膽囊結石治療
一、膽囊結石手術治療:
近年出現許多對膽囊結石病的非手術治療方法,有的曾風行一時,但最終未能通過實踐的檢驗.如口服藥物溶石治療、接觸性溶石治療、體外震波碎石等.一些介入性治療旨在取除結石而保存膽囊,如經皮膽鏡超聲碎石、取石,小切口膽囊切開取石等,因保留瞭形成結石的溫床――病理膽囊,存在結石復發率高的弊端.所謂小切口膽囊切除術須建立一系列的精細的工作程序,才能收到較好的效果,而不隻是單純將切口做得小一些.經過多年實踐的檢驗,外科手術治療仍是當今治療癥狀性膽囊結石的首選方法.微創手術是當前外科學發展的趨勢,腹腔鏡膽囊切除術符合當前發展的趨勢.
1.膽囊結石開腹手術適應證
(1)膽囊結石伴急性膽囊炎,發病72h以內,有明確手術指征(化膿性、壞疽性、梗阻性).
(2)慢性膽囊炎反復發作,經非手術治療無效,超聲提示膽囊壁增厚者.
(3)有癥狀的膽囊結石,尤其是易造成嵌頓的小結石.
(4)膽囊萎縮已無功能.
(5)膽囊內、外瘺,特別是膽囊造口術後的黏液性瘺管.
(6)糖尿病病人的膽囊結石.
2.膽囊結石開腹手術禁忌證
(1)不能用膽囊病變解釋的右上腹部慢性疼痛,超聲和膽囊造影未發現膽囊異常.
(2)梗阻性黃疸病因未明確前不應盲目切除膽囊.
(3)嚴重心、肺、肝、腎功能不全或有其他嚴重內科疾病不能耐受膽囊切除者.
3.註意事項:
對符合以下情況的急性膽囊炎病人可以先用非手術治療,待急性期過後施行擇期手術.
(1)初次發作癥狀較輕的年輕患者.
(2)保守治療後病情迅速緩解者.
(3)臨床癥狀不夠典型者.
(4)發病已3天以上,無緊急手術指征、保守治療癥狀減輕者.
4.常用的手術方式有開腹膽囊切除手術和腹腔鏡膽囊切除術.傳統的開腹手術分順行性切除和逆行性切除兩種.如遇膽囊三角解剖異常或炎癥、水腫、嚴重粘連不易分離時,亦可采用順逆結合的方法切除膽囊.
(1)順行性膽囊切除:
①顯露和處理膽囊管:沿肝十二指腸韌帶外緣剪開膽囊頸部左側的腹膜,仔細分離出膽囊管,距膽總管0.5cm處鉗夾切斷膽囊管結紮.
②處理膽囊動脈:解剖膽囊三角,找到膽囊動脈,註意其與肝右動脈的關系,證實其分佈至膽囊後,在靠近膽囊一側鉗夾、切斷並結紮,近端雙重結紮.如能清楚辨認局部解剖關系,可先於膽囊三角區將膽囊動脈結紮切斷後,再處理膽囊管.這樣手術野幹凈、出血少,可放心牽拉膽囊管,使扭曲盤旋狀的膽囊管伸直,容易認清和膽總管的關系.如膽囊動脈沒有被切斷、結紮,在牽拉膽囊時,很可能撕破或拉斷膽囊動脈,引起大出血.
③剝除膽囊:在膽囊兩側與肝面交界的漿膜下,距離肝臟邊緣1～1.5cm處,切開膽囊漿膜,如近期有過急性炎癥,即可用手指或紗佈球沿切開的漿膜下疏松間隙進行分離.如膽囊壁增厚、與周圍組織粘連不易剝離時,可在膽囊漿膜下註入少量無菌生理鹽水或0.25%普魯卡因,再進行分離.分離膽囊時,可從膽囊底部和膽囊頸部兩端向中間會合,切除膽囊.如果膽囊和肝臟間有交通血管和迷走小膽管時,應予結紮、切斷,以免術後出血或形成膽瘺.
④處理肝臟:剝除膽囊後,膽囊窩的少量滲血可用熱鹽水紗佈墊壓迫3～5min止血.活動性出血點應結紮或縫紮止血.止血後,將膽囊窩兩側漿膜用絲線做間斷縫合,以防滲血或粘連.但若膽囊窩較寬、漿膜較少時,也不一定做縫合.
