膽道出血
膽道出血百科
系肝膽疾病、創傷、手術或全身性因素而致的膽道較大量出血.臨床分為外科性、感染性、醫源性和其他原因和膽道出血.這些原因均可導致膽管與伴行血管間的異常通道,隨著兩側壓力的變化,而導致出血、出血停止和血塊自溶、脫落而再出血(5～14天)或因手術止血不徹底、腫瘤破潰、出血傾向等也會發生膽道出血.其中以肝內膽管感染最常見,而膽系蛔蟲、結石則是主要誘因.由於出血使膽道壓力增高、血凝塊的刺激,可有膽絞痛、黃疸和上消化道出血的三聯征.並可出現休克.
膽道出血
膽道出血病因
發病原因:
膽道出血病因與發生率,我國與歐美有顯著差異.我國絕大多數屬於伴有膽石或蛔蟲的肝內化膿性膽管炎;歐美則以肝損傷為主,其次為肝動脈瘤和腫瘤.同濟醫科大附屬協和醫院1960～1981年收治膽石癥和膽道感染2403例統計,其中膽道出血21例,發生率為膽道病的0.9%.胡以則收集國內1978～1985年部分文獻,對膽道出血340例進行分析,感染性膽道出血[包括有膽石和(或)蛔蟲者]329例(占96.7%),損傷性出血5例(1.6%),肝癌2例(0.6%),肝動脈瘤1例(0.3%),原因不明3例(0.9%).在感染性膽道出血329例中,伴有膽石和蛔蟲者279例,占感染性出血的85%.俞和濟報道上消化道出血1224例,其中膽道出血19例(1.55%).Sandblom收集的545例膽道出血,其中損傷性出血260例(占48%),感染性出血(包括膽石癥)208例(38%),肝動脈瘤出血40例(7%),腫瘤28例(5%),原因不明9例(1.7%).他指出,感染性膽道出血,幾乎均來自東方,如中國、越南和朝鮮.
1.肝內膽道出血
(1)化膿性肝膽管炎及肝膽管潰瘍.
(2)肝膽管結石.
(3)膽道蛔蟲.
(4)肝損傷(包括肝外傷和醫源性損傷).
(5)肝膿腫.
(6)肝腫瘤.
(7)肝動脈血管瘤.
(8)凝血功能障礙(血液病、抗凝治療後等).
2.肝外膽道出血
(1)急性化膿性膽管炎及膽總管潰瘍.
(2)膽管結石.
(3)膽道蛔蟲.
(4)手術後出血(膽總管切開壁出血、T管壓迫膽管壁潰爛、各種膽腸吻合口出血、逆行膽管造影後出血).
(5)急性出血性膽囊炎.
(6)膽囊結石.
(7)肝外膽系腫瘤(膽囊癌、壺腹部周圍癌、膽囊良惡性腫瘤).
20世紀70年代以前膽石和蛔蟲是我國導致膽道出血的最常見原因.隨著人們衛生條件改善和生活水平的提高,近20餘年來由此引起的膽道出血已顯著減少.膽石和蛔蟲導致膽管炎,炎癥可腐蝕膽管壁及鄰近血管.膽管壁黏膜潰爛或肝內小血管破裂引起小出血,如為肝動脈分支或靜脈破裂則可引起大出血.
膽道出血
膽道出血癥狀
病因不同,致病到發病的時間間隔各有差異.如肝動脈瘤破裂的患者,動脈瘤破裂後很快出現膽道出血.損傷引起的膽道出血,受傷至發病的時間約1天～2年,一般為4周.
疼痛、黃疸及胃腸道出血,是本病典型的三聯征.Granl等報告一組病例,有膽絞痛者80%,大出血63%,黃疸55%.①疼痛:肝內血腫增大牽拉Glisson包膜,引起右上腹或中上腹鈍痛,並可向右肩部及背部放射.膽道大出血時,膽道內壓力突然升高,或膽道內有凝血塊,可引起膽管梗阻或括約肌痙攣而發生劇烈的膽絞痛.②胃腸道出血:疼痛持續數分鐘至數小時後,繼而發生胃腸道出血.出血量大時,既有嘔血又有便血;有的病例嘔血中帶有膽管枝狀血塊.出血量較小者,可僅有便血.長期的大便隱性出血,可引起明顯的貧血.胃腸出血時,由於膽道內壓力下降,疼痛癥狀可以緩解.③黃疸:凝血塊、壞死的肝組織或結石等阻塞膽總管,則發生黃疸.黃疸程度深淺隨膽總管是否完全阻塞而定.由於膽總管阻塞,膽囊可腫大.此外,膽道感染或膽道內血腫繼發感染時,尚有寒戰、發熱及肝腫大等癥狀.臨床觀察還發現,膽道出血有周期性反復發作的特點,每周期的間歇期一般5～14天,癥狀反復發作,持續時間最長者達36年.
