膽囊結石

膽囊結石

膽囊結石百科

膽囊結石主要見於成人,女性多於男性,40歲後發病率隨年齡增長而增高.結石為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石和黑色膽色素結石.

膽囊結石

膽囊結石病因

發病年齡(20%):

大多的流行病學研究表明,膽囊結石的發病率隨著年齡的增長而增加,本病在兒童期少見,其發生可能與溶血或先天性膽道疾病有關,一項調查表明,年齡在40～69歲的5年發病率是低年齡組的4倍,高發與低發的分界線為40歲,各國的報道雖有一定差異,但發病的高峰年齡都在40～50歲這一年齡段.

發病性別差異(15%):

近年來超聲診斷研究結果男女發病之比約為1∶2,性別比例的差異主要體現在膽固醇結石發病方面,膽囊的膽色素結石發病率無明顯性別差異,女性膽固醇結石高發可能與雌激素降低膽流,增加膽汁中膽固醇分泌,降低總膽汁酸量和活性,以及黃體酮影響膽囊動力,使膽汁淤滯有關.

發病與肥胖的關系(10%):

臨床和流行病學研究顯示,肥胖是膽囊膽固醇結石發病的一個重要危險因素,肥胖人發病率為正常體重人群的3倍,肥胖人更易患膽囊結石的原因在於其體內的膽固醇合成量絕對增加,或者比較膽汁酸和磷脂相對增加,使膽固醇過飽和.

發病與生育的關系(7%):

妊娠可促進膽囊結石的形成,並且妊娠次數與膽囊結石的發病率呈正相關,這種觀點已經臨床和流行病學研究所證明,妊娠易發生結石的原因有:①孕期的雌激素增加使膽汁成分發生變化,可增加膽汁中膽固醇的飽和度,②妊娠期的膽囊排空滯緩,B超顯示,孕婦空腹時,膽囊體積增大,收縮後殘留體積增大,膽囊收縮速率減小,③孕期和產後的體重變化也影響膽汁成分,改變瞭膽汁酸的腸肝循環,促進瞭膽固醇結晶的形成.

發病的地區差異 (5%):

不同國傢和地區發病率存在一定差別,西歐,北美和澳大利亞人膽石病患病率高,而非洲的許多地方膽石病罕見;我國以北京,上海,西北和華北地區膽囊結石發病率較高,國傢和地區間的膽石類型亦不同,在瑞典,德國等國傢以膽固醇結石為主,而英國則碳酸鈣結石比其他國傢發病率高.

發病與飲食因素(10%):

飲食習慣是影響膽石形成的主要因素,進食精制食物,高膽固醇食物者膽囊結石的發病率明顯增高,因為精制碳水化合物增加膽汁膽固醇飽和度,我國隨著生活水平提高,膽囊結石發病已占膽石病的主要地位,且以膽固醇結石為主.

發病與遺傳因素 膽囊結石發病在種族之間的差異亦提示遺傳因素是膽石病的發病機制之一,凡有印第安族基因的人群,其膽石發病率就高,以單卵雙胎為對象的研究證明,膽石癥患者的親屬中發生膽石的危險性亦高,而膽石病傢族內的發病率,其發病年齡亦提前,故支持膽石病可能具有遺傳傾向.

其他因素 膽囊結石的發病亦與肝硬化,糖尿病,高脂血癥,胃腸外營養,手術創傷和應用某些藥物有關,如肝硬化患者膽石病的發病率為無肝硬化的3倍,而糖尿病患者膽石病的發病率是無糖尿病患者的2倍.

膽囊結石成分主要以膽固醇為主,而膽囊結石的形成原因至今尚未完全清楚,目前考慮與脂類代謝,成核時間,膽囊運動功能,細菌基因片段等多種因素密切相關.

發病機制

1.膽囊結石的發病機制

膽囊結石的形成機制由於結石的類型不同,形成機制亦不盡相同.

在膽囊結石中,約70%～80%為膽固醇性結石,對其確切的形成機制至今尚未清楚,但目前大多數研究者認為可能與下列因素有關.