(2)逆行膽囊切除術:
①切開膽囊底部漿膜:用卵圓鉗夾住膽囊底部做牽引,在膽囊周邊距肝界1cm處的漿膜下註入少量生理鹽水,使漿膜水腫浮起,在該處切開漿膜.
②分離膽囊:由膽囊底部開始,在膽囊的漿膜下間隙分離膽囊至體部.分離時的結紮、切斷都必須緊靠膽囊壁進行.遇粘連緊密、分離困難,可切開膽囊底,用左手食指伸入膽囊內做引導,在膽囊壁外周進行銳性分離.
③顯露、結紮膽囊動脈:當分離達膽囊頸部時,在其內上方找到膽囊動脈,在貼近膽囊壁處將動脈鉗夾、切斷、結紮,近端雙重結紮.
④分離、結紮膽囊管:將膽囊頸部夾住向外牽引,分離覆蓋的漿膜,找到膽囊管,分離追蹤到與膽總管的交界處.看清二者的關系,在距膽總管0.5cm處鉗夾、切斷後,切除膽囊.膽囊管殘端用中號絲線結紮後加縫紮.
(3)腹腔鏡膽囊切除術:
腹腔鏡膽囊切除術現已成為一種成熟的外科技術,並以創傷小、病人痛苦少、恢復快為特點,為廣大病人所接受.1992年中華醫學會外科學會膽道外科學組調查瞭全國3986例腹腔鏡膽囊切除手術,手術並發癥比開腹手術略高,故應嚴格掌握手術的適應證、禁忌證,並加強技術訓練.
①適應證:
A.有癥狀的膽囊結石.B.有癥狀的慢性膽囊炎.C.直徑>3cm的膽囊結石.D.充滿型膽囊結石.E.有癥狀的和有手術指征的膽囊隆起性病變.F.急性膽囊炎經過治療後癥狀緩解有手術指征者.G.估計病人對手術的耐受良好者.
②禁忌證:
A.相對禁忌證有:a.結石性膽囊炎急性發作期.b.慢性萎縮性結石性膽囊炎.c.繼發性膽總管結石.d.有上腹部手術史.e.體態肥胖.f.腹外疝.
B.絕對禁忌證:a.伴有嚴重並發癥的急性膽囊炎,如膽囊積膿、壞疽、穿孔等.b.膽石性急性胰腺炎.c.伴有急性膽管炎.d.原發性膽總管結石及肝內膽管結石.e.梗阻性黃疸.f.膽囊癌.g.膽囊隆起性病變疑為癌變.h.肝硬化門靜脈高壓癥.i.中、後期妊娠.j.腹腔感染、腹膜炎.其他尚有慢性萎縮性膽囊炎,膽囊小於4.5cm×1.5cm,壁厚>0.5cm(超聲測量).伴有出血性疾病、凝血功能障礙.重要臟器功能不全,難以耐受手術、麻醉,以及安放有心臟起搏器者(禁用電凝、電切).全身情況差不宜手術或病人已高齡,無膽囊切除的強有力指征,膈疝.
腹腔鏡手術的適應證范圍隨著技術的發展不斷擴大.某些原來是手術相對禁忌證的疾病也不斷被嘗試用腹腔鏡來完成.如繼發膽總管結石已部分能用腹腔鏡手術來解決.在取得必要的經驗之後,將有更多的疾病可用腹腔鏡手術治療.
③手術步驟:
A.制造氣腹:沿臍窩下緣做弧形切口,約10mm長,若下腹有過手術,可在臍上緣以避開原手術瘢痕,切開皮膚.術者與第一助手各持佈巾鉗從臍窩兩側把腹壁提起.術者以右手拇指、食指挾持氣腹針(Veress針),腕部用力,垂直或略斜向盆腔刺入腹腔.在穿刺過程中針頭突破筋膜和腹膜時有兩次突破感;判別針尖是否已進入腹腔.可接上抽有生理鹽水的註射器,當針尖在腹腔內時呈負壓.接上氣腹機,若充氣壓力顯示不超過1.73kPa,表明氣腹針在腹腔內.開始充氣時不應過快,采用低流量充氣,1～2L/min.同時觀察氣腹機上的腹腔內壓力,充氣時壓力應不超過1.73kPa,過高說明氣腹針的位置不正確或麻醉過淺及肌肉不夠松弛,要做適當調整.當腹部開始隆起和肝濁音界消失時,可改為高流量自動充氣,直至達到預定值(1.73～2.00kPa),此時充氣3～4L,病人腹部完全隆起,可以開始手術操作.
