直接作用垂體和卵泡,誘發排卵,適用於對氯米芬(克羅米酚)無反應的月經稀發的無排卵患者,月經周期第5天給予10mg,2次/d,5天為1個療程,無效時改為:10mg,3次/d,連續用5天,一般在停藥6～20天後排卵,氯米芬(克羅米酚)和他莫昔芬有停藥反跳,用藥期間無排卵,停藥後3～4個月有排卵或妊娠.

治療效果:排卵率為60%～80%,妊娠率為1O%～56%,不增加流產率.

(3)氯米芬(克羅米酚)+皮質激素:於月經周期第5～14天每天用地塞米松0.5mg;或自月經周期第5天起先用潑尼松5mg/d,共5天,然後才用氯米芬(克羅米酚),也有合並用藥者,在月經周期第2天開始用潑尼松5mg/d,共10天,周期第5天起用氯米芬(克羅米酚),妊娠率可達60%.

(4)氯米芬(克羅米酚)+絨促性素(HCG):適宜於單用氯米芬(克羅米酚)後卵泡發育良好,但不能自發排卵者,從月經周期的第5天起,氯米芬(克羅米酚)50mg/d連續5天,停氯米芬(克羅米酚)後第4天起,通過宮頸黏液評分和B超觀察,待卵泡成熟時即用絨促性素(HCG)10000U,共2天,第3天再用5000U,絨促性素(HCG)能促發排卵和維持黃體功能,加用絨促性素(HCG)後排卵療效提高50%.

(5)尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)序貫療法:自月經周期第5～6天起用藥,開始時尿促性素(HMG)1支/d,一周後若宮頸黏液評分和B超顯示卵泡大小無反應,則改為2支/d,如1周後無效再增為3支/d直至頸黏液評分≥8分和B超顯示最大卵泡直徑≥18mm時,表示卵泡成熟為止,再改肌註絨促性素(HCG)10000U,共2天,第3天劑量改為5000U,亦有主張第1天用絨促性素(HCG)10000U,第2天用5000U,以誘發排卵和改善黃體功能,如3周後尿促性素(HMG)總量已達42支,卵巢仍無反應,表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢對促性腺激素不反應,不再用藥.

國內報道排卵率為99%,妊娠率為50%.

(6)氯米芬(克羅米酚)+尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG):月經周期的第5天起,氯米芬(克羅米酚)50mg/d,共5天,或100mg/d,共7天,然後尿促性素(HMG)每天肌內註射1～2支(每支含FSH及LH各75U),待卵泡成熟後再用絨促性素(HCG)誘發排卵,此方法排卵率達98%,妊娠率為30%,此法克服瞭單用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)誘發排卵引起的卵巢增大,卵巢過度刺激綜合征等副作用,也降低瞭昂貴的尿促性素(HMG)用量.

(7)手術治療:卵巢楔形切除術.

迄今為止,全世界已開展瞭體外受精與胚胎移植,子宮內腔內配子移植,輸卵管內配子移植,合子移植,早期胚胎的冷凍技術與冷凍胚移植技術,贈卵技術,代孕母親,人卵單精子顯微受精等一系列新的輔助生育技術.

預後

不育癥雖不是致命性疾病,但造成個人痛苦,夫婦感情破裂,傢庭不和,是全世界的一個主要的醫學和社會問題,解決不孕,不育,推行節育是我國計劃生育和人口控制政策中不可分割的兩個方面,應當引起足夠的重視.

不孕癥飲食

不孕癥可多食:

1、各種魚類和魚子

這是機體消化吸收後制造卵子或精子的上佳原料,屬高蛋白,應多食,蛋類每日可1-2隻.雞蛋偏熱,鴨蛋偏涼,可交替食用.若屬宮寒不孕者,可多食雞蛋;而濕熱下註,經常尿路感染、黃帶、赤帶的可食鴨蛋.另外魚子更是上等的蛋白質食品,但民間有種流傳:“小孩子不能吃魚子,吃瞭要笨的."這一點是沒有科學依據的,究其因由,可能是“一粒魚子一條命,吃瞭罪過",符合舊時行善積德者心理.在俄羅斯,魚子醬是上等食品,吃的不是笨人,真笨的人吃不到上等魚子醬.但需要註意的是吃魚子要細嚼慢咽,有輕微的“吱吱"聲發出,細細品嘗卵黃的美味.如果囫圇吞棗,卵膜抗胃酸的能力很強,就會穿腸而過,完整排出,既未能吸收營養,又容易消化不良.魚子一次進食以30-50g為宜,不宜過多,每周1-2次.

