帕金森病

帕金森病治療

帕金森病西醫治療方法早期治療早期黑質-紋狀體系統存留的DA神經元可代償地增加DA合成,推薦采用理療(按摩、水療)和體育療法(關節活動、步行、平衡及語言鍛煉、面部表情肌操練)等,爭取患者傢屬配合,鼓勵患者多主動運動,盡量推遲藥物治療時間.若疾病影響患者日常生活和工作,需藥物治療.

藥物治療目前仍以藥物治療為主,恢復紋狀體DA與Ach遞質系統平衡,應用抗膽堿能和改善DA遞質功能藥物,改善癥狀,不能阻止病情發展.

用藥原則:

①從小劑量開始,緩慢遞增,盡量用較小劑量取得滿意療效.

②治療方案個體化,根據患者年齡、癥狀類型和程度、就業情況、藥物價格和經濟承受能力等選擇藥物.

③不應盲目加用藥物,不宜突然停藥,需終生服用.

④PD藥物治療復雜,近年來推出的輔助藥物DR激動藥、MAO-B抑制劑、兒茶酚-氧位-甲基轉移酶(COMT)等,與復方多巴合用可增強療效、減輕癥狀波動、降低復方多巴劑量,單獨使用療效不理想,應權衡利弊,適當選擇聯合用藥.

抗膽堿能藥:對震顫和強直有效,對運動遲緩療效較差,適於震顫明顯年齡較輕患者.常用安坦(artane)1～2mg口服,3次/d,開馬君(kemadrin)2.5mg口服,3次/d,逐漸增至20～30mg/d.其他如苯甲托品(cogentin)、環戊丙醇(cycrimine)、安克痙(akineton)等,作用與安坦相似.副作用包括口幹、視物模糊、便秘和排尿困難,嚴重者有幻覺、妄想.青光眼及前列腺肥大患者禁用,可影響記憶功能,老年患者慎用.

金剛烷胺(amantadine):促進DA在神經末梢釋放,阻止再攝取,並有抗膽堿能作用,是谷氨酸拮抗藥,可能有神經保護作用,可輕度改善少動、強直和震顫等,早期可單獨或與安坦合用.起始劑量50mg,2～3次/d,1周後增至100mg,2～3次/d,一般不超過300mg/d,老年人不超過200mg/d.藥效可維持數月至1年.副作用較少,如不安、意識模糊、下肢網狀青斑、踝部水腫和心律失常等,腎功能不全、癲癇、嚴重胃潰瘍和肝病患者慎用,哺乳期婦女禁用.也可用其衍生物鹽酸美金剛烷(memantinehydrochloride).

左旋多巴(L-dopa)及復方左旋多巴:L-dopa是治療PD有效藥物或金指標.作為DA前體可透過血腦屏障,被腦DA能神經元攝取後脫羧變為DA,改善癥狀,對運動減少有特殊療效.由於95%以上的L-dopa在外周脫羧成為DA,僅約1%通過BBB進入腦內,為減少外周副作用,增強療效,多用L-dopa與外周多巴脫羧酶抑制劑(DCI)按4∶1制成的復方制劑(復方L-dopa),用量較L-dopa減少3/4.

復方L-dopa劑型:包括標準片、控釋片、水溶片等.標準片如美多巴(madopar)和帕金寧(sinemet):①Madopar由L-dopa與芐絲肼按4∶1組成,美多巴250為L-dopa200mg+芐絲肼50mg,美多巴125為L-dopa100mg+芐絲肼25mg;國產多巴絲肼膠囊成分與美多巴相同;②帕金寧(Sinemet250和Sinemet125)由L-dopa與卡別多巴按4∶1組成.

控釋劑包括兩種:

①息寧控釋片(sinemetCR):L-dopa200mg+卡別多巴50mg,制劑中加用單層分子基質結構,藥物不斷溶釋,達到緩釋效果,口服後120～150min達到血漿峰值濃度,片中間有刻痕,可分為半片服用,保持緩釋特性.

②美多巴液體動力平衡系統(Madopar-HBS):L-dopa100mg+芐絲肼25mg及特殊賦形劑組成,膠囊溶解時藥物基質表面形成水化層,通過彌散作用逐漸釋放.