在臍部氣腹針處用巾鉗將腹壁提起,用10mm套管針穿刺,第1次穿刺帶有一定的“盲目性",是腹腔鏡中較危險的一個步驟,要格外小心.將套管針緩慢地轉動,用力均勻地進針,進入腹腔時有一個突然阻力消失的感覺,打開封閉的氣閥有氣體逸出,此即穿刺成功.連接氣腹機保持腹腔內恒定壓力.然後將腹腔鏡放入,在腹腔鏡的監視下進行各點的穿刺.一般在劍突下2cm穿刺,放入10mm套管以備放電凝鉤、施夾器等器械;在右鎖骨中線肋緣下2cm或腹直肌外緣和腋前線肋緣下2cm各用5mm的套管針穿刺,以放入沖洗器和膽囊固定抓鉗.這時人工氣腹和準備工作已完成.
由於制造氣腹和第1次套管針穿刺可誤傷腹腔內的大血管和腸管,且術中不易發現.近來不少人改為在臍部開一小口,找到腹膜,直接把套管針放入腹腔充氣.
氣腹制造成功後,開始手術操作.手術的分工各醫院有不同的習慣,解放軍總醫院由術者掌握膽囊固定抓鉗和電凝鉤,負責手術的全部操作;第一助手掌握沖洗器負責沖洗吸引及協助手術野的暴露;第二助手掌握腹腔鏡使手術野始終顯示在電視屏幕的中央.
B.解剖Calot三角區:用抓鉗抓住膽囊頸部或Hartmann囊,向右上方牽引.最好將膽囊管牽引與膽總管垂直,以便明顯區分兩者,但註意不能把膽總管牽引成角.用電凝鉤把膽囊管上的漿膜切開,鈍性分離膽囊管及膽囊動脈,分清膽總管和肝總管.因該處離膽總管較近,盡量少用電凝,以免誤傷膽總管.用電凝鉤上下遊離膽囊管.並看清膽囊管和膽總管的關系.在盡量靠近膽囊頸的地方上鈦夾,兩個鈦夾之間應有足夠的距離,鈦夾距離膽總管至少應有0.5cm.在兩鈦夾之間用剪刀剪開,不能用電切或電凝以防熱傳導而損傷膽總管.而後在其後方找到膽囊動脈,並置鈦夾剪斷.切斷膽囊動脈後不能用力牽拉,以免拉斷膽囊動脈,並註意膽囊的後支血管.仔細剝離膽囊,電凝或上鈦夾止血.
C.切除膽囊:夾住膽囊頸向上牽引,沿著膽囊壁小心剝離,助手應協助牽拉使膽囊和肝床有一定的張力.將膽囊完整地剝下,放在肝右上方.肝床用電凝止血,用生理鹽水仔細沖洗,檢查有無出血和膽漏(在肝門處置一紗佈塊,取出後檢查有無膽汁染色).吸盡腹腔內積水後將腹腔鏡轉換到劍突下套管中,讓出臍部切口,以便下一步從結構比較松弛、容易擴張的臍部切口取出大於1cm的含結石的膽囊,如果結石較小也可以從劍突下的戳孔取出.
D.取出膽囊:從臍部的套管中將有齒爪鉗送入腹腔,在監視下抓住膽囊管的殘端,將膽囊慢慢地拖入套管鞘內,連同套管鞘一起拔出.在抓膽囊時要註意將膽囊放在肝上,以避免鋒利的鉗齒誤傷腸管.如果結石較大或膽囊張力高,切不可用力拔出,以免膽囊破裂,結石和膽汁漏入腹腔.這時可用血管鉗將切口撐大後取出,也可用擴張器把該切口擴張至2.0cm,如果結石太大可將該切口延長.如有膽汁漏至腹腔,應用濕紗佈從臍部切口進入將膽汁吸凈.結石太大不能從切口中取出時也可以先把膽囊打開,用吸引器吸幹膽囊內的膽汁,鉗碎結石後一一取出,如果發現有結石落入腹腔中要予取盡.