(1)膽汁中膽固醇過飽和形成“成石性膽汁":“成石性膽汁"是1968年Smiall和Admirand首先提出,他們應用物理,化學的互相平衡理論,將膽鹽,卵磷脂和膽固醇三者的關系用一等邊三角形表示,並通過模擬膽汁實驗,在這個等邊三角形內找到瞭膽汁膽固醇以“微膠粒"形式溶解的區域,在此區域內,膽汁中的“微膠粒"不足以使膽固醇全部溶解,膽汁呈過飽和狀態,從而析出膽固醇結晶,即所謂“成石性膽汁"的區域,但近年來研究表明:多數正常人膽囊膽汁為過飽和,而且肝膽汁的過飽和程度遠比膽囊膽汁高,但並不形成膽固醇結石,並提出膽固醇過飽和指數並不能區分正常人和膽固醇結石患者的膽汁瞭,近年研究也提出“成石性膽汁必須同時具備兩個條件":①膽汁中膽固醇過飽和;②膽汁中成核因子異常,而造成膽汁膽固醇過飽和常由於膽汁酸鹽分泌正常而膽固醇分泌過多,或由於膽固醇分泌正常而膽汁酸鹽分泌過少所致.

(2)促成核因子的存在:近年研究發現,在新鮮肝膽汁和膽囊膽汁中有50～100nm大小的顆粒結構,在不同的膽汁標本中這些顆粒大小基本相同,而這種顆粒要比混合的“微膠粒"的直徑大10～20倍,並且已證實這些顆粒是單層的脂質“泡"結構,而且測出“泡"的主要成分為膽固醇和卵磷脂,不含膽汁酸鹽,證實瞭膽汁中“泡"是另一種膽固醇溶解轉運的形式.

正常人的膽囊膽汁超速離心後,2h後形成的“泡"數目較多,大小相等,散佈均勻,這種狀態可以持續穩定達168h之久,以後才發生“泡"的聚集融合和形成膽固醇單水結晶,而在膽固醇結石患者的膽囊膽汁經超速離心後的第2小時就開始發生聚集和融合,第4～6小時就可見到聚集和融合的多層“泡"結構,在第8小時即可找到典型的膽固醇單水結晶.

在膽固醇低程度的過飽和情況下由其他非脂類成分的固相物質引發溶解狀態下的膽固醇自行析出形成結晶,在其形成過程中受成核因子的影響,按成核因子對成核的影響常分為兩種,一種是抗成核因子,可延緩成核過程的發生;另一種是促成核因子,可促進成核過程的發生.

在正常情況下,膽囊膽汁中存在促/抗成核因子,並且兩種因子力量相對平衡,在膽固醇結石的情況下,促成核的力量增加,使促/抗成核力量平衡破壞,則迅速發生成核過程,研究已證明:膽固醇結石患者中的膽囊膽汁中的糖蛋白組分有明顯縮短人工模擬膽汁的成核時間的作用,同時還發現膽囊黏蛋白和鈣也有明顯的促進成核作用,是膽汁中重要的促成核因子.

(3)膽囊功能的異常:

①膽囊黏膜功能異常,正常情況下,膽囊黏膜可吸收水,電解質和有機物,同時分泌黏液,而在膽固醇結石最初的膽囊黏膜主要表現為:A.黏膜對水,電解質的吸收增加,從而提高瞭膽固醇的“微膠粒"溶解度,同時減少瞭磷脂膽固醇“泡"的穩定性,從而促使膽固醇成核;B.膽固醇結石的核心常含有鈣,正常膽囊黏膜能吸收50%的膽汁鈣,從而降低膽汁遊離鈣的濃度,而且膽囊黏膜還分泌氫離子以酸化膽汁,增加遊離鈣的溶解度,當黏膜吸收和分泌功能改變,可使膽汁中鈣過飽和,產生鈣鹽沉淀;C.膽囊黏膜分泌過量的黏蛋白.

②膽囊收縮功能異常,膽囊收縮功能減弱增加瞭膽汁在膽囊內滯留時間,就提供瞭形成膽固醇單水結晶的機會,在完全胃腸外營養的患者,膽囊,糖尿病患者,妊娠和使用生長抑素者其結石的形成均與膽囊排空減弱有關.

③膽汁淤積和膽泥形成,由於膽囊收縮和排空膽汁的運動減弱,其結果使膽汁淤積在膽囊內膽固醇“泡"轉化為膽固醇單水結晶,與膽紅素鈣離子黏蛋白組成膽泥,多數膽泥會消失,約15%膽泥繼續發展為膽石.

2.膽色素結石的形成機制

膽色素結石的特點是以“膽紅素鈣"為主要成分,其膽固醇含量低於膽紅素含量,在膽囊中的膽色素結石又按其臨床特點分為兩類,即黑色膽色素結石和棕色膽色素結石.

(1)黑色膽色素結石的特點和形成機制:

①患者無反復發作的膽道感染史,膽汁培養無菌,發生在無感染的膽囊中.

②結石體積小,質地堅硬,結石外表和剖面呈黑色而有光澤,外形不規則.

