外傷性白內障

外傷性白內障

外傷性白內障百科

凡是各種原因如老化、遺傳、局部營養障礙、免疫與代謝異常、外傷、中毒、輻射等,都能引起晶狀體代謝紊亂,導致晶狀體蛋白質變性而發生混濁,稱為白內障.此時光線被混濁晶狀體阻擾無法投射在視網膜上,就不能看清物體.

外傷性白內障

外傷性白內障病因

一)發病原因晶狀體頓挫傷(35%):

多由拳擊或球類或其他物體撞擊眼球所致,房水傳導使外力作用於缺乏彈性的晶狀體,同時也在玻璃體表面產生反彈,故鈍挫傷引起晶狀體混濁具有多樣性,即Vossius環狀混濁,玫瑰花樣混濁,繞核性白內障,點狀白內障和全白內障,在鈍挫傷白內障中,外傷使晶狀體上皮功能受到破壞,從而導致淺層皮質晶狀體纖維水腫,變性,最終產生局限且永久的薄層空泡區,隨著時間的發展,新的正常的晶狀體細胞形成,受傷的上皮層被壓縮並包埋,從而進入深層皮質,最後形成混濁.

眼球穿透傷(30%):

眼球穿透傷同時使晶狀體囊膜破裂,房水進入晶狀體內,引起纖維水腫,變性和混濁,如穿孔極小可自行閉合,使晶狀體出現局限性小混濁,不再發展,但晶狀體囊膜破損後,多數人皮質迅速出現混濁,穿孔大的還可因晶狀體皮質過度膨脹,引起繼發性青光眼.

其他因素(10%):

如電擊所致眼部損傷等.

發病機制在對外傷性白內障的基礎研究中,發現各種應急因素,如氧化性物質,紫外線,毒性物質等可以啟動晶狀體上皮細胞的凋亡,故認為晶狀體上皮細胞凋亡是人與動物非先天性白內障的一種普遍的細胞學基礎,國內已經建立瞭鈍挫傷白內障大鼠模型,發現SD大鼠實驗眼晶狀體上皮細胞超微結構發生瞭明顯變化:細胞核膜破損,內陷,染色質凝縮;線粒體結構破壞,呈空泡樣改變,數量減少;內質網擴張,符合細胞凋亡的形態表現,由此可見,鈍挫傷白內障的發生可能與晶狀體上皮細胞凋亡有關.

有研究發現穿通傷後晶狀體創傷的愈合過程中會啟動細胞外基質的積聚,其主要成分包括硫酸軟骨素,硫酸肝素和膠原等,囊膜下細胞外基質的積聚不但會導致晶狀體囊膜的皺褶,也加強瞭晶狀體上皮細胞的黏附,增殖和移行,最終導致晶狀體的混濁,在細胞外基質的聚集和降解中,基質金屬蛋白酶(MMPs)及其移植物TIMPs起著相當重要的作用,MMPs促進細胞外基質聚集,而TIMPs促進降解,在對傢兔穿通傷白內障模型的研究中發現,損傷眼TIMP-1,2的活性在傷後第1天均顯著增加,以後逐漸減少,而MMPs-2活性的改變與此對應,即在損傷後第1天受到抑制,此後逐漸恢復,故推測傢兔眼內TIMP-1,2的含量的一過性增高改變瞭MMPs/TIMPs的平衡,可能具有拮抗MMPs對細胞外基質的降解,抑制損傷後眼內炎癥發展的作用,其結果使組織損傷後的細胞外基質重塑及細胞增殖修復過程得以加強,從而促進傷口的愈合,但細胞外基質過度聚集和細胞過度增殖,就可能導致晶狀體的混濁.

外傷性白內障

外傷性白內障癥狀

外傷性白內障的癥狀復視晶狀體混濁色素斑視力障礙水腫眼底改變眼球穿孔眼壓升高眼裂歪斜一)鈍挫傷白內障頓挫傷性白內障在臨床上並不多見,可單獨發生,也可合並晶狀體半脫位或全脫位,最早期改變是正對瞳孔區的後囊膜下混濁,進而形成類似於並發性白內障的星形外觀或菊花狀混濁,混濁可以長期保持穩定,也可緩慢向深部和廣度擴展,最後發展成全白內障,值得提出,鈍挫傷後不一定立即出現混濁性變化,而僅以前,後囊下透明區消失為特點,這種狀態可一直持續數月乃至數年始形成典型的白內障改變,即所謂延遲性外傷性白內障,在輕癥病例,囊下上皮細胞可保持正常活性,隨著新纖維的形成,混濁區可被逐漸擠向深層,呈現部分消退的靜止狀態.

