流行性出血熱

流行性出血熱治療

流行性出血熱西醫治療方法

本病治療以綜合療法為主,早期應用抗病毒治療,中晚期則針對病理生理進行對癥治療.“三早一就地"仍然是本病治療原則.即早期發現,早期休息,早期治療和就近治療.治療中要註意防治休克,腎衰竭和出血.

1.發熱期

治療原則:抗病毒,改善中毒癥狀,減輕外滲和預防DIC.

(1)抗病毒:發病4天以內患者,可應用利巴韋林1g/d加入10%葡萄糖註射液中靜脈滴註,持續3～5天進行抗病毒治療.利巴韋林早期治療能抑制病毒、減輕病情和縮短病程.

(2)改善中毒癥狀:嘔吐頻繁者給予甲氧氯普胺註射液10mg肌內註射.高熱以物理降溫為主;忌用強烈發汗退熱藥,以防大汗而進一步喪失血容量.中毒癥狀重者可給予地塞米松5～10mg靜脈滴註.

(3)減輕外滲:應早期臥床休息,輸註平衡鹽註射液1000ml/d左右.為降低血管通透性可給予蘆丁,維生素C等.高熱、大汗或嘔吐、腹瀉者可適當增加.發熱後期給予20%甘露醇註射液125～250ml,以提高血漿滲透壓,減輕外摻和織水腫.

(4)預防DIC:給予右旋糖酐40葡萄糖註射液500ml或丹參註射液40～60g/d靜脈滴註,以降低血液黏滯性.

高熱、中毒癥狀和滲出征嚴重者,應定期檢測凝血時間.試管法3min以內或活化部分凝血活酶時間(APTT)34s以內為高凝狀態,可給予小劑量肝素抗凝,一般用量0.5～1mg/kg體重,1次/6～12h緩慢靜脈註射再次用藥前宜作凝血時間,若試管法凝血時間>25min,應暫停1次.療程1～3天.

2.低血壓休克期

治療原則:積極補容,註意糾酸.

(1)補充血容量:宜早期、快速和適量.即出現低血壓傾向時就應早期補充血容量.要適量,避免補液過多引起肺水腫、心力衰竭.液體應晶膠結合,以平衡鹽為主,切忌單純輸入葡萄糖註射液.因為輸入的葡萄糖在體內氧化後即為低滲水溶液,很快透過受損的血管滲入周圍組織,不能達到補容目的.

常用的復方醋酸鈉註射液,每升含氯化鈉5.85g、氯化鈣0.33g、醋酸鈉6.12g、氯化鉀0.3g,即含鈉145mmol/L,鉀4mmol/L,氯108.5mmol/L,鈣2.25mmoL/L.

對休克較重患者,應用雙滲平衡鹽溶液(即每升各種電解質含量加1倍)能達到快速補容目的.這是由於輸入高滲液體後,使外滲於組織的體液回流血管內,從而達到快速擴容.膠體溶液常用右旋糖酐40,甘露醇,血漿和人血白蛋白.10%右旋糖酐40的滲透壓為血漿1.5倍,除擴容作用外尚有防止紅細胞和血小板在血管壁凝聚,達到改善微循環作用.輸入量不宜超過1000m1/d,否則易引起出血.20%甘露醇註射液為高滲溶液,能起明顯擴容作用.對於嚴重或頑固性休克,由於血漿大量外滲,宜補充血漿或人血白蛋白.但本期存在血液濃縮,因而不宜應用全血.

補容方法:出現低血壓時可輸註等滲平衡鹽註射液.若出現明顯休克時,宜快速靜脈滴註或推註雙滲平衡鹽註射液或20%甘露醇註射液,血壓上升後應用右旋糖酐40或等滲平衡鹽溶液維持.

嚴重休克者適量補充血制品,補容期間應密切觀察血壓變化,血壓正常後輸液仍需維持24h以上.

(2)糾正酸中毒:休克引起組織臟器血液灌註不足,氧化過程障礙,乳酸形成增多,導致代謝性酸中毒,若不進行糾酸,易誘發DIC,且能降低心肌收縮力和血管對血管活性物質的反應性,不利於休克的糾正.糾酸主要用5%碳酸氫鈉註射液,可根據二氧化碳結合力結果分次補充,或60～80ml/次,根據病情給予1～4次/d.由於5%碳酸氫鈉註射液滲透壓為血漿的4倍,不但能糾酸尚有擴容作用.