③其膽汁中的“膽紅素鈣"過飽和與細菌性β-G活性增強無關.

④溶血性貧血患者中黑色膽色素結石的發病率高於正常人.

⑤糖蛋白和其他蛋白質在黑色膽色素結石中的含量高於棕色膽色素結石中的含量.

⑥慢性酒精中毒可誘發黑色膽色素結石的形成.

(2)棕色膽色素結石的形成機制:反復的膽道感染是棕色膽色素結石形成的必不可少的原因,感染膽汁中的細菌包括厭氧菌和需氧菌,可產生β-G和磷脂酶A1,β-G使結合的膽紅素水解為非結合性膽紅素,其與膽汁中鈣結合形成“膽紅素鈣",從而導致“膽紅素鈣"過飽和而沉淀,磷脂酶A1使磷脂水解,釋放出溶血性磷脂和遊離脂肪酸,後者可使脂肪酸鈣過飽和而沉淀.

另外,膽道感染還可使膽道黏膜分泌大量糖蛋白,糖蛋白可把各種沉淀凝聚在一起形成結石的基質.

“膽紅素鈣"是高分子聚合物,它幾乎不溶於各種溶劑,而且由於在膽石中與糖蛋白結合在一起,使直接灌註溶石成為治療的難題.

3.膽囊結石的分類

根據我國對膽石標本分析結果表明,膽囊結石中膽固醇結石占70%,23.8%為膽色素結石,其他為混合性結石.

目前常將膽結石的類似成分和膽石剖面和表面觀察進行分類.

按結石主要成分臨床上常分為:①純膽固醇結石;②純膽紅素結石;③混合性結石(膽固醇-膽紅素混合或膽紅素鈣-膽固醇混合);④少見的結石,主要由脂肪酸,脂肪酸膽紅素,多糖類,蛋白質等組成.

Trotman,Soloway等分別於1974,1997年提出一個比較簡單,實用的分類法,即是簡單地將其分為膽固醇結石和色素結石,膽固醇結石為淡棕色,單個或多個,結石剖面可見放射狀,分層狀及結晶狀的外表,色素結石為棕黑色,形狀依所在的解剖部位而定,剖面為無定形結構,本分類法比較實用,但未免過於簡單,因為絕大多數的膽結石都是混合性的.

傅培彬等根據結石的表面及剖面觀察,將結石分為8類:

①放射狀石:灰白透明,剖面呈放射柱狀,由結晶組成,核心多為少量色素顆粒團狀,

②放射年輪狀石:多為棕黃色,切面有放射狀,同時又有多個同心圓的深棕色的年輪紋,

③巖層狀石:淡黃或灰白,呈致密光滑的疊層狀,各層間夾有膽紅素顆粒或黑色物質,

④鑄型無定形石:深棕,結石形態根據所在解剖部位而定,切面無定形結構,

⑤沙層狀石:剖面呈松弛的同心圓層次,為大小相仿的膽紅素顆粒組成,各層間有白色顆粒分隔,

⑥泥沙狀石:棕色,易碎,小塊或泥沙狀,皆為膽紅素顆粒疏松集聚,

⑦黑色結石:見於膽囊內,直徑約0.5cm,黑色,有光澤,硬,切面如柏油狀,

⑧復合結構石:上述兩種結構合並而成,如核心部為放射狀石,周圍為巖層狀結構.

膽囊結石有時是慢性膽囊炎的後續病變,但更多的時候則是先形成瞭膽囊結石,然後才繼發急,慢性膽囊炎,由於結石對膽囊黏膜之刺激,不僅可引起膽囊的慢性炎癥,而當結石一旦嵌頓在膽囊頸部或膽囊管中後,還可以因膽汁不能排出而引起繼發感染,導致膽囊的急性炎癥,進而發生膽囊蓄膿,膽囊穿孔等並發癥,偶爾由於膽石對膽囊黏膜的長期刺激,還可能導致膽囊癌.

膽囊結石

膽囊結石癥狀

膽囊結石有哪些表現及如何診斷?

約60%的膽囊結石病人無明顯臨床表現,於查體或行上腹部其他手術而被發現,當結石嵌頓引起膽囊管梗阻時,常表現為右上腹脹悶不適,類似胃炎癥狀,但服用治療胃炎藥物無效,病人多厭油膩食物;有的病人於夜間臥床變換體位時,結石堵塞於膽囊管處暫時梗阻而發生右上腹和上腹疼痛,因此部分膽囊結石病人常有夜間腹痛.

