妊娠高血壓綜合征

妊娠高血壓綜合征治療

(一)治療

妊高征的發病機制復雜,其病因尚未完全闡明,因此給治療帶來瞭很多困難,直到今天各種治療方案目的都是如何保證母親安全與延長孕齡,盡可能降低胎兒和新生兒的發病率和死亡率,總的治療原則是解痙,鎮靜,降壓,合理擴容,疏通微循環,必要時利尿,適時終止妊娠.

1.一般性治療

妊高征的病理改變發生在臨床體征出現之前,所以早期預防,治療,阻止病情進展是處理關鍵,酌情增加產前檢查次數,密切註意病情變化,對孕婦進行早期的教育指導.

(1)休息:註意休息,適當減輕工作負擔,保證充足的睡眠.

(2)吸氧:2次/d,每次30min.

(3)左側臥位,其好處在於:

①可以糾正子宮右旋狀態,解除子宮對腹主動脈,髂動脈的壓迫,有利於改善胎盤的血液循環,利於胎兒生長.

②減少子宮對下腔靜脈的壓迫,使回心血量增加,尿量增多.

③回心血量增多,腦血流改善,減少腦水腫,減少抽搐發生.

(4)飲食:註意攝入足夠的蛋白質,維生素,鈣質和鐵劑,一般不需限制食鹽,長期限鹽,可以引起食欲下降,電解質紊亂,尤其可引起低鈉血癥,造成腎素分泌增加,從而使AngⅡ增多,最終導致血壓升高.

(5)嚴密觀察,記出入量:註意體重變化,記錄每天液體出入量,註意血壓,脈搏,呼吸變化,監測胎兒宮內情況,定期測量宮高,腹圍,胎動,胎位,胎心,瞭解胎盤功能,必要時,行生物物理評分,瞭解胎兒宮內安危.

2.解痙擴容治療

輕度妊高征,經上述處理,病情多可緩解,但中,重度妊高征需用藥物解除血管痙攣,減少血管內皮損害,改善微循環,增加胎盤灌註量.

(1)解痙藥物:全身小動脈痙攣,血壓升高,微循環灌註不足導致各臟器功能損害是妊高征的主要病理變化,解痙的目的是擴張痙攣的小動脈,減少血管內皮損傷,增加主要臟器如:心,腦,肝,腎及胎盤等血液供應,改善微循環,預防子癇的發生,目前,國內外解痙藥物應用較多的有硫酸鎂,抗膽堿藥及苯妥英(苯妥英鈉).

①硫酸鎂:

硫酸鎂治療妊高征的作用機制:鎂離子(Mg2)是除鉀離子(K)外細胞含量最多的陽離子,且分佈廣,在細胞外液及骨中有很高的含量(45%在細胞內,5%在細胞外液,50%在骨骼內),調解體內多種生理功能;Mg2是體內多種代謝反應,特別是三磷腺苷(ATP)參與的線粒體反應的輔助因子;它影響細胞膜,從而調節離子通道,(細胞膜上的Na+,K-ATPase和Mg2-ATPase是調節Na,K,Mg,Ca的主要促進劑,Mg22/3呈遊離狀態,1/3與蛋白結合,Mg2可以從腎小球自由濾過,但大部由腎近曲小管重吸收,正常腎功能時,4h可能排出一半,腎尿排泄量為腎小球濾過量的3%～5%,正常血清Mg2濃度為0.75～1mmol/L,故妊娠期間腎小球濾過率增加,Mg2尿清除率增加,血Mg2濃度逐漸下降,至足月妊娠時為0.71±0.07mmol/L.

1906年Horn在德國首次將硫酸鎂用於鞘內註射控制子癇時的抽搐,取得瞭滿意的效果,Fischer首次用硫酸鎂靜脈滴註使子癇的死亡率下降,其機制可能與下列因素有關.

A.Mg2能減慢或阻斷神經肌肉間的信號傳遞:應用硫酸鎂治療妊高征,使血鎂濃度升高,抑制甲狀旁腺激素釋放,增加Ca2的腎臟排泄,從而降低血鈣濃度,抑制神經肌肉接頭處終板乙酰膽堿釋放,阻斷神經肌肉間的傳導,從而使骨骼肌松弛,但也有一些學者認為,擴張血管(尤其是腦血管),神經細胞鈣通道阻滯等綜合因素可能是硫酸鎂治療妊高征的作用機制.

B.Mg2能減慢或阻斷心傳導系統的信號傳遞:硫酸鎂可使妊高征患者全身血管外周阻力迅速持續降低及心排血指數增加,心臟傳導時間減慢,房室結不應期延長和竇房結傳導時間延長,但對早產患者未產生類似影響.

C.抑制中樞神經系統的應激性,對中樞神經細胞有麻醉作用,此作用對防止抽搐有明顯關系,a.Borges認為Mg2的作用似在腦皮質,較一般中樞神經系統的抑制作用特殊,隨著血鎂濃度增加,抑制運動神經的乙酰膽堿釋放,減少運動神經末梢對乙酰膽堿的敏感性和其勢能;b.Mg2可阻止鈣向細胞內流動,使神經細胞興奮性降低,並使鎂依賴的ATPase恢復功能,有利於鈉泵轉運,消除腦水腫,c.另外,硫酸鎂還可以作為N-甲基右旋天冬氨酸鹽(NMDA)受體阻斷劑而發揮抗驚厥作用.

NMDA受體是一種興奮性氨基酸受體,與許多神經系統疾病,如癲癇發作等有關,這種受體復合物中存在陽離子通道,阻止Ca2通過而抑制NMDA受體活性,從而減少Ca2依賴性突觸前神經遞質釋放,發揮中樞性抗驚厥作用,並減少神經組織受傷.

D.使血管釋放PGI2,並使其活性增強,TXA2受抑制,使血管擴張.

E.抑制平滑肌收縮,與Ca2相互競爭,使Ca2濃度下降,肌球蛋白的輕鏈激酶不能活化,從而抑制肌肉收縮.

F.Mg2可以降低機體對血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的敏感性,Mg2可以通過依前列醇(前列環素)和硫前列酮(前列腺素E)的增加而刺激腎素釋放,並通過細胞內Ca2的流動而抑制醛固酮的合成,硫酸鎂還可以使妊高征患者腎素活性持續降低.

G.Mg2可以提高孕婦及胎兒的血紅蛋白對氧的親和力,改善氧代謝,增加子宮-胎盤的血流量,改善胎兒-胎盤功能,實驗表明硫酸鎂可使子宮動脈擴張,明顯地增加子宮胎盤的血流量,也可以有效地擴張臍血管,有利於胎盤血液灌註.

②硫酸鎂的用法及用量:硫酸鎂在胃腸道內幾乎不吸收,並有輕瀉作用,因此隻能肌內或靜脈註射,靜脈方法血濃度升高快,下降也快,肌內註射濃度上升慢,但維持時間長,一般采用二者結合的方法,因肌內註射部位疼痛,病人接受較難,故也有完全用靜脈註射者,觀察用硫酸鎂註射後血濃度變化,用藥前血鎂濃度0.75mmol/L,5g硫酸鎂肌內註射後血鎂濃度2h達峰值1.85mmol/L,以後逐漸下降,6h接近用藥前水平;5g硫酸鎂以1g/h靜脈輸入,在輸液期間,血鎂濃度每小時遞增5%～10%,輸液停止迅速降低,因此常用的劑量是首次量10g,以後每隔6小時5g,總量為20～30g/24h,總劑量的多少要根據患者身高,體重及腎功能決定,以下是部分常用計量方案:

A.婦產科學教科書(第五版)首次負荷劑量25%硫酸鎂20ml+25%葡萄糖液20ml中,緩慢靜脈滴入(不少於10min),繼以25%硫酸鎂60ml+10%葡萄糖液1000ml靜脈滴入,滴速以1g/h為宜,最快不超過2g,每天用量15～20g.