(3)血管活性藥和腎皮質激素的應用:經補液,糾酸後血紅蛋白已恢復正常,但血壓仍不穩定者,可應用血管活性藥物如多巴胺100～200mg/L靜脈滴註,具有擴張內臟血管和增強心肌收縮作用.山莨菪堿具有擴張微血管解除血管痙攣作用,可應用0.3～0.5mg/kg靜脈滴註.

腎上腺皮質激素具有保持血管完整性,減少外滲,減低外周血管阻力,改善微循環作用,此外能穩定細胞膜及溶酶體膜,減輕休克對臟器實質細胞損害作用,常用地塞米松10～20mg,靜脈滴註.

3.少尿期

治療原則為“穩、促、導、透".即穩定機體內環境,促進利尿,導瀉和透析治療.

(1)穩定機體內環境:

①維持水和電解質平衡:由於部分患者少尿期與休克期重疊,因此少尿早期需與休克所致的腎前性少尿相鑒別.少尿期電解質紊亂主要是高血鉀,因此不宜補充鉀鹽,但少數患者可出現低血鉀,故應根據血鉀和心電圖的結果,適量補充.若尿相對密度>1.20,尿鈉<40mmol/L,尿尿素氮與血尿素氮之比>10∶1,應考慮腎前性少尿.可輸註電解質溶液500～1000ml,並觀察尿量是否增加.亦可用20%甘露醇註射液100～125ml,推註,觀察3h若尿量不超過100m1,則為腎實質損害所致少尿,宜嚴格控制輸入量.每天補液量為前1天尿量和嘔吐量再加500～700ml.

②維持酸堿平衡:本期常伴代謝性酸中毒,因此需根據二氧化碳結合力結果,應用5%碳酸氫鈉註射液糾正酸中毒.不能作二氧化碳結合力檢測時,可給予5%碳酸氫鈉註射液50～80ml靜脈滴註,糾酸後仍有呼吸深大和增快的庫斯莫爾大呼吸,則需繼續糾酸.

③減少蛋白質分解,控制氮質血癥:由於需控制輸液量,因此葡萄糖宜用20%～25%高滲溶液.給予高糖類、高維生素和低蛋白質飲食.不能進食者靜脈滴註葡萄糖200～300g/d,可加入適量胰島素.

(2)導瀉和放血療法.

導瀉:為預防高血容量綜合征和高血鉀,可以進行導瀉,以通過腸道排出體內多餘的水分和鉀離子,但必須是無消化道出血者.可用50%硫酸鎂溶液40ml或大黃10～30g煎水,2次/d或3次/d,口服.一般常用甘露醇25g,2次/d或3次/d,口服.

放血療法:目前已少用,對少尿伴高血容量綜合征所致肺水腫、心力衰竭患者,可以放血300～400ml.

(3)促進利尿:本病少尿的原因之一是腎間質水腫壓迫腎小管,因此少尿初期可應用20%甘露醇註射液125ml靜脈註射,以減輕腎間質水腫.用後若利尿效果明顯者可重復應用1次,但不宜長期大量應用.

A常用利尿藥物為呋塞米,可以小量開始,逐步加大劑量至100～300mg/次,直接靜脈註射,效果不明顯時尚可適當加大劑量,4～6h重復1次.

B亦可應用血管擴張劑如酚妥拉明10mg或山莨菪堿10～20mg靜脈滴註,2次/d或3次/d,少尿早期亦可應用普萘洛爾口服.

(4)透析療法:

透析療法的適應證:少尿持續4天以上或無尿24h以上,並存在以下情況之一者.

A.尿素氮>28.56mmol/L;

B.高分解狀態,尿素氮每天升高>7.14mmol/L.

C.血鉀>6mmol/L.心電圖有高聳T波的高鉀表現;

D.高血容量綜合征或伴肺水腫者;

E.極度煩躁不安或伴腦水腫者.

腹透析:由於透析管的改進,目前應用帶環的矽膠透析管,可以防止因透析管固定不牢而引起腹膜感染,因簡而易行適用於基層單位.腹膜透析這是利用腹膜是半透膜具有擴散、滲透等功能,可以清除體內氮質及其他廢物的原理:A.切口:采取臍下3～5cm切口,插管;B.調整透析液成分:常用透析液每升含氯化鈉5.6g、氯化鈣0.26g、氯化鎂0.15g、乳酸鈉5g、葡萄糖15g,滲透壓為364mmol/L.為預防感染每升透析液可加慶大黴素4萬U.高血容量綜合征、肺水腫或腦水腫患者為脫水每升透析液可加5%葡萄糖註射液40～45ml;C.透析液灌註:冬春季透析液需加溫至37.5～38℃,每次灌註1000ml,40min後放出,每天灌註7～8次;D.觀察:註意觀察體溫,腹部有無壓痛,透析液顏色和血尿素氮情況.如腹腔放出的透析液呈混濁狀,含蛋白量較高,為防止纖維蛋白阻塞導管,每升透析液可加入肝素50mg.