膽囊結石病臨床癥狀常不典型,有急性發作病史的膽囊結石,一般根據臨床癥狀體征不難做出診斷;但若無急性發作史,診斷則主要依靠輔助檢查,診斷要點如下:

1.反復發作急性膽囊炎,慢性膽囊炎,膽囊積液或膽絞痛,而皮膚黏膜無黃染或黃疸輕.

2.反復多年發作膽囊炎而無黃疸,此次發作伴有黃疸,應考慮膽囊結石伴繼發性膽總管結石.

3.超聲發現膽囊內有結石,膽囊腫大,積液,壁增厚或萎縮;口服膽囊造影證實膽囊內結石,超聲診斷正確率可達95%以上.

4.Mirizzi綜合征部分病人的膽囊管和肝總管並行一段後再匯入膽總管,如有膽囊頸或膽囊管的結石嵌頓,膽總管可因結石壓迫及炎癥水腫造成部分梗阻或狹窄,因而導致反復發作的膽管炎,病人有右上腹疼痛,發熱及黃疸,超聲及剖腹探查可確定診斷.

膽囊結石

膽囊結石檢查

膽囊結石應該做哪些檢查?

單純膽囊結石一般不出現黃疸及肝功能障礙,故有關黃疸及肝功能的實驗室檢查多無陽性檢查結果.

影像學檢查是當前賴以確診膽囊結石病的主要手段,超聲常是第一線的檢查手段,可以發現膽囊內結石,膽囊壁增厚,膽囊缺乏收縮,結果常是準確可靠的,其他的檢查方法則往往根據超聲檢查結果而確定是否進一步采用.

在X線平片上,約20%的膽囊結石因含鈣量高,可呈陽性影像,由於結石陽性率低,肝膽區的X線平片已不作為臨床診斷要求,但X線平片可顯示腫大的膽囊及炎性腫塊的軟組織影以及在氣性膽囊炎時可見膽囊內及膽囊周圍的氣體影,  此外,一些間接的X線征象,往往有助於急性膽囊炎的診斷:①膽囊下方小腸的擴張,充氣等反射性腸淤積癥;②膽囊區軟組織陰影增大;③腹膜的刺激征象,如右側的腹膜脂肪線模糊或消失,右側膈肌抬高;④右側胸膜反應性積液或右下肺葉盤狀肺不張等.

當膽囊管通暢,膽囊的濃縮功能尚好時,口服法膽囊造影可顯示膽囊內結石的負影,準確率可達95%.

若膽囊管通暢,靜脈法膽囊造影可顯示膽囊內的結石負影.

CT圖像上可見膽囊壁厚,囊內有結石和膽汁沉積物,口服膽囊造影劑CT掃描檢查,可增加對結石的分辨力.

膽囊結石預防

膽囊結石應該如何預防?

1.膽石病預防的提出和概念膽結石流行病學調查表明,我國膽石類型在大城市和農村富裕地區已經轉向膽固醇結石,盡管外科手術能有效治療膽囊結石病,又有新發展的腹腔鏡手術和許多非手術方法供膽石病治療作選擇,然而膽石病仍然是醫學和社會上的大問題,膽囊結石病癥狀反復發作,有並發急性膽囊炎,膽囊積膿,胰腺炎,膽囊癌的危險;手術治療有可能損傷膽道;膽石病還有一定的死亡率,美國為治療膽石病每年要花費50億美元的醫療費用(表1),我國12億人口按5%計算有6000萬患者等待治療,且每年還不斷有新的膽囊結石患者出現,因此解決膽囊結石病的惟一方法是預防.

1987年,在美國召開瞭首次世界性預防膽石病會議,提出瞭膽石病三級預防概念,即初級預防,防止膽石形成;二級預防,防止無癥狀膽石轉化為癥狀膽石;三級預防,防止非手術療法後膽石復發,最近,Hofmann再次強調瞭膽囊結石的初級預防和二級預防,上海第二醫科大學瑞金醫院提出四級預防膽固醇膽石病,即預防膽石形成;預防出現膽石癥狀;預防治療後復發和預防膽石並發癥,強調重點是初級預防,並針對初級預防進行瞭一系列預測膽石病高危人群的研究.

2.膽石病的初級預防

(1)普遍預防:膽石初級預防的目的是防止膽石形成,瑞金醫院用倉鼠的飲食調節實驗證明,飲食改變和膽石形成,誘發膽石的類型(膽固醇結石或膽色素結石)以及膽石溶解有關,膽石的發生既有遺傳因素又有環境因素,前者較難改變,而後者則能夠調整,膽固醇結石病危險因素的研究也證實瞭這一點:熱量和脂肪攝入高,膽石病發病率增加;攝入少則膽石發病減少,根據流行病學和成石機制研究,推薦下列預防措施.