B.上海醫科大學婦產科醫院應用硫酸鎂治療先兆子癇或子癇,首次劑量為25%硫酸鎂10ml+50%葡萄糖液20ml靜脈緩註,或用25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖100～200ml於1h內靜脈滴入,而後將25%硫酸鎂60ml+右旋糖酐-40和5%葡萄糖液1000ml,以每小時1.5～2g的速度靜脈滴註,於夜間可再加用2.5～5g肌內註射,第1個24h硫酸鎂的總量為20～22.5g,必要時,在第1個24h可在監護血清鎂值情況下,可用30g,第2天開始,酌情決定適當減少劑量,用15g/24h即可.

C.天津醫科大學總醫院的經驗是首次劑量為25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖100～200ml於1h內靜脈滴入,而後將25%硫酸鎂60ml+丹參註射液16ml+右旋糖酐-40500ml+5%葡萄糖液或加平衡液500ml,共1000ml以每小時1.5～2g的速度靜脈滴註,於夜間可再加用2.5～5g肌內註射,第1個24h硫酸鎂的總量為20～25g,以後可用10～15g/24h+丹參16ml維持量即可.

D.聯合治療子癇小組推薦硫酸鎂的用法為:靜脈用藥首次負荷劑量4～5g,在10min左右靜脈註射,繼之以1～2g/h維持.

硫酸鎂的劑量應按病情因人而異,為安全起見,第一個24h總量最好不超過30g,以後按病情酌減,國內一般用量在20～25g/24h,國外報道用量較大,甚至高達32～36g/24h,無不良反應.

③硫酸鎂的不良反應及毒性作用,用藥註意事項

A.由於用藥後血管舒張,血管阻力下降,周圍血管供血增加,故靜脈推註時,患者可出現頭面部灼熱感,或出現惡心,嘔吐,一般數分鐘後消失.

B.當硫酸鎂與β受體興奮劑聯合應用時,硫酸鎂可加重β受體興奮劑所致的高血糖,高胰島素血癥,低血鉀和低血鈣;而當硫酸鎂與神經肌肉阻滯劑或鈣拮抗劑聯合應用時,則有可能加重神經肌肉阻滯作用,這些副作用應引起臨床醫師的重視.

C.正常孕婦血清中Mg2濃度為0.75mmol/L,治療劑量血鎂濃度為2～3mmol/L,超過3mmol/L時,將出現中毒現象,5mmol/L時,深肌腱反射消失,7.5mmol/L時呼吸肌麻痹,>12.5mmol/L時可出現心跳停止,所以應用硫酸鎂時既要註意使血鎂達到有效濃度,又要防止由於過量而導致鎂中毒,應用硫酸鎂前必須檢查:

a.膝腱反射必需存在,否則應立即停藥.

b.呼吸>16次/分.

c.尿量>25ml/h,24h尿量>400ml,尿少提示腎功能不全.

d.硫酸鎂過量時,尤其是呼吸抑制時,立即用10%葡萄糖酸鈣10ml,在3min內靜脈註入,鈣離子可能與Mg2爭奪神經細胞上的同一受體,阻止鎂離子的繼續結合,從而防止中毒現象進一步加劇.

e.硫酸鎂可使胎心率的變異性降低,應用時應監測胎心率變化.

f.鎂作為鈣的拮抗劑,影響纖維蛋白原的穩定性及血小板的穩定性,促進纖維蛋白溶解,體外試驗鎂可降低凝血酶原活力及Ⅱ,Ⅴ因子,鎂又可抑制平滑肌收縮,因此可抑制宮縮,產時應用應註意防止產後出血.

g.心肌勞損,心臟傳導阻滯者禁用硫酸鎂,以防引起嚴重的心臟抑制.

劑量及方法的選擇須根據患者病情,體重,腎功能而定,體重<60kg,一般計量不超過20g/24h,靜脈註射時硫酸鎂的濃度為5%～8%,1次註入量≤5g,緩慢註射,維持輸液時輸入速度≤2g/h,大劑量療程一般為3～5天.

按照國外推薦妊高征的新命名,分類和診療方案,硫酸鎂對先兆子癇與子癇的主要作用是防止抽搐,主要適用於:控制子癇抽搐及再抽搐;防止先兆子癇進展成子癇;防止先兆子癇臨產後抽搐,硫酸鎂治療先兆子癇與子癇的益處是肯定的,但對輕度先兆子癇預防性應用的益處尚待研究證實.

(2)抗膽堿藥物:為自主神經解痙藥可阻斷腎上腺素能α-受體,但不能阻斷β-受體,它可抑制乙酰膽堿的釋放,解除血管痙攣,並可興奮呼吸循環中樞,有鎮靜,抑制大腦皮質作用,改善腦部微循環而停止抽搐,對於頻繁抽搐,呼吸功能衰竭者,效果好,所需藥物劑量小,安全性高,副作用少,但可出現口幹,面色潮紅和心率增快等,舒張血管作用廣泛而緩和是莨菪堿類藥物的特點,解除微動脈痙攣,改善微循環,有利於組織間液回吸收,起到內輸液的作用,故用藥後尿量增加,水腫逐漸消退,蛋白尿減輕或消失,療效較單純用利尿劑者好,由於莨菪堿類藥物具有內輸液的作用,所以一般可在解痙治療同時,合並擴容治療.

常用的藥物如下:

①氫溴酸東莨菪堿(scopolaminehydrobromide):具有中樞和外周抗膽堿作用,對大腦皮質,尤其是運動中樞有明顯抑制作用,可興奮呼吸中樞,0.02～0.08mg/kg+5%葡萄糖溶液100ml靜脈滴註,10min滴完,必要時可每6小時重復一次,每次0.2～0.6mg,3次/d口服.

②氫溴酸山莨菪堿(anisodaminehydrobromide,654-2):為M-受體阻斷劑,可松弛平滑肌,解除血管痙攣,尤其是微血管痙攣,5～10mg,3次/d口服,或10mg2次/d肌內註射或稀釋後靜脈點滴.

③沙丁胺醇(salbutamolsulfate):為選擇性β2-受體激動劑,通過減少兒茶酚胺的釋放,減低交感神經的興奮性,減少腎素分泌,擴張血管,並可降低血小板聚集,改善微循環,但β2-受體興奮可激活肝和肌肉中磷酸化酶促進糖原分解,使血壓升高,糖尿病患者禁用,因藥物中可能含有β2-受體興奮作用,對伴有嚴重心血管功能不全,甲狀腺功能亢進,青光眼者禁用,口服,每次2.4～4.8mg,3次/d.

④心房鈉多肽(atrialnatriureticpolypepide,ANP,又稱心鈉素)近年來國內外均有報道應用心鈉素治療妊高征效果良好,它由心房分泌的激素,具有強大的利鈉,利尿,擴張血管和降壓作用,並能抑制腎素和醛固酮分泌,在先兆子癇患者的靜脈中給予ANP[10ng/(kgmin)]可以降低平均動脈壓,增加子宮和胎盤血流量,心鈉素對腎素-血管緊張素-醛固酮系統的作用是:

A.減少腎素分泌;

B.阻斷醛固酮分泌;

C.拮抗血管緊張素Ⅱ的縮血管反應;

D.拮抗醛固酮引起的鈉瀦留,從而起到降壓利尿的作用,張利朝等對心鈉素結構中的第5位和第23位氨基酸進行置換,制備haANP,他們用高活性心鈉素Ⅲ(haANFⅢ)治療妊高征,其劑量haANPⅢ100～300μg+5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴註,5～10μg/min,30min滴完,1次/d,連續應用1～3天.

