咽食管憩室

咽食管憩室治療

(一)治療

保守治療適應證為憩室很小或健康情況不宜手術者,其他患者均應考慮手術治療.憩室有癥狀者應擇期手術,已經有吞咽困難,發生營養不良或呼吸道並發癥或有新生物時,應立即手術,憩室穿孔應行急癥手術.術前準備一般手術前不需特殊準備,因營養不良而需非腸道營養或行胃造口者極少.有肺部並發癥時應先積極治療,但消退緩慢時就不必久等.隻要糾正存在的病變,這些問題才能得到解決.手術前48h進清流,盡量排空憩室內的瀦留食物或分泌物,以減少由麻醉誘導而發生誤吸.麻醉方式氣管內帶套囊插管麻醉較頸部阻滯或浸潤麻醉為優,可以控制呼吸及防止誤吸.

以憩室切除術為主.手術方法包括憩室切除術、憩室內翻縫合術及憩室固定術.早年施行憩室切除因有較高的並發癥,多分期施行以預防感染擴散,第一期是遊離及懸吊小囊保持排空,幾周後因周圍筋膜已封閉,感染的擴散已受限制再行憩室切除術.近來隨著技術的進展,對咽食管憩室治療的意見認為一期憩室切除術為好.少數病人中亦可采用憩室固定術及肌層切開術.對<1cm直徑且寬口的憩室行單純肌層切開術.

Allen和C1agett(1965)總結瞭21例行憩室切除而未行環咽肌切開術的咽食管憩室患者,手術後其中有5例出現縫合口裂開,4例出現復發;而在後來治療的10例患者中,在行憩室切除的同時加環咽肌切開術,術後沒有1例出現縫合口裂開.通過對兩者的比較,可以強調解除憩室遠端梗阻的重要性.目前常用的術式為單純環咽肌切開術,或環咽肌切開加憩室切除術.

1.單純環咽肌切開術:

(1)適應證:直徑小於5～6cm的憩室,有時采用單純環咽肌切開術即可獲得滿意療效,術後憩室自行消失.較大的咽食管憩室在切除憩室的同時還應行環咽肌切開術,以免術後復發.

(2)術前準備:改善病人的營養狀況;采用體位排空或飲水沖洗,以減少憩室內容,可防術中誤吸;加強口腔衛生護理;治療肺炎等並發癥.

(3)手術步驟:以氣管內插管靜脈復合全身麻醉為佳.但應采取必要措施以防手術時因憩室內容反流而造成誤吸.也可根據情況采用頸部阻滯麻醉或局麻.

①切口:應根據術前檢查確定的憩室部位來選擇手術入路.因咽食管憩室多偏向左側,故80%的病人可用左頸部切口.左胸鎖乳突肌前緣作一斜或橫切口,上起自舌骨水平,下至胸鎖關節.

②顯露憩室:分離左胸鎖乳突肌及其下的頸動脈鞘,遊離後一並向外牽拉,即可顯露肩胛舌骨肌.結紮、切斷甲狀腺下動脈和甲狀腺下靜脈,以便將甲狀腺牽向中線.將肩胛舌骨肌和甲狀腺後外部向內側牽拉,在食管和頸椎體之間的咽後間隙顯露憩室(圖9).憩室多位於咽和食管交界處的後壁、肩胛舌骨肌的上緣,憩室囊垂向食管的後方和椎前筋膜的前方.局麻時,囑病人吞咽,可見憩室隨吞咽而膨脹,有利於辨認.若將胃管或內鏡插入憩室,有助於憩室的定位.在顯露憩室的過程中,常不需解剖食管氣管溝以免傷及喉返神經.

③切斷環咽肌:環咽肌須在後正中線自上而下切斷3cm,遊離切斷的肌肉應達其周徑的1/2,以預防術後憩室復發.用直角鉗挑起位於憩室下緣的環咽肌纖維,並將其切斷,要避免損傷環咽肌下面的食管黏膜.切開環咽肌後如發現食管上端的黏膜向外膨出,說明局部梗阻已經解除.

2.咽食管憩室切除術

(1)手術適應證及術前準備:同單純環咽肌切開術.

(2)手術步驟:

①切口的選擇和憩室的顯露:同單純環咽肌切開術.

