支氣管哮喘

支氣管哮喘治療

(一)治療

主要包括:抗氣道炎癥的藥物,支氣管擴張藥和特異免疫治療,抗炎藥物能抑制及預防氣道炎癥的發展,降低氣道高反應性;支氣管擴張藥可緩解氣道阻塞的癥狀,目前認為,單用支氣管擴張藥作對癥治療,特別對中重度哮喘患者病人是不利的,由於支氣管舒張,更多變應原進入氣道,若不同時給予抗炎藥物進行有效的抗炎,氣道炎癥會不斷加重,這是長期單純使用氣道解痙藥物可不斷加重病情的重要原因,再者中重度哮喘患者已出現不同程度的氣道重塑,其氣道高反應性不僅與炎癥有關,而且和管壁增厚,平滑肌增殖導致管腔狹窄有關,此時必須同時應用抗炎和解痙治療,才能有效控制病情.

1.抗炎藥物

包括:糖皮質激素,白三烯受體拮抗藥,以及色甘酸等.

(1)糖皮質激素:

①抗炎機制:糖皮質激素是當前防治哮喘最有效的抗炎藥物,幾乎可以抑制哮喘氣道炎癥過程中的每一個環節,包括:A.抑制炎癥細胞在氣道黏膜的遷移聚集;B.抑制炎癥細胞的活化和炎癥介質的釋放;C.抑制轉錄因子的活化和細胞因子的生成;D.減少微血管滲漏;E.提高氣道平滑肌β2受體的反應性,糖皮質激素的吸入療法已成為支氣管哮喘抗感染治療中最主要的方法,目前臨床上使用較廣泛的吸入糖皮質激素有氟尼縮松(flunisolide),曲安奈德(triamcinoloneacetonideTAA),佈地奈德(budesonideBUD),倍氯米松(二丙酸倍氯米松),丙酸氟替卡松(fluticasonediproprionateFP)和莫米松(糠酸莫米松),在國內常用的是BUD,BDP和FP,由於在皮質醇的C16α,C17α部位引入親脂性基因,增加瞭藥物在氣道局部的沉積及與糖皮質激素受體的親和力,同時,減慢藥物從肺脂質間隙中的釋放,延長其在局部抗炎作用的時間.

②應用方法(每周減5～10mg),對於必須長期口服糖皮質激素才能控制癥狀者,建議潑尼松(龍)用量控制在≤10mg/d.

對於少數口服糖皮質激素仍有反復發作或激素依賴型患者,由於癥狀控制差,可以考慮試用緩釋糖皮質激素肌註,如曲安奈德(丙去炎松)40mg或丙酸倍他米松7mg緩釋劑,每個月1次,待癥狀得以控制,再用糖皮質激素吸入維持,由於此種緩釋劑對下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制較強,並有明顯的致骨質疏松的作用,如果采用長期每月註射1次的方法,盡管可有效控制哮喘癥狀,但帶來的危害(月經失調,骨質疏松以致出現骨折,高血壓病,腎上腺皮質功能減退,生長緩慢)是極大的,因而一般不超過2次註射,兒童更不應使用.

(2)白三烯拮抗藥:

①作用機制:白三烯是花生四烯酸經5脂加氧酶途徑形成,是由哮喘炎癥細胞(嗜酸性細胞,肥大細胞,巨噬細胞,淋巴細胞等)產生的,它們可在多個途徑加重哮喘的發病,如使支氣管平滑肌收縮(較組胺強1000倍),增加血管通透性,增加炎癥細胞聚集,浸潤及活化,增加氣道黏液生成,降低纖毛運動能力等,因而是最重要的炎性介質,抗白三烯的藥物有2種作用途徑:A.抑制白三烯合成,如5-脂加氧酶(5-LOX)抑制劑齊留通(zileuton);B.白三烯受體抑制藥,如紮魯斯特zafirlukast(商品名安可來accolate)和孟魯司特montelukast(商品名順爾寧singulair).

目前常用的是白三烯受體抑制藥,能競爭性地與白三烯受體結合,從而抑制白三烯,特別是LTD-4的炎性作用,有效性防止因抗原,冷空氣吸入及運動等誘發的氣道痙攣,亦可使哮喘患者接受抗原刺激後支氣管肺泡灌洗液中嗜酸性粒細胞及其他炎癥細胞減少,同時可減輕氣道平滑肌收縮,降低氣道高反應性,因此具有抗炎及平喘的雙重作用,當然其抗炎作用較糖皮質激素弱,該藥物在以下三種情況使用有其優越性:A.對阿司匹林哮喘患者或伴有過敏性鼻炎的哮喘患者;B.激素抵抗型哮喘或拒絕使用激素的哮喘病人;C.嚴重哮喘時加用抗白三烯藥物以控制癥狀或減少激素的需要量.