(3)擴容治療:妊高征的主要病理變化之一是低血容量,血漿容量減少,血液濃縮,各臟器灌註量不足可影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統,使全身小動脈進一步收縮,病情加重,不少學者證實,擴容治療後心排血量增加,減少全身血管的阻力,平均動脈壓下降,血細胞比容下降,尿量增加,胎盤灌註量增加,1931年Dieckmann首先使用擴容劑治療先兆子癇取得瞭較好的效果,但也有持相反意見者,認為先兆子癇血容量減少是一種代償性反應,因小動脈痙攣使血管床容積減少,妊娠期的血容量生理性增加已超過開放血管床所需的量,血容量降低,可減輕心臟負荷,擴容治療可使心臟負荷增加,導致心力衰竭,我國自20世紀70年代起應用擴容治療,在解除血管痙攣的基礎上擴容,使臟器的灌註量增加,改善瞭胎盤功能,但擴容治療要在解痙的基礎上進行,必需有指征,否則會引起心力衰竭.

①擴容指征:血細胞比容≥35%,黏度增高,全血黏度>3.6,血漿黏度>1.6,尿比重≥1.020,中心靜脈壓<5mmHg(0.68kPa)或<7mmHg(0.93kPa).

②擴容原則:

A.在解痙基礎上擴容,使血管床容積擴大,有利於疏通微循環,尤其是改善腦循環及缺氧狀態,預防子癇及DIC的發生;

B.以提高膠體滲透壓為主,可吸收組織間液入血循環以減輕全身水腫;

C.擴容劑量應充分,人體隱性腹水每天1000ml左右,一般擴容量為1000ml,但需要根據呼吸,脈搏,血壓,尿量及肺部情況決定;

D.全身水腫嚴重或尿量不足時,可在擴容基礎上脫水,亦可將擴容劑與利尿劑同時應用,觀察尿量最後的決定處理,防止血容量過高引起心力衰竭.

③擴容禁忌證:A.心功能不全,心率快,休息時心率>100次/min;B.肺水腫或肺底可聞濕囉音;C.腎功能不全,尿量<25ml/min.

④擴容藥物的選擇:

A.膠體溶液:

a.人體白蛋白:血漿中維持膠體滲透壓的主要物質是白蛋白,重度妊高征患者總蛋白降低,尤其是白蛋白降低明顯,使白,球蛋白的比例倒置,膠體滲透壓下降,水腫嚴重,輸入人體白蛋白既能擴充血容量,又可補充能量,1g白蛋白能吸收水分12ml,25～30g可以吸收水300～600ml,常用5%～10%的溶液靜脈點滴,2～3ml/min速度滴入,每天劑量可達20g,副作用可能有發熱,蕁麻疹等.

b.全血:適用於貧血,血細胞比容<0.35者以補充凝血因子,防止出血傾向,間質性水腫者,每天用量200～400ml.

c.新鮮冷凍血漿:新鮮血漿含有各種凝血因子及蛋白質,擴容效果較好,適用於血小板減少和HELLP綜合征溶血性貧血.

d.右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐):為許多脫水葡萄糖分子的聚合物,聚合葡萄糖的分子數不同可有不同分子量的右旋糖酐,中分子(分子量75000)6%溶液吸水為15ml/g,作用僅維持4h,8h後排出一半,低分子(分子量2000)6%溶液吸水為15ml/g,使血容量增加,90min後75%從腎臟排除,且不易在腎小管重吸收而有滲透利尿作用,右旋糖酐可阻止紅細胞及血小板凝集,降低血液黏滯性,加速血液流動,改善微循環,預防DIC,但其作用時間較短,僅為2h,故需加5%葡萄糖溶液500ml,共1000ml以延長擴容時間,算作1個擴容單位,適用於重度妊高征擴容,與硫酸鎂配合組成解痙擴容治療方案,因右旋糖酐-40溶液中可能含有少量大分子右旋糖酐,在體內積蓄和阻塞腎小管或引起凝血障礙,另外,右旋糖酐分子可以吸附在紅細胞和血小板上,可能影響血型鑒定,故應註意,有過敏反應的報道,故輸液時應註意,用藥劑量500ml/d.

e.羥乙基淀粉(706代血漿):為一種半合成的多聚體,常用6%溶液,效果不如右旋糖酐,但在血循環內保留時間較長(11h),常用劑量500ml/d.

f.多種氨基酸註射液:含多種人體必需的氨基酸,含量為5g/L,常用量250～500ml/d.

B.晶體溶液:主要用於補充細胞外液,根據缺水量,電解質及酸堿平衡情況決定用藥種類.

a.平衡液:為含鈉的晶體溶液,適用於低鈉血癥,尿比重<1.008時則細胞間隙及細胞內的鈉含量過高,可交換的鈉離子下降,當輸入含鈉溶液後,促進排鈉利尿,尿量增加,可給500～1000ml/d.

b.林格乳酸鈉液:林格溶液473ml+11.2%乳酸鈉液體,糾正酸中毒同時,能回吸收水分.

c.復方乳酸鈉葡萄糖(或山梨醇)溶液:成分中含鈉130mmol/L,鉀4mmol/L,鈣3mmol/L,氯109mmol/L,乳酸根28mmol/L,後者成分中含有5%葡萄糖或山梨醇,與細胞外液的電解質組成相似,可為人體補充適當的水分和電解質,適用於血濃縮,電解質紊亂的患者,山梨醇在脫氫酶及果糖激酶作用下進行糖酵解,通過細胞膜時不依賴於胰島素,因此可以用於手術時及糖利用障礙的病人.

d.5%碳酸氫鈉溶液:用於糾正酸中毒,尤其是子癇抽搐者,1.5%濃度為等滲液,作用快,離解完全,離子化部分不斷與氫結合為碳酸,並分解為二氧化碳經肺排出,使體內鈉離子增多,氫離子下降,回吸收4倍組織液,可快速擴容,一般應用5%碳酸氫鈉100～200ml/d,提高中心靜脈壓,增加有效血循環量.

e.5%或10%葡萄糖溶液:可補充水分及葡萄糖,5%葡萄糖溶液與血清等滲,增加血容量的作用短,≥10%的糖溶液為高滲溶液,有利尿作用.

f.5%葡萄糖乳酸鈉溶液:5%葡萄糖液+11.2%乳酸鈉液體.

g.混合擴溶液:在晶體液中加入丹參註射液12～15g和(或)肝素12.5～25mg,常用於妊高征伴有血小板下降,膽固醇升高,或FDP升高疑有慢性DIC存在時,以預防DIC的進展.

⑤擴容效果:患者尿量增多,水腫減輕,血壓穩定並下降,血細胞比容,全血黏度和血漿黏度可作為有無好轉的指標.

⑥擴容時註意事項:A.註意有無擴容禁忌證;B.脈搏≥100次/min,說明心臟負荷過重,不宜擴容;C.密切註意心,肺功能變化,如有心力衰竭或肺水腫,應立即停止擴容並治療並發癥;D.擴容的原則是在解痙的基礎上擴容,在擴容的基礎上利尿.