血液透析:需人工腎的專門設備.根據血尿素氮情況每2～3天透析1次,每次5～6h.透析終止時間:尿量達2000ml/d以上,尿素氮下降,高血容量綜合征或腦水腫好轉後可以停止透析.

4.多尿期治療原則

移行期和多尿早期的治療同少尿期.多尿後期主要是維持水和電解質平衡,防治繼發感染.

(1)維持水與電解質平衡:水分補充以口服為主,給予半流質和含鉀食物.不能進食者可以靜脈註射.

(2)防治繼發感染:需註意口腔衛生,必要時作室內空氣消毒,因為易發生呼吸道和泌尿系感染.如果發生感染後應及時診斷和治療,忌用對腎臟有毒性作用的抗生素.

5.恢復期治療原則為補充營養,逐步恢復工作.出院後應休息1～2個月.定期復查腎功能、血壓和垂體功能.如有異常應及時治療.

6.合並癥治療

(1)消化道出血

DIC消耗性低凝血期:宜補充凝血因子和血小板,可給予含凝血因子的冷沉淀和血小板懸液.

DIC纖溶亢進期:可應用氨基己酸1g或氨甲苯酸200～400mg靜脈滴註,2次/d或3次/d.

肝素類物質增高所致出血:則用硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)50～100mg/次,加入5%葡萄糖註射液中靜脈緩慢註射1次/d或2次/d亦可用甲苯胺藍3～5mg/(kg?d),口服或靜脈註射.局部治療可應用凝血酶4000U用生理鹽水100ml稀釋後口服,2次/d或3次/d.

(2)心力衰竭肺水腫:應停止或控制輸液,應用去乙酰毛花苷C(西地蘭)強心,地西泮鎮靜,以及擴張血管和利尿藥物.若為少尿或無尿,應進行導瀉或透析治療.

(3)中樞神經系統並發癥:

出現抽搐時:應用地西泮10～20m/次,靜脈註射或異戊巴比妥鈉0.2～0.4g用生理鹽水稀釋為20ml後靜脈註射.

腦水腫或顱內出血所致顱內高壓:應用甘露醇1～2g/kg體重,靜脈推註,每4～6小時1次.少尿期不宜應用甘露醇可用10%甘油鹽水0.5～1.0g/kg體重,靜脈緩註,降顱內壓作用可維持3～4h.切忌太大劑量或輸入速度過快,以免發生溶血或腎損害.必要時作透析治療,應用高滲透析液脫水.

(4)高滲性非酮癥昏迷:多尿期除應用低滲溶液和胰島素外,應註意補鉀.低血壓休克期應補充0.45%低滲鹽水和補充人血白蛋白或血漿,以維持血容量,此外應用胰島素降低血糖,待血漿滲透壓下降至330mmol/L.後再按常規補容.

(5)ARDS:腎皮質激素能減輕血管滲透性,減少肺部滲出,促進肺泡表面物質合成和分泌,抑制組胺、5-羥色胺和慢反應物質的合成和釋放,緩解支氣管平滑肌痙攣,一般應用潑尼松100～250mg/d,口服,或地塞米松20～30mg,1次/8h,靜脈註射.

此外,應限制入水量和進行高頻通氣或應用呼吸機進行人工呼氣末正壓呼吸(PEEP).呼吸機的應用僅為緩解呼吸衰竭、延長生命為ARDS治療贏得時間.呼吸機要與氧療密切配合,可以減輕心臟負擔.新近有報告應用體外膜式人工氧合法(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)來治療ARDS,並獲得較好療效.

(6)自發性腎破裂進行手術縫合.

預後

本病病死率與病型輕重、治療遲早及措施是否正確有關.近年來通過早期診斷和治療措施的改進,病死率由10%下降為5%以下.

在我國一般認為漢坦型病毒感染病死率高於漢城型病毒感染.重型病人的病死率仍較高.主要死亡原因是休克、尿毒癥、肺水腫、出血(主要是腦出血和肺出血等).由於治療措施得當,因休克、尿毒癥、肺水腫等而死亡的病例逐漸減少,而死於出血的病例相對增多.

本病患者恢復期後仍可出現慢性腎功能損害、高血壓或腺垂體功能減退,說明預後不良.