水溶片有彌散型美多巴(madopardispersible),劑量為125mg,由L-dopa100mg+芐絲肼25mg組成.其特點易在水中溶解,便於口服,吸收迅速,很快達到治療閾值濃度,使處於“關閉"狀態的PD患者在短時間內(10min左右)迅速改善癥狀,且作用維持時間與標準片基本相同.該劑型適用於有吞咽障礙或置鼻飼管、清晨運動不能、“開"期延遲、下午“關"期延長、劑末肌張力障礙的PD患者.

用藥時機:何時開始復方L-dopa治療尚有爭議,長期用藥會產生療效減退、癥狀波動及運動障礙等並發癥.一般應根據患者年齡、工作性質、疾病類型等決定用藥.年輕患者可適當推遲使用,早期盡量用其他抗PD藥,患者因職業要求不得不用L-dopa時應與其他藥物合用,減少復方L-dopa劑量.年老患者可早期選用L-dopa,因發生運動並發癥機會相對較少,對合並用藥耐受性差.

用藥方法:從小劑量開始,根據病情逐漸增量,用最低有效量維持.

①標準片:復方L-dopa開始用62.5mg(1/4片),2～3次/d,根據需要逐漸增至125mg,3～4次/d;最大劑量不超過250mg,3～4次/d;空腹(餐前1h或餐後2h)用藥療效好.

②控釋片:優點是減少服藥次數,有效血藥濃度穩定,作用時間長,可控制癥狀波動;缺點是生物利用度較低,起效緩慢,標準片轉換成為控釋片時每天劑量應相應增加並提前服用,適於伴癥狀波動或早期輕癥患者.

③水溶片:易在水中溶解,吸收迅速,10min起效,作用維持時間與標準片相同,適於吞咽障礙、清晨運動不能、“開關"現象和劑末肌張力障礙患者.

副作用:周圍性副作用常見惡心、嘔吐、低血壓和心律失常(偶見)等,用藥後可逐漸適應,餐後服藥、加用嗎叮啉可減輕消化道癥狀.中樞性副作用包括癥狀波動、運動障礙和精神癥狀等,癥狀波動和運動障礙是常見的遠期並發癥,多在用藥4～5年後出現.閉角型青光眼、精神病患者禁用.

受體激動藥:DA包括五種類型受體,D1R和D2R亞型與PD治療關系密切.DR激動藥共同作用特點是:①直接刺激紋狀體突觸後DR,不依賴於DDC將L-dopa轉化為DA發揮效應;②血漿半衰期(較復方多巴)長,③可能對黑質DA能神經元有保護作用.早期DR激動藥與復方多巴合用,不僅能提高療效,減少復方多巴用量,且可減少或避免癥狀波動或運動障礙發生.

適應證:PD後期患者用復方多巴治療產生癥狀波動或運動障礙,加用DR激動藥可減輕或消除癥狀,減少復方多巴用量.疾病後期因黑質紋狀體DA能系統缺乏DDC,不能把外源性L-dopa脫羧轉化為DA,用復方多巴完全無效,用DR激動藥可能有效.單用DA受體激動藥療效不佳,一般主張與復方L-dopa合用,發病年齡輕的早期患者可單獨應用.應從小劑量開始,漸增量至獲得滿意療效而不出現副作用.副作用與復方L-dopa相似,癥狀波動和運動障礙發生率低,體位性低血壓和精神癥狀發生率較高.

常用制劑:主要是溴隱亭、培高利特.

①溴隱亭(bromocriptine):激活D2受體,開始0.625mg/d,每隔3～5天增加0.625mg,通常治療劑量7.5～15mg/d,分3次服;副作用與左旋多巴類似,錯覺和幻覺常見,精神病史患者禁用,相對禁忌證包括近期心肌梗死、嚴重周圍血管病和活動性消化性潰瘍等.

②培高利特(pergolide):激活D1和D2兩類受體,開始0.025mg/d,每隔5天增加0.025mg,一般有效劑量0.375～1.5mg/d,最大不超過2.0mg/d,1～3h達血漿峰值濃度,半衰期較長(平均30h),較溴隱亭抗PD作用稍強,作用時間亦長,溴隱亭治療無效時改用培高利特可能有效.

③泰舒達緩釋片(trastalSR):化學成分為吡貝地爾,是選擇性D2/D3多巴胺受體激動藥,劑量為150～250mg/d,對中腦-皮質和邊緣葉通路D3R有激動效應,改善震顫作用明顯,對強直和少動也有作用.