在大多數情況下,可合並外傷性虹膜睫狀體炎,出現瞳孔後粘連,在嚴重病例還可出現虹膜膨隆等繼發性青光眼表現,有一種情況與外傷有關,即正前方的沖擊性外力,可將於瞳孔相對應的虹膜色素環印記在晶狀體前囊表面,謂之Vossius環,它由虹膜脫落的色素顆粒組成,有時雜有少許紅細胞,如不伴有晶狀體實質混濁,一般不影響視力.

可因拳擊或是球類和其它物體撞擊眼球所致,挫傷性白內障有不同的臨床表現,主要分為以下5類:

1、Vossius環狀混濁,在晶體表面有環狀混濁,並有1mm寬的色素,這些混濁和色素斑可在數日後逐漸消失,但也可長期存在.

2、玫瑰花樣白內障由於晶體受到打擊後,其纖維和縫的結構被破壞,液體向縫間和板層間移動,形成放射狀混濁,如玫瑰花樣,此型白內障可在傷後數小時或數周內發生,部分病人的混濁可以吸收;另外一些病人受傷後數年才發生,多為永久性的,30歲以下的病人,晶體混濁可保持多年不變,直至50歲以後混濁加重,視力逐漸減退.

3、點狀白內障許多細小混濁點位於上皮下,一般在受傷後經過一段時間才出現,很少進展,對視力影響不大.

4、板層白內障因晶體囊膜完整性受到影響,滲透性改變,引起淺層皮質混濁.

5、全白內障眼部受到較嚴重的挫傷能使晶體囊膜破裂,房水進入皮質內,晶體可在短時間內完全混濁,經過一段時間後,皮質可以吸收.

眼受挫傷後除瞭外傷性白內障,還可同時伴有前房出血,前房角後退,晶狀體脫位或移位,眼壓升高以及眼底改變,加重視力障礙.

二)穿通傷引起的白內障成人的穿通傷白內障多見於車工和鉗工,有鐵異物穿進眼球;兒童的穿通傷性白內障多見於刀剪和玩具刺傷,白內障可為局限的混濁,也可靜止不再發展;但多數是晶體囊膜破裂後,房水進入皮質引起晶體很快混濁,可同時伴發虹膜睫狀體炎,繼發性青光眼及眼內感染.

眼球穿孔傷所致的白內障,這種類型的白內障,一般伴有復雜的眼球穿孔傷,因此,其臨床經過及預後均不同,在年輕患者,如囊膜破裂較大,由於房水迅速引起晶狀體纖維腫脹與混濁,乳糜樣物質可很快充滿前房,甚至從角膜創口擠出,其結果一方面影響角膜內皮代謝,使之水腫混濁,一方面阻塞房水流出通道而引起眼壓升高,發生繼發性青光眼.

在一些病例可因為囊膜破裂傷口很小而全然不出現以上急劇性變化,晶狀體保持完整狀態,僅出現局部混濁,且可長期處於靜止,這是因為小的囊膜破損可通過晶狀體上皮細胞修復而自愈,或由其上的虹膜組織覆蓋並發生粘連而封閉.

介於以上2種情況之間,尚有一種自發性吸收的可能,即穿通傷後,從未經歷皮質大量溢入前房的過程,但囊膜破損又不能通過修復而自愈,因而使晶狀體皮質長期處於房水的“浸浴"之中,使之持續的對晶狀體皮質進行吸收,其結果是當最終大部分皮質被吸收,則前後囊壁貼附,形成所謂膜性白內障.

三)爆炸傷引起的白內障礦工因采礦時的爆炸,兒童眼部的爆竹傷,均可造成類似於穿通傷性白內障,一般情況下眼組織的損害均較嚴重.

外傷性白內障的發生與傷害的程度有關,如果瞳孔區晶體受傷,視力減退很快發生;位於虹膜後的晶體外傷,發生視力下降的時間就較慢;囊膜廣泛破壞,除視力障礙以外,還伴有眼前節明顯炎癥或繼發性青光眼,在檢查外傷性白內障病人時,必須高度註意有無眼內異物,有時鞏膜的傷口不易發現而造成誤診.

四)晶體鐵銹沉著癥鐵是最常見的眼內異物,在晶體內的異物可形成局限性白內障,如果鐵異物很小,可在晶體內存在多年而無明顯的反應,鐵在眼內能氧化,並逐漸在眼內擴散,形成眼球鐵銹沉著癥,包括角膜,虹膜,晶狀體,視網膜的鐵銹沉著,最終導致失明,眼球的鐵銹沉著與眼內異物的大小和位置有關,較大的和眼後部鐵異物容易向眼後節遊移.