②解剖憩室:顯露憩室之後,用一把Allis鉗夾住憩室底部,將其提起,沿憩室囊壁向下解剖,到達其頸部.在憩室頸部與咽、食管上端相交處分開肌層和結締組織,抵達黏膜層.解剖憩室時必須註意到憩室起始部可能有變異,並要避免損傷喉返神經,因為在許多病例中,喉返神經緊密地靠近憩室.用無創傷血管鉗夾住憩室底部並旋轉憩室,有助於憩室頸部之解剖.必須將憩室徹底解剖出來,以便辨認憩室頸部的黏膜及其周圍的肌肉缺損環.憩室頸部一般比較狹小,直徑很少超過1.5cm;如發現頸部很寬,提示解剖不徹底.

有時,也可先縱行切開緊貼於憩室頸部下緣橫行的環咽肌纖維,直達食管黏膜下層,並向下將此切口延長約3cm,再向兩側潛行分離食管黏膜約達食管周徑之一半,使食管黏膜膨出.

③切除憩室:用一把彎血管鉗在憩室與食管長軸垂直處準確夾住憩室頸部之黏膜.即可牽引憩室,亦可作為切除憩室的引導.緊靠血管鉗在其與憩室頸部黏膜平行處切除憩室.憩室的切除必須徹底,不能留下殘餘的黏膜囊.若憩室較大,可在其頸部切開黏膜,邊切邊用細絲線間斷內翻縫合,使線結位於食管腔內,直至全部切除憩室.在切除憩室的過程中,不宜過分牽拉憩室,以免過多地切除食管黏膜,造成術後食管腔狹窄.有時,為瞭確保食管腔之通暢,可在鉗夾憩室頸部之前,將一大小適中的導管經鼻腔插至食管內.

④縫合憩室殘端:憩室的切除和食管的縫合最好同步進行,即切開黏膜後便用絲線縫合,線結應打在食管腔內.食管黏膜和黏膜下層全部縫合後,再橫縫食管的肌層或下咽部的纖維層,以消除該處的肌肉缺損區,肌層亦可不縫合,最後切斷環咽肌以及食管上端環形肌纖維2～3cm.

在一些特殊情況下,對食管憩室要進行非常規處理.如異物造成咽食管憩室穿孔,經手術修補和引流後愈合,但其後可能形成食管狹窄,則需要手術切除食管.對個別憩室很大、延伸至胸內達氣管隆突的病人,要經右側開胸切口進胸.將憩室底部與胸段食管作側側吻合,形成短路,解除梗阻.大多數延伸至胸內的咽食管憩室都能牽拉到頸部,可用常規方法處理.對頸段食管嚴重狹窄者,可將憩室與狹窄下方的頸段食管作短路吻合.

近年來,用TA型縫合器進行咽食管憩室的切除和縫合,其優點是切除迅速,縫合精確.將縫合器準確置於憩室頸部,擊發其縫合柄,便可一次切除憩室,縫合食管.使用縫合器時,不可過多鉗夾或縫合憩室頸部之上的食管黏膜,以防食管狹窄.

(3)術後處理:

①術後經常用藥水漱口,避免嘔吐.

②行單純環咽肌切開者,術後第1天可進流質飲食.行憩室切除術後,如經過順利,從術後第4天開始少量進食,逐步增加至術後第10天左右,可吃半流質飲食,2周後改為普通飲食.

③用抗生素預防感染.

④切口引流於術後48h左右或術後第3天撤除.

(4)主要並發癥:咽食管憩室的手術效果滿意.手術死亡率為0.8%～1.2%.不論采用何種術式,手術並發癥均以病變處的滲漏(瘺形成)、膿腫和血腫形成最為多見.憩室切除術後的瘺管形成是最常見的並發癥,發生率為3.6%,大多數發生於手術後1周左右,切口處可見唾液外漏,經數周或數月更換敷料,可自行愈合,多無需特殊處理.其他並發癥如喉返神經損傷、食管腔狹窄及縱隔感染等,其發生率為1.8%～3.2%.術後聲音嘶啞(單側聲帶麻痹)常可見到,但永久性喉返神經損傷少見.3.6%～4%的病人,術後憩室復發,需要再次行憩室切除術.

3.延長的頸段食管肌層切開術(extendedcervicalesophagomyotomy)

(1)適應證:

①咽食管憩室合並有環咽肌功能障礙(吞咽困難)者.

②咽食管憩室切除術後復發者.

③其他原因所致吞咽功能障礙,如腦血管意外後吞咽障礙、癥狀性胸段食管痙攣或多發性肌炎等.