3.降壓治療

(1)對降壓的認識:過去人們認為治療妊高征主要是解痙,降壓藥物治療不能列為常規,因為降壓藥物雖然可以使血壓下降,但也同時會降低重要臟器的灌註量,尤其是胎盤的血流量,將會導致醫源性胎兒窘迫,或胎兒宮內生長受限,目前隨著降壓藥的研究進展,人們對降壓藥的使用有瞭新的看法,1995年Beefort及1996年Kook等對硝苯地平(nifedipine,NIF)的研究,證明NIF可以改善子宮胎盤及臍動脈的血流灌註,對妊高征母兒的圍生結局有積極的治療作用,而且血壓過高可使血管內皮損傷加劇,且腦出血的發生率將會增加,一般認為當舒張壓≥110mmHg時,血管的自我調節能力消失,動脈平滑肌不能維持這種保護化的收縮,使血管無控性擴張,血流量增大,容易出現顱內出血,因此,當舒張壓100～110mmHg,收縮壓≥160mmHg時需用降壓藥物,天津醫科大學總醫院產科的經驗是血壓達到重度妊高征標準時,必須配合降壓藥物治療,有些病人舒張壓≥100mmHg就有明顯的神經系統癥狀,因此降壓藥物的應用以舒張壓接近或超過100mmHg時為標準較為安全,而且許多降壓藥物的作用機制就是解除血管痙攣,擴張小動脈,本身就是解痙藥物,近來研究認為,對輕,中度妊高征患者適當應用降壓藥物治療也是必要的,這樣可以減少重度妊高征及胎兒窘迫的發生率,有利於降低剖宮產率及孕產婦的死亡率,且對新生兒體重及Apgar評分均無明顯影響.

(2)藥物選擇:

①血管擴張劑:

A.酚妥拉明(phentolamine):為α1,α2受體阻斷劑,直接作用於血管平滑肌,有血管舒張作用,使心臟後負荷下降,心臟收縮力增強,使心排出量增加,改善心肌及子宮血流量,此藥對嗜鉻細胞瘤分泌的大量兒茶酚胺引起的血管痙攣性收縮,高血壓有特效,本藥可能有β-受體興奮作用,使心率加快,並可能出現擬膽堿樣作用,使皮膚潮紅,高血壓危象時,常用劑量為5mg靜脈用藥,在2～4min內註入時血壓下降,故對低血容量患者應註意液體量的補充,否則可發生心動過速及心絞痛,一般降壓用10～40mg酚妥拉明+5%葡萄糖液500ml中靜脈點滴,密切觀察血壓變化,根據血壓調整滴數.

B.哌唑嗪(prazosinhydrochloride):為選擇性突觸後α1受體阻斷劑,能松弛血管平滑肌,產生降壓效應,它不影響α2受體,不會引起明顯的反射性心動過速,也不增加腎素的分泌,口服吸收良好,半小時起效,1～2h血濃度達高峰,半衰期2～3h,作用可持續6～10h,適用於輕,中度妊高征,常與β受體阻斷劑或利尿劑合用,降壓效果更好,由於此藥既能擴張容量血管,降低前負荷,又能擴張阻力血管,降低後負荷,可用於治療中,重度慢性充血性心力衰竭,有些病人服藥後可出現輕度鼻塞,口幹,頭痛,嗜睡,惡心,眩暈,直立性低血壓,皮痛等現象,但一般劑量少見,開始劑量0.5～1mg,3次/d,可逐漸加量至每次12mg.

C.甲基多巴(methyldopa)(中樞性降壓藥):為中樞性降壓藥,興奮血管運動中樞的α受體,從而抑制外周交感神經,產生降壓效果,但不降低腎血流量和腎小球濾過率,多用於中,重度妊高征的治療,口服250mg,3次/d,服藥後2～3h達高峰,半衰期2h,靜脈註射後3～5h達高峰,常見副作用為乏力,嗜睡,眩暈,口幹,鼻塞,直立性低血壓,藥疹,關節痛,精神抑鬱,常見於開始用藥初2～3天,繼續用藥後可緩解,副作用加重時應停藥,長期大量用藥可發生肝功能異常及溶血,因此有活動性肝病者禁用,甲基多巴可以通過胎盤,故中期妊娠連續用藥可影響胎兒,有報告新生兒頭徑偏小,可能影響腦的發育.

D.硝酸甘油(nitroglycerin):為速效動脈擴張劑,30～40g/min即可使血管擴張,直接松弛血管平滑肌,特別是小血管平滑肌,使周圍血管擴張,外周阻力下降,回心血量減少,心肌耗氧量減少,心排血量降低,心臟負荷減輕,此藥起效快,2～5min即發揮作用,維持約30min,藥物的半衰期很短,用藥後有時出現頭脹,心跳加快,因降壓時間短暫,且動物實驗有氰化物中毒反應,故臨床應用慎重,常用劑量為硝酸甘油10～15mg+5%葡萄糖溶液500ml,起始時6～7滴/min,以後根據血壓情況調整滴數.

E.硝普鈉(sodiumnitroprusside):屬一氧化氮供體,重度妊高征時,由於血管內皮的損傷,一氧化氮的產生受到影響,而一氧化氮可以擴張血管,阻滯血小板的聚集,硝普鈉為速效血管擴張劑,直接作用於血管平滑肌,能擴張阻力血管(小動脈)和容量血管(小靜脈),減輕心臟前後負荷,硝普鈉降壓明顯,顯效快,給藥後5min立即顯效,但維持時間短,停藥後作用維持2～15min,影響子宮胎盤血流灌註,且因硝普鈉與紅細胞和(或)組織細胞內硫基結合後可釋放氰化物,後者能與細胞色素C結合,並抑制細胞的有氧代謝,動物實驗表明,硝普鈉可通過胎盤影響胎兒,故慎用,多用於治療高血壓危象伴充血性心力衰竭患者,常用劑量50～100mg+5%葡萄糖溶液500ml,按0.5～8μg/(kgmin)靜脈滴註,開始每分鐘6滴,以後根據血壓調整滴數,直到出現滿意的血壓為止,可出現惡心,嘔吐,精神不安,頭痛,畏食,皮癢,出冷汗,發熱,肌肉痙攣;可出現低血壓,滴註速度故應緩慢,且嚴密監測血壓變化,肝腎功能不全者慎用,24h內最大劑量不可超過100mg,且必須避光,可用錫紙遮蓋,產前應用不可超過24h,以避免胎兒中毒.

F.地巴唑(dibazolum):對血管平滑肌有直接松弛作用,使外周阻力降低,血壓下降,其作用較溫和,適用於輕,中度妊高征患者,副作用偶有出汗,頭痛及熱感,常用劑量每次10～20mg,3次/d.

G.冬眠合劑:常用冬眠合劑1號(M1)包括氯丙嗪(冬眠靈)50mg,異丙嗪50mg,哌替啶100mg,混合成6ml液體,1次用量2～3ml,肌內或靜脈註射,也可溶於5%葡萄糖液內,靜脈點滴,其主要作用是能解除血管痙攣,改善微循環;降壓作用迅速,而且可降低機體新陳代謝的速度,提高組織對缺氧的耐受力,並能使大腦皮質和自主神經系統有廣泛的抑制作用,從而減輕機體對不良刺激反應,有利於控制子癇抽搐,但哌替定對呼吸中樞有抑制作用,且其代謝產物的毒性較高,半衰期較長,因此產前用藥,藥物經過胎盤快,對新生兒發生呼吸抑制;氯丙嗪又可抑制ATP酶系統,影響細胞的鈉汞功能,有時可導致低血鉀.

