帕金森病

帕金森病

帕金森病百科

帕金森病又稱特發性帕金森病(idiopathicParkinson`sdisease,PD),簡稱Parkinson病,也稱為震顫麻痹(paralysisagitans,shakingpalsy),是中老年人常見的神經系統變性疾病,也是中老年人最常見的錐體外系疾病,主要病變在黑質和紋狀體通路,多巴胺生成減少.65歲以上人群患病率為1000/10萬,隨年齡增高,男性稍多於女性.

帕金森病

帕金森病病因

年齡老化(25%):

帕金森主要發生於中老年人,40歲以前發病少見,提示老齡與發病有關,研究發現,自30歲以後,黑質多巴胺能神經元,酪氨酸氧化酶和多巴脫羧酶活力,紋狀體多巴胺遞質水平隨年齡增長逐漸減少,然而,僅少數老年人患此病,說明生理性多巴胺能神經元蛻變不足以致病,年齡老化隻是本病發病的促發因素.

環境因素和遺傳易患性(5%):

流行病學調查結果發現,帕金森病的患病率存在地區差異,所以人們懷疑環境中可能存在一些有毒的物質,損傷瞭大腦的神經元.遺傳易患性,近年在傢族性帕金森病患者中曾發現a共同核素基因的Alα53THr突變,但以後多次未被證實.

傢族遺傳性(35%):

醫學傢們在長期的實踐中發現帕金森病似乎有傢族聚集的傾向,有帕金森病患者的傢族其親屬的發病率較正常人群高一些.特發性帕金森病(idiopathic Parkinson`s disease)病因迄今未明,某些中樞神經系統變性疾病伴Parkinson病癥狀,以中樞神經系統不同部位變性為主,尚有其他臨床特點,故可稱之為癥狀性Parkinson病,如進行性核上性麻痹(PSP),紋狀體黑質變性(SND),Shy-Drager綜合征(SDS)及橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)等,還有一些疾病或因素可以產生類似PD臨床癥狀,其病因為感染,藥物(多巴胺受體阻滯藥等),毒物(MPTP,一氧化碳,錳等),血管性(多發性腦梗死)及腦外傷等所致,臨床上稱為帕金森綜合征(Parkinson`s syndrome,Palkinsonism).

目前普遍認為,帕金森並非單一因素,多種因素可能參於其中,遺傳因素可使患病易感性增加,隻有與環境因素及衰老的相互作用下,通過氧化應激,線粒體功能衰竭,鈣超載,興奮性氨基酸毒性作用,細胞凋亡,免疫異常等機制才導致黑質多巴胺能神經元大量變性丟失而發病.

病理改變主要病變是含色素神經元變性,缺失,黑質致密部DA能神經元最顯著,鏡下可見神經細胞減少,黑質細胞黑色素消失,黑色素顆粒遊離散佈於組織和巨噬細胞內,伴不同程度神經膠質增生,正常人黑質細胞隨年齡增長而減少,黑質細胞80歲時從原有42.5萬減至20萬個,PD患者少於10萬個,出現癥狀時DA能神經元丟失50%以上,藍斑,中縫核,迷走神經背核,蒼白球,殼核,尾狀核及丘腦底核等也可見輕度改變.

殘留神經元胞漿中出現嗜酸性包涵體路易(Lewy)小體是本病重要病理特點,Lewy小體是細胞漿蛋白質組成的玻璃樣團塊,中央有致密核心,周圍有細絲狀暈圈,一個細胞有時可見多個大小不同的Lewy小體,見於約10%的殘存細胞,黑質明顯,蒼白球,紋狀體及藍斑等亦可見,α-突觸核蛋白和泛素是Lewy小體的重要組分.

神經生化改變:DA和乙酰膽堿(Ach)作為紋狀體兩種重要神經遞質,功能相互拮抗,維持兩者平衡對基底節環路活動起重要調節作用,腦內DA遞質通路主要為黑質-紋狀體系,黑質致密部DA能神經元自血流攝入左旋酪氨酸,在細胞內酪氨酸羥化酶(TH)作用下形成左旋多巴(L-dopa);再經多巴胺脫羧酶(DDC)作用生成多巴胺(DA);通過黑質-紋狀體束,DA作用於殼核,尾狀核突觸後神經元,最後被分解成高香草酸(HVA).

由於特發性帕金森病TH和DDC減少,使DA生成減少(左旋酪氨酸生成L-dopa減少,DA生成減少),單胺氧化酶B(MAO-B)抑制可劑減少神經元內DA分解代謝,增加腦內DA含量,兒茶酚-氧位-甲基轉移酶(COMT)抑制劑能減少L-dopa外周代謝,維持L-dopa穩定的血漿濃度.