2、葷、腥食物可以多食

野味、魚類這些食品富有人體所需的各種營養成份,蛋白質比素食類高得多.比如麻雀、野雞、野兔、鴿子、烏雞、牛、羊、豬肉、魚、蝦、龜、鱉這些血肉有情之品可滋養血肉有情之軀.俗語說:“離傢莫食雀,食雀會起雀."(陽為雀).鹿肉比較難得,多食必起陽.話又說回來,當今營養過剩者越來越多,熱補不如平補的穩妥,而多種水產品則多性平偏涼.生蝦仁浸油,滋陰補腎,有助於生精,可以一試.其它像甲魚、龍蝦、大閘蟹等則價格比較昂貴,也不必一味追趕潮流,選擇效價適個體經濟狀況的則可.

3、鰻和鰻精

鰻魚鮮美,是日常飲食的佳肴之一,其性平味甘,自古入藥.《本草匯言》曰:“補腎臟,壯虛羸."淡水河鰻格外鮮嫩,且入藥無海貨多發物的弊病.現在市面上有國產和合資的鰻制品出售,如鎮江和和保健制藥有限公司出產的“和和鰻精膠囊".經藥理研究表明確有滋陰補腎,促進蛋白同化,提高免疫功能和交配能力的作用,不孕育者可嘗試之.

4、自制牛鞭膏

牛鞭如選帶睪丸者則效更佳.方法如下:先洗凈,斬段,清水煮沸,棄去腥水,再仔細去毛及雜物,註意要用筷子通凈尿道內的“臊物",最後加入黃酒 500-1000ml,白酒250ml,蔥,薑放入高壓鍋,煮開後用小火燉爛至膏狀.竅門是加入一匙紅塘和半杯啤酒,不要加水.牛鞭膏富含蛋白質和各種水解物.另外還可以請中醫開方,煎成濃汁後混入膏內.每天空腹服用50ml左右.自制若麻煩的話,市面上也有成品出售,如上海蔡同德堂中藥廠生產的牛鞭補腎膏,質量穩定,服用較方便,運用於腎陽不足,腎氣虧損,陽痿遺精,腰酸膝軟,畏寒肢冷等癥見者.

5、豬、牛骨湯

骨頭湯富含骨髓,骨髓的有效物質有助於造血、生精、改善性功能,提高性

生活質量.煮之前先將湯骨敲斷,煮時加少量米醋,這樣能使骨髓的有效物質更多地溶入湯內.

6、木耳、冰糖羹

白木耳潤肺,黑木耳補腎.黑白木耳同用有金水相生之妙.黑白木耳比例自定,先煮開黑木耳,文火煨3個小時,再加入白木耳,煮開後文火煨1小時至爛似細泥,加入冰糖適量備用,每日250ml,空腹服用,冬季可加入適量紅棗.

7、生薏苡粥

生薏苡仁洗凈,加水,煮酥爛如泥,每日250ml,空腹服用.薏苡仁,味甘、淡,性微寒.功能健脾,滲濕,清肺,排膿,性微寒而不傷胃,益脾而不滋膩,是清補利濕佳品,男女老少皆可用,有濕熱者用之尤宜.市場上有國產和泰國進口兩種,宜用國產者,效較優.

8、人參類

人參益氣、生精,又壯陽之功,男子服用效果更佳.

9、素補類

黑芝麻、核桃肉、桂圓肉、津小棗、蓮子肉等,用阿膠煉成膏滋,每日50-100ml,空腹服用,補氣益血,宜女子服用.氣血兩虛,頭暈目眩.心悸、失眠、食欲不振者尤宜.

平時飲食要清淡而有營養,多食新鮮蔬菜水果,註意葷素搭配,少食酸辛辣苦的調料,忌食毛筍,雪裡蕻咸菜.不孕育者,往往身受所苦,相關癥狀不多,臨床須註意藥、食兼用.