H.拉貝洛爾(柳胺芐心定):為水楊酸氨衍生物,是α和β-腎上腺素受體阻斷劑,可選擇性的阻斷α1受體,對β受體阻斷劑沒有選擇性,低劑量時β受體阻斷占優勢,大劑量時α-受體阻斷出現降壓效果,對高血壓的治療效果優於單用β受體阻斷劑且無反射性心動過速及心肌耗氧量增加的缺陷,可減輕尿蛋白的發生率,減少胎兒和新生兒並發癥,靜脈給藥後1～2min開始有作用,10min可達最大值,持續6～16h,高血壓危象時每次可給20～50mg,3～6h後可繼續用藥,靜脈註射時應在5min內緩慢推註,亦可靜脈點滴,按1～2mg/kg+5%葡萄糖液200～500ml,以2mg/min滴入,密切註意血壓變化,靜脈給藥可致新生兒低血壓,心動過速,低血糖等,故在荷蘭禁用靜脈給藥,德國已不再使用.

I.肼屈嗪(肼苯達嗪):為α-受體阻斷劑,具有中等強度的降壓作用,直接作用於動脈血管的平滑肌,其特點是舒張壓下降較顯著,擴張外周血管使周圍阻力下降,心排出量增加,增加腎及子宮胎盤血灌註量,多用於舒張壓較高的病人,不良反應為偶有心率加快,頭痛,惡心,嘔吐,血壓驟降,因此出現副作用時會影響子宮胎盤的血灌註量,導致胎兒窘迫,此外,肼屈嗪顯效較慢,峰值不穩定等,自1998年後,許多國傢都不再使用,常用25～40mg加5%葡萄糖液500ml靜脈滴註.

②鈣通道阻斷劑(calciumantagonist):是一類能選擇性的減少慢通道的Ca2內流,因而幹擾瞭細胞內Ca2的濃度而影響細胞功能的藥物.

細胞內的Ca2對細胞有極重要的生理功能,它是重要的細胞內第二信使,調節許多細胞反應和活動,參與神經遞質釋放,肌肉收縮,腺體分泌,血小板激活等,特別是對心血管系統的功能起到重要作用,鈣拮抗劑可以阻滯Ca2進入細胞內,降低細胞內Ca2濃度,從而抑制瞭Ca2調節細胞的功能,故主要可使心血管方面產生影響,其中較重要的為對心臟的負性肌力和對血管平滑肌的舒張作用.

A.硝苯地平(心痛定):抑制Ca2內流,松弛血管平滑肌,擴張冠狀動脈,增加冠脈血流量,提高心肌對缺血的耐受性,通過調節細胞內鈣水平,擴張周圍小動脈,降低外圍血管阻力,從而使血壓下降,尤其對腦動脈的擴張更為明顯,口服吸收快,半衰期1.5～2h,舌下含服5min內,口服於20min內開始降壓,降壓作用維持數小時.

該藥在擴張小動脈的同時還有排鈉利尿作用,腎血流量和腎小球濾過率增加,不良反應較輕,可有面部潮紅,竇性心動過速,個別有口幹,頭痛等,常用劑量每次20～40mg,3次/d,最大劑量為每天240mg,硝苯地平單獨使用較為安全,如果和硫酸鎂聯合用藥,則因兩者都作用於鈣離子通道,而容易導致較為嚴重的低血壓,重者可致孕婦死亡,如果和β受體阻斷劑合用則容易出現心力衰竭.

B.氨氯地平(絡活喜):作用與硝苯地平相似,主要阻斷心肌和血管平滑肌細胞外鈣離子進入細胞內,使心肌與血管平滑肌細胞內缺鈣不能收縮,對血管平滑肌的選擇性更強,可舒張冠狀血管和全身血管,增加冠狀動脈血流量,擴張小動脈,降低心臟後負荷,產生作用緩慢,但持續時間較長,口服後,吸收快,服藥後6～12h達高峰,半衰期為35～50h,生物利用度高(52%～88%)大部分經肝臟代謝,動物實驗未發現對妊娠動物有任何有關生殖方面的毒性作用,常用量開始時5mg,1次/d,以後根據病情增加劑量,最大劑量為10mg/d.

③血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑卡托普利(captopril,開搏通):抑制血管緊張素轉換酶活性,阻滯血管緊張素Ⅰ轉換成血管緊張素Ⅱ,使血管緊張素Ⅱ水平降低,舒張小動脈,減少醛固酮的生成,減輕水,鈉瀦留,降低血壓並減輕心臟前負荷和後負荷,口服起效迅速,經1h達最高血濃度,半衰期約4h,作用維持6～8h,增加劑量可延長作用時間,但不增加降壓效應,副作用有皮疹,瘙癢,個別有蛋白尿或中性粒細胞減少,停藥後可消失,腎功能不全者慎用,由於該藥可通過胎盤,可以引起胎兒低血壓而導致腎血流減少,腎功能受損致尿少,羊水過少,甚至胎兒畸形,故使用時應特別謹慎,或孕期不用,常用劑量口服1次25～50mg,1天75～150mg,開始時可1次12.5mg,以後根據病情漸增至50mg.

4.鎮靜治療妊高征,除瞭解痙,擴容,降壓之外,還需要配合使用適當的鎮靜劑,則對控制病情有良好的效果,臨床常用鎮靜劑有以下幾種:

(1)地西泮(安定,苯二氮卓):具有抗焦慮,鎮靜,催眠,抗驚厥和肌肉松弛等作用,因此常用於控制子癇抽搐,小劑量時有明顯的抗焦慮作用,鎮靜效果好,口服時吸收迅速,30～90min血濃度達峰值;肌內註射效果差,靜脈註射發揮作用快,常用劑量為10mg,在緩慢的註射過程中即可發揮作用,也可用地西泮10～15mg+5%葡萄糖液20～30ml,靜脈推註能迅速控制抽搐,中度妊高征可用地西泮口服2.5～5mg,3次/d,地西泮可經胎盤進入到胎兒體內,引起新生兒張力低,體溫低和吸收抑制,新生兒吸吮能力變弱,或出現呼吸暫停,此作用可持續數天,故新生兒禁用此藥.

(2)嗎啡(morphine):為阿片受體激動劑,具有強大的鎮痛及鎮靜作用,子癇抽搐時皮下註射10～15mg可以控制抽搐,此藥對呼吸有抑制作用,連續應用有成癮性.

(3)哌替啶(杜冷丁):為阿片受體激動劑,具有鎮痛及鎮靜作用,鎮痛作用相當於嗎啡的1/10～1/8,一般常用劑量每次50～100mg,皮下或肌內註射,成癮性較嗎啡輕,有時出現惡心,嘔吐,頭暈等.

5.利尿血容量減少是妊高征患者的主要病理變化之一,因此不能常規應用利尿藥物治療妊高征,一般出現下列情況時需用利尿劑.

(1)應用利尿劑的適應證:

①血容量過高,心臟負荷過重,或已發生心力衰竭.

②肺水腫,腦水腫或全身水腫.

③在擴容治療過程中可能出現的輸入液體過多.

(2)常用利尿劑:

①呋塞米(furosemide,速尿):主要作用於髓襻升支髓質部對Cl-和Na+的重吸收,使髓質滲透壓降低,管腔內滲透壓增大,遠曲小管尿鈉增多,促進鉀-鈉離子交換,排鉀而利尿,因此應用此藥時須同時補鉀,對腦水腫,無尿或少尿的病人療效顯著,與洋地黃類藥物並用,對於控制妊高征引起的心力衰竭有很好的療效,口服30～60min發揮作用,1～2h達高峰,維持4～6h,靜脈註射5min起效,維持2～3h,常用劑量口服20～40mg,3次/d,肌內或靜脈註射每次20～40mg,副作用少,偶見惡心,嘔吐和皮疹等.