檢查腹腔內無積血和液體後拔出腹腔鏡,打開套管的閥門排出腹腔內的二氧化碳氣體,然後拔出套管.在放置10mm套管的切口用細線做筋膜層縫合1～2針,將各切口用無菌膠膜閉合.
④術中註意要點:
A.制造氣腹時的註意事項:對肥胖病人進行腹壁穿刺時,兩次的突破感不明顯,為證實針尖確實在腹腔內,可將抽有鹽水的註射器接上氣腹針,若見註射器內的鹽水隨著重力自然地流進腹腔,說明此時穿刺針已進入腹腔.在充氣時要始終註視氣體流量計,在4L/min時壓力不應超過1.73kPa,充氣時腹部均勻地隆起,肝濁音界消失.
氣腹建立後,為瞭進一步證實臍部有無腸管粘連,可做Palmer抽吸試驗:將抽有生理鹽水的10ml註射器接上18號針頭,經臍部穿入腹腔,此時腹腔內的二氧化碳氣體將註射器的鹽水往外推,進入針管的僅為氣體,提示此處無腸管,若抽出血液或抽不出液體說明局部有粘連,若抽出腸液則提示有腸管粘連.
B.高頻電刀使用註意事項:在腹腔鏡臟器損傷中電刀誤傷膽總管和腸管是最多見的,應引起註意.
腹腔鏡器械如電凝鉤等的絕緣層應完整,有損壞時要及時更換;術前準備要充分,要進行灌腸以消除腸脹氣;采用低壓高頻電凝,在200V時是安全的,在切割時不應產生電離火花;對於腸管的損傷,術者往往當時未能發現,所以操作過程中電凝器械應始終置於監視畫面中;術者在使用電凝鉤時,用力應保持向上(腹壁),以防電凝鉤反彈灼傷周圍的器官.
C.解剖Calot三角:主要是防止膽管損傷.膽管的行走異常是常見的,所以要特別小心.在解剖時不能使用電凝以防損傷膽總管,最好隻用電凝鉤或分離鉗細心地解剖,在Calot三角粘連很嚴重或充血水腫明顯,膽總管分辨不清時,應明智地轉為開腹手術.
D.處理膽囊管:膽瘺發生原因之一是膽囊管處理不妥,膽囊管較短或膽囊管較粗,鈦夾夾閉不全,常使膽囊管處理發生困難.遇見較短的膽囊管時,盡量把膽總管側的鈦夾夾好,把膽囊側開放,吸盡膽汁.膽囊斷端應留有足夠長度,以防鈦夾滑脫.在遇見較粗膽囊管時先用絲線結紮,然後再上鈦夾.現在已有大號鈦夾對較粗的膽囊管效果較好.
E.術中膽管造影:膽道術中造影的方法有多種,解放軍總醫院的方法是在膽囊造影時,先鉗閉膽囊側的膽囊管,然後在膽囊管上剪一個小口,插管的開口用固定鉗夾緊,註射造影劑拍片,在操作的過程中應用腹腔鏡監視.現已有造影專用鉗,使用非常方便.
F.取出膽囊:臍部套管孔的腹肌是比較薄弱的,容易用止血鉗分開.在膽囊結石較大時,先將膽囊頸提出腹壁外,打開膽囊把膽汁吸盡,用取石鉗從膽囊中取出結石.若結石較大,可先在膽囊內鉗碎再取出.取出後要沾幹積血和切口中的膽汁.切不可在切口不夠大的情況下用力拔出,致使膽囊破裂結石落入腹腔.如有結石落入腹腔內應如數取出,否則殘留結石會造成腹腔感染和粘連.
G.腹腔鏡膽囊切除術是一種有危險性的手術.應錄下手術的全過程,以便在有手術並發癥時尋找原因.