②用法:目前國內常用的白三烯受體抑制藥為安可來(accolate)20mg,2次/d,及順爾寧(singulair成人l0mg,1次/d,兒童5mg,1次/d).

(3)色甘酸:該藥除瞭作為肥大細胞膜穩定劑外,還具有抑制炎癥細胞活化,降低氣道高反應性的作用,在抗原支氣管激發試驗前給藥,可以同時抑制支氣管痙攣的速發反應和遲發反應,該藥對兒童的效果較好,副作用少,其氣道抗炎作用不及吸入性糖皮質激素,劑型為定量霧化劑(5mg/撳)5～10mg,3～4次/d.

2.支氣管擴張藥

(1)β2受體激動藥:是目前最為常用的支氣管解痙藥.

①作用機制:常用的藥物有沙丁胺醇(salbutamol舒喘靈),特佈他林(turbutaline博利康尼),非諾特羅(fenoterol酚丙喘寧),丙卡特羅(procaterol美喘清)等,能選擇性的與β2受體結合,從而引起氣道平滑肌松弛而舒張支氣管,部分β2受體激動藥還能促進黏液分泌與纖毛清除功能,常見的不良反應主要是激動β1受體所引起的肌肉震顫,心悸等,過量可致心律失常,選擇性較強的β2受體激動藥可減少這些副作用,腎上腺素,異丙腎上腺素等因對β2受體激動藥選擇性較弱,副作用較多,臨床上應用較少,新一代的β2受體激動藥沙美特羅(salmeterol)和福莫特羅(formoterol)通過延長側鏈,與受體結合的時間更長,作用持續時間長達12h,適用於治療夜間哮喘,且均有一定的抗炎作用,可抑制速發和遲發性的哮喘反應,與皮質激素合用時,由於能使皮質激素受體予激活,皮質激素又能增強β2受體活性,因而在抗炎及解痙方面均有協同作用,沙美特羅對β2受體的選擇性更高(較沙丁胺醇高近80倍),因此對心血管系統的副作用較少,但起效時間稍慢(約15min),福莫特羅不僅選擇性高,而且起效較快(2min).

根據其起效時間,維持時間及劑型,β2受體激動藥可分為4類(Politiek法):

②使用方法:β2受體激動藥可通過口服,肌內,靜脈,吸入等途徑給藥,其中以吸入最為常用,因其作用直接,起效迅速,所需藥物劑量,副作用少,吸入方式包括氣霧吸入,幹粉吸入和霧化吸入,氣霧吸入常通過定量氣霧裝置(MDI)給藥,加用儲霧罐(spacer)可提高吸入的效果;幹粉吸入亦需特殊裝置(如diskhaler,turbuhaler,spirohaler等),吸入方法較易掌握,但需一定吸入氣流(>40L/min);霧化吸入需要射流霧化裝置,病人隻需平靜呼吸吸入藥物即可,方法簡便,療效確切,常用於重癥患者或配合吸入欠佳(如老人,兒童等)的患者,值得一提的是吸入給藥必須註意患者的吸入方法是否正確,不正確的吸入方法將使藥物的療效大打折扣.

β2受體激動藥的吸入目前主張按需應用,特別是輕中度患者,即出現癥狀時對癥處理,無癥狀時的長期定期吸入沒有必要,且可能降低β2受體的敏感性.

短效β2受體激動藥口服治療目前應用較少,但長效的β2受體激動藥(如控釋型的沙丁胺醇)(沙丁胺醇),丙卡特羅(美全清,meptin)等,因其作用時間較長(可12h,班佈特羅(bambeterol)可24h,尤其適用於需延長作用時間的患者,如夜間哮喘,但口服β2受體激動藥需註意種族差異,按西方的常規劑量(沙丁胺醇,8mg,1次/12h)治療,中國哮喘病人發生心悸,手顫等副反應的發生率明顯增加(約占1/3),因此推薦的用量約為國外的三分之二.

(2)茶堿類藥物:

①作用機制:此類藥物是一種目前使用較為廣泛的經典藥物,近年的研究表明:茶堿治療哮喘的作用主要是通過抑制磷酸二酯酶的活性,減少環-磷酸腺苷及環-磷酸鳥苷的分解而達到治療哮喘的作用,還具有拮抗腺苷受體,降低細胞內鈣離子的濃度,抑制肥大細胞釋放炎性介質和拮抗炎性介質,直接刺激內源性兒茶酚胺的釋放等作用,因此,茶堿既有解痙作用,又有抗炎作用,同時還具有免疫調節和對呼吸肌調節等作用.