④麥角乙脲(lisuride):具有較強選擇性D2R激動作用,對D1R作用很弱,從小劑量開始,0.05～0.1mg/d,逐漸增量,平均有效劑量為2.4～4.8mg/d;按作用-劑量比,作用較溴隱亭強10～20倍,半衰期短(平均2.2h),作用時間短,為水溶性,可靜脈或皮下輸註泵應用,用於復方多巴治療出現明顯“開-關"現象.

⑤阿樸嗎啡(apomorphine):D1和D2R激動藥,可顯著減少“關期"狀態,對癥狀波動,尤其“開-關"現象和肌張力障礙有明顯療效,采取筆式註射法給藥後5～15min起效,有效作用時間60min,每次給藥0.5～2mg,每天可用多次,便攜式微泵皮下持續灌註法可使患者每天保持良好運動功能;也可經鼻腔給藥,但長期用藥可刺激鼻黏膜.

⑥卡麥角林(cabaser):是所有DR激動藥中半衰期最長(70h),作用時間最長,適於PD後期長期應用復方多巴產生癥狀波動和運動障礙患者,有效劑量2～10mg/d,平均4mg/d,隻需1次/d,較方便.

⑦普拉克索(Pramipexole,0.125mg,3次/d,逐漸加量至0.5～1.0mg,3次/d)和羅吡尼洛(Ropinirole,0.25mg,3次/d,逐漸加量至2～4mg,3次/d),均非麥角衍生物,無麥角副作用,用於早期或進展期PD,癥狀波動和運動障礙發生率低,常見意識模糊、幻覺及直立性低血壓.

單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑:抑制神經元內DA分解,增加腦內DA含量.合用復方L-dopa有協同作用,減少L-dopa約1/4用量,延緩開關現象,有神經保護作用.常用思吉寧(selegiline)即丙炔苯丙胺(deprenyl)2.5～5mg,2次/d,宜早、午服用,傍晚服用可引起失眠.副作用有口幹、胃納少和體位性低血壓等,胃潰瘍患者慎用.Lazabemide(Ro19-6327)亦系MAO-B抑制劑,目前臨床應用報道不多.

兒茶酚-氧位-甲基轉移酶(COMT)抑制劑:抑制L-dopa外周代謝,維持L-dopa穩定血漿濃度,加速通過BBB,阻止腦膠質細胞內DA降解,增加腦內DA含量.與美多巴或息寧合用增強後者療效,減少癥狀波動反應,單獨使用無效.副作用可有腹瀉、頭痛、多汗、口幹、轉氨酶升高、腹痛、尿色變淺等,用藥期間須監測肝功能.

常用制劑:

①托可朋(tolcapone):亦名答是美(tasmar),100～200mg口服,3次/d,副作用有腹瀉、意識模糊、運動障礙和轉氨酶升高等,應註意肝臟毒副作用;具有周圍和中樞COMT抑制作用,臨床試驗顯示,應用復方多巴療效減退的69例PD加用托可朋100～150mg,3次/d,療程6個月,有效率98.5%,無明顯毒副作用,可與復方多巴和MAO-B抑制劑合用.

②恩他卡朋(entacapone):亦名珂丹(comtan),是周圍COMT抑制劑,100～200mg口服,5次/d為宜,與托可朋不同的是迄今無嚴重肝功能損害報道.

興奮性氨基酸(EAA)受體拮抗藥及釋放抑制劑:EAA可損害黑質細胞,抑制劑有神經保護作用,可增強L-dopa作用.但目前尚無臨床有效治療的報道.

鐵螯合劑:PD患者黑質Fe2濃度明顯增加,鐵蛋白含量顯著減少.給予鐵螯合劑可降低Fe2濃度,減少氧化反應.目前常用21-氨基類固醇(21-aminosteroide),可通過血腦屏障與Fe2結合,抑制脂質過氧化,對黑質細胞有保護效應.

神經營養因子(neurotrophicfactors):對神經元發育、分化及存活起重要作用,選擇性作用於DA能神經元的神經營養因子有助於PD防治.神經營養因子包括酸性及堿性成纖維細胞生長因子(aFGF、bFGF)、上皮生長因子(EGF)、睫狀神經營養因子(CNTF)、腦源性神經營養因子(BDNF)、膠質細胞源性神經營養因子(GDNF)及Neurturin等.GDNF和Neurturin對中腦DA能神經元特異性強.