根據典型的癥狀,結合有腹部外傷史、肝手術及肝膽疾病等病史,一般來說診斷不會有困難.然而文獻中報告,本病術前能夠確診者很少.一般是經過一次至數次手術後始得診斷.據認為,本病誤診的原因是多方面的:①對本病認識不足.②在分析病情時忽視瞭外傷史,或認為外傷史與胃腸道出血無關系.③胃腸道出血時經常考慮為潰瘍病所致,為確定有無潰瘍,常反復作GI檢查,因而延誤瞭診斷;GI檢查陰性時,則誤認為是應激性潰瘍;出現黃疸時,則又誤認為是大量輸血引起的血清性肝炎或溶血所致.④有手術史者,使情況進一步復雜化,如易誤認為術後應激性潰瘍,維生素K缺乏引起的出血傾向,或胃腸道損傷等.⑤本病出血量有一定限制,而且有較長時間的間期,也是易延誤診斷的一個原因.
膽道出血
膽道出血檢查
一、檢查
血常規有白細胞升高,中性多核白細胞增高.如為大量出血血紅蛋白降低.肝功能檢查可有轉氨酶和堿性磷酸酶增高,部分病人血清膽紅素增高,1min膽紅素顯著升高,提示阻塞性黃疸.
為明確診斷,根據病情可選用下列輔助檢查:
1、X線造影檢查
(1)選擇性血管造影:選擇性經腹腔動脈和(或)腸系膜上動脈造影是瞭解膽道出血最有價值的診斷和定位方法.在大多數膽道出血病例可見造影劑從肝動脈支漏出匯集於肝動脈假性動脈瘤囊內,或經動脈膽管瘺流進膽管或肝內腔隙.由於這種方法顯影率高、定位準確、可重復檢查以及能清楚顯示肝動脈的解剖,為手術及選擇性肝動脈栓塞止血提高依據,近年來在有條件的醫療單位已將此定為膽道出血的首選診斷方法.如在選擇性血管造影快速攝片後,再行數字減影血管造影(DSA)顯示血管結構更清楚,可進一步提高病變檢出率.
近年來有學者推行術中肝動脈造影,用於術中探查一般難於確定的病灶定位.通過胃右動脈或胃十二指腸動脈插入直徑2mm聚乙烯導管到肝固有動脈,註入造影劑50%泛影葡胺20ml,註入10ml開始拍片,攝影時間需2.5～3min.根據造影結果所發現的病理改變選擇術式,達到止血和處理原發病灶的目的.
Whelan提出當膽道出血起源於門靜脈分支時,經脾穿刺行門靜脈造影才能顯示病灶部位.
(2)膽道造影:口服膽囊造影、靜脈膽道造影、術中膽道造影、術後T管造影、PTC、ERCP等如能顯示造影劑與肝內血腫、動脈瘤或肝腔隙相通;發現血凝塊堵塞肝膽管充盈缺損;肝膽管有狹窄、囊性擴張、結石或腫瘤等,有助於膽道出血的定位診斷.
(3)鋇餐檢查:部分病例可見充滿血凝塊而擴大的膽囊和膽總管在十二指腸球部出現壓跡,常用於排除食管或胃底曲張靜脈破裂或潰瘍病引起的出血.
2、內鏡檢查經纖維十二指腸內鏡檢查,如能見到血液從Vater壺腹流出即可確診為膽道出血.但因膽道出血常呈周期性發作,發作間歇期不能看到活動性出血,故內鏡檢查應在出血期進行.Sandblom提出內鏡檢查應列為膽道出血患者的常規檢查,因為它能排除其他來源不明的胃腸道出血.
膽管無急性炎癥時,可經纖維十二指腸內鏡逆行胰膽管造影(ERCP).成功的造影可顯示膽管中血凝塊的充盈缺損、造影劑與肝內血腫、動脈瘤或其他腔隙相通,從而獲得膽道出血的定位診斷.
3、超聲顯像B超顯像僅用於尋找膽道出血的原因,如肝內血腫、膿腫、良性或惡性腫瘤、膽管有無擴張等.其優點在於方便易行、無損傷性、可反復測試.
4、CT掃描和磁共振成像(MRI)膽道疾病CT定位診斷正確率膽總管病變為82.4%,對肝膽管及膽囊病變均為66.7%;定性診斷正確率膽管疾病為70.6%,膽囊疾病為66.7%,肝膽管病變為55.6%.CT掃描和MRI檢測僅對引起膽道出血的原發病灶的定位和定性診斷有幫助.