②甘露醇(mannitol):為滲透性利尿劑,經腎小球濾過,幾乎不被腎小管再吸收,在腎小管保持足夠的水分以維持其滲透壓,導致水和電解質經腎臟排出體外,產生脫水及利尿作用,靜脈給藥後血漿滲透壓升高,可使組織脫水,降低顱內壓,主要用於腦水腫,不用於肺水腫,但腦出血,充血性心力衰竭,進行性腎功能衰竭者禁用,常用劑量20%甘露醇250ml靜脈滴註,滴速10ml/min,30min內滴完,否則利尿效果差,其副作用除可能有一過性頭痛,眩暈和視蒙,註射時藥物外滲可引起組織壞死之外,尚有快速滴入造成的醫源性心力衰竭.

③利尿合劑數種藥物配伍應用,常用的有2種:

A.普魯卡因1g+氨茶堿註射液0.25～0.5g+咖啡因0.25g+維生素C1～3g+10%～25%葡萄糖液250～500ml靜脈點滴.

B.呋噻米60～100mg+酚妥拉明5～10mg+多巴胺10～20mg+10%葡萄糖液250～500ml,靜脈慢滴,多用於急性肺水腫.

6.並發癥的處理

(1)子癇治療:子癇是妊高征的最嚴重階段,治療原則應以控制抽搐,鎮靜,解痙,降壓,利尿,降低顱內壓,消除腦水腫,糾正酸中毒及血液濃縮,一般給予以下處理.

①控制抽搐:地西泮10～20mg,靜脈緩慢註射.

②解除痙攣:25%硫酸鎂4～5g+5%葡萄糖20ml靜脈緩註,繼之以1～2g/h的速度靜脈滴註,維持血藥濃度.

③控制血壓:硝酸甘油10～15mg+5%葡萄糖500ml靜脈滴註,以6～8滴,分根據血壓適當調整滴數,直到血壓控制到滿意為止.

④保持呼吸道通常,持續吸氧,避免損傷.

⑤病室應避光,減少噪聲,安靜,並有專人護理.

⑥應用廣譜抗生素,以預防感染,特別是肺感染.

⑦如出現心力衰竭,可以靜脈註射利尿劑+強心藥,如呋塞米40mg+毛花苷C(西地蘭)0.2～0.4mg+5%葡萄糖液20ml.

⑧產前子癇發生抽搐後常誘發宮縮,可能有些產前子癇實際上就是產時子癇,既先有宮縮刺激,而後發生抽搐,若患者已臨產,且宮縮規律,無產科合並癥,而抽搐後很快清醒,血壓容易控制病情較輕的子癇,產程進展順利,可等待陰道分娩,宮口開全後行低位產鉗助娩;有的子癇患者孕齡較小,抽搐後終止妊娠,早產兒不能成活,而子癇病情又較輕,無其他重要臟器並發癥且妊高征的癥狀很快得到控制,可在嚴密觀察下等待胎兒成熟,或促進胎兒肺成熟後結束妊娠;對病情較重,可能合並有中樞神經系統並發癥,應在積極控制抽搐後及早終止妊娠,過去主張病情穩定後6～24h引產或剖宮產,近年來的臨床經驗發現在等待病情穩定過程中可能再次抽搐,因此認為控制抽搐2h後可立即行剖宮產結束分娩;子癇持續狀態時,可在止抽的同時行剖宮產.

(2)腦血管病的處理:

①脫水,減輕腦水腫常用20%甘露醇250ml,30min快速靜脈點滴,根據病情必要時4～8h1次,可以酌情給予呋塞米,地塞米松,脫水利尿過程中應密切註意電解質平衡.

②保持呼吸道通暢,抗感染,保護腦細胞,可用能量合劑或給予頭部置冰帽,降低腦細胞代謝.

③控制抽搐:可以給地西泮10mg靜脈註入或水合氯醛30ml肛內給藥.

④降血壓:降壓藥物可以選用酚妥拉明,甲基多巴,拉貝洛爾等靜脈滴入,以免血壓過高或波動過大,容易繼續出血,降壓時,血壓下降幅度不宜太大.

⑤止血:並發腦出血時,可選用酚磺乙胺(止血敏),立止血等藥物止血.

⑥手術治療:根據病情與腦系科醫師共同商討,是否手術治療,以及手術時間等.

⑦產科處理:腦部並發癥多為急性發作,病情危重,故妊高征並發腦血管意外,無論是腦梗死或腦出血,一經確診,應在緊急處理後迅速剖宮產終止妊娠,麻醉方法以連續硬膜外麻醉為首選,可減輕母體血流動力學變化.

(3)妊高征性的心臟病的處理:妊高征性心臟病的處理原則是在早期診斷的基礎上,擴血管降壓,強心,利尿,鎮靜及適時終止妊娠.

①擴張血管:主要是擴張小動脈,減輕心臟負荷,糾正低排高阻,提高血氧分壓,同時避免子宮胎盤血流的降低,首選酚妥拉明5mg+5%葡萄糖液40ml緩慢靜脈推入,繼以酚妥拉明20～60mg+5%葡萄糖液500ml,以0.04～0.1mg/min速度輸入,根據血壓情況調整輸液滴數,硝酸甘油,硝普鈉都有較好的擴張血管作用,可用舌下含服或靜脈滴註法.

②控制心力衰竭:應用血管擴張劑的同時需用強心藥物,一般首選快速作用的洋地黃制劑,迅速洋地黃化,以改善心肌狀況,可用毛花苷C(西地蘭)0.4mg+50%葡萄糖液20ml靜脈緩推,2～4h後可再重復使用0.2～0.4mg,總量達1mg/24h的時候,病情多可控制.

③利尿:強心的同時,給予利尿劑,以求快速利尿,減輕心臟負擔,有利於控制心力衰竭,常用利尿劑為呋塞米(速尿)40mg+5%葡萄糖液20ml靜脈推入,必要時,可加大劑量重復使用,應用時註意尿量,並防止水電解質平衡紊亂.

④鎮靜:保證充分的休息,減輕心肌耗氧,必要時可給嗎啡10mg皮下註射或肌內註射,嗎啡可擴張周圍血管,減輕心臟負擔,有利於消除肺水腫,且可消除患者恐懼不安,可給面罩吸氧.

⑤終止妊娠:重度妊高征並發心臟病心力衰竭最有效的治療方法是終止妊娠,胎兒接近成熟或已到預產期,一般在心力衰竭控制24～48h後結束妊娠,如果孕齡較小,心力衰竭控制較快,一般情況較好,可在嚴密觀察下等待胎兒成熟,但嚴防再次發生心力衰竭,分娩方式以剖宮產為宜,手術以硬膜外麻醉為妥,有利於減輕心臟前後負荷及控制心力衰竭,麻醉不宜太深,必要時可加用局麻,胎兒娩出後立即給予鎮靜,鎮痛藥,手術應輕巧,快捷,輸液速度不宜過快,過多,根據肺部情況及尿量決定輸液量,一般限制在1000ml之內,手術後應用廣譜抗生素以預防感染.

(4)妊高征肺水腫的處理以解痙,控制心力衰竭為主,常用酚妥拉明擴張血管,也可用硝酸甘油舌下含服1～2min起效,5min達高峰,作用維持30min或硝酸甘油10～15mg+5%葡萄糖液500ml靜脈滴入,根據病情調整滴數,控制心力衰竭同上述妊娠合並心臟病.

(5)HELLP綜合征的處理:及時診斷與治療HELLP綜合征直接關系到母兒的結局,治療方案應根據孕周及母兒情況決定.

①積極治療妊高征.

②抗血小板凝集,可用小劑量阿司匹林50～100mg/d,雙嘧達莫(潘生丁)50～100mg/d.

