咽食管憩室

咽食管憩室

咽食管憩室百科

食管壁的黏膜層或全層從食管腔內向外突出,形成與食管腔相通的囊狀突起,稱為食管憩室,食管憩室多為後天性疾病,常見於成人.亦有先天性食管憩室形成者.發生於咽食管交界處,也稱Zenker憩室.

咽食管憩室

咽食管憩室病因

(一)發病原因

咽食管憩室的病因目前尚不完全清楚,由於本病多見於50歲以上的病人,而發生於30歲以下者罕見,因而通常認為本病是一種後天性疾病.

Negus(1950)認為咽食管憩室的病因可能是環咽肌存在解剖上薄弱點(區)以及環咽肌遠端有食管腔的梗阻所致,主要原因是咽食管憩室總是發生於環咽肌的上方,盡管一些作者推測本病的發生可能與咽食管交界處的梗阻有一定關系,但Mayo Clinic等(1969)對咽食管憩室病人的食管腔的測壓檢查(manometric studies)證實這類病人的環咽肌並無失弛緩癥或者壓力過高現象,一些作者的研究發現,咽食管憩室與咽部的收縮和環咽肌構成的咽下部括約肌的弛緩及吞咽時的收縮之間有暫時的異常關系,患有咽食管憩室的病人,其食管上括約肌的收縮發生於咽部收縮完成之前,因此,咽上括約肌的提前收縮是本病的病因.

在一些很小的,早期的以及體積很大的咽食管憩室病例中,亦能看到咽上括約肌的提前收縮現象,表明環咽肌的運動功能失調(incoordinition)是本病的潛在發病原因之一.

1988年,Lerut等對食管上括約肌區的肌肉構成特點的研究發現,肌源性退化和神經源性疾病並不能限制環咽肌的功能,但可以影響橫紋肌,因此,有些作者認為環咽肌運動功能失調乃是更為復雜的功能性問題的一個方面而非疾病本身,咽食管憩室隻不過是環咽肌運動功能失調過程的一種表現形式.

1992年Cook等同時采用電視X線攝像技術(videoradiography)和測壓法(manometry)對Zenker憩室病人進行對照研究,其結果表明Zenker憩室病人的食管上括約肌的開放功能明顯減弱而憩室腔內的壓力明顯增加,因此,Cook等認為Zenier憩室病人的主要異常改變之一是食管上括約肌的開放功能不全,而非環咽肌收縮與食管上括約肌的開放或松弛功能的失調所致,據其研究,如果在進行吞咽動作時病人的環咽肌功能有障礙,吞咽時的一般食管腔內的經壁壓力(transmural pressure)便可以使咽食管的黏膜通過環咽肌上方咽後壁的解剖薄弱點向後疝出,形成咽食管憩室,隨著咽食管腔內壓力的反復作用和憩室腔內或囊內的食物不斷瀦留,咽食管憩室便逐漸進行性增大並下垂.

咽食管憩室的憩室頸懸吊於環咽肌的上方,憩室囊則介於食管與頸椎之間,嚴重的或晚期咽食管憩室的位置可以與咽的縱軸垂直,從而使憩室囊發生選擇性的充盈並壓迫食管,而且憩室與其毗鄰的食管向前成角,然而由於憩室口在環咽肌的上方,所以並不防礙憩室的自發排空,而且病人常有喉氣管誤吸(1aryngotracheal aspiration)和憩室內容物向腔內反流現象.

在咽與食管結合處的後部,有咽下縮肌斜行,其下方有環咽肌橫行,在此二肌之間有一小的三角區域,稱之為Killian三角,三角區內缺乏肌肉纖維,是人體解剖學上的一個薄弱點或薄弱區,也是咽食管憩室的好發病位,由於這種薄弱區在左側更為明顯,因而咽食管憩室多發生在左側.