⑤主要並發癥:
A.膽管損傷:膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除手術最常見、最嚴重的並發癥之一.膽管損傷和膽汁漏發生率約10%.應引起足夠重視.主要因Calot三角解剖不清而誤傷,特別是對常見的膽總管或膽囊管的變異缺乏警惕.在分離膽囊管時不慎將膽管熱損傷,術中沒有膽汁外漏,術後熱損傷區域組織壞死脫落亦可引起膽汁漏.另外,膽囊床往往有較大的迷走膽管,術中電凝不能完全凝固,亦可形成膽漏.膽管損傷的主要表現為劇烈的上腹疼痛、高熱和黃疸.有典型表現者一般在術後得到及時處理;但少數患者僅表現為腹脹、食欲缺乏和低熱並進行性加重,對這種病人要密切觀察,有在術後數月發現腹腔內膽汁存積的報道.判斷有無膽汁外漏主要靠超聲或CT檢查,然後在超聲或CT引導下細針穿刺或用放射性核素肝膽造影加以證實.
B.血管損傷:一類為制造氣腹和放套管針時,針尖損傷腹主動脈、髂動脈或腸系膜血管引起的大出血,屢有因套管針穿刺引起死亡的報道.因此在氣腹成功後,腹腔鏡應將全腹窺視一遍以防遺漏血管損傷;另一類是肝門解剖不清或因膽囊動脈出血誤鉗夾右肝動脈或肝固有動脈,也有在解剖時將門靜脈損傷的報道.曾有一例誤夾肝動脈而引起右肝壞死的報道.
C.腸損傷:腸損傷多為電凝的誤傷,主要是電凝鉤沒有置於電視監視畫面而不被發現,術後出現腹痛、腹脹、發熱,引起嚴重的腹膜炎,其病死率較高.
D.術後腹腔內出血:術後腹腔內出血也是腹腔鏡手術嚴重並發癥之一,損傷的部位主要是膽囊附近的血管,如肝動脈、門靜脈等及臍周穿刺時損傷腹主動脈或腔靜脈.表現為失血性休克,腹部隆起,周圍循環衰竭.應立即開腹手術止血.
E.皮下氣腫:皮下氣腫的原因,一是在制造氣腹時,氣腹針沒有穿透腹壁,高壓的二氧化碳進入皮下;二是因皮膚切口小,套管針嵌得很緊而腹膜的戳孔較松弛,手術中二氧化碳氣體漏進腹壁皮下層.術後檢查可以發現腹部皮下捻發音,一般不用特殊處理.
F.其他:如切口疝,切口感染以及腹腔膿腫等.
二、其他特殊療法:
膽囊結石病的非手術治療,包括溶石、排石、體外沖擊波碎石和內鏡取石.前3種為非侵襲性的,後1種為侵襲性的.臨床實踐表明,膽囊結石病的病變位於膽囊,單純利用上述非手術療法,對部分患者可暫時去除結石,但不能治愈膽囊本身的病變,遠期膽結石復發是不可避免的,故在選用膽囊結石病的非手術治療時應慎重.
(1)溶石治療:目前,溶石治療的主要藥物是鵝去氧膽酸(鵝脫氧膽酸)及熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸).鵝去氧膽酸(鵝脫氧膽酸)(chenodeoxycholicacid,CDCA)是由牛膽汁加工提取而得,其結構與人肝臟生理合成者相同.以膠囊制劑口服,每天250～1000mg,吸收率達80%～90%.吸收後轉運至肝臟,在肝臟與甘氨酸和牛黃酸結合,隨膽汁分泌至膽道.鵝去氧膽酸的作用機制可以歸納為4點:①通過抑制肝臟HMG-COA(hepatichydroxymethylglutaryl,coenzymeA)限制膽固醇的生物合成;②減少腸道膽固醇的吸收;③降低7α-羥化酶(7α-hydroxylase)活性,以抑制內源性膽酸的生物合成,同時減少膽固醇進入可交換的膽固醇池;④鵝去氧膽酸有增加血中低密度脂蛋白的作用.