②使用方法:對茶堿在哮喘中的治療價值在西方特別是歐洲一直有爭議,這是基於教科書中強調的血藥濃度必須達到10～20mg/L才有“肯定的支氣管舒張"效果,而該濃度已接近中毒濃度,但近年國內研究表明,茶堿在較低血漿濃度(6～l0mg/L)時已有不同程度的支氣管舒張作用,對改善生活質量有幫助亦有一定的抗氣道炎癥和免疫調節的作用.

值得臨床醫生註意的是,茶堿的藥代動力學存在明顯的種族差異,與西方人相比,中國人對茶堿有較低的清除率及較長的半衰期,因此用藥劑量應相應降低,西方國傢成人常規口服茶堿劑量為600～1600mg/d,我國哮喘患者即使口服600mg/d,亦有12%患者血漿茶堿濃度>20mg/L,因此,我國成人哮喘患者的推薦劑量為400～600mg/d,最好應用控釋制劑,茶堿在不同種族的藥代動力學有明顯差異,因而,我國小兒茶堿的推薦劑量亦明顯低於美國兒童.

茶堿的藥代動力學非常復雜,多種因素影響茶堿的吸收和代謝過程,降低體內茶堿清除率的因素:肝腎功能不全,甲狀腺功能亢進,缺氧性疾病,新生兒,老年人,肥胖者,茶堿與大環內酯類抗生素,喹諾酮類,西咪替丁等藥物合用時以及高脂飲食;增加體內茶堿清除率的因素:茶堿與巴比妥類,苯妥英鈉,卡馬西平,異煙肼,利福平和其他肝微粒體酶誘導劑等藥物合用時,低糖,高蛋白飲食以及吸煙.

為瞭減少毒副作用,有條件的最好作血清茶堿濃度監測,給每個患者制訂一個具體的個體化給藥方案.

盡管茶堿具有一定的抗炎作用,但不能取代吸入的糖皮質激素,主要用其氣道解痙的作用,特別在以下三種情況用藥是可取的:①常規劑量皮質激素吸入不能有效控制病情,需外加(聯合)用藥者;②病者習慣於使用口服藥物者;③使用皮質激素吸入有困難或不方便者,如嬰幼兒及學齡前兒童.

(3)抗膽堿藥:

①作用機制:抗膽堿藥物能抑制氣道平滑肌M受體,阻止膽堿能神經興奮導致的氣道平滑肌收縮,同時亦可抑制節後膽堿能神經興奮引起的黏液過量分泌,較適用於慢性支氣管炎同時存在的哮喘(或稱喘息性支氣管炎),阿托品等全身應用的抗膽堿能藥物因有明顯的心血管和其他器官膽堿能受體的作用,副作用較大,故較少應用於支氣管哮喘,吸入型抗膽堿能藥物如異丙托溴銨(溴化異丙托品)因是氣道的局部用藥,明顯地減少瞭對心血管和其他器官膽堿能受體的作用,因而適用於治療氣道阻塞,異丙托品單劑量吸入約需15min才能起效,可維持6～8h,抗膽堿藥與β2受體激動藥聯用,對支氣管舒張作用明顯增強(增加20%～30%),作用時間亦有所延長(延長1～1.5倍).

目前正在發展新一代吸入型抗膽堿藥物氧托品(oxitropium),對氣道平滑肌的松弛作用更強,維持時間可達10h,適用於夜間哮喘;而泰烏托品(tiotropium)對M3受體具有更強的選擇性和抑制作用,且維持時間長達15h,是較有希望的新型平喘藥物.

②使用方法:常用劑量異丙托溴銨(溴化異丙托品)為20～40μg霧化吸入,3～4次/d,泰烏托品10～20μg/d.

支氣管哮喘飲食

食療方(以下資料僅供參考 ,詳細情況詢問醫生)

① 百部茶

用百部100克,蜂蜜500克,清水5000克,先用清水煎百部至1000毫升,濾去渣,再加蜂蜜慢火熬膏,飯後沖服,每次1～2湯匙,每天3次.對治療慢性支氣管炎久咳不愈甚驗.

② 靈芝茶

取靈芝20克,連續煎服3天,對咳嗽、祛痰均有顯效,對氣管平滑肌痙攣有緩解作用.

保健藥膳

①杏仁芝麻羹

炒杏仁、炒芝麻各等量搗爛,每次6克, —日2次,開水沖調服用,可以止咳潤肺通便,對老年人較為適用.

② 燕窩粥

燕窩10克,粳米100克,冰糖50克.將燕窩放溫水中浸軟,去污物,放開水碗中再發,人粳米,加3碗水,旺火燒開,改文火慢熬約1小時左右,人冰糖熔化後即可服食.可治肺虛久咳患者.

支氣管哮喘並發癥