③皮質激素:可以促進血小板生成,增加毛細血管抵抗力,降低血管壁通透性,減少出血及滲出,並可抵抗自身免疫抗體作用,減少沉積物,疏通微循環,此外還可以促胎肺成熟,常用劑量地塞米松10mg靜脈註射,1～2次/d,連續2～3天.

④血漿置換:移去血液內已損害的凝血因子及非特異性因子,炎性介質,淋巴因子等,補充血漿因子,有利於血漿凝集功能恢復,改善病情.

7.產科處理輕度妊高征患者在密切監護下,一般均能安全度過妊娠期,致足月分娩,但重度妊高征者,多在妊娠32周左右病情加重,若持續妊娠,對母嬰均有較高的危險,而一旦胎兒,胎盤娩出,病情將會迅速好轉,因此,應在適當時機,采用適宜的方式終止妊娠,有研究觀察32周的重度先兆子癇患者,新生兒體重明顯大於早期幹涉組,且新生兒發病少,死亡率低,需MICU監護時間短,對嬰兒有利,但孕婦發病率明顯增多;而病情加重時,早期及時幹涉,產婦病情得到及時控制,但嬰兒不成熟,並發癥增多,死亡率較高,故應在計劃終止妊娠前應用腎上腺皮質激素治療,48h後娩出,有利於胎兒肺成熟,臨床經驗瞭解妊高征的胎兒肺成熟相對較早,<34周的胎肺多已成熟,可能與妊高征患者促使胎兒應激反應較多,刺激胎兒腎上腺皮質激素分泌增加有關.

(1)終止妊娠指征:

①重度妊高征伴有重要臟器損傷,或在慢性心血管性疾病的基礎上合並重度妊高征者,經積極治療48～72h不見明顯好轉者,不論孕周大小均應及時終止妊娠.

②妊娠足月的中,重度妊高征者.

③妊娠>34孕周,重度妊高征病情惡化,或經緊急處理好轉;或雖然病情已穩定,但血壓升高時間較長,或尿蛋白增多,胎盤功能減退者.

④子癇抽搐控制2h後.

⑤子癇雖經積極治療,但仍不能控制抽搐者.

(2)終止妊娠方式:根據病情,孕周,宮頸成熟情況及產科其他指征決定分娩方式.

①引產:無產科手術指征,病情穩定,胎位正常,頭盆關系相稱,宮頸成熟,胎盤功能良好,可以從陰道試產,宮頸條件較差,Bishop評分<6分引產成功機會小,若胎齡小或胎兒發育不良不能成活者,可用水囊引產,Bishop評分≥6分者,可給予縮宮素靜脈點滴或人工破膜引產,但在引產過程中,病情可能惡化或出現其他指征時,應隨時改變分娩方式.

②剖宮產或剖宮取胎:病情危重或胎兒窘迫,或引產失敗,均應立即剖宮產結束分娩.

③麻醉問題:妊高征患者手術麻醉既要考慮產婦安全,又要照顧到胎兒的安全,目前大多數學者認為以硬膜外麻醉最為理想,麻醉可使血壓下降,防止和控制抽搐,手術區域鎮痛及肌肉松弛效果均佳,減少因手術刺激引起的兒茶酚胺分泌,增加胎盤絨毛間的血流量,不影響子宮收縮,因此不影響嬰兒呼吸,術後合並癥比腰麻少,其缺點是技術操作較復雜,血壓易下降,應註意嚴防穿刺針誤入蛛網膜下腔,否則藥量增大而引起死亡,麻醉後應將患者體位向左側傾斜15o,防止血流動力學的改變,胎兒娩出後應立即給予鎮靜藥物,以防發生產生子癇,註意產時,產後出血,及時給予縮宮素.

(二)預後

妊娠期高血壓疾病患者的預後,就其死亡率而言,根據周冰華(1993)資料指出上海市1981～1990年10年,共分娩1770103次,孕產婦死亡456例,其中因妊娠期高血壓疾病死亡者42例,居上海市孕產婦死亡原因的第4位,妊娠期高血壓疾病死亡專率為2.37/10萬,其死亡的主要原因是腦血管病和心力衰竭,兩者共占42例中的66.67%,但根據全國孕產婦死亡監測資料分析(1989)結果提示妊娠期高血壓疾病死亡率為7.5/10萬,居孕產婦死亡原因順位的第2位,死於腦血管病者,其MAP為17.0kPa(127.5mmHg),而和國外提出的MAP≥18.7kPa(140mmHg)相差較多,所以認為在我國孕產婦特別是妊娠期高血壓疾病者,如MAP≥17.0kPa,即應警惕腦血管病發生的可能,另外,在死亡孕產婦中,普遍存在硫酸鎂用藥劑量不足和未及時終止妊娠,也有個別孕產婦使硫酸鎂用藥時間過長(長達44天)滴速過快導致死亡,所以,合理用藥,適時終止妊娠及提高產科門診質量,做到早診斷,早治療,提高孕產婦自我保健能力等都對孕產婦患有妊娠期高血壓疾病的預後有很大幫助,另在產科工作中切記“三性,一戒"即掌握主動性,原則性,靈活性,戒盲目性,對減少妊娠期高血壓疾病並發癥的發生,降低孕產婦及圍生兒死亡有積極作用.

關於妊娠期高血壓疾病是否致產後血壓持續不能恢復或腎臟持久性損害,至今尚無統一意見,絕大多數患者均在產後不久血壓恢復至正常,如超過12周不恢復,即為慢性高血壓,有人認為妊娠期高血壓疾病可引起機體不可逆的病理過程,可導致高血壓,蛋白尿等,另有人認為妊娠期高血壓疾病患者在產後仍存在高血壓與原有隱性高血壓或傢族性高血壓史有關,先兆子癇與子癇所造成的損害是可逆的,美國高血壓研究工作組的資料顯示先兆子癇的患者在再次妊娠時有血壓升高的傾向,Chesley對150名子癇患者進行40年的隨訪,1/3在再次妊娠時血壓升高,這部分患者易致慢性高血壓,而2/3的婦女再次妊娠時血壓正常,並且患高血壓病的幾率降低.

妊娠高血壓綜合征飲食

妊娠期高血壓疾病的發生與遺傳、營養狀態、營養攝取量等因素均有關系,目前比較一致的觀點認為與某些營養素的不足和過多,以及運動量過少均有關系.肥胖者妊娠期高血壓疾病的發病率更高,應引起足夠的重視.孕後期熱能攝入過多,每周體重增長過快都是妊娠期高血壓疾病的危險因素,因此孕婦攝入熱能應以每周增重0.5Kg為宜.

重度子癇前期的孕婦因尿中蛋白丟失過多,常有低蛋白血癥,應攝入高優質蛋白以彌補其不足.對於膳食脂肪應減少動物脂肪的攝入,飽和脂肪酸的供熱能應低於10%.

鈉鹽在防治高血壓中發揮非常重要的作用,每天食入過多的鈉,周圍血管阻力增大,導致血壓上升.因此妊娠期高血壓疾病婦女應控制鈉鹽的攝入,每天限制在3-5g以內.同時也要避免所有含鹽量高的食品如濃肉汁、調味汁、方便面的湯料末;所有的醃制品、薰幹制品、咸菜、醬菜;罐頭制品的肉、魚、蔬菜等;外賣油炸食品如比薩餅、薯條等;香腸、火腿等熟食.醬油也不能攝入過多,6ml醬油約等於1g鹽的量.如果已經習慣瞭較咸的口味,可用部分含鉀鹽代替含鈉鹽,能夠在一定程度上改善少鹽烹調的口味.還可以用蔥、薑、蒜等調味品制出多種風味的食品來滿足食欲.