但鵝去氧膽酸治療也有副作用,主要副作用有3點:①血清轉氨酶升高,一般為暫時性,很少超過正常的2倍;②血清膽固醇持續升高;③大劑量時發生腹瀉.鵝去氧膽酸的用藥劑量為:每公斤體重10～20mg/d,則大部分病人的膽汁呈膽固醇非飽和狀態,膽汁酸加卵磷脂/膽固醇的比值達到20左右.鵝去氧膽酸的療程為6個月～2年,適用於多數小粒的膽固醇結石,膽囊尚有收縮功能者,而對大的單個結石效果很差.我國膽結石絕大部分為混合結石,藥物治療效果更差.鵝去氧膽酸治療的最大問題是停止治療後膽結石復發,有25%～50%病人復發,往往在3個月後膽結石復發,每年復發率為10%.
熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸,ursodeoxycholicacid,ursodiolUDCA)是鵝去氧膽酸的7-β同分異構體.其作用優於鵝去氧膽酸,且無鵝去氧膽酸的副作用.二者的作用機制不同,UDCA對膽固醇的生物合成和膽酸生物合成沒有抑制作用,可使膽汁中UDCA含量增加.UDCA的副作用少,效果可能較好.UDCA的用量為:每天每公斤體重8～13mg,分3次服用.
鵝去氧膽酸(鵝脫氧膽酸)與熊去氧膽酸各半量聯合應用,可加強溶石效力,同時減少各藥分別應用時的副作用.
綜上所述,鵝去氧膽酸和(或)UDCA隻對膽固醇結石有效,僅適用於直徑小於1cm的結石,數量可以是單個或多個,結石為透X線者,且膽囊功能良好的病人.持續服藥半年到2年有效.由於療程長,能堅持治療者不足10%.復發率高,藥物有副作用,藥價昂貴,使其應用受到限制.近年來,常與沖擊波碎石治療聯合使用,成為膽石病系統治療的組成部分.
(2)體外沖擊波碎石治療(biliaryextracorporealshockwaveslithotrity,ESWL):我國於1991年1月召開首屆全國膽道體外沖擊波碎石學術研討會,報道已有6357例體外沖擊波碎石病例.ESWL治療膽石病在國內外開展時間不長,影響卻較廣,目前已出現瞭自動化程度很高的第三代體外沖擊波碎石機.按體外沖擊波發生器不同分為3種類型:①液電沖擊波;②電磁沖擊波,應用電磁脈沖發生器的工作原理碎石;③壓電沖擊波,是利用反壓電效應的原理碎石.
中國首屆(1991)膽道ESWL會議制訂的適應證,膽囊結石是:①癥狀性膽囊結石;②口服膽囊造影確定膽囊功能正常;③膽囊陰性結石;④5～25mm單顆或5～15mm的2～5顆結石.
其禁忌證為:①口服膽囊造影膽囊不顯影或膽囊位置過高或有畸形致結石定位困難;②陽性結石;③膽囊萎縮或膽囊壁增厚達5mm以上;④膽囊急性炎癥時期;⑤凝血機制有障礙;⑥有心、肺、肝、腎以及十二指腸潰瘍病,特別有起搏器者不宜選擇行此治療;⑦妊娠期;⑧碎石3次仍無效者.
ESWL的並發癥及其預防:常見並發癥有膽絞痛,大約1/3病人發生;皮下瘀斑,約14%病人出現;胰腺炎,約1.2%病人發生;此外尚有發熱、黃疸、心率失常、膽管炎、黑便、血尿、血絲痰、膽道出血等,嚴重者有休克發生.為瞭提高沖擊波碎石的安全性,防止副作用的發生,必須嚴格掌握病例選擇,不斷提高碎石機的整體性能和工作人員的素質,應當由有經驗的外科醫師組成治療小組,指導ESWL治療.
治療效果評定,包括兩部分:即破碎結石最大碎片小於4mm,以及將破碎的結石全部排出,膽囊內經超聲檢查證明無結石存在,口服膽囊造影證明膽囊功能正常,且臨床癥狀完全消失.
要使破碎的膽石碎片完全排出須借助於:①碎片自然排出;②排石治療;③溶石治療.膽囊結石的自然排石率不到1%,要提高ESWL的治愈效果在相當程度上有賴於溶石和排石治療的進展.