患者黑質DA能神經元變性丟失,黑質-紋狀體DA通路變性,紋狀體DA含量顯著降低(>80%),使Ach系統功能相對亢進,是導致肌張力增高,動作減少等運動癥狀的生化基礎,近年發現中腦-邊緣系統和中腦-皮質系統DA含量亦顯著減少,可能導致智能減退,行為情感異常,言語錯亂等高級神經活動障礙,DA遞質減少程度與患者癥狀嚴重度一致,病變早期通過DA更新率增加(突觸前代償)和DA受體失神經後超敏現象(突觸後代償),臨床癥狀可不明顯(代償期),隨疾病進展出現典型PD癥狀(失代償期),基底節其他遞質或神經肽,如去甲腎上腺素(NE),5-羥色胺(5-HT),P物質(SP),腦啡肽(ENK),生長抑素(SS)也有變化.

帕金森病

帕金森病癥狀

帕金森病的癥狀步態異常齒輪樣強直感覺障礙功能性震顫關節疼痛慌張步態肌肉萎縮肌痛靜止性震顫開瞼及閉瞼失用臨床前期癥狀最早提出臨床前期癥狀僅見於Fletcher(1973)等人的報告,但他們提出的這些癥狀至今尚未得到人們的重視,這些癥狀主要包括以下兩方面:

感覺異常:主要表現為患肢關節處無緣由的麻木,刺痛,蟻行感和燒灼感,以腕,踝處為主,開始多為間歇性或遊走性,後期表現為固定性,常規神經系統查體無明顯客觀感覺異常,電生理檢查可見部分病例的體感誘發電位(SEP),特別是下肢的潛伏期和傳導時間延長,到20世紀90年代初,我們對150例患者作瞭回顧性調查,結果是全部患者不同程度的在PD臨床癥狀出現前體驗過患肢感覺異常,而且這種異常可一直持續下去,但與運動障礙不成平行關系,電生理檢查主要是體感,皮質誘發電位有皮質延擱(centredelay)和傳導延遲及潛伏期延長.

不寧肢與易疲憊:除主觀感覺異常外,約1/2患者在早期曾體驗過患肢難以描述的酸,脹,麻木或疼痛等不適感,而且這種不適感多在勞累後的休息時發生或明顯,經敲,捶打後可緩解,酷像不寧腿綜合征的表現,另則,部分患者的患肢易出現疲勞感,特別是上肢的腕關節,肩關節,下肢的踝關節和膝關節,當勞累後這些部位可出現難以發現的輕微震顫,對這些癥狀開始時服用一般鎮痛藥可有效,數月後則無作用,此時服用多巴藥物後可出現明顯療效.

臨床期癥狀首發癥狀存在著明顯個體差異,有報告統計主觀感覺異常為85%,震顫為70.5%,肌僵直或動作緩慢為19.7%,失靈巧和(或)寫字障礙為12.6%,步態障礙為11.5%,肌痛痙攣和疼痛為8.2%,精神障礙如抑鬱和焦慮緊張等為4.4%,語言障礙為3.8%,全身乏力或肌無力為2.7%,流口水和面具臉各為1.6%.

靜止性震顫(statictremor):常為PD首發癥狀,少數患者尤其70歲以上發病者可不出現震顫,其機制是受累肌群與拮抗肌群規律性,交替性不協調活動所致,早期常表現在肢體遠端,始於一側,以上肢的手部震顫為多見,部分患者始於下肢的膝部,當伴有旋轉的成分參與時,可出現拇指,示指搓丸樣震顫,震顫頻率一般在4～8Hz,靜止時出現,大力動作時停止,緊張時加劇,睡眠時消失,經數年後累及到同側上下肢或對側,嚴重者可出現頭部,下頜,口唇,舌,咽喉部以及四肢震顫,令患者活動一側肢體如握拳或松拳,可引起另側肢體出現震顫,該試驗有助於發現早期輕微震顫,後期除靜止性震顫外,部分患者可合並動作性或姿勢性震顫.

肌強直(rigidity):肌強直是PD的主要癥狀之一,主要是由於主動肌和拮抗肌均衡性張力增高所致,如果在被動運動中始終存在,則被稱之為“鉛管樣強直或張力",若同時伴有震顫時,被動運動時可感到有齒輪樣感覺,則稱之為“齒輪樣強直或張力",肌強直最早發生在患側的腕,踝,特別是患者勞累後,輕緩的被動運動腕,踝關節時可感到齒輪樣肌張力增高,由於肌張力的增高,可給患者帶來一系列的異常癥狀,如瞬目,咀嚼,吞咽,行走等動作減少.