(2)麻醉與體位:氣管內插管,靜脈復合麻醉.麻醉後,可先用硬質食管鏡檢查食管,以除外食管痙攣或食管的炎性疾病,並以此估計咽食管憩室的容量.病人取平臥位,肩部略墊高,以便頸部伸展.病人枕部墊一頭圈,頭偏向右側.

(3)手術步驟:

①切口:以環狀軟骨為中心,平行於左胸鎖乳突肌前緣做一斜切口,切開皮膚和皮下組織.

②逐層切開頸闊肌、肩胛舌骨肌和筋膜層;將胸鎖乳突肌和頸動脈鞘向外牽拉,將氣管向內側牽拉;在食管氣管溝內解剖出喉返神經並加以保護.

③繼續分離頸部筋膜層達椎前筋膜.為便於解剖、顯露頸段食管和憩室,可從鼻腔內插入1根探條至頸段食管.

④解剖分離憩室周圍的纖維組織和粘連.用一把Allis鉗或Babcock鉗夾住憩室底部作為牽引,以利於憩室的解剖.

⑤分開憩室起始部位的食管肌層,仔細確認憩室頸部即憩室起始部位的黏膜膨出處.之後用1把直角鉗挑起該處的肌肉,用電刀切開,該切口向下、向後延長到鎖骨上約2cm,向上延長到甲狀軟骨的上角水平,總長度7～10cm.

⑥如憩室大小為1.5～2cm或更小,一般不必切除.如果憩室較大,可用自動縫合器夾住憩室頸部進行縫合,之後切除憩室.

⑦沖洗傷口:將胃管插至頸段食管腔內進行充氣試驗,仔細檢查憩室近側切緣有無泄漏現象.如發現有氣體逸出,在黏膜撕裂處用細絲線予以縫合修補,並將胃管插至胃內,用作術後胃腸減壓.

(二)預後

手術並發癥有憩室切除部滲、瘺管形成以及損傷喉返神經等.術後瘺管形成大多發生在術後第1周左右,傷口處出現唾液分泌,可持續不同時間,大多經幾周或幾個月後自行愈合.喉返神經暫時性損傷多可恢復,永久性損傷少見.黏膜切除過多可發生食管狹窄,擴張術治療有效,擴張失敗則需二次手術糾正狹窄.Payne及King報告888例咽食管憩室病人施行一期憩室切除術的結果:瘺管形成1.8%,聲帶麻痹3.2%,復發率3.6%,死亡率1.2%.單純行環咽肌切開術僅限於治療小憩室的25例中,無死亡及並發癥.

咽食管憩室飲食

1、咽食食管憩室的食療方:

多吃流質食物,如小米粥、麥片粥等,多吃富含維生素的食物,如奇異果、火龍果、西紅柿、黃瓜等,註意飲食均衡,少吃多餐,註意休息,可進行適當的運動.

2、飲食禁忌:

忌煙酒、忌辛辣地刺激性食物.

咽食管憩室並發癥

咽食管憩室發病後若不重視,漏診或誤診而不進行治療,病人有可能發生以下潛在的並發癥:

1.慢性營養不良長期的吞咽不暢和食管反流可導致慢性營養不良.

2.呼吸道誤吸在老年人或糖尿病病人中,咽食管憩室最早的臨床癥狀可能是肺部感染性並發癥,如肺膿腫,肺不張等,此為反流食物誤吸所致,最常發生於右肺下葉,少數病例可引起的呼吸功能不全,個別病例有哮喘.

3.喉返神經受壓體積大的咽食管憩室壓迫患側喉返神經,病人出現聲音嘶啞等癥狀.

4.食管梗阻有時,咽食管憩室病人因吞入異物或暴飲暴食而突然發生高位頸段食管梗阻,此前可以無任何癥狀或不適.

5.憩室穿孔偶爾,病人因誤食尖銳的異物(如雞骨頭)而造成憩室穿孔,在這種情況下咽食管憩室卻容易被漏診,此外任何食管內插管(esophagealintubation)或內鏡檢查,亦可能造成憩室穿孔,故對穎為咽食管憩室病人進行內鏡檢查時,應高度警惕醫源性憩室穿孔的可能性.

6.憩室炎憩室囊內的食物堵塞憩室頸部而不能排除,可以導致憩室黏膜糜爛和憩室炎.

7.癌變1969年,Wychulis等報道3例咽食管憩室發生癌變.