(3)排石治療:主要是根據一些中藥具有增加膽汁分泌、促進膽囊收縮、擴張Oddi括約肌的作用,結合現代醫學的認識,形成中西醫結合的排石治療.排石用中藥制劑的主藥是金錢草、茵陳.其次有大黃、芒硝;西藥有硫酸鎂,用其利膽及降低Oddi括約肌張力的作用,後一作用在用藥40min時為最強.硫酸鎂的用量為33%溶液10～20ml,口服3次/d.中西醫結合排石療法有效者主要是膽總管內<1cm的結石,膽囊結石排石率不到10%,排凈率更低.膽囊結石排石效果差的原因,在於膽囊管的heister螺旋瓣阻礙結石排除;結石排至膽管以後,oddi括約肌的相對狹窄部是又一阻礙,若在該處受阻,則有可能發生梗阻性黃疸或急性胰腺炎.
(4)接觸溶石:Thistle首先報道經皮膽囊置管,註入溶石劑甲基叔丁醚(methylten-butylether,MTBE)接觸溶石.MTBE能迅速有效地溶解膽固醇結石,其沸點為55.2℃,較乙醚的沸點高,進入人體內不會立即揮發,接觸24h左右膽固醇結石可以溶解.
應用條件要求膽囊結石數量較少、能透X線、膽囊功能良好、無急性炎癥.必須註意註藥前應盡可能抽盡膽汁,MTBE的比重是0.74,有膽汁存在則分層,會影響溶石效果.MTBE藥液應定時更換,以保證有效藥液與膽石接觸.綜合文獻資料,應用此藥接觸溶石的副作用包括:①上腹部燒灼痛;②引起腸炎和溶血,多在藥液灌註過快時發生;③局限性肝實質壞死和出血性肺炎.動物實驗表明,MTBE有極強的溶血作用,並對膽囊黏膜產生急性炎癥.因此,用MTBE溶石存在一定的危險,必須十分慎重.MTBE不能用於膽管溶石.到目前為止,溶石藥物已報道幾十種,討論較多的溶解膽固醇結石藥物還有:復方辛酸甘油單酯、復方橘油合劑等.
膽囊結石驗方
1.雞內金30克,海金沙30克,大黃10克,共研細末,用生薑甘草湯調下,每次10克,頓服.
2.向日葵葉30克,雞內金15克,地膚子15克.水煎服.每日l劑,分2次服.
3.白芥子30克,雞內金30克,車前子10克.上藥共研末,每服3克,每日2次.
4.槐樹皮30克,綠豆30克,甘草3克.水煎服.每日1劑,分2次服.
5.金錢草100克,海金沙30克,滑石12.
6、金錢草50克,柴胡15克,大黃10克,芒硝10克(沖),元胡10克.共煎成湯劑,每日早晚各服1次.適用於膽囊結石和肝內膽管、膽總管結石病人.
7、金銀花25克、蒲公英25克、金錢草25克、柴胡20克、青皮20克、陳皮20克、石斛20克、白芍15克、連翹15克、黃芩10克、三棱10克.水煎服,每日1劑,日服2次.適用於肝膽氣鬱、濕熱蘊結、有舒肝解毒化石之效.
8、消石散:鬱金粉0.6克,白礬末0.45克,火硝粉1克,滑石粉1.8克,甘草梢0.3克.以上為一日量,分兩次吞服.適用於氣鬱型病人.
9、利膽丸:茵陳12克,龍膽草、鬱金、木香、枳殼各9克,共研細末,加豬膽液和羊膽液500克(先將膽液熬濃到半斤),拌入藥面中,加適量蜂蜜成丸,每丸重9克,早晚各服1丸.
10、虎杖根30克,金錢草、茵陳、川牛膝、海金沙各30克,川軍15克,雞內金15克,柴胡、鬱金各9克.上藥煎成浸膏,加白糖精、砂糖適量拌勻焙幹,制成顆粒狀沖劑.每次20克,日3次,飯後開水沖服,2周為1療程.
膽囊結石飲食
膽囊結石吃什麼好?
宜粗糧、新鮮蔬菜、大蒜、洋蔥、香菇、木耳、玉米須、麥麩能降膽固醇,宜食用.食用含維生素A或維生素K豐富的蔬菜:例如花椰菜就含有豐富維生素K,富含維生素A的蔬菜還有:胡蘿卜、西紅柿、菠菜、萵苣、大豆、青豌豆.