初期晶體前囊下有細小棕黃色小點,後期在前囊下有棕色的鐵銹斑,初期必須擴大瞳孔後始可查見,晚期晶體纖維變性,逐漸發展為全白內障,最終晶體卷縮,或者由於懸韌帶變性造成晶體脫位,鐵銹沉著癥之所以有白內障發生,是由於晶體上皮細胞吸收鐵後變性,新的纖維生長受阻,此時即便摘除白內障,視力也不能很快恢復.

晶狀體鐵銹,銅銹沉著癥:眼球穿孔傷如合並眼球內異物,情況可能更為復雜,一方面是機械性急性損傷的直接後果;另一方面則是異物本身具有的理化特性對晶狀體的慢性損傷,具有特殊意義的是易產生氧化反應的銅和鐵在眼內的長期存留,產生所謂“晶狀體銅銹沉著癥"(chalcosislentis)和“晶狀體鐵銹沉著癥"(siderosislentis),前者混濁形態多呈葵花樣外觀,銅綠色反光;後者作為整個眼組織變性的一部分,晶狀體混濁呈黃色.

五)晶體銅質沉著癥若含銅量多於85%,對眼組織有很明顯的損害,純銅可以引起眼的化膿性改變,在晶體內的銅異物造成的白內障,在前房內可引起虹膜睫狀體炎,在後極部可對視神經,視網膜和脈絡膜造成損害,銅離子沉著在眼內各組織即為銅銹癥,沉積在角膜後彈力層可有藍綠色的環(Kayser-Fleisher環),虹膜變淡綠色,玻璃體內有多色彩小體,視網膜有綠色素,晶體因銅沉積而發生葵花樣白內障,在瞳孔區有彩虹樣改變,晶體表面如天鵝絨樣,晶體後囊如綠鯊草,葵花樣白內障對視力的影響不很嚴重,如果發現晶體內有銅異物,必須盡快取出,因為即便有組織將異物包繞,也會引起眼組織的壞死,造成失明,這是與晶體內鐵異物不同之處.

六)電擊性白內障觸高壓電或遭雷擊,有時可以在雙眼發生白內障,其形態與鈍挫傷性白內障類似,但發展速度要快得多,可在數周甚至數天內全部混濁.

外傷史:本病眼部有外傷的痕跡.

視力減退:患者視物模糊,單眼復視或多視,或視力迅速降至光感.

晶狀體混濁:混濁為局限性或彌漫性,混濁主要發生於皮質,也可見於核部,發生於囊膜者較少見,這是因為囊膜較薄,富有彈性,受傷後囊膜破裂外卷或內褶,囊膜增厚或上皮增殖處發生瘢痕,形成“囊膜混濁".

外傷性白內障

外傷性白內障檢查

外傷性白內障檢查項目裂隙燈血常規視力瞭解晶體全貌,充分散瞳後在暗室內進行檢查,具體方法如下:

一、焦點照明檢查法:用燈光直接照射,看晶體有無混濁及脫位.

二、虹膜投影法:以細光呈45度自瞳孔緣斜行投射至晶體,如晶體混濁位於核心部,在混濁區與瞳孔緣之間有一新月狀透明區,混濁越重陰影越窄,如晶體全部混濁則新月狀陰影完全消失.

三、檢眼鏡徹照法:將光線投入瞳孔區內,正常時可見均勻之紅影,如晶體或屈光間質混濁,則可見紅影中有黑點或黑塊,檢查時可令患者轉動眼球,看黑影移動與否,以瞭解混濁之部位.

四、裂隙燈檢查法:以裂隙燈作光學切面檢查,從前至後,可見許多明暗相間的層次結構,代表著不同時期的晶狀體核,各層次透明度不完全一致,其中以前囊,成人核前表面及胚胎後表面較為清晰.

需要急診手術時,術前需要進行血常規,PT,APTT,血液生化等常規檢查.

對於復雜性眼外傷的病例,在疾病早期當屈光間質受累無法窺及眼內情況時需要借助B超,X線及CT明確球內破壞情況,有異物存留時需要定位並制定異物取出的方法,在外傷後期,眼內情況穩定後,按白內障術前常規進行角膜內皮細胞計數,視網膜電圖(ERG),視覺誘發電位(VEP)等檢查,對術後視力進行預測.

外傷性白內障預防

外傷性白內障要從預防做起,要從兒童做起,應教育兒童不要持銳器打鬧,不玩易使眼睛致傷的玩具,不要燃放煙花爆竹,避免眼睛發生外傷,一旦發生眼外傷,應及時帶到醫院就診,成年人在工作和生活中隨時註意保護眼睛,機械工人,治煉工人要註意安全操作,配戴防護眼鏡,避免眼睛發生各種機械性損傷和放射性損傷,長期接觸或從事微波工作的技術人員,應戴防微波眼鏡.