根據調查,妊娠期高血壓疾病孕婦血清鋅的含量較低,膳食供給充足的鋅能夠增強身體的免疫力.補充維生素C和維生素E能夠抑制血中脂質過氧化作用,降低妊娠期高血壓疾病的反應.

應進三高一低飲食,即高蛋白、高鈣、高鉀及低鈉飲食,每日蛋白攝入量為100克,食鹽控制量每日應5克以下.有助於預防妊娠期高血壓疾病.因此,孕婦應多吃魚、肉、蛋、奶及新鮮蔬菜,補充鐵和鈣劑,少食過咸食物.加強孕期營養及休息.減少脂肪過多的攝入,加強妊娠中、晚期營養,尤其是蛋白質、多種維生素、葉酸、鐵劑的補充,因為母體營養缺乏、低蛋白血癥或嚴重貧血者,其妊娠期高血壓疾病發生率增高.

(以上資料僅供參考,詳細情況詢問醫生)

妊娠高血壓綜合征並發癥

1.腦血管疾病(cerebralvasculardisease)是各種病因使腦血管發生病變引起腦部疾病的總稱,臨床上分為急性和慢性兩種,急性最多見,又可稱為腦血管意外,卒中或中風,包括出血性的腦出血及蛛網膜下腔出血;缺血性的腦血栓形成,腦栓塞及短暫性腦缺血發作等,妊高征引起的腦血管意外在臨床上並不多見,但很危重,死亡率甚高,重度妊高征是圍生期死亡的重要原因之一,慢性腦血管病發病隱襲,與妊高征關系不大.

孕期由於血容量及心排血量增加,周圍循環,內分泌及代謝的改變,使腦實質及腦表面毛細血管增多及擴張,毛細血管床擴大,通透性顯著升高,液體通過量較非孕期增高,孕婦腦血管病變較非孕婦明顯升高,但是腦血流的灌註量通過自主調節,使顱內血壓維持在一定水平,妊高征時全身小動脈痙攣,使血管內皮損傷,血小板凝聚,使腦部血流受阻,血管壁的營養與循環受到不同程度的影響,組織缺氧,使血管壁擴張,通透性增加,首先發生腦水腫,顱內壓升高,血管舒縮功能異常加劇,血管自身調節功能失常,最後導致腦出血,腦血管病包括腦動脈系統和腦靜脈系統疾病,但以腦動脈系統疾病為主,由於腦動脈供血特點與其他部位不同,腦底部動脈環與前後,左右部位的動脈互相溝通,使進入腦內血流比較穩定,但腦表面動脈吻合支多,深部動脈的吻合支少,腦出血多發生在深部,腦部靜脈分為深淺2組,淺組有大腦上,中靜脈及下靜脈,這些靜脈匯集大腦半球的靜脈血液流入上矢狀竇,妊高征患者的血液處於高凝狀態,血流淤滯,易形成腦血栓,最常見的為上矢狀竇栓塞.

(1)高血壓腦病:是指血壓驟然急劇升高到引起全面性腦功能障礙,常以劇烈頭痛,煩躁不安起病,隨之出現惡心嘔吐,眼花,黑蒙,癥狀與血壓升高並行加重,可能有某些肢體無力表現,但無偏癱,腰穿可有顱內壓升高,但無出血現象,CT檢查,可見腦水腫,腦室變小,但腦部結構及位置正常.

子癇抽搐:腦缺血缺氧加重時,可以發生全身肌肉痙攣,先為面部肌肉出現小的收縮,然後頭扭向一側,眼球固定,頭向後仰,牙關緊閉,手緊握,雙臂屈伸,全身肌肉痙攣,呼吸暫停,面色青紫,抽搐持續1min左右,強度逐漸減弱,全身松弛,呼吸深而帶鼾聲,患者呈昏迷狀態,輕抽搐者可很快蘇醒,嚴重抽搐或頻繁發作者,往往陷入深度昏迷.

子癇多發生於妊娠晚期或臨產前,稱為產前子癇,有人將產前子癇又分為2類,在妊娠28周前發生稱為早期子癇,預後差;臨產前發生的稱為產前子癇,預後較好,產時子癇指發生在臨產發動後,或分娩過程中,因子癇抽搐可能誘發宮縮導致臨產,所以產前子癇與產時子癇有時重疊存在,胎盤娩出後24h內發生的抽搐,稱為產後子癇.

(2)腦出血:當血壓突然升高,收縮壓>180mmHg時,腦血流量升高,血壓自動調節喪失,有其舒張壓持續升高,則可發生腦出血,腦實質出血,根據累及部位及出血量不同而有不同癥狀及體征,常在發病前數小時或數天頭痛,眩暈或昏厥,運動或感覺障礙等,當血壓明顯波動或突然升高時,迅速進入昏迷狀態,並伴有嘔吐,大,小便失禁,呼吸深沉,鼾聲大,瞳孔縮小或不等大,四肢癱瘓或偏癱.

2.妊高征性心臟病是在妊高征基礎上發生的以心臟損害為特征的急性左心衰竭的綜合征.

妊高征時,全身小動脈痙攣,周圍阻力增高,左心負荷明顯增大,冠狀動脈痙攣使心肌缺血,心肌間質水腫,心肌收縮力減弱,妊高征患者的血容量降低,並伴有心臟前負荷及心搏出量降低和左心室後負荷升高,形成低排高阻型的血流動力學改變,而發生心力衰竭,此外,醫源性擴容不當尤其是輸入多量的膠體,晶體溶液時可引起急性心力衰竭.

3.肺水腫(pulmonaryedema)是肺血管內的液體滲出到肺間質,肺泡腔和細支氣管內,使肺血管外的液體量增加的一種病理狀態,當血管內外靜水壓或膠體蛋白滲透壓差發生明顯變化,血管內皮通透性明顯增高,血漿膠體滲透壓下降或淋巴引流受到損傷時,均有可能發生肺水腫,妊高征時外周血管阻力增加,左心排血量下降,影響肺循環,造成肺淤血;妊高征常伴有貧血及低蛋白血癥,使血漿膠體滲透壓降低,誘發肺水腫,不適當的擴容也可造成肺水腫,表現為呼吸困難,發紺,胸悶,不能平臥,咳白色.

4.血小板減少綜合征(hemolysiselevatedliver-enzymeslowplatelets,HELLP)即為溶血,肝酶升高,此綜合征在妊高征中發生率為10%左右,孕產婦死亡率約為4.5%,圍生兒死亡率為9.4%～60%,關於此病癥是妊高征的一種表現或是一種並發癥,還是妊高征的另一種類型,文獻報道不一,Goedlin認為HELLP是妊高征的一種類型,將水腫,蛋白尿,高血壓定為Ⅰ型,HELLP綜合征為Ⅱ型,腎病綜合征為Ⅲ型,其他文獻則認為HELLP綜合征是妊高征並發癥之一.

5.急性腎功能衰竭妊高征並發急性腎功能衰竭在臨床上並不多見,我國1993年報告妊娠期急性腎功能衰竭約為0.04%,而先兆子癇及子癇患者急性腎功能衰竭發病率分別為0.91%和11.3%,重度妊高征並發胎盤早剝,產後出血是導致急性腎功能衰竭的重要原因.

6.視力障礙子癇前期患者中視網膜損害致暫時性視力喪失者為1%～3%,子癇抽搐後,40%患者有視網膜血栓形成,多有視力障礙,如視物模糊,盲點,少數發生全盲,視網膜脫離發生率1%～5%.