中藥或針灸對PD治療有一定的輔佐作用,需與西藥合用,單用療效不理想.

康復治療對患者進行語言、進食、行走及各種日常生活訓練和指導,對改善生活質量十分重要.晚期臥床者應加強護理,減少並發癥發生.康復包括語音語調訓練,面肌鍛煉,手部、四肢及軀幹鍛煉,松弛呼吸肌鍛煉,步態及平衡鍛煉,姿勢恢復鍛煉等.

預後:

是慢性進展性疾病,目前無根治方法,多數患者發病數年仍能繼續工作,也可迅速發展致殘.疾病晚期可因嚴重肌強直和全身僵硬,終至臥床不起.死因常為肺炎、骨折等並發癥.

帕金森病飲食

帕金森病食療方(下面資料僅供參考,詳細需要咨詢醫生、棗仁龍眼湯:龍眼肉、炒棗仁各15克.將龍眼肉、炒棗仁加入水煎成汁,再加適量白蜜即成.每日2次,早、晚服用.對久患帕金森氏病、氣血虧虛者有補益作用.

1、沙棘菊花飲:沙棘50克,菊花10克.將沙棘、菊花洗凈後共同煎湯,每日2次,可早、晚服用一次,也可代茶飲.適用於帕金森氏病合並高脂血癥.

2、陳皮砂仁酸棗粥:陳皮5克,砂仁10克,酸棗15克,粳米適量.將砂仁先煮成湯,再放入粳米,酸棗煮成粥後,再放入陳皮,稍混後即可食用.每日2次,早、晚服食.具有鎮靜作用.

3、天麻燉鵪鶉:

材料:鵪鶉一隻,天麻15克.

制作方法:鵪鶉去毛及內臟,將天麻填入其肚內,用線捆住,用水燉熟,加食鹽、味精.

食用方法:去天麻,吃肉喝湯,隔日一次.

4、天麻燉豬腦:

材料:天麻10克,豬腦花100克.

制作方法:將上述材料放入沙鍋內,加水適量,以文火燉一小時左右.

服用方法:調味後喝湯食豬腦花,每日服用一次,或隔日服用一次.

5、枸杞蒸羊腦:

材料:枸杞子50克,羊腦花一具制作方法:將上述材料放入容器,加水適量,加薑末、蔥節、料酒、食鹽、隔水蒸熟後即可食用.

服用方法:每日分兩次吃.

6、天麻魚頭湯:

材料:天麻15克,川芎10克,鮮鯉魚頭1個.

制作方法:將天麻、川芎泡軟後切薄片放入魚頭中,置盤內,加蔥薑,再加適量清水上籠約30分鐘.

食用方法:食魚肉喝湯,隔日一次.

7、枸杞血藤飲:

材料:枸杞子20克,雞血藤15克,紅花5克.

制作方法:取上述材料,加水500毫升,煎至300毫升,將藥液倒入碗中,放黃酒30克.

服用方法:早晚分兩次飲服,每日一劑.

8、核桃黃酒泥:

材料:核桃仁15個,白糖50克.

制作方法:將上述材料放在砂罐或瓷碗中,用搟面杖搗成泥狀,再放入鍋中,加黃酒50毫升,用小火煎煮10分鐘.

服用方法:每日食用兩次.

帕金森病患者飲食宜忌普食:和正常人的飲食基本相同,適用於咀嚼能力尚好的帕金森病病人.

軟食:適用於咀嚼能力和消化能力減低的病人,可采用易消化(消化食品)、易咀嚼、細軟、無刺激的食品.

半流質軟食:適用於咀嚼、吞咽功能受一定限制的病人,可選用面片、稀酸、豆腐腦、蛋羹、雞蛋湯等.

流質:適用於晚期病人,咀嚼、吞咽功能明顯障礙者.如能由口腔進食者要盡量由口腔進食,緩慢以湯匙或奶瓶喂食,防止嗆咳.嚴重病人必要時給予鼻飼.一般選用牛奶、豆漿、米汁、麥乳精、藕粉、肉湯、菜汁等作為鼻飼飲食.)此外,帕金森病患者便秘是很常見的.飲食中給予適量的新鮮蔬菜(蔬菜食品)、水果(水果食品)和蜂蜜(蜂蜜食品)很為必要,既能緩解便秘(便秘食品),又能補充維生素(維生素食品)類.要避免刺激性食物及煙酒等.