流行性出血熱飲食

飲食

高熱期飲食

高熱期病人由於體溫高、出汗多、代謝增強對機體消耗很大,因此,應給予高熱量、高維生素、優良蛋白質等營養豐富而易消化的全流飲食或半流飲食.如牛奶、豆漿、紅棗米粥、蓮子湯、天然果汁、藕粉、雞蛋湯、面條、掛面等,采用少食多餐的方法,以避免加重胃腸負擔,引起消化不良.盡可能讓病人多飲水和吃水果,以利於毒素的排出及增加維生素的攝人,滿足身體需要.宜吃低鹽飲食,若進鹽過多可加重組織水腫和腎臟負擔,導致病情惡化.

少尿期飲食

腎臟血管損害是出

流行性出血熱並發癥

1.腔道出血、嘔血,便血最為常見,可引起繼發性休克,腹腔出血,鼻腔和陰道出血等均較常見.

2.中樞神經系統並發癥包括發病早期因病毒侵犯中樞神經而引起腦炎和腦膜炎,休克期和少尿期因休克,凝血功能障礙,電解質紊亂和高血容量綜合征等引起的腦水腫,高血壓腦病和顱內出血等,可出現頭痛,嘔吐,神志意識障礙,抽搐,呼吸節律改變或偏癱等,CT檢查有助於以上診斷.

3.肺水腫是本病常見的合並癥,臨床上有兩種情況.

(1)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS):這是肺毛細血管損傷,通透性增高使肺間質大量滲液,此外肺內微小血管的血栓形成和肺泡表面活性物質生成減少均能促成ARDS,臨床表現為呼吸急促,30～40次/min,早期沒有明顯發紺和肺部囉音,中期可出現發紺,肺都可聞及支氣管呼吸音和幹濕囉音,X線胸片,可見雙側斑點狀或片狀陰影,肺野外帶陰影濃,而邊緣薄,呈毛玻璃樣,血氣分析動脈氧分壓(Pa02)降低至8.0kPa(60mmHg)以下,並進行性降低,肺泡動脈分壓明顯增高,達4.0kPa(30mmHg)以上,常見於休克期和少尿期,新近美國報告發生在新墨西哥州等地的漢坦病毒肺綜合征,以ARDS為主要表現,常於發病第2～6天內因呼吸窘迫導致急性呼吸衰竭而死亡.

(2)心力衰竭:可以由肺毛細血管受損,肺泡內大量滲液所致,亦可由高容量或心肌受損所引起,主要表現為呼吸增快,咳泡沫樣粉紅色痰,發紺和滿肺囉音.

4.胸腔積液和肺不張普馬拉病毒引起的出血熱多見,Kanerva對125例PUUV引起的HFRS患者進行檢查,發現28%的患者存在胸膜積液或肺不張,而肺水腫罕見,這些患者均有較明顯的低蛋白血癥,因而認為毛細血管漏出及炎癥可能是肺部異常的原因.

5.繼發感染多見於少尿期和多尿早期,以肺部和泌尿系感染以及敗血癥多見,為免疫功能下降和導尿等操作所致,易引起繼發性休克而使病情加重.

6.自發性腎破裂多發生於少尿期,由於嚴重腎髓質出血所致,常因惡心,嘔吐或咳嗽等,使腹腔或胸腔壓力突然升高,引起腎血管內壓力升高而促進出血,突然坐起或翻身,使腰大肌急劇收縮,腎臟受擠壓亦易引起腎破裂,臨床表現為患者突感腰部或腹部劇痛,嚴重者血壓下降,冷汗淋漓,若血液滲入腹腔,可出現腹膜刺激征,腹穿有鮮血,B超檢查能發現腎周圍及腹腔包塊中有液平段,如能及時手術能降低病死率.

7.心臟損害和心力衰竭漢坦病毒能侵犯心肌,而引起心肌損害,臨床上常見為心動過緩和心律失常,由於高血容量綜合征,肺水腫等使心肌負擔過重,因而可出現心力衰竭.

8.肝損害4%～60%患者ALT升高,少數患者出現黃疸或明顯肝功能損害,肝損害以SEOV感染多見,是病毒損害肝臟所致.

9.高滲性非酮癥昏迷極少數HFRS患者在少尿期或多尿期出現表情淡漠,反應遲鈍,嗜睡甚至昏迷,檢查血糖明顯升高,常大於22.9～33.6mmol/L,血鈉>145mmol/L,尿酮陰性,血漿滲透壓>350mmol/L,這是HFRS患者胰腺β細胞受病毒侵犯使胰島素分泌減少,或過量使用糖皮質激素,靜脈補糖,補鈉過多和過度利尿導致脫水所致.