5、核素顯像Whelan認為核素(核素99mTc)肝膽顯像能顯示肝膽系腫瘤、外傷、血腫、炎癥,對膽道出血的病因檢查有特殊的診斷價值.
6、剖腹探查經上述方法均不能確定膽道出血的部位時,剖腹探查是明確出血部位的惟一途徑.術中依序探查胃、十二指腸、肝、胰、脾,排除其他原因的出血後再探查膽道.
多數膽道出血的患者在肝門區捫及肝動脈連續性震顫,這是由於肝動脈管腔因狹窄、扭曲、受壓、破裂成腔等,局部血流增快引起漩流的緣故.震顫顯著處即肝動脈與膽管溝通病變所在處,沿受累血管向上、下傳導.
探查肝臟對診斷出血的部位和判斷病變的類型很有幫助.註意肝表面有無結石結節、血腫、膿腫及腔隙,肝膈間有無粘連,是否有擴張的膽管及局限性纖維化病灶.對可疑的深部病灶可試行穿刺.如抽出壞死組織的碎片、陳舊血液、膿液,或混有膽汁,該腔隙可能是膽道出血的病灶.如膽囊有明顯急性炎癥,甚至壞疽,出血可能來自膽囊.有時肝內膽道出血時,膽囊內可充滿血液和凝塊.因此診斷膽囊出血時需註意探查,認真鑒別,防止遺漏肝內病變.
膽總管切開探查是術中診斷膽道出血最簡單有效的方法.切口應靠近肝門,要有足夠的長度,以便觀察左、右肝管和尾葉開口.首先迅速取盡膽道內殘留的血液、凝塊和壞死組織,先探查肝外膽管內有無膽石、蛔蟲,管壁有無潰瘍、肝外膽管有無與血管溝通的病灶.再觀察雙肝管口和尾葉口有無血液流出.或用細紗佈條、金屬探條探測肝內出血的病灶.如出血已停止,可分別置塑料管於雙側肝管,沖洗或吸凈洗液後,按摩肝臟誘發出血.必要時尚可行術中膽道造影、術中肝動脈造影、術中B超探測、膽道鏡等協助尋找出血病灶.
膽道出血預防
預防:膽道出血治療效果不肯定,特別是大出血死亡率高,預防膽道出血首先要註意消除其病因,應正確處理肝外傷,
肝穿刺活檢應盡量用細針,避免反復多次穿刺,要及早治療膽道結石及膽道蛔蟲病.凡上消化道出血除考慮食管、胃十二指腸等外,應想到是否有膽道出血.一旦出血,因病情兇險,千萬不要信遊醫亂治,應馬上到醫院治療.初發病時應給予內科治療,如輸血、止血、中藥內服,抗感染及支持治療.介入法選擇性肝動脈栓塞,是一種有效的診斷和治療手段,效果較好.防治休克是關鍵.但反復大量出血超過2個周期者,且出血性休克不易糾正者,或查明出血病源較嚴重,估計用非手術療法不易治愈者,應考慮手術治療.
1、應時刻保持足夠的警惕性.慢性肝病患者要瞭解和掌握目前自己的肝病狀態,比如有無肝硬化,有無食道或胃底靜脈曲張等.患者一定要聽從醫生的勸告與指導,避免誘發上消化道出血的因素,切忌僥幸心理.
2、合理休息,不可過勞.慢性肝病患者由於肝臟功能缺失,已不能滿足全負荷工作的需要.因此,應註意休息,做到力所能及、勞逸結合.提倡散步、練氣功、打太極拳等較為舒緩的運動,不適合做快跑、急走等劇烈的活動.
3、軟化飲食,禁忌粗糙.進食粗糙的食物有可能劃破食道或胃底曲張的靜脈而引起出血.飲食要註意少食多餐,不過飽.進食最好細嚼慢咽.食物以稀軟易消化、富含營養及少渣為宜.患者還應禁辛辣、油煎食品.
4、情緒輕松,不要緊張.科學證實,不良情緒同樣可誘發上消化道出血.
5、禁忌飲酒,合理用藥.避免接觸和進食對肝臟有損害的毒性物質,如酒、某些藥物及化學品等.阿司匹林應謹慎使用,以免誘發消化道黏膜出血.
預後:膽道出血是一種非常兇險的疾病,臨床治療效果尚不理想,如未能及時作出診斷或確診後治療不當,常伴隨而來的是高病死率和高再手術率.