以下臨床試驗有助於發現輕微肌強直:①令患者運動對側肢體,被檢肢體肌強直可更明顯,②頭墜落試驗(headdroppingtest):患者仰臥位,快速撤離頭下枕頭時頭常緩慢落下,而非迅速落下,③令患者把雙肘置於桌上,使前臂與桌面成垂直位,兩臂及腕部肌肉盡量放松,正常人此時腕關節與前臂約成90°屈曲,PD患者腕關節或多或少保持伸直,儼若豎立的路標,稱為“路標現象",老年患者肌強直引起關節疼痛,是肌張力增高使關節血供受阻所致.

運動遲緩(bradykinesia):表現隨意動作減少,包括始動困難和運動遲緩,因肌張力增高,姿勢反射障礙出現一系列特征性運動障礙癥狀,如起床,翻身,步行和變換方向時運動遲緩,面部表情肌活動減少,常雙眼凝視,瞬目減少,呈面具臉(maskedface),手指精細動作如扣紐扣,系鞋帶等困難,書寫時字愈寫愈小,為寫字過小征(micrographia)等.

患者的運動緩慢或不能是致殘的主要原因,過去認為PD的運動不能是由於肌強直所致,事實上兩者並無因果關系,現已初步證明,PD的運動減少和不能是一個很復雜的癥狀,它主要和皮質下錐體外系的驅動裝置功能或錐體外系下行運動激活裝置障礙有關,因為對運動不能的患者進行手術治療後,肌強直癥狀明顯改善,但其運動頻度並非像服用多巴藥物後成一致性改善.

姿勢步態異常:姿勢反射障礙是帶給PD患者生活困難的主要癥狀,它僅次於運動減少或運動不能,患者四肢,軀幹和頸部肌強直呈特殊屈曲體姿,頭部前傾,軀幹俯屈,上肢肘關節屈曲,腕關節伸直,前臂內收,指間關節伸直,拇指對掌;下肢髖關節與膝關節均略呈彎曲,早期下肢拖曳,逐漸變為小步態,起步困難,起步後前沖,愈走愈快,不能及時停步或轉彎,稱之為“慌張步態"(festination),行走時上肢擺動減少或消失,轉彎時因軀幹僵硬,軀幹與頭部聯帶小步轉彎,與姿勢平衡障礙導致重心不穩有關,患者害怕跌倒,遇小障礙物也要停步不前,隨疾病進展姿勢障礙加重,晚期自坐位,臥位起立困難,目前對PD患者這種固有的姿勢反射障礙的機制尚無明確解釋,有人認為該癥狀主要與蒼白球經丘腦至皮質的傳出環路損害有關.

其他癥狀:

①反復輕敲患者眉弓上緣可誘發眨眼不止(Myerson征),正常人反應不持續;可有眼瞼陣攣(閉合眼瞼輕度顫動)或眼瞼痙攣(眼瞼不自主閉合).

②口,咽,腭肌運動障礙,使講話緩慢,語音低沉單調,流涎等,嚴重時吞咽困難.

③常見皮脂腺,汗腺分泌亢進引起脂顏(oilyface),多汗,消化道蠕動障礙引起頑固性便秘,交感神經功能障礙導致直立性低血壓等,括約肌功能不受累.

④精神癥狀以抑鬱多見,可出現焦慮,激動,部分患者晚期出現輕度認知功能減退,視幻覺,通常不嚴重.

帕金森病

帕金森病檢查

帕金森病檢查項目染色體尿銅谷氨酸銅藍蛋白血壓腦葡萄糖代謝顯像實驗室檢查血清腎素活力降低,酪氨酸含量減少;黑質和紋狀體內NE,5-HT含量減少,谷氨酸脫羧酶(GAD)活性較對照組降低50%.

中GABA下降,CSF中DA和5-HT的代謝產物HVA含量明顯減少.

生化檢測:放免法檢測CSF生長抑素含量降低,尿中DA及其代謝產物3-甲氧酪胺,5-HT和腎上腺素,NE也減少.

影像學檢查,MRI影像表現由於帕金森病是一種中樞神經系統退性變疾病,病理變化主要在黑質,紋狀體,蒼白球,尾狀核以及大腦皮質等處,所以,CT影像表現,除具有普遍性腦萎縮外,有時可見基底節鈣化,MRI除能顯示腦室擴大等腦萎縮表現外,T2加權像在基底節區和腦白質內常有多發高信號斑點存在.

影像表現通過多巴胺受體(DAR)的功能影像:多巴胺受體廣泛分佈於中樞神經系統中多巴胺能通路上,其中主要是黑質,紋狀體系統,DAR(DL)分佈於紋狀體非膽堿能中間神經元的胞體;DAR(D2)位於黑質,紋狀體多巴胺能神經元胞體.