一般認為環咽肌在咽食管憩室的發病過程中起重要作用,其自主神經支配為迷走神經,分佈於環狀軟骨的後壁,環咽肌在正常情況下呈收縮狀態,而在吞咽,嘔吐和噯氣時松弛,當食物進入咽部時,咽下縮肌收縮,環咽肌松弛,使食物下行至食管而無阻礙,食物通過環咽肌後,該肌又恢復到收縮狀態,咽部肌肉的這種協調動作可保證吞入的食物順利通過食管進入胃內,並可防止進食的過程中發生誤吸,故環咽肌的生理功能猶如食管上端括約肌,當某種原因引起這兩種肌肉的功能失調,即吞咽時咽下縮肌收縮而環咽肌不能松弛,則環咽肌以上的咽腔內的壓力增加,使較薄弱的Killian三角區的組織結構向外膨出,此即咽食管憩室的形成初期的病理生理改變,以後Killian三角區組織結構向外膨出逐漸增大,便形成典型的咽食管憩室.

造成咽部協調功能障礙的原因很多,例如隨著年齡的增長,環咽肌-椎前筋膜的固定松弛,導致該肌功能障礙或失調;胃食管反流有可能造成咽部壓力增加等,多數作者認為咽下縮肌的收縮與環咽肌的松弛失調,失弛緩或其他運動障礙,再加上Killian三角區的解剖學特點,是咽食管憩室的主要發病原因.

(二)發病機制

咽食管憩室常按以下過程形成和發展.

1.正常吞咽運動對食管壁產生壓力,而在食管肌層的解剖薄弱區或肌層的缺乏部位,這種壓力可使食管黏膜經解剖薄弱區向外疝出(突出),幾年之後便逐漸形成一盲袋(blind pouch),即憩室.

2.由於在吞咽運動中食管腔內高壓的反復作用,以及憩室內食物殘渣與分泌物的滯留,憩室逐漸增大.

3.隨著憩室的不斷增大,便下降至後縱隔的食管與椎前筋膜之間,而椎前筋膜又可壓迫食管並使之成角,這時,食管腔的縱軸(主軸)在咽與憩室向右側成角的方向向前移位.

4.由於吞咽食物時食物往往首先進入咽食管憩室內,而憩室內的食物向食管腔內的通過隻是由憩室內向食管腔內“傾倒”的方式來完成的,因此,咽食管憩室一旦形成,某體積便迅速增大,臨床癥狀隨之進行性加重,憩室內食物向食管腔內通過的時間與憩室的大小,常隨憩室開口和食管縱軸的關系而發生變化,在病程早期,憩室開口與食管腔成直角;在病程後期,憩室開口與食管腔逐漸成銳角,最後憩室開口呈橫位或水平位;憩室囊不斷下垂,憩室開口變為食管開口的一部分,咽食管憩室開口的發展及演變過程可分為Ⅰ期,Ⅱ期和Ⅲ期.

咽食管憩室

咽食管憩室癥狀

1.癥狀與體征咽食管憩室病人可以無任何臨床癥狀,但絕大多數病人在發病早期即有癥狀,憩室一經形成,其體積便進行性增大,而且病人的癥狀逐漸加重,癥狀發作頻率或次數日趨頻繁,並有可能發生並發癥.

咽食管憩室病人典型的臨床癥狀包括高位頸段食管的咽下困難,呼吸有腐敗惡臭氣味,吞咽食物或飲水時咽部“喀喀”作響,不論咳嗽或不咳嗽,病人常有自發性食管內容物反流現象,典型的反流物為新鮮的,未經消化的食物,無苦味或酸味,或不含有胃十二指腸分泌物,個別病人在進食後立即出現食管反流現象,這種反流與憩室內容物被誤吸到氣道內而引起的劇烈咳嗽和憋氣有關,由於食管反流和咳嗽,病人進食過程緩慢而費力.

隨著咽食管體積不斷增大,病人咽部常有發脹的感覺,用手壓迫患側頸部,這種感覺便可緩解或減輕,偶爾,病人因憩室內容物分解腐敗所產生的臭味而來就診,極少數的病人主訴其頸部有一軟性包塊.