①預防膽固醇過飽和膽汁:肥胖者體內膽固醇過多,膽汁排出多,另一方面,肥胖患者應用種種方法減重,消耗體內脂肪組織,其中的膽固醇便排入膽汁,也增加膽汁膽固醇量,因此避免肥胖有積極意義.

②增加攝入鈣和纖維素:DCA增加膽汁膽固醇分泌,抑制膽汁酸合成限速酶的活性,誘導成核加快,上海第二醫科大學瑞金醫院分析400多例膽石患者,發現血清DCA含量明顯大於正常人,鈣和纖維素高的食物可以降低DCA,預防膽石形成.

③減少攝入飽和脂肪酸:動物實驗證明,食物中飽和脂肪酸的減少不但可降低膽汁膽固醇含量,還使膽汁成核活性降低.

④定期進餐和增加運動:最近在動物模型中每天用脂類和蛋白質混合物或外源性縮膽囊肽(CCK)刺激膽囊排空,預防膽汁淤滯,明顯減少瞭膽石發生,推薦按時進餐,避免兩餐間歇過長,減少膽汁酸腸肝循環的阻斷時間,當肝臟分泌膽汁酸時,膽汁泡中膽固醇/磷脂的比值降低,建議三餐之後在臨睡前增加一次小餐,縮短一夜的空腹時間,經常排空膽囊,不但促使膽汁酸的循環,還減少膽汁在膽囊中的停留時間,這種飲食方式可能增加瞭熱卡的攝入,有導致肥胖的危險,因此要增加體力活動,促使能量消耗.

(2)高危人群的預防:除瞭對一般人群進行初級預防以外,還要選擇性地對部分即將形成膽石的高危人群進行重點預防,膽石高危人群是指具有形成膽石危險因素的人,流行病學指出,年齡增加,女性,多產婦,有印第安遺傳基因的人種,高脂血癥等都是危險因素,上海第二醫科大學瑞金醫院經過以動物,膽石病住院病人以及自然人群為對象的膽石病高危因素預測研究,表明除瞭年齡,肥胖,高脂血癥的特征以外,高危因素還包括血清DCA增加,膽囊收縮減弱,膽囊壁增厚,在所有這些因素中,膽囊形態和功能改變的預測意義最明顯,對高危人群的膽石預防,不但需要上述的飲食調節和增加體力活動,還要有計劃地給予藥物,糾正早期病理變化,熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)是目前最為有效的降低膽汁膽固醇飽和度的藥物,長期服用的費用昂貴,還有可能增加空腹膽囊體積和降低膽囊張力的不利面,臨床應用時要註意,對膽囊收縮功能差的可給予CCK等促進膽囊收縮的藥物.

3.膽石病的二級預防膽石病二級預防就是防止無癥狀的膽石病轉化為有癥狀膽石病,近20年建立和完善瞭多種膽石非手術療法,如口服溶石,碎石,口服溶石,灌註溶石和碎石灌註溶石聯合療法等,可以去除膽石達到預防目的,在選擇治療方法時,除考慮療效外,還要考慮選用安全,並發癥少的方法,其次要進一步研究無癥狀膽石自然史,瞭解轉化為癥狀性膽石的比例和臨床特征,以及對膽石出現癥狀的危險性和非手術治療或手術治療出現並發癥的風險比,以建立更完善的治療無癥狀膽石,實現二級預防的方案.

4.膽石病的三級預防非手術治療膽結石在保留有功能膽囊的情況下,存在著膽石復發的問題,因此三級預防的內容是采用初級預防方案,糾正患者體內導致膽石形成的病理基礎,避免膽石復發,醫生和病人都要認識到非手術治療後有可能膽石復發,註意定期復查,同時調節飲食類型,避免肥胖,加強身體鍛煉,一旦發現膽石前期改變,即膽囊內膽泥形成,就早期予以治療,可望收到很好的效果.

5.膽石病的四級預防膽石病的四級預防是治療癥狀性膽囊結石,預防膽石並發癥,膽石發展到癥狀性膽石階段時,逆轉到無癥狀性膽石的可能性極小,而且有發生急性膽囊炎,繼發膽管結石,急性胰腺炎和膽囊癌等並發癥的危險,預防方法是膽囊切除術.

膽囊結石四級預防的對象,從高危人群到癥狀性膽石;采用的方法是調整飲食,改變生活方式,非手術和手術治療,膽石病研究的最終目的是將膽囊結石患者從治療對象轉變為預防對象,隨著膽石病流行病學的發展,膽石預防的內容將會日益豐富和完善.