忌高脂肪食物,豬油、油炸食品,油多的糕點也不宜多吃,忌食辛辣刺激的調味品,如辣椒、胡椒、辣椒油、五香粉、胡椒粉、麻辣豆腐、咖喱等.忌煙、酒、咖啡、濃茶、人造奶油、汽水、糖制品、巧克力.
膽囊結石並發癥
膽囊結石可以並發哪些疾病?
一旦結石造成膽道的梗阻,就會引起急性或慢性的並發癥,促使病人就診,急性梗阻性並發癥很常見,慢性梗阻性並發癥罕見.
1.急性並發癥
(1)膽絞痛:突然出現心窩部或右肋緣下陣發性劇痛,重者大汗淋漓,輾轉不安,疼痛多在夜間或進油膩食物後發生,持續十幾分鐘至數小時後自然緩解或用解痙藥後緩解,不伴發燒,可有惡心,嘔吐,膽囊區可有壓痛但無肌緊張,絞痛由膽囊結石嵌塞於膽囊頸部引起時,B超可見到位於膽囊頸部的結石和脹大的膽囊;絞痛由直徑0.5cm左右的膽囊結石降入膽總管引起時,B超除見到膽囊結石外,可見到膽總管輕度擴張,膽總管內如能見到結石回聲可肯定診斷,但未見結石回聲不能排除躲在膽總管十二指腸後段的結石,單純的膽絞痛不伴發燒,黃疸或血,尿淀粉酶增高,5～6h以上不緩解的膽絞痛可繼發感染而轉化為以下3種並發癥之一.
(2)急性膽囊炎:由膽囊結石阻塞膽囊管口引起白細胞增高等全身炎癥表現,以及右上腹壓痛,肌緊張等膽囊區的腹膜刺激征,不伴黃疸或血,尿淀粉酶增高.
(3)急性化膿性膽管炎:由降入膽總管的膽囊結石(繼發性膽管結石)阻塞膽總管出口,再加感染引起,整個膽道樹,包括膽囊在內都有急性化膿性炎癥,起病與急性膽囊炎相似但全身炎癥表現更重,並有黃疸,表現為夏科(Charcol)三聯征:上腹痛,寒戰,黃疸;容易發生休克,血清ALT,AST增高,如同時有血,尿淀粉酶增高,表明合並急性胰腺炎,B型超聲檢查可見膽囊內有小結石,膽總管增寬,如果見到膽總管內結石回聲可肯定診斷,但未見結石回聲不能排除膽總管十二指腸後段藏有結石的可能.
(4)膽源性急性胰腺炎:有時,降入膽總管的膽囊結石在通過或停留於膽總管出口處時可誘發胰腺炎而不合並急性化膿性膽管炎,稱膽源性胰腺炎,起病與膽絞痛相似,但臍上,劍突下的壓痛范圍較廣,同時血或尿淀粉酶升高,黃疸可有可無,B型超聲檢查除見膽囊結石,膽總管擴張之外,還可見到胰腺腫脹,胰周有滲出液等征象;但膽總管內不一定能見到結石.
2.慢性梗阻性並發癥
(1)梗阻性黃疸:膽總管被繼發性膽管結石阻塞但未繼發感染,也未引起膽絞痛,因出現黃疸而就診.
(2)膽囊積水:因觸到右上腹腫物或B型超聲檢查發現脹大的膽囊而就診,是膽囊結石阻塞膽囊管口但未引起繼發感染或膽絞痛的結果,膽囊管口長期阻塞後,膽囊膽汁中的膽汁色素被吸收,剩下無色透明的液體,稱為“白膽汁".
結石造成膽道梗阻後,引起梗阻上遊的膽囊或膽管擴張,結石可因此而松動,向上漂浮使梗阻解除,或者造成梗阻的結石不大,也可能被驅過膽囊管或Oddi括約肌而使梗阻解除,隨後炎癥消退,癥狀消失,經過一段平靜的間隙期後,一般都會再次發作,處於間隙期的病人,又像出現梗阻前一樣,或無任何臨床癥狀,或僅有所謂的“慢性胃病癥狀".