2.臨床分期有的作者將咽食管憩室的臨床癥狀分為3期.

Ⅰ期:憩室小,其開口與食管縱軸呈直角,病人無頸段食管梗阻,無食管反流或憩室內容物瀦留,病人的主要癥狀為咽喉部有異物感,並試圖通過咳嗽或者咳痰將“異物”排除,其誘發因素往往是吃一塊較幹的食物(如烤面包片等),將其吐出後,咽喉部的異物感便隨之消失.

Ⅱ期:咽食管憩室增大到一定程度之後,憩室的開口與憩室體呈斜行,主要癥狀為病人的口腔內突然排出原先所吃的飲食,並混有黏液與唾液,這種癥狀可發生在睡眠時,可導致誤吸,病人因陣發性咳嗽而從睡眠中清醒,誤吸可引起肺膿腫,應加以重視,有些病人在吞咽時咽部發出氣過水聲(gurglingnoise)或“喀喀”聲,系憩室囊內的氣體與液體混合過程中產生的聲音.

Ⅲ期:在憩室囊增大到一定大小之後,憩室口呈橫位或水平位,吞咽的飲食可直接進入憩室,病人可產生其他癥狀,如不同程度的高位頸段食管梗阻,伴有部分或全部所進食物的食管反流,這類病人常有體重減輕和消瘦(emaciation).

咽食管憩室

咽食管憩室檢查

應做血尿便常規,肝腎功能等一般檢查.

1.食管鋇餐造影咽食管憩室的臨床診斷依靠食管鋇餐造影,病人在吞鋇後通過透視與攝片(須拍攝食管正,側位片),可以明確憩室的位置,大小,憩室頸的粗細與排空情況以及憩食與食管軸的相互關系.

在食管鋇餐造影時,一旦吞入的鋇劑充盈或進入憩室,可見含鋇的咽食管憩室位於受累食管的下緣,憩室上方受累的食管有時變細或管腔收縮,容易誤認為充滿鋇劑的憩室壓迫所致,但無論從何種角度在透視下觀察,受累食管段的狹窄呈均勻一致的狹窄,與局部食管受壓造成的狹窄截然不同,從食管鋇餐造影側位片上觀察,在環咽肌水平的食管後緣可見明顯的切跡,系咽食管憩室壓迫局部食管後壁所致.

有的作者主張對咽食管憩室病人做X線鋇餐造影時,應盡可能仔細尋找同時存在的食管裂孔疝和環咽肌功能障礙引起的胃食管反流或反流性食管炎.

食管鋇餐造影片上,咽食管憩室往往呈圓形,橢圓形或梨形,位於受累的(發病的)食管邊緣,一般有較細的憩室頸部,在立位X線鋇餐造影片上,吞入憩室囊內的鋇劑,空氣與液體呈3層,並有可能顯示憩室內層表面的黏膜像,在憩室頸部黏膜像有時最為清晰,憩室的黏膜皺襞可集聚在憩室頸部,並向憩室囊內呈扇形分佈,憩室的整個輪廓在X線片上多很清楚,邊緣光滑.

Lahevwarren強調,咽食管憩室在做鋇餐造影時如發現充鋇的憩室囊廓不規則或凹凸不平,要註意憩室內有惡性病變或癌生長的可能性,據文獻報道,咽食管憩室癌在憩室切除術(perticulectomy)後,病人的預後比較好.

2.食管鏡檢查咽食管憩室的臨床診斷通常不需要做食管鏡檢查,但若懷疑憩室合並腫瘤,病人有其他器質性病變引起癥狀,或憩室內有異物時,則應進行食管鏡(胃鏡)檢查,但在檢查過程中要格外謹慎,以免將內鏡的鏡頭插至憩室囊內而造成憩室的器械性穿孔(instrumentalperforation),個別咽食管憩室病人通過食管鏡檢查,可以發現食管炎,食管狹窄,食管蹼或食管癌.

咽食管憩室預防

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