是將放射性核素,目前主要是123I-IBZM,131I-IBZM,特異性D2受體標記物,靜脈註入人體後,通過在基底節區域的放射活性與額葉,枕葉或小腦放射活性的比值,反映DAR受體數目和功能,來診斷早期帕金森病,如果早期采用多巴制劑治療患者,起病對側腦DAR(D2)上調,長期服用多巴制劑的中晚期帕金森病患者,腦中基底節/枕葉和基底節/額葉比值減少,SPECT功能影像隻能檢測DAR受體數目,不能幫助確診是否為原發性帕金森病,但是可以區別某些繼發性帕金森病,還可用作帕金森病病性演變和藥物治療效果指標.

通過多巴胺轉運蛋白(DAT)功能顯像:多巴胺轉運蛋白(DAT)如何轉運多巴胺(DA)尚不清楚,DAT主要分佈於基底節和丘腦,其次為額葉,DAT含量與帕金森病的嚴重程度是存在著正相關性,基底節DAT減少,在早期帕金森病患者表現很顯著.

采用11C-WIN35428,123Iβ-CIT,通過靜脈註入人體後,檢測基底節/小腦活性比值以及丘腦/小腦活性比值,反映中樞不同區域DAT數量,早期帕金森病患者,基底節區域DAT數目明顯減少.

功能影像正電子發射斷層掃描(PET)診斷帕金森病,其工作原理和方法與SPECT基本相似,目前主要是依賴腦葡萄糖代謝顯像,一般采用18F脫氧葡萄糖(18FDG),因為在帕金森病病人早期,紋狀體局部葡萄糖代謝率就中度降低,晚期葡萄糖代謝率進一步降低,用PET的受體顯像劑很多,PET神經遞質功能顯像劑主要是用18F-多巴-PET(18FD-PET)等核素,基本原理同SPECT,PET可對帕金森病進行早期診斷,可作帕金森病高危人群中早期診斷,是判斷病情嚴重程度的一種客觀指標.

帕金森病預防

一級預防(無病防病、對有帕金森病傢族史及有關基因攜帶者,有毒化學物品接觸者,均應視為高危人群,須密切監護隨訪,定期體檢,並加強健康教育,重視自我防護.

1、加大工農業生產環境保護的力度,減少有害氣體,污水,污物的排放,對有害作業人員應加強勞動防護.

2、改善廣大農村及城鎮的飲水設施,保護水資源,減少河水,庫水,塘水及井水的污染,保證廣大人民群眾能喝上安全衛生的飲用水.

3、老年人慎用吩噻嗪類,利血平類及丁酰苯類藥物.

4、重視老年病(高血壓,高血脂,高血糖,腦動脈硬化等)的防治,增強體質,延緩衰老,防止動脈粥樣硬化,對預防帕金森病均能起到一定的積極作用.

二級預防(早發現,早診斷,早治療、早期診斷,帕金森病的亞臨床期長,若能即早開展臨床前期診斷技術,如嗅覺機能障礙,PET掃描,線粒體DNA,多巴胺抗體,腦脊液化學,電生理等檢查,將亞臨床期帕金森病盡早發現,采用神經保護劑(如維生素E,SOD,谷胱甘肽及谷胱甘肽過氧化物酶,神經營養因子,塞利吉林)治療,可能會延緩整個臨床期的過程.

1、帕金森病早期,雖然黑質和紋狀體神經細胞減少,但多巴胺分泌卻代償性增加,此時腦內多巴胺含量並未明顯減少,稱代償期,一般不主張用藥物治療,可采用理療,醫療體育,太極拳,水療,按摩,氣功,針灸等治療,以維持日常一般工作和生活,盡量推遲抗震顫麻痹藥物應用的時間,但也有人主張早期應用小劑量左旋多巴以減少並發癥,這要因人而異用藥物治療.

三級預防(延緩病情發展,防止病殘,改善生活質量、積極進行非藥物如理療,體療,針灸,按摩等及中西醫藥物或手術等綜合治療,以延緩病情發展.

1、重視心理疏導安撫和精神關愛,保證充足睡眠,避免情緒緊張激動,以減少肌震顫加重的誘發因素.

2、積極鼓勵患者主動運動,如吃飯,穿衣,洗漱等,有語言障礙者,可對著鏡子努力大聲地練習發音,加強關節,肌力活動及勞作訓練,盡可能保持肢體運動功能,註意防止摔跤及肢體畸形殘廢.

3、長期臥床者,應加強生活護理,註意清潔衛生,勤翻身拍背,防止墜積性肺炎及褥瘡感染等並發癥,帕金森病大部分死於肺部或其他系統如泌尿系統等的感染,註意飲食營養,必要時給予鼻飼,保持大小便通暢,以不斷增強體質,提高免疫功能,降低死亡率.