多吃谷類和蔬菜瓜果.從谷類中主要能得到碳水化合物、蛋白質、膳食纖維和維生素B等營養,並能獲取身體所需的能量.碳水化合物通常不影響左旋多巴的藥效.

限制蛋白質(蛋白質食品).帕金森氏病患者的熱能攝入以維持正常體重為宜.過度消瘦與肥胖均不利於治療.服用多巴胺治療者宜限制蛋白質攝入量.因為蛋白質可影響多巴胺的治療效果.蛋白質攝入量限制在每日每公斤體重0.8克以下,全日總量約40克～50克.在限制范圍內多選用乳、蛋、肉、豆制品等優質蛋白質.

禁煙酒及刺激性食品,如咖啡、辣椒、芥末、咖喱等.

不吃肥肉、葷油和動物內臟,有助於防止由於飽和脂肪和膽固醇攝入過多給身體帶來的不良影響.飲食中過高的脂肪也會延遲左旋多巴藥物的吸收,影響藥效.

帕金森病並發癥

1、損傷是帕金森病不可忽視的並發癥,隨著病情的發展,震顫,僵直,協調功能障礙,會逐漸累及運動功能,腳下遇到障礙物時容易跌跤甚至可發生骨折等損傷,冬天結冰及雨天濕滑的路面,廁所及浴室潮濕光滑的瓷磚地板,對於動作遲鈍,步履不穩的帕金森病病人都是危險的場所,要格外小心,避免摔跌.

2、常並發心理障礙和智能減損,尤多見於晚期病人,帕金森病表現的肢體震顫,僵直,動作笨拙以及缺乏面部表情而呈現的面具臉,兼之說話含混不清,語調單一,音量降低,流口水等,使病人感到有失大雅,心理上常有自卑感,不願參加社會活動,不去公共場所,疏於人際交往,在治療中及疾病發展過程中,還可見到失眠,焦慮,抑鬱,癡呆等.

3、由於植物神經功能障礙,導致消化系統並發癥的發生,表現為:①營養障礙和水電解質紊亂,與吞咽困難,飲食減少,液體補充不足有關,吞咽困難是因為咽部肌肉的協調動作發生障礙,咀嚼的速度減慢,其結果是進食緩慢而更長時間地咀嚼,使食物在口腔和咽喉部堆積;如進食過快則可導致噎塞和嗆咳,②食管擴張,假憩室形成,食管擴約肌功能不良,胸骨後有燒灼感,放射學證明有胃,食管返流,③胃排空延遲,有人統計約占55%,表現為餐後飽脹,惡心,嘔吐,④小腸運動功能不良,由此產生腹脹感,放射學檢查提示小腸擴張,⑤結腸功能不良,主要表現為便秘,其高發生率(50%～67%)和頑固性給病人帶來痛苦,使醫生治療棘手,消化系統的各種並發癥有其相同的病理生理基礎,都是由於胃腸平滑肌過度緊張,運動緩慢,相互協調不良所致.

4、感染是對帕金森病構成威脅的並發癥,一般的呼吸道感染,發熱都會使本病癥狀加重,病人由於免疫功能低下,感冒經常發生,也容易罹患支氣管炎,肺炎,胃腸炎等,晚期臥床的病人,完全喪失生活自理能力,不能獨立起坐,甚則不能自行翻身,兼之營養不良,皮膚受壓,常致褥瘡,墜積性肺炎,吸入性肺炎,心功能衰竭是晚期病人常見的並發癥,最終可以導致死亡,尿頻也常成為帕金森病人求醫的原因,尤其夜間尿頻給病人帶來不少麻煩,男性病人常合並前列腺肥大,可導致排尿困難,女性病人因護理不周,尿便浸漬等,可造成泌尿系統反復感染直至腎功能損害,感染,敗血癥是導致本病晚期死亡的重要原因.

5、肢體攣縮,畸形,關節僵硬等主要見於本病的晚期,故對早,中期病人應鼓勵其多運動,為晚期病人多做被動活動,以延緩肢體並發癥.